Вирусный гепатит в учайкин

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Чередниченко Т.В., Чаплыгина Г.В., Учайкин В.Ф.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Чередниченко Т.В., Чаплыгина Г.В., Учайкин В.Ф.

■ А. В. Смирнов и ар. Применение Октагама при тяжелых инфекционных заболеваниях v летей

лых инфекционных заболеваниях у детей из расчета 2 г/кг массы тела в сутки.

2. Назначение Октагама больным с врожденной ЦМВ-инфекцией приводит к уменьшению клинико-ла-бораторных проявлений заболевания.

Применение Октагама в комплексном лечении детей с вирусными энцефалитами способствует купированию общеинфекционных, общемозговых и очаговых симптомов.

3. Октагам является безопасным препаратом и легко переносится детьми с цитомегаловирусной инфекцией и вирусными энцефалитами.

1. Володин Н. Н., Дегтярева М. В. // Педиатрия. — 1997. — № 4. — С. 92—99.

2. Зайцева Н. С, Долгина Е. Н., Непокульчицкая Н. В., Сам-сыгина Г. Л. // Педиатрия. — 1994. — № 4. — С. 20—24.

3. Amato М. et al. // Amer. J. Pcnnatol. — 1995. — Vol. 12. — № 5. — P. 306—309.

4. Casali P., Schettino E. // Curr. Top. Microbiol Immunol. — 1996. — Vol. 210. — P. 167—179.

5. Debre M. et al. // Lancet. — 1993. — Vol. 342. — P. 945.

6. Greenough A. // Curr. Opin. Pediatr. — 1996. — Vol. 8. — № 1. — P. 6—10.

Т. В. Чередниченко, Г. В. Чаплыгина, В. Ф. Учайкин

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МОСКВА

При ХГС лечение Гепоном способствует подавлению репликации вируса гепатита С (падению титров РНК НСУ). Ключевые слова: гепатит А, гепатит В, хронический гепатит С, гепон, репликация НСУ.

Вирусные гепатиты относятся к заболеваниям, основой которых является иммунопатологический процесс. При этом регистрируются существенные сдвиги в иммунной и макрофагальной системах: дефицит общего числа Т-лимфоцитов, дисбаланс иммуно-регуляторных субпопуляций, нарушение функционального состояния макрофагов.

Острые гепатиты характеризуются транзиторными изменениями иммунологических показателей и нередко выраженным дефицитом функции макрофагов. В итоге при остром гепатите формируется адекватный иммунный ответ, приводящий к санации от вируса возбудителя и выздоровлению. Однако в 3—5% случаев при гепатите А и гепатите В наблюдается затяжное течение заболевания вследствие запаздывания адекватного иммунного ответа. Особое положение занимает гепатит С, который, даже начавшись остро, в 53— 80% переходит в хроническую форму [1—3].

Хронические вирусные гепатиты отличаются стойкостью иммунологических сдвигов, которые оказываются неэффективными, вследствие чего длительно сохраняется персистенция вируса-возбудителя и пролонгируется воспалительный процесс в печени.

Основное место в терапии вирусных гепатитов занимают препараты высокоактивного рекомбинантного инферферона-альфа. Позитивные результаты от интер-феронотерапии колеблются в пределах 20—40%, что не может удовлетворить клиницистов.

В связи с большой значимостью иммунопатологических сдвигов при затяжном и хроническом течении вирусных гепатитов велись и ведутся поиски иммунокор-ригирующих препаратов, как самостоятельных, так и в дополнение к интерферону-альфа. Однако, известные

в гепатологии такие иммуномодуляторы как левами-зол и препараты тимуса, оказались мало эффективными при вирусных гепатитах.

В последние годы появились сообщения об иммуно-модуляторе нового поколения — Гепоне, обладающем широким спектром влияния на Т- и В-систему иммунитета, на интерфероногенез, свойствами мобилизиро-вать и активировать макрофаги [4].

