Вирусный гепатит д всегда ассоциирован с

Вирусный гепатит D – это острое вирусное заболевание печени, возникающее вследствие инфицирования организма дефектным РНК-содержащим вирусом из семейства Дельтовирусов, характеризующееся развитием стойкого воспаления в печени, которое приводит в дальнейшем к печеночной недостаточности, циррозу или раку.

Инфицироваться вирусным гематитом D можно только при наличии в организме вируса гепатита В. Здоровому человеку инфицироваться гепатитом D невозможно, так как вирус дефективный и размножается путем внедрения в HBs антиген вируса гепатита В.

Согласно наблюдениям ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) около 5% лиц, болеющих или являющихся носителями вируса гепатита В заболевают вирусным гепатитом D.

Гепатит D распространен во всем мире, но частота встречаемости заболевания в разных странах варьирует.

Страны с высоким распространением инфекции:

• Колумбия;
• Венесуэла;
• северная часть Бразилии;
• Румыния;
• Молдова;
• Центральная Африканская Республика;
• Танзания.

Страны со средним распространением инфекции:

Страны с низким распространением инфекции:

• США;
• Канада;
• Аргентина;
• Чили;
• Великобритания;
• Ирландия;
• Франция;
• Португалия;
• Испания;
• Швейцария;
• Италия;
• Норвегия;
• Швеция;
• Финляндия;
• Страны Австралии и Океании.

В странах бывшего СНГ показатель заболеваемости гепатитом D неуклонно растет, за 10 лет показатель инфицированных людей увеличился в 3 раза.

Вирусным гепатитом D болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста (от 18 до 40 лет), инфекция встречается с одинаковой частотой среди мужчин и женщин.

Прогноз заболевания неблагоприятный и через 10 – 15 лет приводит к летальному исходу. Причиной смерти является развитие печеночной комы, к которой приводит печеночная недостаточность.

Причины возникновения

Причиной возникновения заболевания является РНК-содержащий вирус из семейства Дельтовирусов.

Выделяется данный вирус только у больных вирусным гепатитом В при наличии HBs-антигена в сыворотке крови, так как данный антиген является базой для начала размножения вируса гепатита D. Попадая в кровь к здоровому человеку или инфицированному вирусом гепатита А или С, гепатит D не развивается, так как вирус не может нормально существовать и размножаться.

Источником распространения инфекции является больной человек или вирусоноситель (симптомы инфекции отсутствуют, а в крови выявляют вирус гепатита D). Инфицирование происходит парентеральным путем (при взаимодействии крови инфицированного человека со здоровым).

Реализуется такой путь передачи гепатита D через:

• оперативные вмешательства загрязненными или плохо дезинфицированными инструментами;
• переливание крови от донора, который больной гепатитом D;
• половой акт, не защищенный презервативом;
• плаценту, в случае инфицирования матери, к плоду;
• многоразовые или не стерильные инструменты, используемые в салонах красоты и стоматологии.

Так же выделяют группу риска тех лиц, которые предрасположены к инфицированию вирусным гепатитом D вследствие профессии или некоторых заболеваний:

• врачи;
• медицинские сестры;
• санитары;
• больные вирусным гепатитом В;
• ВИЧ-инфицированные;
• больные СПИДом;
• больные сахарным диабетом или гипотиреозом.

Классификация

По типу инфицирования вирусом гепатита D выделяют:

• коинфицирование – это случается при одновременном инфицировании организма вирусным гепатитом В и D;
• суперинфицирование – при заболевании гепатитом В, через несколько лет пациент заражается вирусным гепатитом D.

По длительности заболевания выделяют:

• затяжной вирусный гепатит D – до 6-ти месяцев;
• хронический гепатит D – свыше 6-ти месяцев.

Симптомы вирусного гепатита D

• повышение температуры тела;
• головные боли;
• шум в ушах;
• головокружение;
• общая слабость;
• повышенная утомляемость;
• незначительная тошнота;
• снижение аппетита.

• боли в правом подреберье;
• частая тошнота;
• рвота кишечным содержимым;
• желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек);
• потемнение мочи;
• обесцвечивание кала.

Диагностика

Самыми первыми диагностическими анализами, на которые направляет врач, к которому вы обратились, являются общий анализ крови и мочи:

• общий анализ крови, в котором будет наблюдаться увеличение лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов);
• общий анализ мочи, в котором будет наблюдаться повышение лейкоцитов и плоского эпителия в позе зрения.

Изменения в этих анализах свидетельствуют о воспалительной реакции в организме, чтобы уточнить в каком органе происходит патологический процесс, назначаются дополнительные лабораторные методы обследования.

