Выписной эпикриз хронический гепатит

Дата поступления 26.07.2004г. по 04.05.2004г. находился на стационарном лечении в отделении гастроэнтерологии.

Поступил с жалобами на боли, чувство тяжести в правом подреберье, возникающее после погрешности в диете, периодически тошноту.

Anamnesis morbid: Больным себя считает с 1999 года, когда на фоне полного здоровья отметил пожелтение склер, обратился в ОКП, откуда был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОКБ, где при обследовании выставлен диагноз: хронический гепатит смешанной этиологии. После чего неоднократно проходил стационарное лечение в ОКБ (инфузионная терапия, гептрал, гепасол) с положительным эффектом. В последующем гепатопротекторы не принимает. Настоящее ухудшение в течении недели, когда появились выше перечисленные жалобы, при контрольном биохимическом анализе крови повышение трансаминаз. Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОКБ для проведения терапии.

Anamnesis vitae: Житель города Тюмени. Материально-бытовые условия жизни удовлетворительные. Туберкулез отрицает. Лекарственная непереносимость отрицает. Наследственность не отягощена. Из сопутствующей патологии: мерцательная аритмия (принимает дигоксин, квадроприл, асперин-кардио, эгилок). Вредные привычки с 1999 года не курит до этого курил 10 лет, алкоголь употребляет, со слов в меру. Живет один семьи нет. Из родных сестра живет в Ноябрьске, брат в Мегионе. Работал разнорабочим.

Общее состояние средней степени тяжести. В сознании положение тела активное, в пространстве и времени ориентирован. Кожные покровы смуглые, умеренно влажные. Склеры субиктеричные, видимые слизистые влажные, розовые, чистые. Конституция гиперстеническая. Повышенного питания. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Носовое дыхание свободное. Грудная клетка обычной формы, при пальпации эластичная, безболезненная, обе половины грудной клетки симетрично участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно легочной звук, при топографической перкуссии границе легких не изменены. При аускультации дыхание везикуляркое, проводиться по всем полям, единичные сухие хрипы. ЧДД 18 в минуту. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца

приглушенные, ритм не правильный, ЧСС 78 в минуту. А/Д 120/ВОмм рт.ст. Язык влажный, обложен у корня желтым налетом. Живот увеличен засчет поткожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень по краю реберьной дуги. Ординаты по Курлову 10-9-7 см. Селезенку не пальпирую. Область почек внешне не изменена симптом покачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободное, безболезненное, не учащенное. Стул, со слов, регулярно, оформлены без патологически примесей. Переферических отеков нет.

На основании жалоб на боли, чувство тяжести в правом подреберье, возникающее после погрешности в диете, переодически тошноту, данных осмотра (чувствительность в правом подреберье при пальпации живота), данных анамнеза (гепатит выставлен в 1999 году), выставлен предварительный диагноз:

Хронический гепатит смешенного генеза, умеренной степени активности постинфекция НВУ, жировой гепатоз.

План обследования:

- Биохимия в крови (ферменты печени, билирубин, сахар),

-Дуоденальное зондирование по показаниям,

- Кал на яйца глистов

План лечения;

План реабилитации больного хроническим гепатитом В.

Он состоит из трех этапов и включает в себя:

1. Госпитальный этап

2. Диспансерно-поликленический этап

3. Санаторный этап

На госпитальном этапе

Рациональное лечение больного с вирусным гепатитом В предполагает воздействие на все составляющие инфекционного процесса, а конкретным направлением терапии должно быть одновременное воздействие на возбудителя, реактивности организма и отдельные звенья патогенеза.

Реабилитация больного перенесшего вирусный гепатит предназначена для;

- Предупреждение хронизации процесса

- Достижении полного клинического и биологического воздействия

- Синдромно - патогенетической терапии на основе применения не
медикаментозной терапии, в том числе на санаторном специализированном
этапе.