Имеются публикации об успешном применении Ге-пона при поражениях кожных покровов и слизистых оболочек вирусами простого герпеса и опоясывающего герпеса [5], при рецидивирующем урогенитальном кандидозе [6], а также об эффективном лечении Гепоном детей с ОРЗ с синдромом крупа [7].

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 55 детей в возрасте от 3 до 14 лет, больных вирусными гепатитами. Из них у 20 диагностирован гепатит А, у 19 — гепатит В и у 16 — хронический гепатит С (ХГС).

Этиологическая диагностика гепатитов осуществлялась с помощью ИфА по наличию антигенов и антител к вирусам гепатитов в сыворотке крови, для обнаружения РНК НСУ использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагноз гепатита А был документирован на основании обнаружения в сыворотке крови анти-НАУ 1дМ, гепатита В — обнаружения НВвАд и анти-НВс 1дМ, а гепатита С — по выявлению в сыворотке крови анти-НСУ и РНК НСУ.

Все 20 больных с гепатитом А переносили средне-тяжелую форму болезни, среди 19 больных с гепатитом В у 8 детей была легкая, а у 11 — среднетяжелая формы болезни. Из 16 больных с ХГС, согласно современной классификации, у 9 имелась минимальная активность процесса, у 6 — низкая и у 1 — неактивный гепатит; у 6 больных не выявлено фиброза, у 9 — констатирован слабый фиброз и у 1 — умеренный фиброз печени.

Поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы, по данным УЗИ, было отмечено у 37 больных (у 18 — с гепатитом А, у 13 — с гепатитом В и у 6 — с ХГС). При этом гипомоторная дискинезия желчного пузыря имелась у 7 больных, холестаз — у 7, деформации в области желчного пузыря — у 14, холецистит — у 27 и реактивный панкреатит — у 28 больных.

Гепон назначался внутрь (per os) в суточной дозе 2 мг. При этом больные с гепатитом А получали препарат по 1 мг 2 раза в день в течение 7 дней, больные с гепатитом В — по 1 мг 2 раза в день — 14 дней, больные с ХГС принимали препарат по 1 мг 2 раза в день — 28 дней. Больным острыми гепатитами А и В Гепон назначался на 3—7 день от начала заболевания.

Больные контрольной группы с гепатитом А и гепатитом В получали следующую базисную терапию в течение 7—14 дней: желчегонные (5% магнезию per os, никодин), аскорбиновую кислоту, при холес-тазе — урсофальк, при поражении поджелудочной железы — панкреатин. Больные с ХГС из группы сравнения получали препараты силибинина, витамины группы В.

Результаты и их обсуждение

У больных гепатитом А, леченных Гепоном, отмечалась более быстрая обратная динамика клинических симптомов, чем у больных группы контроля. Симптомы интоксикации (вялость, снижение аппетита) исчезали раньше (на 1—2 дня), желтушность кожных покровов и склер у получавших Гепон больных исчезала к 9—11 дню от начала лечения, в то время как у больных группы сравнения желтушность переставала определяться лишь к 17—18 дню от начала наблюдения (рисунок 1). Нормализация размеров печени у леченных Гепоном детей происходила значительно быстрее — на 12—13 день от начала терапии, в то время как у больных контрольной группы нормальные границы печени отмечались только к 20 дню наблюдения. Биохимические позитивные сдвиги при лечении Гепоном также развивались быстрее, чем у больных на обычной базисной терапии. Так, уровень общего билирубина по окончании лечения Гепоном почти нормализовался, составляя 20% от исходного, а в группе контроля в эти же сроки уровень билирубина составлял 50% от начального (рисунок 2). У повышенных показателей щелочной фосфатазы отмечалась тенденция к более быстрому снижению у больных на Гепоне, по сравнению

Вялость | Снижение аппетита> Кожный зуд! Желтушность кожи> Желтушность склер I Темная моча 1 Гепатомегалия ]

0 5 10 15 20 25 Продолжительность симптомов (дни)

РИсунок 1. Динамика клинических симптомов у больных гепатитом А при лечении Гепоном.

