Вирусный гепатит иммунопрофилактика вирусного гепатита

Высокая стоимость лечения больных (уступает только столбняку и полиомиелиту) и большое социальное значение заболевания дают основание считать профилактику гепатита В первоочередной задачей. Наиболее перспективным средством в борьбе с заболеванием является прививка от гепатита новорожденным, детям, подросткам и взрослым из групп риска. В случае контакта с материалом, инфицированным вирусами HBV, проводится экстренная профилактика.

Основными мерами профилактики заболевания являются:

Инактивация вируса.
Предотвращение новых случаев заболевания.
Иммунопрофилактика (активная и пассивная иммунизация).

Вирусный гепатит В является высокозаразным инфекционным заболеванием, широко распространенным во всех странах мира. Болезнь ежегодно уносит жизни сотни тысяч больных. Ее распространению способствует множественность путей передачи, высокая устойчивость вирусов во внешней среде и всеобщая восприимчивость населения всех возрастов к инфекции.

Рис. 1. На фото вирусные частицы HBV.

Инактивация вирусов

Инактивация вирусов HBV достигается с помощью применения различных способов стерилизации и дезинфекции, которые регламентируются рядом соответствующих приказов и инструкций.

Вирусы инактивируются в течение 10 — 20 минут при кипячении, в течение 2-х и более часов при сухом нагревании до 180 0 С, в течение 20 минут при воздействии пара, в течение 45 минут при автоклавировании при t о
Вирусы разрушаются в щелочных средах. На них губительно действуют перекись водорода, формалин, глиоксаль, соединения хлора и фенол.

Рис. 2. Автоклавирование медицинского инструмента гарантирует уничтожение патогенных микроорганизмов.

Неспецифическая профилактика гепатита В

Неспецифическая профилактика заболевания заключается в предотвращении появления новых случаев заражения, что происходит при проведении лечебно-диагностических процедур (инъекции, переливание крови, гемодиализ, инвазивные исследования, трансплантации и др.), при половых контактах, передаче инфекции от матери к ребенку, в быту, при использовании нестерильных шприцов и игл наркоманами и при нанесении татуировок, пирсинга и акупунктурах. Для заражения HBV достаточно минимального (0,1 — 0,5 мкм) количества крови.

Предотвращение заражения вирусами в быту достигается путем соблюдения элементарных правил гигиены. Не следует пользоваться чужими зубными щетками, бритвенными принадлежностями, мочалками, полотенцами, массажерами и пр.
Надежно предотвращает передачу инфекции половым путем использование презервативов.
Предотвращение заражения при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов — HBsAg. От донорства отстраняются лица, перенесшие гепатит В в прошлом и контактирующие с больными в течение последних 6 месяцев.
Предотвращение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций достигается путем повсеместного внедрения и улучшения централизованной стерилизации изделий медицинского назначения и применение одноразовых шприцов.
Предупреждение профессионального заражения в лечебно-профилактических учреждениях достигается путем неукоснительного соблюдения правил противоэпидемического режима в отделениях, где медицинский персонал имеет контакт с кровью (отделения гемодиализа, хирургические, лабораторные и др.).

Рис. 3. Предотвращение заражения HBV при переливании крови достигается путем проведения лабораторного обследования крови всех доноров на обнаружение вирусных антигенов.

Специфическая профилактика: прививка от гепатита В

Массовая иммунизация населения является важнейшим компонентом борьбы с заболеванием. Прививка от гепатита В не только предотвращает развитие острой инфекции, но и осложнений заболевания в виде развития хронических форм (95% случаев), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Защита от вирусов HBV сохраняется около 20 лет. Прививка является единственным средством профилактики гепатита В у новорождённых. В РФ прививки от гепатита включены в национальный календарь прививок. Они проводятся новорожденным и далее всем непривитым детям и подросткам, а также взрослым из групп риска.

Для проведения активной иммунизации разработаны 2 типа вакцин:

Приготовленные из плазмы пациентов, которая содержит антигены HBV.
Рекомбинатные вакцины, которые получаются методом генной инженерии на культурах пекарских дрожжей (Saccharomyces cerevisiae). Они содержат высокоочищенный HbsAg. Эффективность этих препаратов составляет 85 — 95%.

Вакцинация от гепатита В в РФ осуществляется как импортными, так и отечественными вакцинами.

Все препараты взаимозаменяемы. Они применяются у детей и взрослых. В одной прививочной дозе содержится 10 или 20 мкг высокоочищенного поверхностного HbsAg. Вакцины вызывают образование Hbs-антител. После их введения формируется долговременная (5 — 12 лет) иммунологическая память.

Обязательным условием вакцинации является отсутствие у пациентов маркеров HBV-инфекции.

Противопоказания. Противопоказанием к прививке от гепатита В является аллергия к компонентам вакцины, в том числе дрожжевым грибкам, и/или реакция на введение предыдущей вакцины.