Значение при гепатите D

8,6 – 20,5 мкмоль/л

28,5 – 100,0 мкм/л и выше

20,0 – 300,0 мкмоль/л и выше

30 – 180 МЕ/л и выше

40 – 140 МЕ/л и выше

120 – 160 МЕ/л и выше

0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч

4,0 пирувата/мл-ч и выше

Коагулограмма (свертываемость крови):

Значение при гепатите D

АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)

Менее 30 секунд

Липидограмма (анализ на холестерин):

Значение при гепатите D

3,11 – 6,48 мкмоль/л

Менее 3,11 мкмоль/л

0,565 – 1,695 ммоль/л

Менее 0,565 ммоль/л

липопротеиды высокой плотности

липопротеиды низкой плотности

35 – 55 ед. оптической плотности

Менее 35 ед. оптической плотности

Анализы, которые могут определить непосредственно маркер вирусного гепатита D в сыворотке крови больного человека и тем самым поставить окончательный, точный диагноз. Среди методов обследования выделяют:

• ИФА (иммуноферментный анализ).
• РФА (рентгенофлуоресцентный анализ).
• РИА (радиоимунный анализ).
• РСК (реакция связывания комплемента).
• ПЦР (полимеразная цепная реакция) – самый чувствительный и дорогостоящий метод.

Маркер вирусного гепатита D

Свидетельствует о активном размножении вируса гепатита D

Свидетельствует о недавнем инфицировании вирусом гепатита D

Свидетельствует о наличии в организме вируса гепатита D

Свидетельствует о начале репликации вирусного гепатита D

• УЗИ печени, при котором можно определить последствия вирусного гепатита D или его осложнения (фиброз или цирроз).
• Биопсия печени – взятие с помощью иглы, под контролем УЗИ ткани печени, с последующим изучением под микроскопом. Метод позволяет установить точный диагноз и наличие осложнений, но является инвазивным (проникающим) и потому при вирусном гепатите D широкого использования не приобрел.

Лечение вирусного гепатита D

Противовирусная терапия:

• Интерферон по 3 капли в каждый носовой ход 4 – 5 раз в сутки;
• Рибавирин по 200 – 400 мг 2 раза в сутки;
• Амиксин по 500 мг 1 раз в сутки.

Детоскикационная терапия:

• 5% раствор глюкозы на 200,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно;
• Раствор Рингера-Лока 400,0 мл внутривенно капельно.

Спазмолитическая терапия:

• Багалгин 2,0 мл внутримышечно 2 – 3 раза в сутки.

Сорбенты:

• Полисорб 1 столовая ложка порошка на ½ стакана кипяченой прохладной воды 3 раза в сутки между приемами пиши или смекта по 1 пакетику, растворенному в 1/3 стакана кипяченой прохладной воды 3 раза в сутки.

Ферментативные препараты:

• Креон или мезим-форте по 25 тыс. ЕД 3 раза в сутки во время еды.

Общеукрепляющая терапия:

• Витамины группы В (тиамин, рибофлавин, цианокобаламин) – нейрорубин, нейробион в инъекциях или в таблетках по 1 разу в сутки.

Заместительная терапия используется в случаях продолжительных и массивных кровотечений из вен пищеварительной системы, это может быть вливание:

• Альбумина по 100,0 – 200,0 мл внутривенно капельно;
• Плазмы по 200,0 мл внутривенно капельно;
• Эритроцитарной массы от 50,0 до 150,0 мл внутривенно капельно;
• Тромбоцитарной массы 100,0 – 150,0 мл внутривенно капельно.

Продолжительность лечения, кратность приема препаратов и дозировка подбирается индивидуально для каждого пациента лечащим врачом.

Хирургическое лечение используют для облегчения состояния больного при развитии осложнений от вирусного гепатита D. К ним относятся:

• Пункция передней брюшной полости при наличии напряженного асцита;
• 
  Введение зонда Блэкмора в пищевод при кровотечении из вен пищевода;
• Ушивание геморроидальных вен при кровотечениях из прямой кишки.

Лечение нетрадиционной медициной нужно осуществлять только в комбинации с медикаментозными препаратами и с разрешения Вашего лечащего врача.

Наиболее эффективными методами народного лечения при вирусном гепатите D являются:

Лечение с применением кукурузных рылец:

1 столовую ложку, предварительно измельченных в блендере, кукурузных рылец заливают 1м стаканом кипятка и дают настояться 2 часа. Настой принимают по 2 – 3 столовых ложки 3 раза в день.

Лечение с применением тыквы и меда:

Взять тыкву средних размеров, срезать верхнюю часть и с помощью большой ложки вытащить семечки. Образовавшуюся емкость залить медом и прикрыть отрезанной верхушкой. В таком виде тыкву необходимо держать 10 дней в темном, сухом месте. Принимать получившийся сок по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 – 40 минут до приема пищи.