с таковыми у больных на базисной терапии. Вместе с тем темп снижения активности аминотрансфераз (АлАт) был практически одинаковым у больных обеих групп.

При гепатите В в развитии обратной динамики клинических симптомов у больных, леченных Гепоном, и у больных, находившихся на обычной базисной терапии, мы практически не наблюдали различий. Достоверные различия были в характере нормализации биохимических показателей. Так, у леченных Гепоном по окончании терапии уровень общего билирубина составлял 18% от исходного с дальнейшим его снижением. В группе контроля в эти же сроки уровень общего билирубина был равен 35% от повышенного исходного с замедленной последующей нормализацией. Достоверно более быстрым было снижение активности аминотрансфераз (АлАт и АсАт) у детей с гепатитом В, получавших Гепон, нежели у больных на обычной базисной терапии. Так, в основной группе больных после окончания терапии Гепоном активность АлАт составила 18% от исходной высокой, а в группе сравнения таковая равнялась 37% от исходной (рисунок 3), та же закономерность относилась и к динамике показателей АсАт.

100 80 60 40 20

Рисунок 2. Динамика общего билирубина при лечении Гепоном у больных гепатитом А.

100 80 60 40 20

г Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Наиболее выразительным оказалось воздействие терапии Гепоном на уровень репликативной активности вируса гепатита С. У всех больных с ХГС выявлялась РНК HCV, титры ее определялись от 1:1000 до более чем 18100 000 ед/мл. После проведенного месячного курса лечения Гепоном произошло существенное снижение титров РНК HCV. Так, средние значения титров РНК HCV до лечения равнялись 1:2683, а после лече-

[Q Гепон нКонтроль

Рисунок 4. Динамика уровня РНК НСУ у больных хроническим гепатитом С при лечении Гепоном.

ния таковые упали до 1:268. У больных контрольной группы титры РНК HCV колебались, не снижаясь, весь период наблюдения от 1:1668 в начале до 1:7743 — в конце наблюдения (рисунок 4).

Необходимо отметить, что у отдельных больных с ХГС, леченных Гепоном, через 4—8 недель после окончания терапии регистрировалось крайне низкое наличие РНК HCV в сыворотке крови — на гране исчезновения.

Приводим клинический пример.

Ребенок Иван С. 11 лет поступил в клинику 29.10.2002. Родился от здоровых родителей, с первых месяцев жизни получал инъекции лечебных препаратов по поводу ОРЗ. В возрасте 6 месяцев выявлены гиперферментемия и увеличение размеров печени. Диагностирован вирусный гепатит HBsAg-отрицательный. Гиперферментемия сохранялась в течение нескольких лет. В возрасте 8 лет у ребенка были обнаружены анти-HCV и РНК HCV, в связи с чем был поставлен диагноз хронический гепатит С. Наблюдался по месту жительства, получил 1 курс интерферонотерапии (вифе-роном), после чего активность аминотраснфераз снизилась, но полной ее нормализации не наблюдалось.

В клинику поступил в удовлетворительном состоянии. Кожные покровы нормальной окраски. Живот безболезненный, печень пальпировалась на 1 см ниже реберного края, плотноватой консистенции, селезенка выступала на 0,5 см из подреберья. В биохимическом анализе крови: билирубин общий 8 мкмоль/л, АлАт — 183 ед/л, АсАт — 100 ед/л, общий белок — 86 г/л, альбумины — 54,7%, гамма-глобулины — 17%, протромбиновый индекс — 80%, тромбоциты — 161 X 109 /л.

Серология на вирусы гепатитов: HBsAg — не обнаружен, анти-НСV — обнаружены, РНК НСV — обнаружена в титре более 100 000 ед/мл. При УЗИ выявлен слабый фиброз печени.

Клинический диагноз: хронический гепатит С, низкой активности, слабовыраженный фиброз ткани печени.