Побочные эффекты. Побочные эффекты крайне редки, протекают в легкой форме и носят временный характер. Иногда на месте введения препарата развивается покраснение и уплотнение.

Доза и техника введения вакцины. Вакцина вводится в дельтовидную мышцу у взрослых и детей, в мышцу переднебоковой области бедра у новорожденных. Взрослым препарат вводится в дозе 10 — 20 мкг, детям — 2,5 — 10 мкг.

У лиц, не отвечающих на стандартную дозу вакцины, прививочная доза может быть увеличена до 40 мкг. При необходимости введения нескольких вакцин, вакцина от гепатита В вводится в другой участок отдельным шприцем.

Рис. 4. Вакцины от гепатита В.

Прививка от гепатита В новорожденным

График прививок новорожденным:

Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни перед прививкой БЦЖ.
Вторую — на 1 — 3 месяце жизни ребенка.
Третью — на 6 месяце жизни ребенка.

Детям, рожденных от HBsAg-положительных матерей, одновременно с первой вакциной вводится специфический Ig.

График прививок детям из групп риска:

Первую дозу вакцины новорожденные получают в первые сутки жизни.
Вторую — через 1 месяц.
Третью — через 2 месяца от первой прививки.
Четвертую — через 12 месяцев.

Рис. 5. Прививка от гепатита В является единственным средством профилактики заболевания у новорождённых.

Прививка от гепатита В детям и подросткам

Ранее не привитые дети и подростки должны получить вакцину до 18-и лет. Прививка проводится детям, проживающим совместно с носителями инфекции или лицами, страдающими хроническим гепатитом, получающих регулярно кровь и ее препараты, находящимся на гемодиализе, лицам из интернатов и домов ребенка. Вакцинация подростков направлена на профилактику полового заражения и инфицировании при введении наркотиков. Предохранительные прививки проводятся с интервалом в 1 месяц и введение третей вакцины через 5 месяцев после второй.

Рис. 6. Прививка детям проводится по схеме 0 — 1 — 3 и 6 мес.

Прививка от гепатита В взрослым

Вакцинопрофилактика среди взрослого населения осуществляется в группах высокого риска, куда входят:

Медицинские работники.
Студенты медицинских колледжей и вузов.
Больные, находящиеся на гемодиализе, получающие гемотрансфузии, больные онкостационаров.
Наркоманы.
Контактные лица из окружения носителей HBV и больных хроническим гепатитом.
Лица, занятые в производстве плацентарной крови и иммунобиологических препаратов из донорской крови.
Дети и обслуживающий персонал детских домов и интернатов.

В связи с тем, что большая часть случаев заболевания вирусным гепатитом В среди медицинских работников приходится на лиц со стажем работы не более 5-и лет, вакцинацию следует проводить до начала их профессиональной деятельности.

При иммунизации взрослые получают 2 прививки в течение 1-го месяца и третью прививку через 6 месяцев (0 — 1 — 6). Пациентам отделений гемодиализа вакцина вводится 4-х кратно с месячным перерывом.

Рис. 7. Прививки взрослым проводятся в группах высокого риска по заболеванию.

Экстренная профилактика заболевания

Экстренная профилактика проводится в случае контакта с материалом, инфицированным HBV, что происходит при повреждении кожных покровов загрязненными кровью или тканевой жидкостью инструментом, при половом контакте с больными или новорожденными, рожденными от HВsAg-положительных матерей. Профилактические мероприятия включают сочетанное применение иммуноглобулина и вакцины против гепатита В. Препараты сывороточного иммуноглобулина для проведения пассивной иммунизации применяются с титром анти-HBs не менее 200 МЕ/л. Сочетание вакцин и иммуноглобулина обладает защитным эффектом более 95%.

Иммуноглобулин новорожденным вводится в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра, вакцина вводится в противоположное бедро в течение первых 12 часов после рождения. Последующее введение осуществляется через 1 и 6 месяцев.
Иммуноглобулин взрослым вводится в дозе 0,04 — 0,07 мл на 1 кг веса в дельтовидную мышцу. Активная иммунизация осуществляется одновременно или в ближайшее время путем введения 10 — 20 мкг вакцины с последующей ревакцинацией через 1 и 3 месяца.

Рис. 8. Иммуноглобулины содержат антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В. Они блокируют рецепторы вирусов, тем самым снижая риск инфицирования.

Эпидемиологический надзор и противоэпидемические мероприятия

Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом В включает в себя учет и анализ всех случаев заболевания, серологический мониторинг, оценку эффективности вакцинации и других мер профилактики, их социально-экономическую значимость.