При вирусном гепатите D необходимо придерживаться строгой диеты.

• Разрешено употребление круп, макаронных изделий, отварных овощей, не жирных сортов мяса, птицы и рыбы, не жирных кисломолочных продуктов, компотов и морсов.
• Запрещается употреблять бобовые, копченые, соленые, жирные, острые продукты, консервы, кофе, газированную воду, соки в тетрапаках, алкоголь, сдобное тесто и шоколад.

Основные факты

• Вирус гепатита D (HDV) представляет собой вирус, для репликации которого необходим вирус гепатита B (HBV). Инфицирование HDV происходит только одновременно с HBV или в виде суперинфекции по отношению к HBV.
• Передача вируса чаще всего происходит перинатальным путем от матери ребенку, а также при контакте с кровью или другими биологическими жидкостями.
• Вертикальная передача от матери ребенку происходит редко.
• Не менее 5% всех людей с хронической инфекцией также инфицированы HDV. Другими словами, во всем мире число инфицированных HDV составляет 15-20 млн. человек. Тем не менее, это только приблизительная цифра, поскольку многие страны не ведут учета распространенности гепатита D.
• С 1980 г. наблюдается снижение общего числа случаев инфекции гепатита D в мире. Эта тенденция, главным образом, связана с успехами глобальной программы вакцинации против гепатита В.
• Коинфекция HDV-HBV считается самой тяжелой формой хронического вирусного гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.
• В настоящее время показатели эффективности курсов лечения, в целом, невысоки.
• Инфекцию гепатита D можно предотвратить посредством иммунизации против гепатита В.

Гепатит D — это болезнь печени, протекающая как в острой, так и хронической форме, вызываемая вирусом гепатита D (HDV), для репликации которого необходим вирус HBV. Заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B. Коинфекция HDV-HBV считается наиболее тяжелой формой хронического вирусного гепатита гепатита ввиду более быстрого смертельного исхода от болезней печени и гепатоклеточной карциномы.

Единственным способом предотвращения инфекции HDV является вакцина против гепатита B.

Острый гепатит: одновременное инфицирование HBV и HDV может приводить к гепатиту в умеренной или тяжелой форме или даже к фульминантному гепатиту, но обычно за этим следует полное выздоровление, и хронический гепатит D развивается редко (менее чем в 5% случаев острого гепатита).

Суперинфекция: HDV может инфицировать человека, уже имеющего хроническую инфекцию HBV. Суперинфекция HDV при хроническом гепатите B ускоряет развитие более тяжелых форм болезни в любом возрасте у 70-90% людей. Суперинфекция HDV ускоряет развитие цирроза почти на 10 лет по сравнению с моноинфекцией HBV, несмотря на то, что HDV подавляет репликацию HBV. Механизм, ввиду которого HDV вызывает более тяжелый гепатит и ускоренное развитие фиброза по сравнению с моноинфекцией HBV остается неясным.

Риску инфицирования HDV подвержены хронические носители HBV.

Люди, у которых нет иммунитета к HBV (как естественного после болезни, так и в результате иммунизации вакциной против гепатита B), подвергаются риску инфицирования HBV, что сопряжено с риском инфицирования HDV.

Высокая распространенность гепатита D среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, указывает на то, что употребление наркотиков является серьезным фактором риска коинфекции HDV.

Сексуальные контакты с высоким уровнем риска (например, у работников секс-индустрии) – также фактор повышенного риска инфекции HDV.

Миграция из стран с высокой распространенностью HDV в страны с низкой его распространенностью может оказывать влияние на эпидемиологическую ситуацию в принимающей стране.

Инфекция HDV диагностируется путем выявления высоких титров иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM), антител к HDV, и подтверждается путем выявления РНК HDV в сыворотке.

Однако широкий доступ к диагностике HDV отсутствует, как и стандартизированный подход к анализу на наличие РНК HDV, который используется для мониторинга ответа на противовирусную терапию.

При отсутствии возможности количественного анализа РНК HDV целесообразным маркером для мониторинга реакции на лечение является HBsAg. Снижение титра HBsAg часто свидетельствует об исчезновении поверхностного антигена и клиренсе HDV, хотя исчезновение поверхностного антигена редко встречается при лечении.

В текущих руководствах обычно рекомендуется прием пегилированного интерферона альфа в течение как минимум 48 недель независимо от форм ответа на лечение. Общий уровень устойчивого вирусологического ответа низкий, однако это лечение является независимым фактором, ассоциированным с меньшей вероятностью прогрессирования заболевания.