Программа реабилитационных мероприятий с вирусным гепатитом включает:

- Режим двигательной активности, который назначается в соответствии со
степенью тяжести течения болезни

- Лечебное питание диета № 5 с переходом на диету № 2 или № 15

- Лекарственную терапию используют по показаниям (спазмолитики,
холекинетики, желчегонные, седативные средства)

- Л.Ф.К., Витаминотерапия, массаж, физиотерапия и психотерапивтическое
воздействие.

Режим

При тяжелом течении острого вирусного гепатита и соответствующем обострении хронического вирусного гепатита. При тяжелом течении болезни больные должны соблюдать постельный и строгий постельный режим. Соблюдение режима способствует более быстрому завершению репаративных процессов печени, что обусловлено, общим снижением энерго затрат и улучшением кровоснабжения печени в горизонтальном положении. При соблюдении постельного режима больному проводят дыхательную гимнастику, массаж. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи. Особое внимание должно быть уделено санации очагов хронической инфекции (кариозные зубы гранулемы, хронический синулит, тонзелит и др.)

Амбулаторный режим в период ремиссии при ХВГ (кампенсированный цероз печени) включает рациональное трудоустройство исключением перегрузок, соблюдение правил здорового образа жизни с хорошей организацией часов и дней отдыха.

диета при обострении ХВГ целесообразна назначение диеты №5 а, которая заменяется диетой №5 после пигментного криза. В диете №5а блюда подаются в протертом виде. Ограничения содержания жиров до 50-70гр. Снижена энергетическая ценность до 2500-2800 кал

на амбулаторном лечении рекомендуется домашнее питание, желательно 4-х разовое, соответствующее общему этапу с некоторыми ограничениями жирной, жаренной и острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фруктов. Также категорически запрещаются спиртные напитки.

витамины применяют в дозах, превышающих потребности в них здоровых людей. Комплексный препарат, включающий аскорбиновую кислоту - 100 мг., никотиновую кислоту - 20 мг., тиамин, рибофлавин, перидоксин по 2 мг. 3 раза в день.

медикаментозные средства и физиотерапевтические процедуры назначают преимущественно ренонвалисцентом с постгепатитным и астено -вегетативным синдромом дискинезии желчевыводящих путей. При наличии признаков гипотонической гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей (особенно у больных ХВГ) целесообразное назначение тюбажей 2 раза в неделю. Тепловые процедуры и УВЧ, диатермия на ночь не рекомендуется в связи с возможным обострение гепатита. Благоприятное воздействие оказывают некоторые другие физио процедуры. По показаниям назначают -гальванический воротник по Щербаку; Гидротерапия / циркулярный душ, хвойные или жемчужные ванны; Массаж - паровертебральной зон на уровне Ст-1У, Д У1-Х, а также области печени (без применения элементов вибрации)

Важным путем ускорения процесса восстановления здоровья и трудоспособности при вирусном гепатите может быть применение фармакологических средств направленных на восстановление нарушенных функций. Применяют также препараты как биметил - актопротектор (по 0,25 - 0,5 внутрь 2 раза в день) и неропептид - аргинин - вазопрессин (по 50 мг. интранозально утром и днем в течении 2-х дней подряд с интервалами в одну неделю) в течении 3-х 4-х недель. Эти препараты ускоряют процесс восстановления собственных функций печени.

психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на создание адекватного отношения к своему заболеванию. Нужно проводить психологическую коррекцию с его родными и близкими. Больной полностью должен отказаться от приема алкоголя. Регуляция приема лекарственных препаратов и оценка критериев жизни. Возможно методом внушения, гипноза, но осторожно чтобы не навредить пациенту.

Диспансерно - поликлинический этап

После выписки все переболевшие ОВГ и болевшие ХВГ подлежат обязательной диспансеризации. Ее организация и содержание зависят от нозологической формы вирусного гепатита, а также характера остаточных явлений и последствий перенесенного заболевания.

Важным компонентом психотерапии при ХВГ является реабилитация в связи с известной ролью психологических перегрузок и психотравмирующих ситуаций, психологических стрессов в ее генезе. Задача психологической реабилитации - уравновешивание процессов вышей нервной деятельности, устранение напряжения и тревожности, стимуляция тормозного процесса. Большое значение имеют элементы психогигиены, устранение психотравмирующих фактов, интоксикаций (никотин, алкоголь), упорядочение режима труда и быта, установление строгого распорядка рабочего времени, нормализация сна, чередование работы и отдыха. Психотерапевтические беседы должны настраивать больного на формирование адекватных представлений болезни и путях ее преодоления, на выработку психогигиенических навыков.

Эффективным средством психологической реабилитации являются аутогенные тренировки, т.е. обучение пациента приемам мышечной и психической санарелоксации. По показаниям могут применяться антидепрессанты (амитриптилин) или малые нейролептики (терален). При нарушениях сна назначают эуноктин и другие снотворные. Эффект психотерапии может быть также патенцирован физиотерапевтическими процедурами (электросен, электроаналгезия, гальванический воратник и другое).

В процессе диспансерного наблюдения первый контрольный осмотр должен проводиться не позже чем через один месяц после выписывания из стационара.

Переболевший гепатитом В.С.Д. могут возвращаться к производственной деятельности и учебным занятиям не ранее чем через один месяц после выписки если клинико - биохимические показатели являются удовлетворительными. При этом сроки освобождения от тяжелой физической нагрузки должны составлять 6-12 месяцев.

В течении 6-ти месяцев после выписки из стационара больным перенесшим вирусный гепатит противопоказаны профилактические прививки, кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины.

При ХВГ больные продолжают наблюдаться не реже чем один раз в 6 месяцев. В случае удовлетворительного состояния отсутствия клинических признаков обострения и декомпенсации, объективный осмотр больного и биохимические исследования проводят не реже чем один раз в 6 месяцев, а УЗИ органов брюшной полости и вирусологические исследования 1 раз в 12 месяцев.

Санаторный этап

Не менее важной является задача дальнейшей реабилитации переболевших уже после окончания лечения. В этом плане вирусный гепатит это первое инфекционное заболевание в отношении которого в настоящее время уже имеется опыт организации и работы специальных реабилитационных отделений (центров реабилитации). Впервые в нашей стране такие отделения были созданы по инициативе кафедры инфекционных болезней военно-медицинской академии в ряде крупных лечебных учреждений ранее подобная организация реабилитация в системе Минздрава не осуществлялись. На этом этапе реабилитации больных перенесших вирусный гепатит включает режим дыхательной активности в соответствии со степенью тяжести лечебное питание. Питьевое лечение минеральной водой в первые 6-7 дней назначают по 100-150 мл теплой воды 2-3 раза в день за 30-60 минут до еды с последующим увеличением дозы 250-300 мл. 3 раза в день - лекарственную терапию используют по показаниям: спазмолитики желчегонные. ЛФК - общеукрепляющего типа в виде ближнего туризма, плавания, спортивных игр. Климотолечение: пребывание на воздухе, воздушные ванны, солнечные ванны рассеянные радиации, купание в открытых водоемах - все в соответствии с климатодвигательным режимом.

Фамилия, Имя, Отчество: Махатов Сагынгали Жангазович

Дата рождения, возраст: 03.04.1971 г.р., 45 лет

Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Актюбинская обл., Алгинский р-он, п. Акай

Место работы:не работает.

Конт.тел:

Дата поступления: 22.10.2017 г.

Дата выписки: 29.10.2017г.

Клинический диагноз:

Осн.:ИБС. Нестабильная стенокардия IIIB по Braunwald. Острый инфаркт миокарда с без з.Q нижней стенки передней стенки передне-боковой передне-перегородочной стенки области с захватом верхушки левого желудочка правого желудочка от 05.05.2017г. Трехсосудистое поражение коронарного русла. ТЛТ (05.05.2016г.). Стентирование ПКА (05.2017г.). Дилатационная кардиомиопатия

Осл.: ХСН IIБ ФКIII (при поступлении) ХСН II ФК по NYHA (при выписке). Постоянная Пароксизмальная Персистирующая форма фибрилляции предсердий. EHRA III. CHA₂-DS₂-VASc- 2 балла. HAS-BLED- 1 балл.

Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4.

Соп.: Хронический гепатит минимальной степени активности

Хронический обструктивный бронхит, стадия неполной ремиссии. Пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II.

Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.

1. Жалобы при поступлении: одышку, возникающую в покое, при незначительной малейшей физической нагрузке (ходьба более 10 метров, подъем по лестнице на 1-ый этаж), периодически возникающую в горизонтальном положении, сердцебиение, утомляемость, общую слабость.

2. Анамнез заболевания: Страдает АГ в течение 20 лет с максимальным подъемом САД до 210 мм.рт.ст. В течение 6-7 лет беспокоит стенокардия. В 2014г. получал стац.лечение в БСМП, где была проведена КАГ- выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла, было рекомендовано АКШ, от которого пациент отказался. Явление сердечной недостаточности в течение 2-3х лет. Рекомендованные препараты принимает в полном объеме не в полном объеме (Престариум 5мг, Конкор 5 мг, Роксера 20 мг, Тромбоасс, Тригрим 5 мг). Данное ухудшение в течение 2-3х дней, когда стала нарастать одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке, появились отеки на нижних конечностях, в связи с чем вызвал бригаду СМП, доставлен в п/п к/о МЦ ЗКГМУ, госпитализирован.

4. Аллергоанамнез: не отягощен.

5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Положение активное вынужденное- ортопноэ. Кожные покровы бледной окраски, умеренной влажности. ИМТ- кг/м 2 . ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, жесткое, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, до 2/3 лопаток, по всем легочным полям, сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- уд/мин. Пульс- уд/мин. Деф.пульса- уд/мин. АД- мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, чувствительный болезненный в правом подреберье в эпигастрии, увеличен за счет асцита подкожно-жировой клетчатки. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Отеки нижних конечностей (бедер, голеней и стоп).

Факторы риска: наследственность, пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, курение, СД/НТГ, употребление алкоголя.

Индекс курящего человека: 20 пачка/лет.

ШОКС- 8 б. (III ФК).

CHA₂DS₂-VASс- 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет, женский пол). (риск )

HAS-BLED-2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск )

MAGGIC- 8 б. (риск ).

EFFECT- 8 б. (риск ). При острой СН

ТШХ от 30.10.2016г.: пройдено 339 метров, что соответствует II ФК по NYHA.

6. Проведено лечение в кардиоБИТе: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% -10,0 мл+ р.Натрия хлорида 0,9% 10,0мл, р. Фуросемид 60 мг+ р.Натрия хлорида 0,9% - 14,0мл на перф, р. Калия хлорида 4%-30,0+р.Магния сульфат 25%-5,,0+ р.Натрия хлорида 0,9%-15,0 в/в на перфузоре, таб. Альдарон 100 мг/сут, таб. Эналаприл 2,5 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к.

Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 100,0мл №2, р.Фуросемид 20 мг/сут в/в №2, таб. Каптоприл 18,75 мг/сут №1 затем таб. Эналаприл 5 мг/сут, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №1 затем таб. Карведилол 6,25 мг/сут, капс. Альдорон 100 мг/сут, таб. Тригрим 10 мг/сут.

7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №723 от 20.10.2017г.: Тип коронарного кровотока - правый. ПМЖВ: диффузно поражена, стенозы (70-90%) на всем протяжении. Стеноз (95%) устья ДВ. ОВ: окклюзия средней трети, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. Стеноз (70 %) проксимальной трети ВТК. ПКА: стеноз (65%) проксимальной трети и окклюзия дистальной трети. Степень кровотока по TIMI- 0.

Рек-но: консервативное лечение, стентирование в плановом порядке, консультация кардиохирурга (АКШ).

Плевральная пункция справа от 25.04.2017г.: эвакуировано 1000,0 мл жидкости светло-желтого цвета, жидкость взята на анализ.

8. Лабораторные исследования:

ОАК от 22.10.2017г.:Нв- г/л, Эритроц.- 10 12 /л, Ht- %, Тромбоц.- 10 9 /л, Лейкоц.- 10 9 /л, с/я- %, Эоз.- %, Баз.- %, Мон.- %, Лимф.- %, СОЭ- мм/ч.

ОАК от 23.10.2017г: МП №6464- отр.

БАК от 22.10.2017г.:об.белок 80,0 г/л,Мочев.- ммоль/л, Креатинин- мкмоль/л, Глюкоза- ммоль/л, К+- ммоль/л, Na+- ммоль/л, АлаТ- Eg/l, АсаТ- Eg/l, Общ.билируб.- мкмоль/л, Прям.билируб.- мкмоль/л, СРБ- мг/л, ОХС- ммоль/л, ЛПВП- ммоль/л, ЛПНП- ммоль/л, ТГ- ммоль/л.

БАК от 23.10.2017г.: ост.азот- 21,3 ммоль/л, ГГТП- 210,0 Ед/л, ЩФ- 165,0 Ед/л.

Коагулограмма от 22.10.2017г.:ПТИ- %, ПТВ- сек, АЧТВ- сек, ТВ- сек, ФГ- г/л, МНО- .

МНО в динамике: от 24.10.2017г.:1,61; от 26.10.2017г.:2,3; от 27.10.2017г.:2,2; от 28.10.2017г.: 1,9; от 29.10.2017.: 2,1.

КЩС от 01.05.2017г.: pH- 4,396, pCO₂- 52,2 mmHg, pO₂- 32,2 mmHg, Na + - 135 ммоль/л, K + - 4,6 ммоль/л, Ca 2+ - 1,23 ммоль/л.

Тропонин I от 19.10.2017г.: 0,01 нг/мл.

Глюкоза натощак от 26.10.2017г.: 7,6 ммоль/л.

Гликемический профиль от 23.10.2017г.: перед завтраком- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 7,6 ммоль/л, перед обедом- 7,0 ммоль/л, ч/з 2ч.- 8,1 ммоль/л, перед ужином- 5,8 ммоль/л, ч/з 2ч.- 9,3 ммоль/л, перед сном- 7,5 ммоль/л.

ProBNP от 23.10.2017г.:399,0 пг/мл.

Гормоны ЩЖ от 19.10.2017г.: св.Т₃-2,70 pg/ml, св.Т₄- 1,00 ng/dl, АТ-ТПО-0,68 IU/ml, ТТГ- 0,60 uIU/ml.

ИФА на ВГ В и С от 28.10.2017г.: anti-HCV-0.05 S/CO, HBsAg- 0.23 S/CO.

ИФА на ВИЧ от 15.12.2017г.: в работе.

ОАМ от 23.10.2017г.:св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.

СКФ CKD-ЕРI (2011)- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).

СКФ MDRD- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).

KK Cockcroft- 99 мл/мин/1,73 м 2 (С1- нормальная функция).

9. Инструментальные исследования:

ЭКГ от 22.10.2017г.:Синусовая тахикардия брадикардия Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 107 уд/мин. Отклонение Нормальное Горизонтальное Вертикальное положение ЭОС влево вправо. Гипертрофия миокарда ЛЖ. S-тип ЭКГ. Неполная блокада ПНПГ. Гипертрофия обоих желудочков. Дилатация обоих предсердий. АВБ I степени.

ЭхоКГ от 23.10.2017г.:

Аорта:корень – см, ВО – см, дуга – см, НО - см
МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами.
АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, кальцинаты структурах створок, раскрытие 1,8 см.
ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, обе створки подтянуты хордами.
Левое предсердие	см	ИММЛЖ	г/м 2
Правое предсердие	см	Скорость АК	м/с
Правый желудочек	см	Град Р	мм.рт.ст.
КДР	см	АР	степень
КСР	см	ЕМК/АМК
КДО	мл	МР	степень
КСО	мл	ЕТК/АТК
ФВ	%	ТР	степень
т. МЖПд	см	Скорость ЛК
т. МЖПс	см	Град ЛК	мм.рт.ст.
т. ЗСЛЖд	см	ЛР	степень
т. ЗСЛЖс	см	РСДЛа	мм.рт.ст.

Сегменты левого желудочка	баллы
Базальный передне-перегородочный
Базальный передний
Базальный передне-боковой
Базальный задне-боковой
Базальный задний
Базальный задне-перегородочный
Средний передне-перегородочный
Средний передний
Средний передне-боковой
Средний задне-боковой
Средний задний
Средний задне-перегородочный
Передне-верхушечный
Верхушечный боковой
Верхушечный задний
Перегородочно-верхушечный
Апикальный

Доп.особ.:ППТ- 1,82 м 2 ; ЛПИ- 3,2 см/м 2 (увел); ППИ- 3,0 см/м 2 (увел); КДИ- 3,4 см/м 2 (увел). Исследование проводилось на фоне тахикардии. Дуга и перешеек аорты б/о. Сепарация листков перикарда за БСЛЖ 0,4 см, ЗСЛЖ 0,4 см, ППр 0,4 см. НПВ 2,7 см, расширена, коллабирование менее 50%. МПП- в средней трети истончена, несколько избыточна, не исключается открытое овальное окно.

Закл.:Стенка аорты уплотнена, расширены восходящий отдел и дуга. Камеры сердца не увеличены. Увеличена полость левого предсердия. Увеличены все камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез) сохранены. ФВ 30%. Снижена степень систолического утолщения МЖП. Концентрическая Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ тяжелой степени. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Аортальная регургитация 1-1,5 степени. Митральная регургитация 3-3,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 45 мм.рт.ст). Несколько расширен ствол ЛА. МЖП эхо-усилена. Сепарации листков перикарда нет. Незначительное Небольшое количество жидкости в полости перикарда. В плевральных полостях: справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин, густая взвесь), слева- 900 мл жидкости (фибрин). в синусах, с обеих сторон незначительное количество жидкости. В плевральных полостях жидкости не выявлено. Жидкости в полости перикарда и в плевральных полостях не выявлено.

ЭхоКГ в динамике от 28.10.2017г.: РСДЛа 52 мм.рт.ст. ФВ 30%. В апикальной области ЛЖ визуализируется тромб (2,96*1,7). Эффект спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛЖ.

УЗИ плевральных полостей в динамике от 25.04.2017г.:В плевральных полостях: слева- 900 мл жидкости (фибрин), справа- 1400-1500 мл жидкости (фибрин).

Нагрузочный тест от 11.05.2017г.:зак-е: Выполнена нагрузка 8,90 МETs с достижением субмаксимальной ЧСС 136уд/мин (85%). Исходно на ЭКГ отриц. зТ с умеренными депрессиями сегмента ST в отв V4-V6. Изменения на ЭКГ нормализована в восстановительном периоде. На пике нагрузки отмечает жгучие боли за грудиной, купировано в покое. АД 170/80 мм.рт.ст на фоне гипотензивной терапии. Гипертензивный тип реакции АД. Болевого синдрома не было. Нарушения ритма не провоцировались. Нагрузочный тест отрицательный. Нарушение ритма - одиночные желудочковые экстрасистолы без связи с нагрузки. Учитывая клинику нагрузочный тест сомнительный. Функциональная способность нормальная.

ХМ ЭКГ от 26.10.2017г.: зак-е: На протяжении всего исследования синусовый ритм, с транзиторной АВБ I ст. (макс. PQ 212 мсек, миним. PQ- 178 мсек). Ср. ЧСС днем- 54 уд/мин (от 38 до 88 уд/мин), ночью- 45 уд/мин (от 37 до 79 уд/мин). Наджелудочковая активность в норме- 58 одиночных предсердных экстрасистол. Желудочковая эктопическая активность выше нормы- 98 одиночных экстрасистол 2-х морфологий и 1 эпизод пароксизма неустойчивой желудочковой мономорфной тахикардии с ЧСС- 122 уд/мин. Пауз более 2 сек. нет. Максим RR- 1646 мсек- синусовая аритмия. Исходно на ЭКГ крупноочаговый инфаркт миокарда по нижней стенке и ишемические изменения по боковой стенке ЛЖ. QTc- 429 мсек, в норме. Максимальное PQ 217 мсек, минимальное PQ 163 мсек, в норме.

Суточное мониторирование АД от 05.05.2017г.: зак-е: Динамика АД характерна для стабильной систоло-диастолической артериальной гипертензии в течении суток. Днем: Среднее АД 153/103 мм.рт.ст. Колебание САД 188-123 мм.рт.ст. (макс в 21:12, миним 08:24). Колебание ДАД 114-86 мм.рт.ст (макс в 21:40, миним 07:23). Индекс гипертензии САД 90% и ДАД 99%- повышенный. Ночью: Среднее АД 137/90 мм.рт.ст. Колебание САД 176-112 мм.рт.ст. (макс в 05:09, миним 01:31), колебания ДАД 107-72 мм.рт.ст. (максим в 22:40, миним 06:45). Индекс гипертензии САД 91% и ДАД 92%-повышенный. Пульсовое АД 48 мм.рт.ст-в норме. Ночное повышение САД и ДАД (оverdipper).

ЦДС внечерепных отделов БЦА и артерий верхних конечностей от 04.05.2017г:зак-е: 1. Стенозирование: общих сонных артерий слева до 50%, справа на 45%; каротидных бифуркаций на 40-45%; окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья (масса гетерогенные); устья правой внутренней сонной артерий на 45-50%; устья наружных сонных артерий на 45%; Визуализация снижена: Стенозирование устья подключичных артерий слева на 55%, справа на 45%. Не исключается гемодинамически значимый стеноз подключичных артерий в области I-II сегмента. 2. Признаки гипертонической макроангиопатии- эктазия правой внутренней яремной вены. 3. Кровоток по артериям обеих в/к измененной, низко скоростной.

ЦДС артерий и вен верхних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Артериальный кровоток обеих верхних конечностей не снижен, не изменен. 2. Проходимость глубоких и поверхностных вен обеих верхних конечностей сохранена. 3. Подкожные вены обеих верхних конечностей расширены.

ЦДС артерий и вен нижних конечностей от 01.03.2017г.:зак-е: 1. Стенозирование: - общих бедренных артерий на 35-40%, - правой подколенной артерии на 35%. 2. Необтурирующий тромбоз правой подколенной вены (массы гетерогенные). 3. Варикознорасширенные проходимые узлы медиальной поверхности обеих голеней. 4. Подкожные вены задней обеих голеней расширены.

ФЭГДС от 28.10.2017г.: зак-е: недостаточность кардиального жома II степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода. Хронический поверхностный гастрит, в стадии обострения. Эрозивный бульбит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.

УЗИ ОБП от 23.10.2017г.: зак-е: умеренная гепатоспленомегалия. Признаки портальной гиертензии. Признаки хр.холецистопанкретита. Свободный выпот в брюшной полости в небольшом количестве. Эхоструктурных изменений со стороны почек не выявлено.

КТ грудного брюшного сегмента от 24.02.2017г.: зак-е: КТ-признаки, характерные для двустороннего бронхита, застойных явлений в легких, аневризматического расширения восходящего отдела грудной аорты без признаков расслоения стенок, расширение ствола и обеих ветвей легочных артерий.

Спирография от 23.10.2017г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции по типу обструкции тяжелой степени, по типу рестрикции средней степени. Индекс Тиффно- 49%.

R-грамма ОГП № 1549 от 23.10.2017г.: зак-е: застойные изменения в нижних отделах легких. Микропролиферативный процесс?

10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы; доц. Кушимова Д.Е.- д/з: Хронический гепатит минимальной степени активности, алкогольной этиологии. доц. Талипова И.Ж.- д/з: доц. Курманалина Г.Л.- д/з: проф. Сейтмагамбетова С.А.- д/з: Тлегенова Ж.Ш.- д/з: Эндокринолог- д/з: Кардиохирург- д/з: Окулист- д/з: Уролог- д/з: Нефролог- д/з: Невролог- д/з:

11. Состояние при выписке:

Пациент находился двое суток в кардиоБИТе. После проведенной терапии состояние пациента улучшилось, повысилась толерантность к физ.нагрузкам, отеков и одышки в покое, возникающую в горизонтальном положении, при малейшей и незначительной физ.нагрузке нет. На момент выписки АД- 110/70 мм.рт.ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.

12. Лечебные и трудовые рекомендации:

1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (до 1 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.

3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).

4. Таб. Торасемид 10 мг 07:00 ч., длительно. (IС).

5. Таб. Эплеренон 25 мг (Эспиро 25 мг или Эплистра 25 мг) по 1 таб в 08:00 в течении месяца, затем 50 мг/сут, под контролем уровня креатинина (не более 221 мкмоль/л) и калия крови (не более 4,9 моль/л), или Капс. Спиронолактон 25 мг 08:00ч.длительно. (IA).

6. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (IA).

7. Таб. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем АД. (IA). (ЕСЛИ АРА- IIa A).

8. Таб. Ивабрадин 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем пульса. (IIa С).

9. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан), длительность приема не более 3-х месяцев, контроль ЭхоКГ (размеры тромба). (IA).

10. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ-

Основное заболевание:

Хронический гепатит неуточненной этиологии.

Сопутствующие заболевания:

I. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество: пациентка К

Пол: женский

Дата рождения: 14.08.1973 г.р.(36 лет)

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: домохозяйка

Дата поступления: 17.01.11

Дата курации: 10.02.11

· подъемы температуры тела по вечерам (до 37,2˚С);

· эпизоды тупой боли в правом подреберье.

III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

В 2003 году проводилась ринопластическая операция. У больной выявили антитела к вирусу гепатита С. Определение HCV-RNA методом ПЦР дало отрицательный результат.

Считает себя больной с января 2010 года, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, тошноты, дискомфорта в правом подреберье, увеличение температуры до 37,2˚С, желтуху. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз острый вирусный гепатит А. Тест на HCV Ab положительный, на HBs Ag отрицательный, HCV-РНК не обнаружена. В мае 2010 года проведен биохимический анализ крови, все показатели в норме. В сентябре 2010 года уровень АЛТ 32,8 Е/л (N 0-31,0 Е/л), АСТ 26,3 Е/л (N 0-32,0 Е/л); в октябре 2010 АЛТ 48,3 Е/л, АСТ 34,1 Е/л, ГГТ, ЩФ, билирубин крови в норме; в декабре АЛТ 92,3 Е/л, АСТ 43,7 Е/л. В иммунологическом исследовании от декабря 2010 ASMA, AT к LKM-1 – отриц., IgG 23,5 г/л (N 6,0-20,0 г/л), IgM 2,1 г/л (N 0,4-2,0 г/л), IgA 3,9 г/л (N 0,5-3 г/л), SLA/LP 3,9 МЕ/мл (N 2 .

Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.

Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху - на уровне III ребра, справа - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца - 11 см, ширина сосудистого пучка - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.

Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются.

Шумы или патологические тоны над сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление на плечевых артериях - 120/75 мм рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.

При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень

Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации.

Желчный пузырь

Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера - отрицательны.

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 8 см, поперечный размер селезенки - 4 см. Селезенка не пальпируется.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа

Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.

При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.

VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования