Вирусный гепатит а в кыргызской республике

Вирусный гепатит А(далее ВГА) до настоящего времени сохраняет важное социально-экономическое значение и для многих стран остается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний [1, 3, 7]. Удельный вес ВГА в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами в мире колеблется в широких пределах [2]. За последние десять лет в мире стала наблюдаться тенденция к снижению заболеваемости во всех регионах кроме Африки и Азии, что привело к снижению выявляемости a-HAVIg-G у населения данных территорий [9, 10]. Высокоразвитые страны Европы и США относятся к регионам со средней и низкой заболеваемостью. Доля ВГА в суммарной диагностируемой заболеваемости острыми гепатитами в этих странах не превышает 30 % [2]. Низкие показатели заболеваемости напрямую коррелируют со значительным уровнем развития экономики, культуры и гигиены, а также санитарно – коммунального благополучия [2, 3]. Территория России относится к регионам с умеренной эндемичностью ВГА, характеризуется высоким уровнем циркуляции вируса и заболеваемости, значительным контингентом восприимчивых лиц, с неравномерностью распространения по отдельным территориям [1,2]. Показатели заболеваемости ВГА по среднемноголетним данным в странах Средней Азии самые высокие. Так, в период с 1980 – по 2006 г. в Таджикистане уровень заболеваемости составлял от 277 – до 708 на 100 тыс. населения, в Казахстане – от 207 до 443 на 100 тыс. населения, в Кыргызской республике (КР) – от 249 до 600 на 100 тыс. населения [5].

В эпидемиологических исследованиях, проведенных в Кыргызстане, показано лидирующее положение нашей страны среди стран постсоветского пространства и в частности среди стран Центрально – Азиатского региона, традиционно неблагополучных по вирусным гепатитам. К примеру, показатели заболеваемости в России в 2007 г. были – 20,45; в 2008 г. – 16,1; в 2009 г. – 13,3 на 100 тыс. населения, соответственно в те же годы в Казахстане – 76,9; 46,4; 36,2 на 100 тыс. населения, в Узбекистане – 128,5; 119,9; 137,2 на 100 тыс. населения, в Таджикистане – показатели составили – 161,1; 108,7 на 100 тыс. населения, за 2009 г. данных нет. Тем временем, показатели заболеваемости в нашей стране превысили все вышеперечисленные: в 2007 г. – 249,1, в 2008 г. – 199,5, в 2009 г. – 215,0 на 100 тыс. населения [5].

Цель исследования – охарактеризовать многолетнюю эпидемиологическую ситуацию по вирусному гепатиту А в различных географических регионах Кыргызской Республики за последние 14 лет.

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Кыргызская Республика относится к регионам с высокой интенсивностью эпидемического процесса (ЭП) по ВГА, который в общей этиологической структуре вирусных гепатитов занимает до 93,17 % случаев [4, 5].

В представленной диаграмме, отражен резко прогрессивный рост заболеваемостиВГА в Кыргызской Республике с 1960 г. по 1990 г. За изучаемый период система эпиднадзора зарегистрировала три наиболее крупные вспышки с высокими интенсивными показателями заболеваемости, выражающие активность ЭП ВГАв 1990 г. (606,0 0 /₀₀₀₀), в 1997 г. (560,2 0 /₀₀₀₀), с последним подъемом в 2012 г. (409,3 0 /₀₀₀₀), причем данная вспышка длилась на протяжении двух сезонов. В течение семи лет, между двух значительных подъемов заболеваемости в 1990 и 1997 гг. отмечалось умеренное снижение ЭП(360,8 0 /₀₀₀₀ в 1992 г. и 252,5 0 /₀₀₀₀в 1996 г.интервалы цикличности колебались в пределах 1–2 лет. 2000 г., зарегистрирован, как годочередного эпидемического подъёма, однако интенсивный показатель в этом сезоне равнялся 347,2 0 /₀₀₀₀, что на самом деле было ниже, чем в 1992 г. Наиболее благополучными для Кыргызской Республики по ВГА оказались 2002 г. (126,6 0 /₀₀₀₀) – 2003 г. (127,2 0 /₀₀₀₀), так как это были годы значительного спада, после длительного (в течение 10 лет) и интенсивного подъёма заболеваемости. Тенденция к снижению заболеваемости стала наблюдаться с 2001 года продолжительностью десять лет. Следующий небольшой подъем зарегистрирован в 2004 г. (269,8 0 /₀₀₀₀), далее колебания сезонов незначительного спада и подъёма протекали с интервалом в 1–2 года. Последний крупный подъем заболеваемости зарегистрирован в 2012–2013 гг.

Сезонные подъемы заболеваемости ВГА, по мнению ряда авторов приходятся на осенне-зимний период с подъемом заболевания в сентябре, спадом в феврале – марте месяцах и пиком в октябре – ноябре [3, 5].

Проанализировав помесячную сезонность ВГА в КР за последние 14 лет (рис. 2), можно сказать, что такая закономерность характерна не для всех сезонов ЭП.