Для пациентов с фульминантным гепатитом и болезнью печени на последних стадиях может рассматриваться возможность трансплантации печени. Необходимы новые терапевтические средства и стратегии. Новые препараты, такие как ингибитор пренилирования или ингибиторы входа HBV, дали предварительные положительные результаты.

ВОЗ не публиковала конкретных рекомендаций в отношении гепатита D. Тем не менее, рекомендованные меры по предотвращению передачи HBV, такие как иммунизация против гепатита B, безопасная практика инъекций, обеспечение безопасности крови и услуги по снижению вреда, заключающиеся в предоставлении стерильных игл и шприцев, эффективны для предотвращения передачи HDV.

В мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла первую “Глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту на 2016-2021 гг.”. В этой стратегии подчеркивается решающая роль всеобщего охвата услугами здравоохранения, а задачи стратегии находятся в соответствии с задачами в рамках Целей в области устойчивого развития. Главной целью стратегии является ликвидация вирусного гепатита в качестве проблемы общественного здравоохранения, и это отражено в глобальных задачах по сокращению числа новых случаев инфекции вирусного гепатита на 90% и сокращению смертности от вирусного гепатита на 65% к 2030 году. Действия, которые должны проводить страны и Секретариат ВОЗ для выполнения этих задач, изложены в стратегии.

Для оказания поддержки странам в ходе выполнения глобальных целей по гепатиту в рамках Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. ВОЗ проводит работу по следующим направлениям:

• повышение осведомленности, укрепление партнерств и мобилизация ресурсов;
• разработка основанной на фактических данных политики и сбор данных для информационного обеспечения практических действий;
• предотвращение передачи инфекции;
• расширение услуг в области скрининга, ухода и лечения.

Кроме того, ежегодно 28 июля ВОЗ проводит Всемирный день борьбы с гепатитом для повышения осведомленности о вирусном гепатите и более глубокого осмысления связанных с ним проблем.

Гепатит D – острое или хроническое инфекционное поражение печени с парентеральным механизмом заражения, вызываемое вирусом гепатита D (ВГD, HDV).

Специфическая черта заболевания – его вторичность. Инфицирование ВГD возможно только на фоне предварительного заражения вирусом гепатита В (ВГВ). Около 5% (по другим данным – до 10%) носителей ВГВ параллельно инфицированы ВГD. Хронический вирусный гепатит, вызванный воздействием ВГВ и ВГD, по информации, предоставляемой Всемирной организацией здравоохранения, в настоящее время подтвержден приблизительно у 15–30 млн человек.

Впервые ВГD был получен в 1977 году группой итальянских ученых из биоптатов клеток печени пациентов, страдавших вирусным гепатитом В. Было выдвинуто ошибочное предположение о том, что выделен принципиально новый маркер ВГВ, однако дальнейшие исследования показали, что обнаруженные частицы являются самостоятельными возбудителями, дефектными вирусами (вироидами). Позднее был классифицирован принципиально новый вид гепатита, вызываемый данными вирусами, названный вирусным гепатитом D.

Распространенность заболевания в различных регионах значительно различается: от единичных случаев до поражения 20–25% инфицированных вирусом гепатита В.

По распространению вирусного гепатита D все регионы условно делятся следующим образом:

• высокоэндемичные – частота HDV-инфекции превышает 60%;
• регионы средней эндемичности – частота заболеваемости 30–60%;
• низкоэндемичные – ВГD фиксируется в 10–30% случаев;
• регионы очень низкой эндемичности – частота выявления антител к ВГD не выше 10%.

Российская Федерация относится к зонам низкой эндемии, хотя некоторые исследователи связывают такую положительную статистику с отсутствием обязательной диагностики антител к ВГD у пациентов с ВГВ.

Синонимы: гепатит-дельта, вирусный гепатит D, ВГD-инфекция, HDV-инфекция.

Причины и факторы риска

Вирусный гепатит D вызывается мелким РНК-содержащим дефектным вирусом (вироидом), для функционирования которого необходим вирус гепатита В. ВГD относится к роду Deltavirus и является вирусом-сателлитом (гиперпаразитом): воспроизведение новых вироидов невозможно в отсутствие вируса-хозяина по причине неспособности ВГD самостоятельно строить вирусную оболочку. Проникая в клетки, колонизированные вирусом-предшественником, ВГD нарушает его репликацию и использует оболочечные белки ВГВ для построения собственных частиц.

В настоящее время выделено 8 генотипов ВГD, которые имеют специфику распространения и разнятся по клинико-лабораторным проявлениям (например, 1-й генотип распространен в странах Европы, 2-й – в Восточной Азии, 3-й встречается преимущественно в странах Африки, тропической Азии, в бассейне Амазонки и т. д.).