Противоэпидемические мероприятия при заболевании проводятся в очаге инфекции и направлены на три звена эпидемического процесса:

Ранее выявление больных и инфицированных.
Изоляция в стационар.
Проведение заключительной и текущей дезинфекции.
Выявление контактных лиц и проведение экстренной иммунизации.
Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими заболевание.

В очаге острого и хронического гепатита В в случае госпитализации, выбытия или смерти больного проводится заключительная дезинфекция. Текущая дезинфекция заключается в строго индивидуальном пользовании больным предметов личной гигиены и их текущая дезинфекция путем кипячения и обработкой дезрастворами.

Рис. 9. Больные в острый период заболевания госпитализируются в специализированное учреждение.

Иммунопрофилактика

При гепатите B основной способ, позволяющий снизить распространение инфекции и держать его под контролем, — иммунопрофилактика, осуществляемая при помощи вакцин и специфического иммуноглобулина.

В инструкции по применению препарата антигеп ª указано, что профилактические введения специфического иммуноглобулина с высоким содержанием антител к поверхностному антигену вируса (анти-HBs) рекомендуется делать следующим контингентам:

· новорожденным от матерей, перенесших гепатит B в течение беременности, или хронических носителей HBs Ag, поскольку в данных случаях высока вероятность инфицирования ребенка. В инструкции по применению препарата антигеп ª указано, что 1 дозу ЛС вводят в первые 12 ч после рождения одновременно с вакциной против гепатита B , но в разные участки тела (в дальнейшем дети подлежат прививке вакциной против гепатита B в возрасте 1, 2 и 12 месяцев);

· после случайных заражений в результате контакта с инфицированным материалом (при инъекциях, стоматологических манипуляциях, переливании крови, попадании инфицированного материала в рот или глаза и др.) лицам, не привитым ранее против гепатита B , не закончившим вакцинацию, или же при уровне анти-НВs у них ниже защитного (

· лицам, относящимся к группам высокого риска инфицирования вирусом гепатита В (пациенты центров программного гемодиализа; больные, страдающие различными гематологическими заболеваниями, по жизненным показаниям получающие частые трансфузии крови и ее препаратов; контактные в очагах гепатита B и др.), не привитым против гепатита B . Препарат вводят до начала процедуры (гемодиализа, переливания крови и ее препаратов и др.). Одновременно с введением иммуноглобулина следует начать курс вакцинации против гепатита B .

Вакцины против гепатита В

Невосприимчивость лиц, имеющих антитела к HBsAg к заражению вирусом гепатита В, обосновала создание вакцины против этой инфекции на основе HBsAg .

Первая попытка создания вакцинного препарата против гепатита B была предпринята в 1971 г. С. Кругманом с соавторами. В качестве профилактического препарата использовали кровь носителя HBsAg (штамм вируса MS-2), прогретую на кипящей водяной бане в течение 1 мин [18]. В дальнейшем было продемонстрировано, что у лиц, вакцинированных этим препаратом, вырабатывались антитела к HBsAg, защищавшие от заражения вирусом гепатита В [19].

Прогресс молекулярной биологии и создание технологий рекомбинантных ДНК позволили создать методы получения большого количества HBsAg в дрожжевых клетках.

Таблица 23-2 . Моновакцины против гепатита B , зарегистрированные в Российской Федерации

Вакцина гепатита В рекомбинантная дрожжевая

ay, ad Saccharomyces cerevisiae Hansenula polymorpha

ay Hansenula polymorpha

аd Pichia pastoris

ad Saccharomyces cerevisiae

аd Pichia pastoris

ad Hansenula polymorpha

Серум Институт оф Индия

ad Hansenula polymorpha

Введение обязательной вакцинации против гепатита В и наличие доступных рекомбинантных вакцин, обладающих высокой иммуногенностью и безопасностью, позволили достичь не только значительного снижения уровня заболеваемости острым гепатитом, но также и уменьшить число регистрируемых случаев хронического гепатита и первичного рака печени.

Очевидно, что вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако, отсутствие достаточного количества бюджетных средств на закупку вакцины против гепатита В не позволяет провести вакцинацию в полном объеме.

Все представленные в статье вакцины прошли испытание в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича. Препараты признаны безопасными и высокоэффективными.

Вакцину против гепатита B вводят внутримышечно — взрослым в дельтавидную мышцу, а новорожденным и детям раннего возраста — в передне-боковую область плеча.

Для профилактики гепатита B применяют несколько схем введения препарата.

· Стандартная схема: 3 введения вакцины — 0, 1, 6 мес. При этой схеме вакцинации удается получить максимальные частоту и уровень поствакцинальных антител.

· Быстрая схема: 4 введения вакцины — 0, 1, 2, 6(12) мес. В этом случае происходит быстрая выработка поствакцинальных антител. Применяют при вакцинации лиц из групп риска заражения гепатитом B .

· Экстренная схема: 4 введения вакцины с укороченными интервалами между введениями — 0, 7, 21 сут, 12 мес. Применяют в экстренных ситуациях (при подготовке к оперативным вмешательствам при выезде в гиперэндемичные регионы).

Многочисленные исследования, проведенные в различных странах, в том числе и в России, установили высокую иммуногенность вакцин против гепатита В. Частота образования поствакцинальных антител может достигать 97% и выше. Наличие поствакцинальных антител к HВsAg (анти-HВs) в концентрациях 10 мМЕ/мл и выше обеспечивает надежную защиту от гепатита B. В рекомендациях CDC (США) 2008 г. указано, что при вакцинации взрослого населения по схеме 0–1–6 мес частота выявления анти-HBs через 3 мес после завершения вакцинации, составляет >90% [3].

Одна из важных характеристик вакцины, которую необходимо учитывать при разработке стратегии вакцинопрофилактики — длительность сохранения поствакцинального иммунитета. У привитых подростков антитела в защитном титре выявляли через 3 мес после второй и третьей прививок против гепатита B (у 85,1% и 96,3%, соответственно). Среди медицинских работников лица с поствакцинальным иммунитетом составляли не больше 90,4%, что достоверно отличается от частоты выявления анти-HBs у привитых подростков — 96,3% (t=2,5).

Через 1,5 года после завершения полного курса вакцинации против гепатита B дети 1,5–2 лет и подростки 14–17 лет сохраняли защитный уровень анти- HBs (88,5 ± 4,1% и 91,4 ± 2,6%, соответственно). Среди медицинского персонала группа иммунных лиц в эти сроки составила 73,7 ± 5,8%, что достоверно отличалось от частоты выявления анти-HBs среди привитых подростков (91,4 ± 2,6%, t=2,8).

Через 4–5 лет после полного курса вакцинации дети 5–13 лет с защитным уровнем антител составиляли 80,8 ± 4,5% вакцинированных, что статистически не отличалось от аналогичного показателя среди подростков 14–17 лет (89,2 ± 3,8%). Среди сравниваемых групп, гуморальный ответ в более высоких титрах (>100 мМЕ/мл) чаще развивался у подростков (50,8 ± 6,2%), чем у детей (33,3 ± 5,3%; t =2,1).

Антитела в протективной концентрации через 6–8 лет после законченного курса прививок против гепатита B сохранялся у 67,1% детей и у 55,6% медицинских работников. Таким образом, уровень антител отчетливо зависел от сроков, прошедших после завершения вакцинации.

Среди медицинских работников через 6–8 лет по сравнению с первичным поствакцинальным ответом увеличился удельный вес лиц с отсутствием анти-HBs в протективной концентрации (с 9,6% до 44,4%). Также отмечено изменение средних геометрических титров анти-HBs в этой группе в динамике: 3 мес (1218,3 мМЕ/мл), 1,5 года (1053,9 мМЕ/мл), 8 лет (140,3 мМЕ/мл).

Иммунологическая эффективность вакцинации против гепатита B у медицинских работников через 1,5 года после законченного курса прививок была в 1,2 раза ниже, чем у детей 1,5–2 лет и подростков 14–17 лет (t=2,1), а через 6–8 лет — в 1,3 раза ниже, чем у детей возраста 6–8 лет (t=2,0).

Представленные результаты близки к опубликованным ранее данным и позволяют утверждать сохранение поствакцинального иммунитета в течение длительного времени, что необходимо учитывать при разработке стратегии вакцинации против гепатита B. Этот факт позволяет надеяться на долгосрочный профилактический эффект вакцинации против гепатита B.

По вопросу иммунного ответа на вакцинацию против гепатита B при нарушенных схемах вакцинации в отечественной и зарубежной научной литературе имеется ограниченное число публикаций. Кирилова Л.Д. с соавторами [21] представили данные определения анти-HBs у 24 медицинских работников, вакцинированных против гепатита B по нарушенной схеме. Установлено, что в этой группе в 1,3 раза чаще регистрируют серонегативные результаты. Патлусова В.В. [22] также получила результаты, свидетельствующие о несколько меньшей частоте выявления анти-HBs у лиц, вакцинированных по нарушенной схеме.

В отличие от вышеперечисленных исследований в зарубежных работах, посвященных изучению иммунного ответа при нарушенных схемах вакцинации против гепатита B, явное негативное влияние изменения интервалов между введением вакцинного препарата на частоту выявления анти-HBs не отмечено. Показано, что увеличение интервала между введением доз вакцины незначительно влияет на иммуногенность вакцинации или окончательную концентрацию антител [23–25].

Таблица 23-3. Сравнительная оценка результатов выявления анти-HBs-антител в группах привитых с различными нарушениями схемы вакцинации против гепатита B

Другим случаем применения экстренной профилактики является необходимость в защите, ввиду грядущего вероятного контакта с вирусом. Например, перед плановой, обширной операцией, при подготовке к беременности, при установлении у одного из членов семьи факта хронического носительства вируса гепатита В. Для подобной профилактики, как правило, используется только вакцина.