Так, нами выявлено, что в годы роста заболеваемости, – в 2000 (16,2 0 /₀₀₀₀), 2004 (19,3 0 /₀₀₀₀), 2007 (13,9 0 /₀₀₀₀), 2009 (14 0 /₀₀₀₀) гг. и на протяжении с 2009 года, в 2010 г. (12,2 0 /₀₀₀₀), в 2011 г. (11,3 0 /₀₀₀₀), в 2012 г. (18 0 /₀₀₀₀) и по – 2013 г. (17,1 0 /₀₀₀₀) подъем ВГА происходил уже в августе. Спад заболевания во все сезоны традиционно совпал с мартом месяцем и только в период последнего подъема, в 2012 г. продлился до апреля. Пиком нарастания заболеваемости во все годы явился ноябрь, однако в период спада, в 2003 г. самый высокий показатель зарегистрирован на месяц позже, в декабре – 20,1 0 /₀₀₀₀. В последующем 2004 г. подъем произошел на месяц раньше традиционного, в октябре (53,9 0 /₀₀₀₀), аналогичная картина наблюдалась и при подъеме в 2009 году (42,7 0 /₀₀₀₀). Нужно отметить, что характерная продолжительность ЭП во все годы длилась до семи – восьми месяцев, но в годы самой низкой регистрации (2002–2003 гг.) продлилась в течение пяти месяцев, самая протяженная – девять месяцев была в 2012 году (P 0 /₀₀₀₀ ), 2004 (325,74 0 /₀₀₀₀ ), 2007-2009 (273,78–332,48 0 /₀₀₀₀ ) и 2012 гг., которая содержит данные из южных регионов, включая Таласскую область. Вторая эпидситуация отражает неочень высокую напряженность процесса в северных регионах, с тенденцией к подъему в 2008г. Важно то, что даже во время вспышки уровень заболеваемости в данной зоне был ниже чем в южной части страны почти на 100 0 /₀₀₀₀(2000 г. – 130,5 0 /₀₀₀₀, 2004 г. – 124,9 0 /₀₀₀₀, 2009 г. – 0 /₀₀₀₀, P 0 /₀₀₀₀, север и юг,соответственно). Рисунок демонстрирует, что многолетняя республиканская суммарная заболеваемость ВГА четко повторяла эпидемиологическую ситуацию на юге страны, несколько снижаясь за счет относительного благополучия в северной части республики. Отечественные исследователи подчеркивают что, преобладающей причиной столь высокой заболеваемости населения южного региона КР является недостаточная обеспеченность качественной питьевой водой, тогда как в г. Бишкек превалирует контактный путь передачи инфекции. Хотя, для г. Бишкек немаловажную роль имеет и пищевой путь передачи, из–за сложившейся стихийности, децентрализации и бесконтрольности производства и реализации продуктов питания [5, 6, 7].

Анализ возрастной структуры в КР за последние годы продемонстрирован на рис. 5.

Можно сказать, что возрастная структура зарегистрированных случаев ВГА в КР за исследуемые годы больших изменений не претерпела. Сохраняется традиционная, доминирующая заболеваемость детей, однако в годы эпидемических подъемов: в 2007 г. (14,1 %), в 2012 г. (15,1 %), в 2013 г. (14,0 %), доля взрослого контингента была выше, чем в годы относительного снижения заболеваемости.

В иссдедованиях Усманова Р.К., по изучению эпидемиологических закономерностей вирусных гепатитов в КР, проведенных в 90-е годы, показано преобладание ВГА на севере республики (67,8 %), тогда как на юге составил (24,5 %) [5]. По результатам нашего анализа, за последние 14 лет, уровень заболеваемости ВГА в южных регионах КРрегистрировался намного выше, чем в северных. Среднестатистический уровень заболеваемости за 14 лет на юге составил 265,7 0 /₀₀₀₀, а на севере – 173,6 0 /₀₀₀₀, при общереспубликанских показателях 226,3 0 /₀₀₀₀. При этом в период последнего роста заболеваемости в 2012–13 гг. показатели в северных регионах составили 431,3-360,3 0 /₀₀₀₀ и были выше чем в южных регионах – 370,6–355,8 0 /₀₀₀₀. Данный факт объясняется низким уровнем заболеваемости в северных регионах по сравнению с южным регионом страны в предыдущие годы и накоплением неиммунной прослойки населения.

По оценке Абдикаримова С.Т. продолжительность сезонности ВГА в КР составляет 5 месяцев с сентября по январь, с пиком в октябре-ноябре. Нами выявлена зависимость продолжительности сезонности от интенсивности эпидемического процесса. Отмечена более длительная продолжительность эпид.сезона в годы подъема заболеваемости (в 2012 г.), по сравнению с периодом относительного благополучия (2002–03 гг.). В периодснижения заболеваемости(2002–03 гг.) рост начался в октябре (9,1 0 /₀₀₀₀), а спад произошел рано, в феврале (9,3 0 /₀₀₀₀). Напротив, период подъёма заболеваемости, в 2012 г.отличился ранним началом в августе (18 0 /₀₀₀₀) и спадом в апреле (13,4 0 /₀₀₀₀). В последние 8 исследуемых лет и при подъемах ЭП сезонность длилась до 7–8 месяцев, со сдвигом на летне-весенний период,с началом в августе и спадом не в феврале, а в марте.