Основной путь инфицирования – гемоконтактный (передача через кровь):

• при лечебных и диагностических манипуляциях (в том числе стоматологических);
• при косметологических и эстетических процедурах (татуаже, маникюре, пирсинге);
• при гемотрансфузиях;
• при употреблении инъекционных наркотических веществ.

Реже встречаются вертикальный путь передачи вируса (от матери к ребенку во время беременности) и половой путь. Возможно инфицирование в пределах одной семьи при тесном бытовом контакте (формирование семейных очагов хронического гепатита D часто отмечается в высокоэндемичных регионах).

Формы заболевания

По сочетанию с вирусным гепатитом В существуют:

• ко-инфекция (параллельное заражение);
• суперинфекция (присоединяется на фоне имеющегося хронического гепатита В).

В зависимости от остроты процесса:

• острый гепатит D;
• хронический гепатит D.

Острый гепатит-дельта купируется, как правило, в течение 1,5–3 месяцев, хронизация заболевания происходит не чаще чем в 5% случаев.

Как острое, так и хроническое заболевание может протекать в манифестной форме с развернутой клинической и лабораторной картиной или в форме скрытой (латентной) ВГD-инфекции, когда единственным признаком гепатита является изменение лабораторных показателей (активная симптоматика в данном случае отсутствует).

В соответствии со степенью тяжести выделяют следующие формы гепатита D:

• легкий;
• средней тяжести;
• тяжелый;
• фульминантный (злокачественный, стремительный).

Стадии заболевания

Существуют следующие стадии гепатита D:

• инкубационная (от 3 до 10 недель);
• преджелтушная (в среднем – около 5 дней);
• желтушная (несколько недель);
• реконвалесценция.

Симптомы

В инкубационном периоде симптомы заболевания отсутствуют; несмотря на это, пациент является вирусовыделителем.

Преджелтушный период дебютирует остро:

• интоксикационные симптомы – головная боль, усталость, снижение толерантности к привычным физическим нагрузкам, сонливость, мышечные и суставные боли;
• диспепсические явления – снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, горечь во рту, вздутие живота, болезненность и чувство распирания в правом подреберье;
• повышение температуры тела до 38 ºС и выше (отмечается приблизительно у 30% больных).

Симптомы желтушного периода:

• характерное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, иктеричность склер;
• увеличение и болезненность печени;
• субфебрильная температура тела;
• слабость, снижение аппетита;
• уртикарные высыпания по типу крапивницы на коже;
• обесцвечивание кала, темный оттенок мочи.

Более чем у половины пациентов отмечается двухволновое течение: спустя 2–4 недели от начала желтушной стадии заболевания на фоне стихания симптомов заболевания резко ухудшаются общее самочувствие и лабораторные показатели.

Острый гепатит-дельта купируется, как правило, в течение 1,5–3 месяцев, хронизация заболевания происходит не чаще чем в 5% случаев.

Острая суперинфекция протекает тяжелее ко-инфекции, для нее характерно нарушение белково-синтетической функции печени, исходы заболевания обычно неблагоприятны:

• летальный исход (при фульминантной форме, развивающейся у 5–25% пациентов, или при тяжелой форме с формированием подострой дистрофии печени);
• формирование хронического вирусного гепатита В + D (примерно у 80%) с высокой активностью процесса и стремительной трансформацией в цирроз печени.

Диагностика

Основной метод лабораторной диагностики, позволяющий подтвердить наличие ВГD-инфекции, – тестирование HBsAg-позитивных пациентов (лиц, у которых выявлены антигены вируса гепатита В) на наличие антител к ВГD в сыворотке крови.

Методы диагностики вирусного гепатита D:

• анализ данных о предшествующем контакте с возможно инфицированной кровью, медицинских и прочих манипуляциях;
• характерные клинические проявления при желтушной форме заболевания;
• определение IgM и IgG к ВГD у HBsAg-позитивных пациентов;
• выявление РНК ВГD (HDV-RNA) методом полимеразной цепной реакции;
• специфические изменения биохимического анализа крови (повышение уровня печеночных ферментов АСТ и АЛТ, положительная тимоловая проба, гипербилирубинемия, возможное снижение сулемового теста и протромбинового индекса).

Специфическая черта заболевания – его вторичность. Инфицирование ВГD возможно только на фоне предварительного заражения вирусом гепатита В (ВГВ).

Лечение

Проводится совместная терапия гепатита D + В, в ходе которой назначаются:

• интерфероны (в том числе ПЭГ-интерферон);
• противовирусные препараты (специфических лекарственных средств, прицельно работающих в отношении вируса гепатита D, не существует);
• иммуномодуляторы;
• гепатопротекторы;
• дезинтоксикационная терапия;
• десенсибилизирующие средства;
• витаминотерапия;
• ферментные препараты.