Однако в случаях, когда защита нужна не на долгий промежуток времени и немедленно, может применяться только иммуноглобулин (серопрофилактика). Предельная длительность эффективной защиты при этом составляет не более 2 месяцев.

Ниже перечислены ситуации, в которых может применяться экстренная профилактика и приведена тактика ее проведения.

В течение, максимум, 2 недель после полового контакта, с человеком, страдающим острой формой гепатита В (что подразумевает высокий риск заражения), необходимо ввести одну дозу специфического иммуноглобулина и одновременно приступить к вакцинации.

Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины позволяет сделать профилактику непрерывной, непосредственно с момента ее начала — антитела из иммуноглобулина будут защищать в течение времени, необходимого для выработки иммунитета в ответ на прививку.

Наиболее желательным временем проведения профилактики считаются первые 48 часов, в этом случае эффект введения иммуноглобулина максимален. В случае начала профилактики через 15 дней после полового контакта с носителем вируса возможность защиты с помощью иммуноглобулина минимальна.

Все половые партнеры хронических носителей вируса должны быть привиты как можно раньше, поскольку сперма и влагалищные выделения являются следующими после крови по актуальности в качестве носителей вируса.

Такая ситуация может иметь место при попадании на кожу или слизистые оболочки (глаза, рот) крови и других биологических жидкостей человека, потенциально зараженных вирусом гепатита В. Тактика экстренной профилактики в таком случае должна строиться с учетом нескольких факторов (вероятность инфицирования гепатитом В человека-источника крови и других жидкостей, был ли пострадавший привит против гепатита В).

Тактика экстренной (постэкспозиционной) профилактики строится по принципам, изложенным в нижеследующей таблице.

Статус человека, имевшего контакт с ВГВ	Не установлен	HBsAg-отрицателен	HBs-положителен
Статус человека, имевшего контакт с ВГВ	Мероприятия в зависимости от ситуации, когда статус источника:
Не привит	Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно	Начать плановую вакцинацию	Вакцинация по экстренной схеме + иммуноглобулин однократно
Ранее привит (концентрация антител в момент контакта менее 10 мМЕ/мл	Однократная ревакцинация	Однократная ревакцинация	Однократная ревакцинация + иммуноглобулин
Ранее привит (концентрация антител в момент контакта защитная, более 10 мМЕ/мл	Мероприятия не проводятся	Мероприятия не проводятся	Мероприятия не проводятся
Отсутствие иммунитета после 3 доз вакцины	Однократная ревакцинация + иммуноглобулин	Однократная ревакцинация или меры не проводятся	Однократная ревакцинация + иммуноглобулин
Отсутствие иммунитета после 6 доз вакцины	Иммуноглобулин	Мероприятия не проводятся	Иммуноглобулин

Если какой-либо из факторов не выяснен, следует исходить из самого пессимистического варианта.
Уверенность в том или ином показателе может дать лишь документальное подтверждение. Если нет уверенности в том, что человек ранее был привит и был привит правильно, следует исходить из того, что у него нет иммунитета.
Если пострадавший не был привит (не получил полный курс плановых прививок) раньше, если концентрация антител меньше защитной или определить ее нет возможности, однако известно, что источник вероятного инфицирования является носителем — обязательно используется иммуноглобулин и вводится, как минимум, одна доза вакцины до выяснения всех необходимых показателей.
Мероприятия не проводятся лишь в случае, если имеется документальное подтверждение наличие у пострадавшего антител в достаточных для защиты концентрациях.

Прежде всего, необходимо остановиться на вопросе вероятности передачи инфекции ребенку от матери-носительницы вируса (такой вариант передачи вируса называется вертикальным). Подавляющее большинство, 95% случаев передачи вируса происходит непосредственно во время родов. С другой стороны, это означает, что лишь 5% детей, рожденных от матерей-носительниц, инфицируются еще до момента родов.

Передача вируса происходит при прямом смешивании крови матери и ребенка. В норме это происходит только в родах, либо естественных, либо искусственных (посредством Кесарева сечения) — повреждение плаценты, заглатывание крови матери ребенком в родах являются факторами, приводящими к инфицированию.

Важно отметить, что в связи с более высоким риском контакта ребенка с кровью матери, обнаружение носительства вируса у матери не является показанием к Кесареву сечению. И уже тем более не является показанием к прерыванию беременности.

Принципиально есть две ситуации, когда женщина заболевает острым вирусным гепатитом во время беременности, либо она является хроническим носителем вируса. Перенесенный в I триместре беременности острый гепатит В не приводит к инфицированию за исключением случаев, когда инфекция не заканчивается излечением, а переходит в носительство. Если инфекция была перенесена во II триместре, риск заражения составляет около 6%, однако этот риск увеличивается до 67% при заболевании гепатитом в III триместре.

Эффективность экстренной профилактики по такой схеме составляет 85–95%. Фактически, при обнаружении носительства у беременной женщины самым главным является сам факт знания о том, что женщина инфицирована, поскольку это позволит вовремя провести экстренную профилактику инфекции у ребенка, эффективность которой близка к 100%.

Иммуноглобулин и вакцина должны вводиться в разные места, достаточно удаленные друг от друга.
Вакцину необходимо вводить исключительно внутримышечно, поскольку при подкожном введении иммуногенность вакцины падает
При необходимом объеме вводимого иммуноглобулина, превышающем 5 мл, его следует вводить в несколько разных мест
Все иммунизированные иммуноглобулином и/или привитые вакциной лица должны наблюдаться в течение 30 минут после введения препаратов

Для пассивной иммунизации детей, родившихся от матерей-носительниц вируса гепатита В, требуется однократно ввести 2 мл (100 МЕ) любого из препаратов. Детям до 10 лет, подвергшимся риску инфицирования, вводится 100 МЕ препарата. Детям старше 10 лет и взрослым препарат вводят из расчета на кг веса, по возможности вводится в течение часов (до 15 дней, хотя при этом эффективность профилактики резко снижается) после вероятного инфицирования.

1. Что Вы можете сказать о развитии концепции иммунизации (вакцинации)?

За последнее столетие благодаря замечательным открытиям в области микробиологии достигнут значительный прогресс в лечении и профилактике инфекционных заболеваний. В 1798 г. Эдвард Дженнер впервые опубликовал сведения о применении противооспенной вакцины. Он обнаружил, что люди, получившие прививку и зараженные вирусом коровьей оспы, приобрели невосприимчивость к оспе натуральной. Э. Дженнер назвал данную процедуру вакцинацией. Это был первый случай применения вакцины для предотвращения развития заболевания. Слово "вакцина" происходит от латинского слова "корова", ведь именно коровы являлись "хозяевами" вируса, использованного для изготовления первой настоящей вакцины.
Успех иммунизации основывается на одной главной идее: у человека имеются специфические иммунологические механизмы, которые могут быть запрограммированы на защиту организма от возбудителей инфекционных заболеваний. Стимуляция иммунных механизмов осуществляется посредством прямого введения инфекционных агентов или их частей в форме вакцины. Золотая эра развития вакцинации началась в 1949 г. с открытием репродукции вирусов в культуре клеток. Первым запатентованным продуктом, полученным при помощи новой технологии, стала трехвалентная инактивированная формалином полиомиелитная вакцина Солка (Salk). Вскоре были созданы вакцины против вирусного гепатита А и В (возбудители которых открыты в 1973 и 1965 гг. соответственно).

2. Каковы различия между активной и пассивной иммунизациями?

Активная иммунизация основана на введении в организм специфического антигена, который стимулирует выработку антител, предотвращающих развитие заболевания. Пассивная иммунизация, или иммунопрофилактика,— это введение готовых антител для предотвращения развития или изменения естественного течения болезни у предположительно инфицированных лиц. Антитела получают в результате иммунизации животных и людей, а также берут из сыворотки переболевших естественным путем.

3. Перечислите основные типы вакцин.

Классический способ получения вакцин заключается в модификации инфекционного агента таким образом, чтобы конечный продукт стал пригодным для использования у человека. В настоящее время широко распространены 2 типа вакцин: (1) инактивированные (или убитые) вакцины, которые содержат возбудителя, не могущего размножаться в организме хозяина, но сохраняющего антигенные свойства и способность стимулировать выработку антител; (2) живые, аттенуирован-ные вакцины, приготовленные из жизнеспособных, но ослабленных микроорганизмов, которые не могут вызвать развернутую картину заболевания. Конечным результатом вакцинации является выработка антител и предотвращение развития болезни. Живые вакцины обычно содержат относительно низкую концентрацию инфекционных агентов. Их, как правило, вводят однократно, что обеспечивает длительный стойкий иммунитет. Иммунный ответ при вакцинации убитыми вакцинами соответствует концентрации антигена. Для создания длительного иммунитета часто требуется ревакцинация.

4. Что такое иммунопрофилактика?