Заключение

Таким образом, показатели заболеваемости ВГА в КР, даже в годы относительного благополучия значительно превышают показатели стран СНГ. Благодаря улучшению санитарно-гигиенического уровня и жилищно-коммунальных условий населения, повышения до 88,2 % на 2014 год, охвата обеспечения доброкачественной водой по КР, стала наблюдаться тенденция к снижению уровня заболеваемости [8]. Однако кардинального снижения заболеваемости ВГА в КР можно добиться лишь проведением вакцинации.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Кыргызской государственной медицинской академии

• доктор медицинских наук Алымбаева Д.Б.
• доктор медицинских наук Романенко A.M.

• доктор медицинских наук, профессор Сыздыков М.С.
• доктор медицинских наук Макимбетов Э.К.

Ведущее учреждение: Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова (г. Алматы)

Ключевые слова; острый вирусный гепатит С, эпидемиология, клиника, ком­бинированная противовирусная терапия, интерферон, рибаверин, иммуннофермент-ный анализ, полимеразная цепная реакция.

Цель исследования’, выявление основных тенденций эпидемиологии ОВГС с целью совершенствования эшднадзора, диагностики и лечения данной инфекции.

Объект исследования: 311 пациентов с диагнозом ОВГС. находившихся на стационарном лечении в РКИБ; 15965 историй болезней с диагнозом О.6Г госпитали­зированных с 1995-2000гг. в РКИБ; материалы официальной регистрации заболевае­мости ОВГ с 1995-2000гг, представленные ДГСЭН и СЭС г.Бишкек.

Методы исследования: клинический и эпидемиологический анализ, ИФА, ПЦР,

Результаты: Установлено, что среди урбанизированного населения (г.Бишкек) на фоне снижения доли ОВГВ и ОВГА, отмечается рост заболеваемости ОВГС в 1,5 раза по сравнению с началом исследования. Выявлено, что ведущими факторами рис­ка при ОВГС являются употребление внутривенных наркотических препаратов и различные медицинские манипуляции. К группе риска по ОВГС относится безработ­ные лица в возрасте от 20 до 40 лет и липа вынужденные часто обращаться за меди­цинской помощью.

Показано, что сопутствующие заболевания (алкоголизм, наркомания) отяго­щают клиническую картину ОВГС, обуславливают атипичное течение инфекционно­го процесса в виде холе статического варианта. Установлено, что при верификации диагноза ОВГС нужно учитывать анамнестические данные в комплексе с клинико-биохимичесхими показателями, результатами инетрументального обследования, ди­намику серологического ответа в сочетании с виру со л отческим подтверждением.

Обнаружено, что в 39,9% случаев острая фаза клинически выраженных форм ОВГС непосредственно трансформируется в хронический гепатит, умеренной актив­ности, а в 48,9% случаев в латентную фазу ХВ ГС-инфекции, в 0,3% зафиксирован ле­тальный исход.

Показано, что комбинированная противовирусная терапия интерфероном в со­четании с рибаверином при ОВГС снижает риск хронизации. У пациентов, не полу­чавших противовирусной терапии хронизация наступила в 88,6% случаев против 2,9% при комбинированной этиотропной терапии.

Впервые доказано, что стандартный подход к диагностике и лечению вирусно­го гепатита С неприемлем. Только комплексное динамическое наблюдение за марке­рами ОВГС и раннее назначение противовирусной терапии позволяет верифи­цировать диагноз и предотвратить хронизацию процесса.

Актуальность проблемы острого вирусного гепатита С (ОВГС) обуслов­лена широким распространением, прогрессирующим его ростом практически во всех странах земного шара и отсутствием специфической профилакти­ки ( HJ . Alter , 1989; A . F . Attyll , 1992; ЗГ. Апросина, 1996; И.В. Шахгильдян, 1996; А.Х. Асади, 1997; В.В. Горбаков, 1997).

Кроме того, вирусный гепатит С (ВГС) является основной причиной формирования группы хронических болезней печени — хронического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы. ( S . Nishiguchi , 1992; L . B . Seeff . 1995; M . Kage , 1997).

Для Кыргызстана проблема изучения ОВГС имеет особую актуальность, поскольку в республике стабильно регистрируется высокая заболеваемость острыми вирусными гепатитами (ОВГ) (Р.Т. Нургазиев, 1998; В.М. Глиненко, 2000). Исследования проведенные в референс-лаборатории по вирусным ин­фекциям Р.К. Усмановым (1995) установлено, что инфицированность ГС насе­ления Кыргызской Республики составляет 3,3%. В то же время, в доступной нам литературе нет сведений о клинической и эпидемиологической характе­ристике ОВГС.

В то же время, принципиально важно, верифицировать диагноз именно в ост­рой фазе, чтобы предотвратить хронизацию процесса.