Длительность противовирусной терапии не определена, вопрос о ее прекращении решается в зависимости от состояния пациента. (Может продолжаться год и более.)

Для пациентов с фульминантным гепатитом и циррозом печени на последних стадиях рассматривается возможность трансплантации печени.

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями гепатита D могут быть:

• цирроз печени;
• гепатоцеллюлярная карцинома;
• острая печеночная недостаточность;
• печеночная энцефалопатия;
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;
• печеночная кома, летальный исход.

Прогноз

Прогноз при остром течении ВГD-ко-инфекции благоприятный: большинство пациентов излечивается, хроническую форму заболевание приобретает в 1–5% случаев.

Суперинфекция прогностически неблагоприятна: хронизация гепатита отмечается у 75–80% пациентов, быстро развивается цирроз, нередко с последующим озлокачествлением.

Распространенность заболевания в различных регионах значительно различается: от единичных случаев до поражения 20–25% инфицированных вирусом гепатита В.

Профилактика

Основные меры профилактики:

• соблюдение техники безопасности при работе с кровью;
• отказ от случайных незащищенных сексуальных контактов;
• отказ от приема наркотических препаратов;
• получение медицинских, косметологических услуг в официальных лицензированных учреждениях;
• осуществление систематических профосмотров при профессиональном контакте с кровью.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Гепатит Д: пути заражения, симптомы, диагностика и лечение заболевания

Д.Т.Абдурахманов, П.Е.Крель, Т.Н.Лопаткина, Т.М.Игнатова, А.В.Одинцов

Кафедра терапии и профболезней, клиника нефрологии, внутренних и профболезней ММА им. И.М. Сеченова

Вирус гепатита дельта (HDV), который является вирусом-сателлитом и проявляет свое патогенное действие только в присутствии вируса гепатита В (HBV), ассоциируется с наиболее тяжелым и неблагоприятным поражение печени, с частым исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному.

Распространенность HDV отличается в различных регионах мира. Примерно 5-10% носителей HBsAg инфицированы HDV (т.е. около 20-40 миллионов человек).

Наиболее широко HDV-инфекция встречается на Ближнем Востоке, в северной части Африки и некоторых странах Средиземноморья.

В странах Западной Европы и Северной Америки гепатит дельта встречается редко, главным образом в группах риска, прежде всего, у инъекционных наркоманов.

Особенностью течения хронического гепатита D (ХГD) является, как правило, быстропрогрессирующее течение с неуклонным развитием цирроза печени почти в 60-80% случаев [1].

Несмотря на интенсивные исследования последних лет, многие проблемы и, прежде всего лечение ХГD, остаются нерешенными. Недостаточно изучены особенности клинической картины, течение и прогноз хронической HDV-инфекции.

В последние годы большое значение в механизмах прогрессирования и прогнозе ХГD придают изучению генетической вариабельности вируса [2].

Целью нашего исследования было изучение генетической вариабельности HDV, клинической картины и течения ХГD.

Материал и методы

В клинике нефрологии, терапии и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова мы провели изучение распространенности, клинической картины и течения ХГD у HBsAg-позитивных больных за период с 1994 по 2007 гг. Критерием включения в исследование было наличие в сыворотке крови маркеров HDV (anti-D и РНК HDV).

У больных проведено изучение анамнеза, осмотр, физическое обследование, клинические анализы крови и мочи, биохимическое (АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, билирубин, общий белок с электрофорезом белков) и иммунологическое исследование сыворотки крови (криоглобулины, антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, ревматоидный фактор).

Определение в сыворотке крови маркеров (антигенов, антител) HBV, HCV и HDV проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА), HCV RNA, HBV DNA и HDV RNA – методом полимеразной цепной реакции (RT-PCR; Monitor, Roche Diagnostics).

У 36 (56%) больных ХГD проводилось генотипирование HDV. У всех больных выполнены ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, эзофагогастродуоденоскопия, биопсия печени у 38 (59%) больных с оценкой индекса гистологической активности и фиброза (по шкале Ishak et al., 1995).

Для оценки достоверности различий полученных данных проводился анализ частот совместных распределений при помощи критерия χ2 (для таблиц 2х2 – точное решение Фишера). Достоверными считали значения р≤0,05.

Результаты и их обсуждение

Маркеры активной дельта-инфекции (anti-D-IgM и/или HDV RNA) были выявлены у 64 (19,5%) из 327 больных с HBs-антигенемией, у 14 из них – также anti-HCV.

Как и в большинстве других исследований [3, 4], нами показано, что HDV подавляет репликативную активность HBV (лишь у 16% больных определялась HBV DNA в сыворотке крови) и HCV (только у 8,5% больных с anti-HCV выявлена HCV RNA).

Средний возраст больных составил 38,4±8,6 лет, наблюдалось преобладание мужчин (64,3%).

Изучение эпидемиологического анамнеза показало, что у 40% больных в прошлом имел место острый гепатит.

Среди факторов риска инфицирования преобладали гемотрансфузии и инъекционная наркомания (рис. 1).

При этом использование наркотиков внутривенно имело место только у больных ХГD, инфицированных вирусом гепатита С.

Рис. 1. Факторы риска инфицирования

Клиническая картина печеночных и внепеченочных проявлений ХГD не отличалась существенно от патологии, обусловленной вирусом гепатита В. Жалобы больных, как правило, носили неспецифический характер: общая слабость, повышенная утомляемость, боли и тяжесть в правом подреберье, снижение массы тела.

При этом бессимптомное течение заболевания (отсутствие жалоб и клинических проявлений) наблюдалось только в 10% случаях ХГD в сравнении с 27% при ХГВ.

В трех случаях отмечено быстропрогрессирующее течение ХГD с выраженным синдромом цитолиза (АЛТ/АСТ более 10 норм) и холестаза (прогрессирующая гипербилирубинемия за счет прямой фракции), и развитием цирроза печени в течение 1-2 лет после дебюта заболевания в виде желтухи (вероятно эпизод суперинфицирования дельта вирусом).

При анализе основных биохимических и иммунологических показателей отмечена более высокая активность печеночного процесса при ХГD в сравнении с ХГВ (таблица).

Обращают на себя внимание значительно более высокая гипер-γ-глобулинемия, преимущественно за счет IgG, выявление ревматоидного фактора (РФ) и криоглобулинов в сыворотке крови при ХГD, которые отражают, по-видимому, выраженность аутоиммунных нарушений.

У 14 (22%) больных обнаружены сывороточные аутоантитела (ANA, SMA). В последние годы отмечается, что ХГD сопровождается аутоиммунными нарушениями и наличием в сыворотке крови различных аутоантител, преимущественно anti-LKM3 [5].

При генотипировании HDV во всех случаях обнаружен I генотип вируса, преимущественно подтип Ib (в 85% случаях).

Наши результаты подтверждают многочисленные данные о неблагоприятном течении хронической дельта-инфекции [1, 6].

В одном из исследований, проведенном в России, в группе из 95 больных ХГD цирроз печени обнаружен в 82% случаях [7].

В другом крупном исследовании, проведенном в Италии, цирроз печени имел место у 75% больных ХГD, а низкая активность печеночного процесса по данным морфологического исследования наблюдалась только в 10% случаев; в нашей работе в 13% случаев [6].

При этом необходимо отметить, что хроническая HDV-инфекция ассоциируется с высоким риском развития цирроза печени по сравнению с другими этиологическими факторами поражения печени (рис. 2).

Рис. 2. Частота выявления цирроза печени при хронических диффузных заболеваниях печени (данные клиники им. Е.М. Тареева)

Прогрессирующее течение ХГD с неблагоприятным прогнозом демонстрирует следующее клиническое наблюдение (рис. 3).

Больная Б., 17 лет, при поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела (37,4-39oС) постоянного характера, иногда – с ознобами, увеличение живота в размерах, боли в надчревной области при глубоком дыхании, тошноту и тяжесть в эпигастрии после приема жирной, жареной пищи, общую слабость и быструю утомляемость, потерю массы тела.

В 1990г. (в 4-летнем возрасте) диагностирован острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), в течение 2-х лет проводилась химиотерапия, неоднократно гемотрансфузии, с 1992 г. наблюдается стойкая ремиссия заболевания.

С 1992 г. в сыворотке крови постоянно выявляется HВsAg и высокая активность АЛТ и АСТ в пределах от 2до 8-кратного превышения нормы.

Противовирусная терапия не проводилась, эпизодически назначались т.н. "гепатопротекторы".

В середине апреля 2004 г. появление ноющих болей в надчревной области постоянного характера, субфебрилитета. По месту жительства назначен ципрофлоксацин, без эффекта; отмечено повышение температуры тела до 39°С, (иногда с ознобами), усиление болей в животе.

В мае 2004 г. госпитализирована в больницу по месту жительства. При обследовании: желтушность кожи и склер, анемия (Нb 108 г/л), эозинофилия 14,5% (1,2 х 109/л), СОЭ 48 мм/ч, АЛТ 65 ед/л, АСТ 147 ед/л, HВsAg и anti-HВeположит., HBV DNA +; УЗИ: "крупноочаговая эхоструктура" (?) печени, спленомегалия. Проведено исследование костного мозга (стернальная пункция и трепанобиопсия), препараты консультированы в РОНЦ и ГНЦ РАМН: данных за рецидив лейкоза не получено. Диагностирован хронический активный гепатит; проводилась дезинтоксикационная терапия без существенного эффекта. За 2 месяца похудела на 5 кг.

Госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева ММА им. И.М.Сеченова. При обследовании в клинике выявлены

• значительное увеличение печени (размеры по Курлову 14/6-13-13 см),
• неровный контур и болезненность печени при пальпации,
• выраженная активность печеночного процесса (АСТ – 9 норм, АЛТ 4 нормы, ЩФ – 10 норм),
• значительная гипербилирубинемия (до 5N),
• гипогликемия,
• лейко и тромбоцитоз.

При исследовании маркеров вирусов гепатита обнаружены НВsАg(+), anti-D(+), HDV RNA(+); HBV DNA не обнаружена.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлена резко выраженная неоднородность и повышенная эхогенность паренхимы печени на участке размерами 132-119 мм.

При компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастным усилением получены данные за инфильтративную форму гепатоцеллюлярной карциномы в сочетании с опухолевым тромбозом портальной вены.

Выявлено значительное повышение уровня альфа-фетопротеина (более 142000 нг/мл, при норме до 10 нг/мл).

За время наблюдения состояние больной быстро ухудшалось: нарастали интоксикация, желтуха и кахексия; отмечено появление и увеличение асцита, признаков печеночной энцефалопатии. На фоне нарастающей желтухи и олигурии развилось прекоматозное состояние, появились признаки сердечно – сосудистой недостаточности (гипотония, мраморность кожных покровов) и наступила клиническая смерть больной.

Клинический диагноз: Гепатоцеллюлярная карцинома, инфильтративная форма. Цирроз печени в исходе хронической HBV и HDV-инфекции с явлениями портальной гипертензии.

В отличие от других исследователей мы не выявили более высокой активности печеночного процесса при ХГD у больных с сохранением виремии HBV [6, 8].

Необходимо также отметить, что в 16 (31%) случаях диагноз ХГD был впервые установлен в клинике, хотя эти больные длительное время (одна больная около 10 лет) наблюдались в других лечебных учреждениях с диагнозом ХГВ и им ни разу не проводилось исследование сыворотки на маркеры дельта-инфекции. Это еще раз подчеркивает необходимость обязательного тестирования всех больных с HBs-антигенемией на HDV, особенно при высокой активности воспаления и наличии цирроза печени.

Стандартная противовирусная терапия (интерферон-α 5 млн Ед/ежедневно в течение 12 мес) проводилась у 9 больных. Нормализация аминотрансфераз и клиренс HDV RNA к концу лечения отмечены у 3 больных, у 2 из них биохимический и вирусологический ответ сохранялся через полгода после прекращения лечения. В 2 случаях наблюдалась нормализация аминотрансфераз, но при этом сохранялась HDV RNA в сыворотке крови. В 5 остальных случаях не отмечено ни вирусологического, ни биохимического ответа. Ни в одном случае не было отмечено клиренса HBsAg.

Пэгинтерферон альфа в течение 12 мес применялся у 4 больных. У 2 больных к концу лечения достигнут вирусологический (клиренс HDV RNA) и биохимический (нормализация АЛТ и АСТ) ответ. У одного больного нормализация АЛТ/АСТ, при сохранении виремии HDV. Через 6 мес после окончания лечения клиренс HDV RNA и нормализация печеночных тестов сохранились у 1 больного. Таким образом, частота стойкого ответа при лечении препаратами интерферона-α составила в среднем 25%, что соответствует результатам других, более крупных исследований эффективности интерферона-α при ХГD [9].

При динамическом наблюдении в среднем в течение 5,6±2,2 лет (от 1 до 12 лет) у 4 больных отмечено развитие гепатоцеллюлярной карциномы; 8 больных умерло (4 больных с развитием ГЦК и 4 больных от осложнений цирроза печени – кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и печеночной комы).

Заключение

Таким образом, ХГD представляет собой преимущественно тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание с исходом в цирроз печени. Клиническая картина ХГD характеризуется высокой активностью печеночного процесса, более выраженными аутоиммунными нарушениями, которые проявляются гипер-γглобулинемией, частым выявлением ревматоидного фактора, криоглобулинов и наличием различных сывороточных аутоантител. Всем больным ХГВ, особенно при активном течении заболевания, показано обследование на HDV (anti-D и HDV RNA).