Больному был назначен Гепон per os в суточной дозе 2 мг ежедневно в течение 28 дней. Ребенок хорошо переносил препарат, побочных явлений не было.

По окончании лечения Гепоном констатировалось снижение активности трансаминаз, при этом уровень АлАт составил 99 ед/л, а через 1 месяц после завершения лечения — 30 ед/л, т. е. норма. Сыворотка крови была исследована на наличие РНК НCV — титр ее оказался чрезвычайно низким — равным 1 : 10 ед/мл.

Следовательно, у больного ХГС после лечения Ге-поном наступила первичная ремиссия практически полная (нормализовалась активность АлАт и отмечалось почти полное исчезновение РНК НCV из сыворотки крови).

Вместе с тем, мы не отметили какого-либо влияния Гепона на состояние желчевыводящих путей у детей с вирусными гепатитами.

Необходимо подчеркнуть, что при ХГС Гепон даже при коротком курсе (28 дней) способствовал снижению активности процесса и ингибировал репликацию вируса гепатита С, при этом по окончании лечения Ге-поном средний титр РНК HCV упал до 18268 при начальном 182683. У больных контрольной группы за весь период наблюдения титры РНК HCV не снижались.

Наличие ингибирующего эффекта Гепона на репликацию вируса гепатита С у больных с ХГС не представляется случайным и находится в полном соответствии с результатами экспериментальных исследований. Так, было показано [8], что Гепон тормозит репликацию вируса гепатита С и защищает клетки человека в культуре in vitro от цитопатогенного действия этого вируса. Авторы связывают полученный позитивный эффект с опосредованным влиянием Гепона на репликацию через систему клеточных цитокинов, в том числе и интерферонов.

В литературе также имеются сообщения о противовирусном действии Гепона при ВИЧ-инфекции [9] и герпес-симплекс-вирусной инфекции [5].

Полученные нами результаты, а также данные литературы свидетельствуют о большом спектре противовирусного эффекта Гепона.

1. Гепон оказывает положительное действие на кли-нико-лабораторные показатели при остром и хроническом вирусном гепатите у детей.

2. При гепатите А под влиянием Гепона быстрее исчезают симптомы болезни и нормализуются показатели билирубина и ферментов, по сравнению с таковыми в контрольной группе.

3. При гепатите В Гепон способствует более быстрой нормализации биохимических показателей (АлАт, АсАт, щелочной фосфатазы, билирубина), по сравнению с таковыми у детей на базисной терапии.

4. При хроническом гепатите С лечение Гепоном приводит к снижению активности процесса, что выражается в снижении повышенного уровня аминотранс-фераз, и способствует подавлению репликации вируса гепатита С, что документируется достоверным падением титров РНК HCV.

1. Antibody to the hepatitis C virus in posttransfusion hepatitis / F. Tremolda et al. // Ann. Jntern. Med. — 1991. — V. 114. — P. 277—281.

2. Clinical character of icteric and anicleric forms of acute hepatitis С and theil out courses / Shakhgildyan I. V., Kuzin S. N., Martinjuk G. A., Ershova D. N. // Abstr. International Falk Workshop. New Aspects in Hepatology and Gastroenterology. — Tbilisi, Georgia, 1998. — P. 256.

3. Учайкин В. ф. Острый гепатит С у детей / В. ф. Учайкин, Т. В. Чередниченко // Детский доктор. — 2000. — № 3. — С. 12—14.

6. Новый подход к лечению инфекций кожи и слизистых, вызванных грибами рода Candida / Ю. Н. Перламутров и др. // Вестник последипломного медицинского образования. — 2001. — № 2. — С. 21—23.

8. Иммуномодулятор Гепон подавляет репликацию вируса гепатита С в клетках человека in vitro / Р. И. Атауллаханов и др. // Антибиотики и химиотерапия. — 2002. — Т. 47 — № 8. — С. 9—11.

Информация для педиатров, терапевтов, инфекционистов, иммунологов

Кафедра детских инфекций с курсом вакцинопрофилактики ФУВ РГМУ приглашает на цикл тематического усовершенствования:

«Актуальные вопросы инфекционной патологии

Цикл включает проведение лекций, семинаров и практических занятий. Лекции читают ведущие ученые в области детских инфекций и иммунопрофилактики.

После окончания цикла проводится зачет и выщается Удостоверение по утвержденному МЗ РФ образцу.

Расписание занятий на цикле-. 10—21 марта 2003 г., 12—26 мая 2003 г.

Более полную информацию Вы можете получить по тел./факс (095) 923-48-18, тел./факс (095) 236-74-94, 144-56-05

Наш адрес-. 117049, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1, Морозовская детская клиническая больница, 18 отделение. Проезд —до м. Добрынинская.

Медицинский справочник болезней

Вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е.

Вирусный гепатит -- инфекционное заболевание печени, вызывающее диффузное воспаление печеночной ткани.
При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень и в результате нарушаются функции печени, что проявляется различными клиническими симптомами. Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими.

Вирусные гепатиты относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.
В большинстве случаев протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьирует.

Острые вирусные гепатиты могут быть вызваны разными типами вирусов.
К ним относятся -- вирус гепатита А, В, С, Е, Д и другие вирусы.

Причины Гепатитов.
Частые причины гепатитов:

• Вирусный гепатит А (энтеральный, через рот),
• Вирусный гепатит В и С(парентеральные, через кровь),
• Алкоголь.

Менее частые причины гепатитов:

• Вирус гепатита Е ( энтеральный) ,
• Вирус Эпштейна-Барра,
• Лекарства.

Редкие причины гепатитов:

• Вирус гепатита Д (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус,аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.
  

Пути заражения.
Инфекции передаются от больного человека к здоровому.
Гепатит А – кал, слюна;
Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный (заражение ребенка от матери);
Гепатит С – кровь;
Гепатит Е – кал, слюна;
Гепатит Д – кровь, сперма.

Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует.
Гепатит А – от 2 до 6 недель;
Гепатит В – от 8 до 24 недель;
Гепатит С – от 6 до 12 недель;
Гепатит Е – от 2 до 8 недель;
Гепатит Д – не установлен.

Симптомы Острых Вирусных Гепатитов .

Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.
Продромальный (инкубационный) период характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречается при других гепатитах.
При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом.

Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь --- встречается обычно только при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.

Обьективные физикальные данные.

Диагностика Вирусных Гепатитов.

Исследования.
Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита.
Билирубин повышается при тяжелом течении.
Нейтропения часто выявляется при вирусных гепатитах, особенно в продромальный период.
Гемолитическая анемия иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В.
Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, часто втречается при алкогольном гепатите. Надо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе ее уровень возрастает в 3 раза и более нормы.

Ферментная диагностика.
Определение уровня сывороточных ферментов: трансаминазы, лактатдегидрогеназы, амилазы.
Уровень этих ферментов повышается при острых диффузных поражениях, острых гепатитах, постнекротическом циррозе.Существенное повышение этих ферментов наблюдается также и при некоторых хронических гепатитах, при портальном и билиарном циррозе.

Серологические исследования.

• Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg.
• HBeAg должен быть исследован у HBsAg положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса).
• Д-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.
• Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В.
  Есть предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G ), т.е. ни А ни В ни С.
  

Инструментальная диагностика.

• Ультразвуковая: диффузные поражения, очаговые изменения.
• Лапараскопия. В тяжелых случаях, при острой необходимости вводят и под контролем берется биоптат.
• Рентген имеет меньшее значение, но в некоторых случаях проводится.
• Пальпация, определение контуров.
  Доля Риделя. У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, желчный пузырь.
  В диагностике решающее имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.

Исходы.
Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия (отсутствие аппетита) часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и Д нередко переходят в хроническую форму .
Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и втречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите Д. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением.
Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита — хронизация болезни.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА.

Специфических методов лечения не существует и поэтому большинству больных проводится базисное лечение (см.лечение хронических вирусных гепатитов, ниже).

• Постельный режим не является обязательным для большинства больных.
• Тщательное соблюдение личной гигиены (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).
• Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.)
• Строгая Диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, пить соки.
  

Контактные с больными лица.

• При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно введение в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно).
• Сексуальные партнеры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определению сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение Рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBVиммуноглобулина в течение 2-4 недель.
  

Наблюдения за больными, перенесшими острый гепатит.

• Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательное влияние на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.
• Умеренная физическая активность может возобновлена после исчезновения симптомов болезни.
• Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются неизмененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углубленного исследования, включая биопсию печени.
  

Иммунизация.
Гепатит А.
Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью.
1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).
2. Лицам, находящемся в; тесном контакте с больными.

Гепатит В.
Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Хронический Вирусный Гепатит В.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита В.
Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).

Хронический Вирусный Гепатит С.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.

Симптомы ХВГ- С.
У большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепеченочные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП.
Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.

Хронический Вирусный Гепатит Дельта (Д).

Заболевание является исходом ОВГ-Д, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В.
Вирус Д оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Симптомы ХВГ- Д.
У большинства характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днем, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности ее размеры уменьшаются. Нередко убольных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП.
При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ.
При переходе в ЦП в крови выавляются маркеры интеграции вируса гепатита Д и антитела к нему (Ig G, Ig M).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия.
Основные компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

• Диетадолжна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.
• Курсовое лечение Антибактериальными препаратами , невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов — стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней).
• С последующим приемом Биологических прапаратов(бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил - один из препаратов) в течении 3-4 недель.
• Одновременно назначают Ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.
• Дезинтоксикационные мероприятия.
  1) Внутривенное капельное введение по 200-400 мл Гемодеза в течение 2-3 дней,
  2) Внутрь Лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день,
  3) Возможно 500 мл 5% в/в раствора Глюкозы с Витамином С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0 мл.
  Продолжительность базисной терапии в среднем 1-2 месяца.
• Противовирусная терапия.
  В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-Интерферону, который оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты -- угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных киллеров. Показан при гепатитах В и С.
  Показания для назначения Альфа-Интерферона:
  Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.
• Пегасиспоказан при вирусных гепатитах В и С. Применяют и при комбинированной и при монотерапии.
• Зеффикс (Ламивудин) высокоактивен при вирусном гепатите В.
• Ребетол, в комбинированной терапии с Альфа-Интерфероном при вирусном гепатите С.
• Копегус,в комбинированной терапии при вирусном гепатите С с Альфа-Интерфероном и Пегасисом.

Иммунная система взрослого человека в значительной мере отличается от иммунитета ребенка. Юный организм более восприимчив к различным бактериальным и вирусным инфекциям, заболеваниям и травмам. К тому же, далеко не все лекарства, которыми можно лечить взрослых пациентов, подходят для терапии в детском возрасте.

Но что делать в случае вирусных гепатитов у детей? По какой причине в юном возрасте проявляются эти заболевания? Как проводится лечение хронических гепатитов у детей? Каковы симптомы заболеваний? Возможно ли лечение гепатита у детей до года? Как лечатся самые распространенные типы вирусного воспаления печени в РФ у маленьких пациентов? Ответы на каждый из этих вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Причины появления гепатитов у детей и диагностика

Прежде чем говорить о вирусных гепатитах у детей, их симптомах и лечении, следует понять причины, по которой эти заболевания возникают. Ведь чем быстрее диагностировать заболевание, тем проще и быстрее будет с ним справиться. При малейшем подозрении на воспалительные процессы в печени следует как можно быстрее обратиться к врачу. Методами диагностики у разных гепатитов являются следующие мероприятия:

• Первичное консультирование у лечащего врача. Это может быть педиатр или инфекционист, но лучше, если ребёнка осмотрит гепатолог. Этот врач является узкопрофильным специалистом и занимается исключительно проблемами печени.
• Анализы крови. Ряд гепатитов передается через кровь, меняя биохимический состав этой биологической жидкости. Таким образом, основным тестом будет биохимический. Также к необходимым анализам относятся полимеразная цепная реакция и генотипирование.
• Анализ мочи. Содержание белков в моче поможет определить состояние печени.
• Аппаратное исследование органов брюшной полости. Чаще всего применяется УЗИ. Это поможет выявить степень поражения железы и площадь поврежденных тканей.

В свою очередь, способы передачи различных гепатитов зависят от типа гепатовируса. Варианты инфицирования могут быть следующими:

• Фекально-оральными
• Перинатальными
• Парентеральными

Рассмотрим причины возникновения гепатитов у детей, в зависимости от типа вируса.

В свою очередь, гепатит Е (он же гепатит ни А ни В) в наших широтах встречается довольно редко. Эта болезнь предпочитает более теплый климат. Возбудителем болезни является вирус из семейства гепевирусов.

Лечение вирусных гепатитов у детей, а также профилактика болезней, во многом зависит от выявления причины болезни. Рассматриваемые типы гепатовируса передаются преимущественно фекально-оральным путем. Это значит, что ребёнок может заразиться:

• При пользовании общим туалетом в детском саду или школе
• При употреблении зараженной патогеном воды
• При недостаточной термической обработке продуктов, в которые попал гепатовирус
• При недостаточном соблюдении норм личной гигиены

Чаще всего данными гепатитами ребенок заражается, если перед едой не моет руки.

Гепатиты В, С и D

Гепатиты В, С и D преимущественно передаются через кровь пациента, миную желудочно-кишечный тракт (парентерально). Это означает, что заразиться этими болезнями в общественных местах сложнее. Тем не менее, на территории РФ гепатиты рассматриваемых групп в достаточной мере распространены.

Каждый из штаммов отличается своими особенностями:

Заразиться ребенок может:

• Во время инъекции, диализа или переливания крови
• В случае пользования чужой зубной щеткой
• При прямом контакте с инфицированной кровью больного

Симптомы вирусных гепатитов

Хронические фазы вирусных гепатитов могут протекать совершенно бессимптомно. Однако острый период, вне зависимости от штамма, характеризуется следующей симптоматикой:

• Боли в области правого подреберья
• Депрессивное состояние, апатия
• Обесцвечивание кала и потемнение мочи до оттенка темного пива
• Желтуха, или пожелтение кожных покровов и белков глаз
• Зудящая сыпь, локализующаяся в области шеи и конечностей
• Набухание печени, ощущаемое при пальпации
• Приступы тошноты и рвоты

На поздних стадиях заболевания могут также возникать отеки лица и конечностей.

Лечение самых распространенных в РФ гепатитов у детей

Терапия вирусного воспаления печени у детей и подростков в возрасте до 18 лет в значительной мере отличается от терапевтических мер в отношение взрослых больных. Многие препараты не используются в полной мере, а другие и вовсе находятся под запретом.

В случае проявления заболевания в младенческом возрасте, многие гепатологи рекомендуют повременить с терапией до достижения пациентом шестилетнего возраста. Но как обстоит дело с лечением старших детей?

В настоящее время особое распространение в нашей стране получили вирусные гепатиты штаммов А, В и С. Рассмотрим подробнее особенности терапии данных болезней у юных пациентов.

Лечение гепатита А у детей носит симптоматический характер. Это означает, что при проявлении заболевания следует в первую очередь купировать острые симптомы. Однако следует помнить, что прием Ацетаминофена, Парацетамола и противорвотных лекарств в случае гепатита А противопоказан. Любые препараты при подобном диагнозе не следует принимать без согласования с лечащим врачом.

Если у ребенка не диагностирована печеночная недостаточность, терапия не требует госпитализации. При лечении гепатита А у детей следует докладывать лечащему врачу о любом изменении в состоянии больного. Так как пациента в острый период может регулярно рвать, следует поддерживать водно-электролитный баланс в его организме.

Терапия вирусного гепатита В у ребенка зависит от тяжести заболевания. При легких и среднетяжелых формах ВГВ пациентам назначается симптоматическая терапия. Больным показано обильное питье, специальная диета, желчегонные препараты.

Тяжелая форма заболевания требует назначения короткого курса кортикостероидных гормонов. Дозировка лекарства рассчитывается лечащим врачом в зависимости от веса ребенка. Также внутривенно-капельным путем вводятся Альбумин, Реополиглюкин, 10% раствор глюкозы. Общий объем вводимой жидкости не должен превышать 50-100 мл/кг в сутки.

При злокачественной форме ВГВ ребенка госпитализируют и переводят на интенсивную терапию. Пациенту назначают:

• Внутривенно 10—15 мг/кг Преднизолона равными дозами через каждые 4 часа без ночного перерыва.
• Капельницы: Альбумин, 10% раствор глюкозы, Полидез, Реополиглюкин.
• Ингибиторы протеолиза: Апротинин, Трасилол, Контрикал, или Гордокс. Дозировка зависит от возраста больного.
• Фросемид по 1-2 мг/кг. Лекарство вводится медленно.
• Гепарин 100—300 ЕД/кг, в случае угрозы развития ДВС-синдрома.
• Промывание желудка, очистительные клизмы.

Прогноз болезни зависит от ее формы и стадии.

Вирусный гепатит С у юных пациентов опасен по следующим причинам:

• Быстро переходи в хроническую форму
• Часто протекает бессимптомно
• Вызывает серьезные осложнения

Лечение хронических гепатитов у детей всегда осложнено повышенной восприимчивостью детского организма к большинству препаратов. Поэтому самостоятельно определять терапию для ребенка не следует. Нужно своевременно обратиться к врачу.

В качестве терапии гепатита С у ребенка старше 6 лет или подростка назначаются:

• Иммуномодуляторы
• Симптоматическое лечение
• При злокачественной форме заболевания назначаются кортикостероиды
• Вспомогательные медикаменты – гепатопротекторы и сорбенты

В 2019 году Минздрав России официально одобрил схему Софосбувир + Рибавирин для лечения подростков старше 12 лет. Обязательным условием для применения подобной терапии является достаточный вес пациента – более 35 кг.

Лечение вирусных гепатитов у детей до 6 лет проходит симптоматически. Исключение составляют злокачественные формы болезней.

Специальная диета

Итак, мы получили необходимую информацию о причинах возникновения вирусных гепатитов у детей, симптомах и лечении. Но ни одна терапия не поможет справиться с болезнью без соблюдения правильной диеты. В случае заболеваний печени, это стол №5:

Исключить из рациона	Можно есть/пить
Жирное мясо, рыбу	Диетическое мясо (кролик, куриная грудка), нежирную рыбу
Жирную молочную продукцию	Молочные продукты с невысокой жирностью
Копчености, колбасы, консервированные, квашеные и маринованные продукты	Котлеты на пару
Фаст-фуд, мясные бульоны	Овощные рагу, свежие овощи, бульоны на овощах, легкие супы
Орехи, бобовые, цитрусовые	Свежие сладкие фрукты и ягоды
Газированные напитки, квас, крепкий чай, какао	Слабый чай, компоты
Шоколад, торты, пирожные, конфеты	Зефир, пастилу, натуральный мед, варенье
Свежую выпечку, белый хлеб	Сухари, черный хлеб
Пряности, острые и насыщенно соленые приправы	Небольшое количество соли

Принимать пищу ребенок должен не реже 5 раз в день небольшими порциями. При лечении гепатита у новорожденных детей до 1 года о постепенном прикорме следует посоветоваться с врачом.