Для совершенствования эпиднадзора за ОВГ необходимо иметь целост­ное представление о закономерностях эпидемического и инфекционного про­цессов ОВГС.

Связь темы диссертации с крупными научными программами

Выявить основные тенденции развития эпидемиологической ситуации ОВГС на современном этапе с целью совершенствования методов профилакти­ки, диагностики и лечения данной инфекции.

1. Установить эпидемиологические особенности ОВГС, на основе анализа эпидемиологической ситуации по ОВГ в целом по республике и в г.Бишкек.

2. Выявить клинико-лабораторные проявления и исходы ОВГС

3. Определить влияние комбинированной противовирусной ИФН+рибаверин (интерферон в сочетании с рибаверином) терапии на течение и исход ОВГС.

* Установлена этиологическая роль вируса гепатита С при острых вирус­ных гепатитах, выявлена тенденция к росту заболеваемости ГС на фоне сни­жения общей заболеваемости ОВГ.

* Показано, что в урбанизированных условиях (г. Бишкек) изменяема эпи­демиологическая ситуация по ОВГ — снижается общая заболеваемость ОВГ, из­меняется возрастной состав больных — вовлечение взрослого контингента при вирусном гепатите В (ВГА), увеличение доли подростков в возрастной струк­туре при вирусном гепатите В (ВГВ).

* Установлено, что в условиях социально-экономического неблагополучия ведущими факторами передачи ОВГС являются различные медицинские ма­нипуляции и употребление внутривенных наркотиков, а не гемотрансфузии, что необходимо учитывать при проведении противоэпидемических мероприя­тий.

Выявлены ведущие факторы передачи при вирусном гепатите С, группы риска среди населения. Обоснована необходимость диспансерного наблюдения и планового обследования переболевших гепатитом С и лиц, относящихся к группе риска с целью совершенствования эпиднадзора. Сформулированы ос­новные критерии диагностики ОВГС, что позволит своевременно верифициро­вать клинический диагноз и обосновать адекватную терапию. Разработаны критерии эффективности противовирусной терапии острой фазы гепатита С. Впервые апробирован метод комбинированной противовирусной терапии при острой фазе ВГС-инфекции, позволяющий снизить хронизацию процесса.

Экономическая значимость полученных результатов

Полученные нами результаты свидетельствуют о возможности практически полного излечения от ОВГС, благодаря 2-х месячному курсу противовирусной терапии альфаконом-1 в сочетании с рибаверином. Затраты на лечение ОВГС препаратами интерферона составляют 750 $ US , тогда как при хроническом ви­русном гепатите С (ХВГС) согласно данным ( S . Sherlock , 1995) на 6 месячном курсе лечения потребуется 2250$ US .

Всемирный Банк ( Jamison , 1993) определяет экономическую эффектив­ность с помощью показателей, учитывающих число лет, потерянных (в случае смерти) или неполноценных (в случае инвалидности) в результате заболевания, которое не было предотвращено с помощью вакцинации — DALY ( Disability Adjusted Life Years ). На сегодняшний день, вакцины против ВГС не существует. Таким образом экономическая выгода лечения острой фазы болезни, по сравне­нию с хронической составляет 1500$ US .

Основные положения, выносимые на защиту

1. В Кыргызской Республике высокий уровень заболеваемости вирусного ге­патита с тенденцией к снижение в течение последних 6 лет. На фоне сниже­ние заболеваемости вирусного гепатита А и В, отмечается рост ВГС более чем 1,5 раза.

2. Ведущими факторами передачи при гепатита С являются: употребления внутривенных наркотических препаратов и медицинские манипуляции. К группам риска относятся безработные в возрасте от 20 до 40 лет, лица, упот­ребляющие наркотики и ведущие беспорядочную половую жизнь’. А также люди страдающие различными хроническими заболеваниями вынужденные обращаться в лечебные учреждение и в связи с этим подвергающиеся час­тым медицинским манипуляциям.

3. Клиническая картина ОВГС мало отличается от таковой при других ОВГ, но характеризуется более легким течением. Поскольку серологический от­вет при ОВГС нередко запаздывает от клинической монифестации, то все больные с недифференцированным вирусным гепатитом (НДВГ), имеющие парентеральные эпиданамнез нуждаются в дополнительном обследовании для верификации диагноза гепатита С. Кроме того при верификации диаг­ноза ОВГС необходимо учитывать анамнестические данные в комплексе с клинико-биохимическими показателями и результатами инструментального обследования больных.

4. Сопутствующие заболевания (алкоголизм, наркомания) отягощает клиниче­ское течение ВГС и обусловливает атипичное течение инфекционного про­цесса, Для ВГС характерна высокая склонность к хронизации: более чем у 1/3 части пациентов (39,9%) острый фаза клинически выраженной формы гепатита С непосредственно трансформируется в хронический гепатит уме­ренной активности и в 48,9% случаев наблюдается переход в латентную фа­зу ХВГС-инфекции.

5. Комбинированная противовирусная (ИФНтрибаверин) терапия снижает риск хронизации ОВГС до 2,9% против 88,6% у нелеченных больных.

Материалы и методы исследования

В работе использованы материалы официальной регистрации заболевае­мости ОВГ с 1995 по 2000 гг. Департамента госсанэпиднадзора МЗ Кыргыз­ской Республики и Бишкекской санэпидемстанции.

Материалом для исследования являлась крови пациентов. Периодичность обследования: за время госпитализации каждые 10 дней, затем через ! О дней, через 1 месяц, через 3 месяца и 6 месяцев после выписки. Группы пациентов: контрольная и получившие противовирусную терапию — обследовались в тече­ние 2-х лет наблюдения (1998-2000 гг.)

Всем больным проведены стандартные биохимические анализы: опреде­ление уровня билирубина крови и его фракций по Иендрашеку, определение активности трапсаминаз АЛТ. ACT . При необходимости исследовали кровь на протромбиновый индекс, свертывающую систему, белок и белковые фракции, щелочную фосфотазу и холестерин.

Инструментальное обследование — УЗИ печени и других органов брюш­ной полости.

Сыворотки пациентов исследовали методом иммуноферментного анали­за (ИФА) на маркеры ОВГ: HBsAg , HBeAg , a — HBcor IgM , G ; a — HDV IgM , G ; a — HCV TgM , G .

Вирусологическая диагностика выявление РНК ВГС, осуществлялась ме­тодом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

дельными явлениями определяли с помощью измерения силы корреляционной связи путем вычисления коэффициента Пирсона с помощью программы Excel .

Для оценки эффективности инфергена были подобраны 3 группы боль­ных ОВГС (табл. 1). Длительность наблюдения составила 2 года после выписки из стационара. Амбулаторное обследование проводилось в сроки: 10 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года после выписки из стационара, а также по обращаемости пациентов.

канд. мед. наук, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии, и. о. доц. Кыргызского государственного медицинского института переподготовки и повышения квалификации,

Республика Кыргызстан, г. Бишкек

ANALYSIS OF THE INCIDENCE OF VIRAL HEPATITIS OF WOMEN OF THE KYRGYZ REPUBLIC

Nurgul Shoonaeva

candidate of medicine science, head of obstetrics, gynecology and reproduction department,

assistant professor of Kyrgyz state medical institute of advanced and postgraduate trainings,

АННОТАЦИЯ

Проведен анализ распространен­ности вирусных гепатитов (ВГ) у женщин на территории Кыргызской Республики (КР) за период 2003–2012 гг. Наибольший удельный вес составили случаи выявления вирусного гепатита А (ВГА). Динамика заболеваемости ВГА в Бишкеке была близка к таковой по КР, что указывает на преимущественно общий характер действующего фактора. Заболеваемость вирусными гепатитами В, С и число неверифицированных случаев (ВГВ, ВГС и НВГ) у женщин в г. Бишкек была выше, чем в среднем по республике.

ABSTRACT

The analysis of the prevalence of HV in women in the Kyrgyz Republic for the period 2003–2012. The incidence of HAV in Bishkek, was close to that in the territory of KR, indicating mainly the general nature of the factor (or factors). The incidence of HBV, HCV and Chronic HV with women in Bishkek was higher than the average for the country. Since 2008 it has been noted a strong trend towards reduced morbidity. The greatest percentage was the number of identified cases of hepatitis A. Incidence of HBV, HCV and Chronic HV in Bishkek was higher than in the Republic.

Ключевые слова: вирусные гепатиты; женское население; заболеваемость; частота встречаемости.

Keywords: viral hepatitis; female population; morbidity; frequency of occurrence.

Введение

Вирусные гепатиты (ВГ), протекающие в форме острой и хронической инфекции, а также бессимптомного носительства их возбудителей остаются актуальной проблемой здравоохранения.

Заболеваемость ВГ, наряду с общими чертами, имеет свои особенности: помимо повсеместно действующих факторов, на ее характер влияют и региональные условия (Блюм Х.Е., 2009; Aggarwal R., 2011; Baumann-Popczyk A., 2011). На основании показателей заболеваемости ВГ Кыргызская Рес­публика относится к регионам с высокой эндемичностью (Джангазиева А.Д. и соавт., 2004).

Несмотря на активные противоэпидемические мероприятия, проводимые в КР, заболеваемость ВГ не снижается, в том числе среди женского населения. В связи с этим представляется интересным выявить основные тенденции эпидемического процесса вирусных гепатитов на современном этапе развития государства.

Целью данного исследования было изучение эпидемиологических особенностей и нозологической структуры вирусных гепатитов у женщин в Кыргызской Республике.

Материал и методы

Материалом для ретроспективно­го эпидемиологического анализа послужили официальные данные о заболеваемости вирусными гепатитами за 2003–2012 годы в различных регионах республики и в г. Бишке­к, исходя из которых проведен анализ распространенности вирусных гепатитов у женщин, как в целом по республике, так и с учетом регионов. Полученные цифровые данные обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики.

Результаты и их обсуждение

В период 2003–2012 гг. динамика заболеваемости ВГ среди женщин в Кыргызской республике достоверно не отли­чалась от общереспубликанских показателей (рис. 1).

Рисунок 1. Заболеваемость женщин вирусными гепатитами, Кыргызская Республика, 2003–2012 гг. (на 100 000 населения)

Выраженные колебания активности эпидемического процесса ВГ характеризовались минимальными показателями, выявленными в 2003 г. (126,9 на 100 тыс. населения) и максимальными показателями, отмеченными в 2012 г. (370,3 на 100 тыс. населения). Динамика заболеваемости имела тенденцию к возрастанию. В г. Бишкек пики заболеваемости ВГ у женщин отмечены в 2004, 2008 и, особенно, в 2012 г., когда показатели превышали минимальные значения в 1,8, 1,9 и 4,1 раза (рис. 1).

Сравнительный анализ данных о заболеваемости ВГА среди женского населения за 2003–2012 гг. по республике и в г. Бишке­к показал, что пики подъема заболеваемости ВГА по республике наблюдались в 2004, 2009 и 2012 годах, когда показатели превышали минимальные значения, зарегистрированные в 2003 г. в 2,3; 2,1 и 3,3 раза и варьировали от 229,8 до 359,1 на 100 тыс. населения. Показатели заболеваемости ВГА в г. Бишкек в период с 2003 по 2011 гг. были ниже общереспубликанских значений, тогда как в 2012 г. этот показатель был выше на 12,8 на 100 тыс. населения.

Как известно, для энтеральных гепатитов характерны периодические подъемы заболеваемости с интервалами 8–10 лет, в частности при ВГА (Михайлов М.И. и соавт., 2007). Эпидемический процесс ВГА у женщин в КР характеризовался более короткой продолжительностью эпиде­мических циклов – 4–5 лет. Как полагают, основной причиной цикличности являются колебания напряженности коллективного иммунитета (Джангазиева А.Д. и соавт., 2004). В северных регионах республики, отличающихся более высокими показателями обеспеченности населения доброкачественной питьевой водой, заболевае­мость была более чем в 2,1–2,6 раза ниже.

Анализ заболеваемости ВГВ среди женского населения в республике в 2003–2012 гг. показал, что максимальный подъем заболеваемости ВГВ зарегистрирован в 2003 и 2004 гг. С 2005 г. динамика заболеваемости приобрела выраженную тенденцию к снижению, с минимальным значением в 2010 г., составив 6,7 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ВГВ у женщин в г. Бишкек была выше, чем в среднем по республике, очевидно, это связано с качеством диагностики. С 2008 г. отмечается выраженная тенденция к сни­жению заболеваемости, которая к 2012 г. составила 7,1 на 100 тыс. населения.

При парентеральных вирусных гепатитах основным путем инфицирования ВГВ являются различные диагностические и лечебные манипуляции, а источником инфекции – хронические больные. Чем больше их в обществе, тем выше эпидемический потенциал парентеральных ВГ и, следовательно, выше заболеваемость (Nelson P.K., 2011). Активная иммунизация населения, введенная с 1999 г. в КР, позволила снизить уровень заболеваемости ВГВ.

Динамика заболеваемости ВГС у женского населения по республике с 2003 по 2005 г. характеризовалась относительно низкими показателями заболеваемости, составившими 1,5–1,6 на 100 тыс. населения. Минимальный показатель зарегистрирован в 2005 г. и был на 25 % меньше общереспубликанского значения. В 2006–2007 гг. отмечался максимальный прирост заболеваемости ВГС до 2,7 на 100 тыс. населения. В 2011 г. заболеваемость ВГС достигла рекордно низкого уровня за весь пе­риод наблюдения, составив 1,4 на 100 тыс. населения, а в 2012 г. начался неожиданный ее подъем, составивший 2,0 на 100 тыс. населения. Показатели заболеваемо­сти ВГС в г. Бишкек были выше, чем по республике в целом. Пики подъема заболеваемости наблюдались в 2004, 2007 и 2011 гг., с максимальным показателем в 2007 г., что в 1,6 раза превышало общереспубликанский максимум.

По мнению большинства исследователей, факторами роста заболеваемости являются рост наркомании с ис­пользованием внутривенного введения наркотиче­ских веществ и чрезмерная либерализация сексу­альных отношений ( Sy Т., Jamal M.M., 2006; Spradling Ph.R. et al, 2012).

Подъем числа зарегистрированных случаев неверифицированного вирусного гепатита (НВГ) начался с 2006 г. с максимумом в 2007 г., а затем сменился тенденцией к снижению в 2008–2012 гг. В г. Бишкек НВГ зарегистрирован с 2006 г., подъем заболеваемости отмечен в 2006–2008 гг., с максимумом в 2008 г., составившим 7,0 на 100 тыс. населения. Минимальный показатель составил 2,2 на 100 тыс. населения в 2010 г., что также связано с улучшением качества диагностики.

Анализ встречаемости ВГ показал, что наибольший удельный вес, как по республике в целом, так и в г. Бишкек составили случаи выявления гепатита А (93,0 % и 81,9 %) (рис. 2). Встречаемость ВГВ по республике составила 4,5 %, ВГС – 0,8 %, неверифицирован гепатит был в 1,0 % случаев, тогда как в г. Бишкек эти показатели были выше и составили 10,3 %, 1,5 % и 1,7 % соответственно.

Рисунок 2. Частота встречаемости и этиологическая структура вирусных гепатитов у женщин в КР за 2003–2012 гг.

Таким образом, по г. Бишкек заболеваемость ВГ проявляет тенденцию к снижению, а динамика носит ярко выраженный волнообразный характер. Выявлены два полных цикла с последовательным подъёмом и спадом заболеваемости. Продолжительность подъёмов колебалась от 1 до 5 лет, а продолжительность спадов составила 1–2 года. Динамика заболеваемости ВГА в Бишкеке, была близка к таковой по КР, что указывает на преимущественно общий характер действующего фактора (или факторов).

Проведенный анализ показывает, что неблагополучная эпидемиологическая ситуация, а также сохраняющаяся тенденция к росту заболеваемости вирусными гепатитами в КР требуют постоянного мониторинга за распространением вирусных гепатитов в республике.

Дата публикации: 13.03.2015 2015-03-13

Статья просмотрена: 384 раза

В статье представлен клинический случай летального исхода у пациентки 52-х лет с ВГА тяжелым течением, осложнившегося печеночной энцефалопатией. Показано нарастание тяжести клинической картины заболевания среди взрослого контингента больных в период эпидемического подъема ВГА.

Ключевые слова:вирусный гепатит А, эпидемический подъем, печеночная энцефалопатия, летальный исход.

The article presents a clinical case of death of the patient 52 years with severe HAV, complicated by hepatic encephalopathy. During the epidemic rise of HAV the clinical presentations of disease an increase in the severity among adult patients.

Key words: hepatitis A, epidemic rise, hepatic encephalopathy, death.

Долгие годы вирусный гепатит А считался доброкачественным заболеванием преимущественно детского возраста, заканчивающийся самоизлечением. Однако исследования зарубежных и российских ученых, а также научные работы по проблеме ВГА в Кыргызстане, в последние годы обосновывают необходимость пересмотра некоторых закономерностей эпидемиологических и клинических аспектов данной инфекции. Тяжелое течение ВГА у взрослых может развиться у 1 % больных, по данным мировой практики, у лиц старше 40 лет с хронической алкогольной или наркотической зависимостью, на фоне перенесенного в анамнезе вирусного гепатита другой этиологии [1–4,8,9]. Возможность развития фульминантной формы заболевания, осложненной острой печеночной недостаточностью или энцефалопатией составляет 0,1–0,8 % случаев [5,6,7]. По данным российских исследователей, инфекционные болезни у взрослых протекают, как правило, на фоне каких-либо хронических или соматических патологий, что негативно влияет на изменение реактивности организма, а так же усилению эндогенной интоксикации (ЭИ), влияющее на исход заболевания [10].

Представляем описание клинического случая летального исхода ВГА у женщины 52 лет, осложненного ОПЭ.

Больная Б. 52 лет, находилась в Республиканской клинической инфекционной больнице (РКИБ) с 25.09.2012 г. по 13.10.2012 г. Основное заболевание: Острый вирусный гепатит А желтушная, тяжелая форма. Осложнение: острая печеночная энцефалопатия. Сопутствующие заболевания: хронический правосторонний пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

Заболевание началось неделю назад с появления тошноты, рвоты, слабости, снижения аппетита, с последующим появлением желтухи и изменением цвета мочи. В РКИБ поступает по направлению ЦСМ, без обследования. Из перенесенных заболеваний больная отмечала: жировую дистрофию печени (диагностирована зимой 2012 г.), в июне 2012 г. — экссудативный плеврит, туберкулезной природы, получила курс противотуберкулезных препаратов до сентября 2012 г., в это же время проведена антибактериальная терапия по поводу правостороннего пиелонефрита. В течение последнего года пациентка отмечала слабость и снижение аппетита. По данным эпидемиологического анамнеза, контакт с больными вирусными гепатитами отрицает, в близком окружении ВГА никто не болел; из парентеральных вмешательств: плевральная пункция и в/м инъекции (июнь 2012г). Пациентка проживала в Иссык-Кульской области г. Каракол, социально-бытовые условия отмечала, как удовлетворительные.

Клиническое наблюдение. При поступлении состояние больной средней тяжести, симптомы интоксикации умеренные, сознание ясное, положение активное, нервно-психический статус без особенностей, менингеальных симптомов нет. Кожные покровы, видимые слизистые и склеры интенсивно желтушные, без сыпи и кожного зуда, геморрагический синдром не выявлен. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные, пульс — 76 уд. в мин., температура тела — в пределах нормы, АД — 110/60 мм.рт.ст., ЧД — 18 в мин. Язык обложен белым налетом, суховат, живот мягкий безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5–1,0 см., болезненности при пальпации нет, селезенка не увеличена. Стул — обесцвеченный, цвет мочи — насыщенный. Предварительный диагноз пациентки вызывал мнение о течении вирусного гепатита с парентеральным механизмом передачи, и параллельно проводили дифференциальную диагностику с токсическим поражением печени и механической желтухой. В день поступления больной была назначена базисная терапия. Лабораторные показатели при поступлении от 25.09.2012г:УЗИ: признаки острого гепатита, хрон. пиелонефрита справа, мочекаменная болезнь. ОАК: Hb-141 г/л, эр-4,2*10 12 /л, ЦП — 1,0, L — 5,7*10 9 /л, п/я — 0 %, с/я — 57 %, эоз — 3 %, лимф — 35 %, мон — 5 %, СОЭ — 10 мм/ч; ОАМ: полож. желчные пигменты, ураты ++. Биохимические показатели печени: общ.билирубин — 176, пр — 118, непр — 58 мкм/л, АСТ — 0,82, АЛТ — 1,10 мккат/л, тимол.пр. — 13 ед., ПТИ — 100 %, время — 18 // . Маркеры ВГ: от anti-HAVIgM — полож, маркеры ВГВ, ВГС, ВГД — отрицательные

На четвертый день пребывания в стационаре у больной появились жалобы на изжогу, бессонницу, снижение аппетита, поташнивание. В динамике отмечалось постепенное нарастание симптомов интоксикации и желтухи, размеры печени перкуторно определялись по краю реберной дуги, в связи с этим усилена дезинтоксикационная терапия. На 9-й день пребывания в стационаре (03.09.2012г) самочувствие пациентки ухудшилось: беспокоили выраженная слабость, изжога, отрыжка, головокружение, боли в эпигастральной области и в области правого подреберья. Температура тела сохранялась в пределах нормальных цифр, пульс — 76 в мин., АД — 120/80 мм.рт.ст. Лабораторно отмечено повышение уровня билирубина до 363, за счет прямой фракции 243 мкм/л, протромбиновый индекс (ПТИ) составил 86,7 %, временя — 21 // . В течение последующих пяти дней состояние в динамике значительно ухудшилось, оценивалось ближе к крайне тяжелому, наросла интоксикация, появились постоянная сонливость, эмоциональная лабильность, периферические отеки, наросла желтуха. На следующий день уровень билирубина достиг до 476 мкм/л, активность аминотрансфераз оставалась высокой: АСТ — 0,84 мккат/л, АЛТ — 1,16 мккат/л.

09.09.12г появились признаки печеночной энцефалопатии: целый день спит, на вопросы отвечает не охотно, не кушает, однократно была рвота, сохранялись периферические отеки. ПТИ снизился до 36 %, время 50 // , в связи, с чем срочно переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Больная в ОРИТ находилась в течение четырех суток, получала стандартную интенсивную терапию. Несмотря на проводимую терапию, отмечено прогрессирование признаков печеночной энцефалопатии, развитие дыхательной недостаточности вследствие двухсторонней пневмонии. На основании данных клинического наблюдения, результатов лабораторного исследования в качестве основного заболевания установлен ВГА тяжелая форма, осложненная развитием острой печеночной энцефалопатии приведшая к смерти больной при явлениях прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Заключение: представленный случай серологически подтвержденного вирусного гепатита А, осложнившегося ОПЭ, печеночной комой II степени с развитием ДВС — синдрома, двухсторонней статической пневмонии, ДН II ст. демонстрирует тяжелое течение у взрослого населения на фоне сопутствующей патологии. Развитию тяжелого течения заболевания у данной пациентки было сопряжено со сниженной реактивностью организма на фоне перенесенной туберкулезной инфекции, а так же имеющимся хроническим пиелонефритом. На течение ВГА также оказали изменения печеночной ткани за счет токсического эффекта длительного приема противотуберкулезных средств и антибактериальных препаратов, которые предшествовали инфицированию вирусом гепатита А.

1. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. СПб.: ТЕЗА; 1996.

2. Михайлова Е. А., Отмахова И. В. Подострый некроз печени при гепатите А у больного старшей группы. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 2002;2(15):16–18.

3. Vento S./ Fulminant hepatitis associated with chronic hepatitis C. J.Viral Hepat. 2000; 7 (suppl. 1): 7–8

4. Williams I., Bell B., Kaluba J., Shapiro C. Association between chronic liver disease and deth from hepatitis A, United States, 1989–1992. In: IX Triennial International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Diseases. 1996.

5. Балаян М. С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра. Медицина для всех 1999; 2 (13): 22–25

7. Львов Д. К. Вирусные гепатиты. Вопросы вирусологии. 2002; 6: 44 -46.

8. Блюгер А. Ф., Новицкий И. Н. Вирусные гепатиты. — Рига, 1988.

9. Инфекционные болезни: Руководство для врачей / Под ред. Покровского В. И. — М., 1996.

10. Толоконская Н. П., Усолкина Е. Н., Хохлова Н. И., Василец Н. М. Вирусный гепатитА у взрослых: совершенствование клинической диагностики и терапии. Журн. Медицинские науки. 2012; 7: 199–203.