При иммунопрофилактике, или пассивной иммунизации, готовые антитела, полученные в результате иммунизации животных и людей или из сыворотки переболевших естественным путем, используют для предотвращения развития или изменения естественного течения болезни у инфицированного человека. Пассивная иммунизация обеспечивает лишь кратковременную защиту организма (от нескольких недель до нескольких месяцев). Иммунопрофилактика считалась основным методом предупреждения развития вирусного гепатита А и В до появления соответствующих вакцин. Пассивная иммунизация может осуществляться также естественным путем при передаче иммуноглобулинов класса G от матери плоду. Таким образом, в крови новорожденного содержится определенное количество материнских антител, которые несколько месяцев обеспечивают защиту от многих бактериальных и вирусных инфекций, т. е. предохраняют ребенка от заражения в тот критический период, когда его иммунная система еще не полностью сформирована. В течение первого года жизни материнские антитела исчезают.
На заре развития пассивной иммунизации сыворотку, содержащую антитела (например лошадиную сыворотку), вводили непосредственно в кровь реципиента. Недавно был разработан метод фракционирования сыворотки с последующим выделением и концентрированием необходимых антител.

6. Какой тип иммунопрофилактики используется при гепатите А?

Очень хорошей профилактической мерой является назначение сывороточного имму-ноглобулина G (IgG). Если время возможного контакта с возбудителем (например пребывания в местах повышенного риска заражения) не превышает 3 месяцев, IgG вводят в дозе 0,02 мл/кг. При более длительном контакте рекомендуется повторять введение препарата каждые 5 месяцев в дозе 0,06 мл/кг. Иммунопрофилактика иммуноглобулином G дает прекрасные результаты. Однако данный метод весьма непрактичен, поскольку иммунитет создается лишь на несколько месяцев. Введение IgG, как правило, безопасно, однако возможно появление лихорадки, миалгии и болей в местах инъекций.

7. Существует ли вакцина против гепатита А?

Существует несколько вакцин против гепатита А, однако результаты, удовлетворяющие клиническим требованиям, получены только у двух инактивированных вакцин. Первое исследование, проведенное под руководством Верзбергера (Werzberger) и со-авт., продемонстрировало 100 % эффективность инактивированной вакцины, которую однократно назначали лицам, входящим в группу повышенного риска по заражению гепатитом А. В исследовании принимали участие 1037 детей в возрасте от 2 до 16 лет, проживающих в северной части Нью-Йорка, где ежегодная заболеваемость острым гепатитом А составляет 3 %. Детей отбирали слепым методом и вводили им внутримышечно либо высокоочищенную формалинизированную вакцину против гепатита А (Merck, Sharp & Dohme, West Point, PA), либо плацебо. В период с 50 по 103 день после инъекции в группе плацебо отмечено 25 случаев заболевания гепатитом А. В группе детей, получавших вакцину, не заболел ни один ребенок (р

8. Чем отличается инактивированная вакцина против гепатита А от живой аттену-ированной вакцины?

9. Какой способ иммунопрофилактики используется при гепатите В?

Профилактика гепатита В осуществляется двумя способами:
1. Активная иммунизация. До и после контакта с возбудителем рекомендуется использовать вакцину против гепатита В, впервые запатентованную в США в 1981 г.
2. Пассивная иммунизация. Гипериммунный глобулин обеспечивает временный пассивный иммунитет и вводится некоторым больным после контакта с возбудителем.

10. Какова рекомендуемая доза гипериммунного глобулина для взрослых и детей?

Гипериммунный глобулин содержит высокие концентрации анти-HBs. В этом состоит его главное отличие от обычного иммуноглобулина, который получают из плазмы с различной концентрацией анти-HBs. В США титр HBs-антител в гипериммунном глобулине превышает 1 : 100 000 (по результатам радиоиммунного анализа).

11. Сколько вакцин против гепатита В применяются в США? В чем их различие?

В США для практического применения запатентованы три вакцины. Они сравнимы по иммуногенности и эффективности, но различны по способу получения.
1. Heptavax-B (Merck, Sharp & Dohme) разработана в 1986 г. Она содержит поверхностный антиген вируса гепатита В, выделенный из плазмы пациентов с хроническим гепатитом. Вакцина стимулирует выработку антител к детерминанте а HBs-антигена, эффективно нейтрализующих различные подтипы вируса гепатита В. Ее эффективность подтверждена многочисленными фактами, однако изготовление ее обходится весьма дорого, а очистка и инактивация требуют применения различных физических и химических методов. С учетом этих сложностей были разработаны альтернативные способы получения вакцины, ведущим из которых является метод рекомбинантной ДНК. 1 мл вакцины, полученной из плазмы, содержит 20 мкг HBsAg.
2. Recombivax-HB получена в 1989 г. и производится Merck, Sharp & Dohme Research Laboratories (West Point, PA). Она представляет собой неинфекционную, неглико-лизированную вакцину, содержащую HBsAg подтипа adw, полученную с использованием технологии рекомбинантной ДНК. Дрожжевые клетки (Saccharomyces cerevisiae), ккоторым фиксирован HBsAg, культивируют, центрифугируют и гомогенизируют при помощи стеклянных шариков, после чего HBsAg очищают и абсорбируют на гидроксиде алюминия. 1 мл вакцины содержит 10 мкг HBsAg.
3. Engerix-B (SmithKline Biologicals, Rixensart, Belgium) — это неинфекционная рекомбинантная вакцина против гепатита В. Она содержит поверхностный антиген вируса гепатита В, который фиксирован на дрожжевых клетках, прошедших генно-инженерную обработку. Клетки культивируют, после чего HBsAg очищают и абсорбируют на гидроксиде алюминия. 1 мл вакцины содержит 20 мкг HBsAg.

12. Как проводится иммунизация взрослых и детей вакциной против вируса гепатита В?

Больные, находящиеся на гемодиализе

13. Необходима ли ревакцинация? Как часто она выполняется?

Длительность существования антител напрямую связана с их максимальной концентрацией, полученной после введения третьей дозы вакцины. Наблюдение за взрослыми пациентами, вакцинированными Heptavax-B, показало, что у 30-50 % реципиентов антитела полностью исчезли или их уровень значительно снизился. В процессе продолжительных исследований выявлено, что, несмотря на отсутствие анти-HBs в сыворотке крови, невосприимчивость к вирусу гепатита В у взрослых и детей сохраняется не менее 9 лет. В некоторых работах подчеркивается тот факт, что за 9 лет наблюдения снижение уровня анти-HBs в группах гомосексуалистов и эскимосов Аляски (группы, наиболее подверженные риску заражения гепатитом В) составило 13-60 %. Тем не менее, хотя ревакцинация и не проводилась, у всех иммунизированных сохранилась 100 % невосприимчивость к заболеванию. У отдельных лиц, полностью утративших анти-HBs, в последующие годы отмечались "серологические" вспышки инфекции (диагноз ставился при обнаружении в сыворотке HBs-антител). Клинические симптомы при этом отсутствовали и HBsAg не определялся, из чего следует, что подобные проявления не имеют клинического значения, а после вакцинации формируется стойкий иммунитет. Таким образом, ревакцинировать здоровых взрослых и детей не рекомендуется. Больным с иммунодепрессивными состояниями (например находящимся на гемодиализе) необходимо вводить дополнительную дозу вакцины при снижении уровня анти-HBs до 10 мЕД/мл или ниже.

14. Всегда ли вакцина эффективна?

Главным эпитопом HBsAg является детерминанта а, выработку антител к которой стимулируют вакцины против гепатита В. Считается, что детерминанту а образует пространственная связь между 124 и 147 аминокислотами. И хотя она характеризуется стабильностью, иногда встречаются варианты, не способные нейтрализовать анти-HBs. Сообщается о мутациях вируса гепатита В, которые, вероятно, возникают случайно и не восстанавливаются из-за недостаточности внутреннего фермента — по-лимеразы. Описаны значительные различия между вакцинами против гепатита В (первоначально в Италии, а также в Японии и Гамбии). По данным итальянских исследователей, у 40 из 1600 иммунизированных детей появились симптомы заболевания, несмотря на соответствующую выработку антител в ответ на введение HBV-вакци-ны. У мутантного вируса произошла замена аминокислот: 145 — в Италии, 126 — в Японии и 141 — в Гамбии. Изменяет ли вирус-мутант клиническое течение гепатита, остается неизвестным, т. к. не проводилось широкомасштабных эпидемиологических исследований по изучению заболеваемости, распространенности и клинической корреляции.

15. Может ли нанести вред введение вакцины против гепатита В вирусоносителям?

После введения вакцины у 16 хронических носителей HBsAg не отмечено никаких нежелательных эффектов. Вакцинация проводилась с целью ликвидирования носи-тельства. Однако поставленная цель не была достигнута: ни у одного из исследуемых не отмечено исчезновения HBsAg из сыворотки или выработки антител. Этот факт позволяет сузить показания к вакцинации против гепатита В.

16. Целесообразна ли иммунопрофилактика гепатита С?

Нет никаких твердых рекомендаций относительно профилактики развития гепатита С после контакта с возбудителем. Результаты исследований данной проблемы остаются сомнительными. Некоторые ученые в случае чрескожного заражения рекомендуют назначать иммуноглобулин в дозе 0,06 мг/кг. Причем профилактику следует начинать как можно раньше. Однако эксперименты на шимпанзе показали недостаточную эффективность пассивной иммунизации при заражении вирусом гепатита С. Более того, результаты недавних исследований свидетельствуют, что нейтрализующие антитела, вырабатываемые у людей в процессе инфекционного заболевания, присутствуют в сыворотке лишь короткое время и не защищают от реинфекции. Таким образом, иммунопрофилактика гепатита С представляет собой довольно трудную задачу. Разработать адекватную вакцину весьма непросто из-за наличия многочисленных вирусных генотипов, создать перекрестную защиту к которым не представляется возможным.

17. Возможна ли одновременная иммунизация людей против гепатита А и В?

Читайте также: