Ацикловир при ревматоидном артрите

Часто ревматоидный артрит, причиной которого является герпесвирус, проявляется суставным синдромом. Патологические проявления недуга становятся явными не сразу, а только через несколько дней после поражения организма вирусом. Первый признак заболевания — воспалительный процесс в суставах пальцев конечностей. Артрит, вызванный герпесом, характеризуется симметричным поражением конечностей. Лечение такого недуга заключается в ликвидации воспалительного процесса в суставах и инфекции одновременно.

Причины вирусного артрита

Основная причина болезни — влияние вирусного фактора на организм. Первопричиной развития заболевания является разлаженная работа защитной функции организма, что направлена на уничтожение собственных клеток. Часто герпесвирус попадает в суставы через кровь из другого пораженного инфекцией участка в результате травмы или хирургической операции. К причинам ревматоидного артрита, вызванного герпесом, относятся:

• нарушение работы иммунной системы;
• предрасположенность организма к герпесвирусу;
• инфекционные заболевания;
• сильное переохлаждение организма.

Вернуться к оглавлению

Вирус герпеса разрушает защитную функцию организма.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

Ревматоидный артрит на начальной стадии поражает мелкие суставы, что сопровождается отечностью. Особенностью заболевания является зеркальное поражение суставных тканей. Пациент ощущает боль в утреннее время. Когда артрит, спровоцированный герпесом, обостряется болезненные ощущения могут продолжаться сутками. На пораженных участках появляется краснота и местное повышение температуры. При прогрессировании недуга патологические процессы охватывают суставы покрупнее — плечевые и коленные. На этом этапе значительно повышается температура тела, что сопровождается апатией и потерей аппетита.

На поздних стадиях болезни возможно нарушение зрения.

• потливость;
• воспаление слюнных желез;
• боль в глазах;
• чувство сдавленности в груди;
• онемение конечностей;
• астения;
• зависимость от погодных условий.

Последняя стадия опасна и может вызвать такие патологические отклонения:

• поражение больших мышц;
• ухудшение зрения;
• нарушение функций ЖКТ;
• появление язв на коже и под ногтями;
• возникновение кровотечения.

Вернуться к оглавлению

Особенности лечения

Вирус герпеса провоцирует осложнения, которые не поддаются самолечению.

Ревматоидный артрит, спровоцированный герпесом, нельзя вылечить в домашних условиях. В основном лечение проходит в больничном отделении. Стандартная терапия заключается в борьбе с причиной и ликвидацией симптоматики. На ранних стадиях недуга с болевыми ощущениями справляются с помощью охлаждения поврежденных участков и постельного режима. Выбор метода лечения зависит от стадии, сложности и скорости развития артрита. При легких начальных проявлениях болезни эффективны полноценное питание и методы народной медицины.

Важно помнить самолечение не избавит от причины. Только методы профессионального врача приведут к положительному результату.

Для лечения заболевания применяются антивирусные и противовоспалительные препараты. ЛФК используется как вспомогательная местная терапия. Наиболее эффективным является прием препаратов в комплексе с лечебной зарядкой. Иногда используется криотерапия, способствующая быстрой регенерации поврежденных суставных тканей.

Ревматоидный артрит – это заболевание опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит иммунное воспаление, характеризующееся поражением не только суставов (суставы кистей, стоп, лучезапястные, голеностопные, коленные, локтевые суставы), но и внутренних органов (сердце, почки, центральная нервная система, лимфатические узлы).

Единой точки зрения относительно того, что именно вызывает ревматоидный артрит, в настоящее время не существует. Высказываются предположения, что ревматоидный артрит может развиваться в результате генетической предрасположенности, наличия различных инфекционных факторов, как-то вирусы (вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра), бактерии (микоплазмы), врожденных дефектов костно-мышечной системы.

Несмотря на то, что истинная причина ревматоидного артрита так и не установлена, все ученые мира придерживаются единой точки зрения, что первой системой организма, которая встает на пути факторов агрессии, является иммунная система организма. Именно нарушения ее работы способствуют развитию и прогрессированию ревматоидного артрита.

По современным представлениям неизвестный фактор, проникая в организм, вызывает воспаление в суставе, способствуя тем самым активному включению иммунной системы в виде активации Т-лимфоцитов, усиленного размножения В-лимфоцитов, чрезмерного образования плазматических клеток, которые продуцируют иммуноглобулины. При ревматоидном артрите фактор агрессии настолько влияет на плазматические клетки суставов, что они начинают производить видоизмененный иммуноглобулин. Именно к нему иммунная система вырабатывает специфические антитела, которые получили название ревматоидный фактор. В результате взаимодействия антеген – антитело образуются иммунные комплексы, которые, захватываясь специальными клетками – нейтрофилами и макрофагами, вызывают повреждение этих клеток, стимулируя тем самым продолжение воспалительного процесса, так как при повреждении макрофагов и нейтрофилов выделяются ферменты, различные факторы воспаления, приводящие к развитию патологических изменений в суставной системе. Кроме того, циркулирующие иммунные комплексы, оседая на стенках кровеносных сосудов, способствуют развитию микротромбов, а значит, происходит нарушение процессов кровоснабжения и микроциркуляции в тканях сустава. Вследствие иммунного процесса, довольно интенсивно развивается и растет гранулярная ткань, проникающая в хрящ и разрушающая его. Такой тканевой рост приводит к деформациям суставов, подвывихам, нарушению процессов движения.

Отдельное место в развитии ревматоидного артрита отводится системе интерферонов. Согласно последней классификации выделяют 3 вида интерферонов – лейкоцитарный, фибробластный и иммунный. Считается, что первые 2 типа интерферонов обладают противовирусной активностью, тогда как 3 тип интерферонов оказывает иммунорегуляторное и антипролиферативное (снижается интенсивность роста патологических клеток) действия. Уже доказано, что при ревматоидном артрите происходит значительное снижение именно иммунного интерферона.

Ведущим клиническим проявлением ревматоидного артрита является суставной синдром, проявляющийся болями в суставах, утренней скованностью разной продолжительности, ограничением движений в пораженных суставах. В дальнейшем могут развиваться подвывихи и вывихи, формирующие деформации суставов и приводящие к снижению трудоспособности, неспособности к собственному обслуживанию, а значит к инвалидности.

Конечно же, при ревматоидном артрите давно разработаны соответствующие схемы лечения с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, индометацин, мовалис), глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон, метипред), цитостатиков (метотрексат, циклофосфан), эффективность которых доказана, но параллельно с этим должно уделяться внимание и терапии, направленной на улучшение работы иммунной системы. Поэтому в последнее время активно разрабатываются вопросы относительно применения иммунокоррегирующей терапии при ревматоидном артрите.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, инфекционным болезням. Перед началом лечения определяют процентное содержание лимфоцитов в крови. При их значении выше 35% одновременно осуществляют точечный массаж и вводят ацикловир. Точечный массаж проводят пальцами рук. При этом воздействуют на точки IV.9, XI.34, VII.60, III.36. Проводят 10-дневный курс лечения ацикловиром. Ацикловир вводят в дозе 400 мг 4 раза в день. Способ обеспечивает уменьшение клинических проявлений артрита, сокращение сроков лечения с учетом состояния иммунореактивности. 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и инфекционным болезням.

В настоящее время лечение различных заболеваний с помощью воздействия на биологически активные точки получило достаточно широкое распространение.

Этот метод улучшает микроциркуляцию во многих органах и системах, оказывает болеутоляющее и антисептическое действие преимущественно на гладкую мускулатуру, повышает иммунитет и резистентность организма к инфекциям, влияет на выработку нейрогуморальных веществ, обладает выраженным антидепрессивным и седативным действием (Е.Л. Мачерет, И.З. Самосюк, В.П., Лысенюк. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. — К.: Здоровья, 1989. — 232 с.).

Известен способ лечения ювенильного ревматоидного артрита, заключающийся в том, что производится воздействие импульсным лазерным излучением 4 Вт с длиной волны 0,89-0,95 мкм, контактно, в течение 16 с на каждую, при этом на точки общего действия воздействуют на YG-20 ежедневно, на GJ-4, ΥΒ-20, Е-36, Υ-40 через день, а на местные точки, расположенные в области пораженных суставов, при моноартрите воздействуют ежедневно, при полиартрите через день (Е.А. Шляпак, С.Н. Евсеева, Н.Т. Габидова, З.К. Апанасевич, Л.Н. Шведунова. Способ лечения ювенильного ревматоидного артрита. Патент РФ на изобретение №2072825 от 20.02.1997) (аналог)).

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ лечения артрита колена, включающий пальцевой точечный массаж точек IV.9, XI.34, VII.60, III.36 (В.К. Макаров, Мухаммад Аль-Гозен. Помоги себе сам. Учебное пособие по точечному массажу. Тверь. — 2000. — с.13 (прототип)).

Недостатком известного способа является то, что лечение артрита колена проводится без учета состояние иммунореактивности в развитии и прогрессировании заболевания.

При создании изобретения решалась задача расширения арсенала способов лечения артрита колена.

Технический результат — уменьшение клинических проявлений артрита колена в острый период или в стадии обострения с учетом состояния иммунореактивности.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе лечения артрита колена путем пальцевого точечного массажа точек IV.9, XI.34, VII.60, III.36 в количестве 7 сеансов перед началом лечения определяют процентное содержание лимфоцитов в крови и при их значении выше 35% одновременно проводят 10-дневный курс лечения ацикловиром в дозе 400 мг 4 раза в день.

Уровень лимфоцитов выше 35% выбран с учетом того, что известно, что процентное содержание у здоровых лиц составляет 30,3±0,5% (В.К. Макаров. Особенности лейкоцитарной формулы крови у больных алкоголизмом // Губернские медицинские вести, 2002. — т.5, вып.1. — С.25-27).

Новыми, ранее неизвестными признаками заявленного способа лечения артрита колена являются:

1. использование в качестве химиопрепарата ацикловира позволило выявить новые свойства ацикловира, что в итоге значительно повысило эффективность лечения резистентных форм болезни;

2. использование простого объективного теста для диагностики индивидуального показания к назначению ацикловира;

3. назначение ацикловира в острый период болезни, сразу после обращения больного для лечения;

4. разработан и предложен уровень содержания количества лимфоцитов, при отклонении в сторону повышения за пределы которого больному одновременно курсу лечения пальцевым точечным массажем вводят ацикловир;

5. выявлена зависимость эффективности от применения ацикловира от процентного содержания лимфоцитов в мл периферической крови, то есть при процентном показателе лимфоцитов выше 35% одновременно курсу лечения пальцевым точечным массажем вводят ацикловир.

Способ разработан на основе результатов лечения 20 больных артритом колена, получавших только терапию в виде точечного массажа и 30 пациентов артритом колена, которым проводилась комбинированная терапия одновременно с курсом лечения пальцевым точечным массажем проводили 7 сеансов точечного массажа по точкам IV.9, XI.34, VII.60, III.36 и 10-дневный курс лечения ацикловиром в дозе 400 мг 4 раза в день.

Показатель в 35% лимфоцитов — это наиболее часто встречающийся верхний уровень их значений у обследованных нами в качестве контроля 30 здоровых мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. Увеличение относительного содержания лимфоцитов (лимфоцитоз) характерно для нормальной иммунной реакции при вирусных заболеваниях (патент №2171989 от 10.08.2001). Отсюда, исходя из обратного, если у больного имеется даже незначительный лимфоцитоз, можно было предположить вирусную этиологию заболевания.

Поэтому и был применен для лечения противогерпетический препарат АЦИКЛОВИР в надежде на то, что будет обладать лечебным эффектом и на другие вирусы. АЦИКЛОВИР был выбран нами по следующим главным причинам:

1. препарат во много раз дешевле, чем используемые для лечения вирусных заболеваний препараты рекомбинантных интерферонов (интрон А, реальдирон, авонекс, бетаферон, реаферон, роферон и другие);

2. препарат хорошо переносится больными и не дает побочных эффектов, тогда как при применении препаратов рекомбинантных интерферонов нередко на коже и слизистых появлялась герпетическая сыпь, повышалась температура тела до 39°C.

Способ осуществляют в следующей последовательности. После обращения больного с артритом колена назначают обследование, включая клинический анализ крови. При выявлении у больного артритом колена процентного содержания лимфоцитов более 35% одновременно проводят 7 сеансов точечного массажа по точкам IV.9, XI.34, VII.60, III.36 и 10-дневный курс лечения ацикловиром в дозе 400 мг 4 раза в день. После курса лечения, повторно определяют показатели клинического анализа крови, включая лимфоциты. При уменьшении процентного содержания лимфоцитов по сравнению к исходному у больного считают эффект лечения ацикловиром положительным.

Больной Великов Г.Г. 62 лет обратился к инфекционисту по поводу артрита левого колена. В течение месяца получал неоднократно антибиотики. Эффект был нестойкий и кратковременный. В анализе крови содержание лимфоцитов составило 37%, что больше чем 35% и предполагало вирусную этиологию заболевания, являлось показанием для назначения ацикловира. Было проведено 7 сеансов пальцевого точечного массажа и десятидневный курс лечения ацикловиром в дозе 400 мг 4 раза в день. В результате наступило излечение. Боли и отечность сустава исчезли, движение восстановилось в полном объеме. При обследовании в ходе лечения была подтверждена вирусная природа заболевания.

Пример 2. Больная Макарова М.В. 24 лет обратилась к инфекционисту по поводу артрита колена правой ноги. Травматологами проведена пункция коленного сустава и удаление избытка синовиальной жидкости. Однако через неделю вновь возникли боли в колене, отек, тугоподвижность. В анализе крови содержание лимфоцитов составило 39%, что больше чем 35% и предполагало вирусную этиологию заболевания, являлось показанием для назначения ацикловира. Было проведено 7 сеансов пальцевого точечного массажа и десятидневный курс лечения ацикловиром в дозе 400 мг 4 раза в день. В результате наступило излечение. Боли и отечность сустава исчезли, движение восстановилось в полном объеме. При обследовании в ходе лечения была подтверждена вирусная природа заболевания.

Пример 3. Больной Шамшиев А.Р. 43 лет обратился к инфекционисту по поводу артрита колена правой ноги. В течение недели получал антибиотики. Без эффекта. В анализе крови содержание лимфоцитов составило 42%, что больше чем 35% и предполагало вирусную этиологию заболевания, являлось показанием для назначения ацикловира. Было проведено 7 сеансов пальцевого точечного массажа и десятидневный курс лечения ацикловиром в дозе 400 мг 4 раза в день. В результате наступило излечение. Боли и отечность сустава исчезли, движение восстановилось в полном объеме. При обследовании в ходе лечения была подтверждена вирусная природа заболевания.

Данный способ прост в исполнении, обладает высокой эффективностью, уменьшает количество дней нетрудоспособности, то есть приносит отчетливый экономический эффект, доступен в практике травматологов и инфекционистов, позволяет восстановить физическое и психическое здоровье больных в связи с исчезновение болезненных ощущений в колене, восстановления двигательной способности, не требует дорогостоящего оборудования, может быть выполнен в любом лечебном учреждении, способствует повышению эффективности лечения больных с артритом колена вирусной этилогии.

Способ лечения артрита колена вирусной этиологии, включающий 7 сеансов пальцевого точечного массажа точек IV.9, XI.34, VII.60, III.36, отличающийся тем, что перед началом лечения у больных определяют процентное содержание лимфоцитов в крови и при их значении выше 35% одновременно проводят 10-дневный курс лечения ацикловиром в дозе 400 мг 4 раза в день.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4

Сравнительная эффективность Панавира и Ацикловира в комплексной терапии ревматоидного артрита, осложненного герпетической инфекцией.

, Е. Г Сажина, Е. Л Насонов, .*

Ключевые слова: ревматоидный артрит, семейство Herpesviridae, панавир, ацикловир.

В литературе имеются публикации об активации вируса Эпштейна – Барр ( ВЭБ) и цитомегаловируса ( ЦМВ) у больных РА, леченных метотрексатом [1,4,5]. Авторы полагают, что иммунодефицитное состояние (ИДС) может играть важную роль в развитии герпесвирусной инфекции ассоциированной с лимфопролиферативными нарушениями при ревматических и онкологических заболеваниях, у ВИЧ - инфицированных больных и тд. [ 1,4-9]. При использовании ПЦР реакции для выявления ЦМВ, ВЭБ, герпесвируса 6 типа (ВПГ 6) в мононуклеарах и сыворотке больных РА, обнаруживают ЦМВ и ВЭБ в 56%, ВПГ 6 в 10 % случаев против 33% и 0% у здоровых лиц соответственно. Эти данные свидетельствуют о предрасположенности больных РА к инфекции Herpesviridae и ее реактивации [5, 10,11] .

Диагноз герпесвирусной инфекции подтверждается с помощью классического вирусовыделения на чувствительных клеточных культурах, иммунофлюоресцентным и серологическим методами, проведением вульвокольпоцервикоскопии, использованием современных молекулярно-биологических методов ( ПЦР, ЛЦР, дот-гибридизация).Многие исследователи подчеркивают важную роль одновременного использования нескольких методов диагностики. Однако отношение разных авторов к конкретным методам и диагностическим алгоритмам неоднозначно [6, 9,12,13].

В настоящее время разработанный иммуноферментный (ИФА) метод является наиболее доступным для практикующих врачей, с высокой чувствительностью (85%), специфичностью (90%) и невысокой стоимостью, позволяющий определить стадию заболевания по наличию противовирусных антител. Диагностическое значение имеет выявление IgM и/или трехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках крови. Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG , свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM является признаком первичного инфицирования или обострения латентно протекающей инфекции [ 9,13,14 ] .

При герпетической инфекции, как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, развивается ИДС, обусловленное недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Сохраняющиеся в течение всей жизни вируснейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению, но не предупреждают развитие рецидивов [9,12].

Спектр клинических проявлений Herpesviridae зависит от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса. Клинические симптомы инфекции ( протекавшей ранее латентно ) могут быть тяжелыми на фоне ИДС, с генерализацией и развитием осложнений, которые нередко определяют течение и исход основного заболевания, создают угрозу для жизни и здоровья пациента [9,12,15].

Лечение больных с герпесвирусной инфекцией направлено на снижение тяжести текущих эпизодов обострения, удлинение межрецидивного периода, предотвращение новых рецидивов заболевания, прекращение вирусовыделения и распространение инфекции. По мнению ряда авторов, большую роль играет в лечении герпесвирусной инфекции патогенетическая терапия, назначенная по результатам выявленных изменений в иммунном статусе больного и направленная на коррекцию дефектов иммунного ответа, так как эпизодическое применение одного виростатика не защищает от развития последующих рецидивов [ 15,16] . Для получения оптимального терапевтического противовирусного эффекта необходима высокая чувствительность вирусов к используемым виростатикам, так как вирусы могут находиться в организме человека в трех основных формах: внеклеточной, внутриклеточной и в составе иммунных комплексов. Указанные состояния будут во многом определять чувствительность вирусов к различным противовирусным препаратам [ 9,12,14].

Изложенные выше общие принципы противовирусной терапии предопределяют комплексный системный подход к лечению Herpesviridae, причем в случае хронического рецидивирующего характера инфекции необходимым условием борьбы с этим заболеванием является проведение комплексной противовирусной терапии. Длительность, интенсивность и объем терапевтических вмешательств определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом больного, наличием осложнений и сопутствующей патологии [ 9,17] .

В настоящее время для лечения вирусной инфекции используют :

· химиопрепараты (этиотропные средства), действующие непосредственно на вирусы ;

· иммуномодуляторы, корригирующие нарушения иммунитета, возникающие вследствие вирусных инфекций;

· симптоматические средства, воздействующие на общие симптомы вирусных заболеваний;

· патогенетические средства, используемые при интоксикации, обезвоживании, аллергических реакциях [ 9, 17,20 ] .

Одним из таких препаратов, претендующих на комбинированное подавление репродукции вирусов, синтез нуклеиновых кислот и на стадию выхода вирионов, является панавир

Панавир относится к фармакологической группе противовирусных препаратов, активной субстанцией препарата является растительный биологически активный полисахарид, состоящий из глюкозы ( 38,5%),галактозы ( 14,5 %), рамнозы ( 9,0%), маннозы (2,5 %), ксилозы (1,5%), уроновых кислот

(3,5%).Препарат широко используется в комплексной терапии вирусных инфекций [20] .

Высокоэффективным препаратом среди виростатиков является ацикловир, в основе противовирусного действия которого лежит способность блокировать синтез вирусной ДНК и защищать неинфицированные клетки, который широко применяется в практике инфекционистов, дерматологов, гинекологов, урологов и других специалистов [ 9,12,15-17,20] .

Р евматические заболевания (РЗ) часто осложняются развитием или обострением хронической вирусной инфекции и вопрос о включении противовирусной терапии в комплексное лечение находится в стадии обсуждения [ 14,18,19] .

Так же остается малоизученным эффект антивирусных препаратов на течение РА с коморбидной вирусной инфекцией.

В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель : изучить эффективность и переносимость виростатиков панавира и ацикловира в комплексной терапии больных РА с сопутствующей герпетической инфекцией.

Исследование одобрено Ученым Советом и Этическим комитетом ГУ ИР РАМН.

Материал и методы исследования.

В исследование были включены 90 больных с достоверным РА, у которых в анамнезе были частые ОРЗ-подобные заболевания или при поступлении имелись клинические признаки герпесвирусной инфекции. Все пациенты обследованы на наличие специфических антивирусных антител семейства Herpesviridae .Рандомизации подвергались лишь те, у которых уровень титров антител IgG превышал норму в 3 раза, а также с выявленными антителами Ig М.

Все пациенты за 6 мес. до включения и во время исследования принимали per os диклофенак в дозе 100-150 мг/с, метотрексат в дозе 7,5мг еженедельно, а ¾ больных - метипред (по 5-10мг/с).Введение глюкокортикоидных гормонов внутрисуставно, внутримышечно или в виде пульс-терапии исключалось.

Критериями включения пациентов в исследование служили:

• Достоверность диагноза РА

• Больные в возрастелет

• Титры антител IgG (превышающие норму в 3 раза) и Ig М представителей семейства Herpesviridae ,что свидетельствует о напряженности антивирусного иммунитета.

• Письменное согласие больного на участие в исследовании.

Метод случайного распределения позволил сформировать 3 группы ( I, II, III ) по 30 пациентов:

I группа - получила 2 курса панавира: внутривенно по 5,0мл -0,004% № 5 с повторным введением препарата через 2мес. Данная схема введения использована на основании рекомендаций по применению панавира [ 20] .

II группа - ацикловир 1,0 гр/сут per os по 7 дней ежемесячно.

III группа ( сравнения ) - только БПВП – метотрексат (МТ) 7,5мг/нед в течение 6 месяцев.

В случаях присоединения коморбидной вирусно-бактериальной инфекции МТ временно отменяли, с последующим возобновлением терапии после купирования клинических проявлений.

Лечение виростатиками проводилось в течение 6 месяцев с последующим 6 месячным динамическим наблюдением.

Обследование пациентов проводилось : до лечения, через 1 мес., 4 мес. и 6 мес. наблюдения, которое включало:

1 . клинико - иммунологическое исследование согласно алгоритму диагноза РА (клинический анализ крови, острофазовые белки, белковые фракции, креатинин, ревматоидный фактор (зав. лабор. клин. иммун.,проф. д.м. н. ,зав. клиническ. биохим. лаб.,к. м.н. , ГУ ИР РАМН);
2.серологическое обследование (определение методом ИФА титра специфических анти-вирусных антител IgM и IgG ) и

Клиническую эффективность терапии оценивали по :

1.влиянию на течение РА: длительности утренней скованности, числу воспаленных и болезненных суставов, активности по DAS ,ПВА;

2. частоте рецидивов вирусной инфекции в течение года наблюдения.

3. динамике уровня антивирусных антител к представителям семейства Herpesviridae .

4. частоте и характеру нежелательных явлений, связанных с виростатиками [ 21]

5. частоте развития ремиссий по DAS ,ПВА.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica 6.0. Применялись методы описательной статистики, при сравнении групп непараметрические методы : U -критерий Манна-Уитни, точный метод Фишера ( двусторонний вариант); при сравнении повторных изменений использовался критерий Вилкоксона. Взаимосвязь признаков оценивалась методом ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считались результаты при уровне значимости p

Результаты исследования.

По данным анамнеза у 58,8 % пациентов, принявших участие в исследовании, приходилось временно отменять иммунодепрессанты и/или снижать дозу кортикостероидов из-за частых рецидивов ОРЗ-подобных, герпетических и других коморбидных инфекций.

По основным показателям группы были сопоставимы. Большую часть составили лица женского пола в возрасте от 31 до 69 лет с длительностью болезни от 1 года до 5 лет с умеренной активностью ( II ст.),серопозитивные по ревматоидному фактору с внесуставными проявлениями болезни ( таблица 1).

Всем пациентам проводилось серологическое обследование, которое выявило антивирусные антитела ( IgM и/или IgG ) в 60 % случаев к цитомегаловирусу и в 49 % - к вирусу Эпштейна-Барр . У 42,2 % больных выявлена комбинация антител к ЦМВ и ВЭБ ( таблица 2). Исследование уровня антител к вирусам в зависимости от проводимой терапии выявило повышение титров антител к ЦМВ и ВЭБ у больных как на фоне терапии иммунодепрессантами (ИД) (57,7%), так и кортикостероидами (КТ) (40,3%) и существенно ниже - НПВП (27,1%) .

Параллельно c клинико-лабораторным и серологическим исследованиями был проведен анализ показателей интерферонового статуса у данной группы пациентов. У,0%) больных диагностирован синдром интерферонодефицита: резкое снижение индуцированной продукции лейкоцитами α- и γ- ИФН ( у 69 и 72 больных, соответственно) на фоне умеренного повышения сывороточного ИФН.

Обследование пациентов через месяц лечения показало позитивное влияние на клинические проявления РА в основном лишь в І и ІІ группе (таблица 3),что проявилось достоверным снижением выраженности боли (р

Второй курс панавира (І гр.) и 4 курса ацикловира (ІІ гр.) способствовали дальнейшему улучшению симптоматики ( табл. 4) : выраженности боли (р

Представляет интерес динамика титров РФ, который до лечения в разных группах был выявлен у всех больных (1/320-51,1/160-23 и 1/80-16). После терапии панавиром: у 7 пациентов РФ не определялся, у 16 отмечено снижение уровней титров (1/160-7 и 1/80-9) и только у 7 больных этот показатель остался без изменения (1/320-2,1/160-5). На фоне ацикловира РФ не определялся у 10 пациентов, снижен -/320- 10,1/60-5) и без изменений - 5. Динамика титров РФ на фоне метотрексата была позитивна у 12 пациентов.

Содержание гемоглобина, число тромбоцитов колебались в пределах нормальных величин. Это касается и уровня печеночных трансаминаз, что свидетельствует об отсутствии токсического эффекта панавира и ацикловира на функцию печени и кроветворных органов.

Результаты, полученные через 6 мес. свидетельствуют о стабильном эффекте после второго курса терапии панавиром.

Таким образом, в целом динамика клинической симптоматики на фоне комплексного лечения с включением виростатиков - панавиром и ацикловиром показали схожую клиническую эффективность у больных РА, которая проявилась уменьшением выраженности суставного статуса. Однако следует отметить более яркий позитивный результат по числу воспаленных и болезненных суставов, индексу Ричи в группе больных, получавших ацикловир. Вовлечение новых суставов в воспалительный процесс в I и II группах - не отмечено, тогда как в III группе суставной статус мало отличался от исходных значений.

Как указывалось в табл. 2, методом ИФА выявлен высокий уровень титров антител IgM и в большей степени IgG к ЦМВ, ВЭБ и к ВПГ 1-2типа.

Через месяц лечения виростатиками у 48,3% больных было зафиксировано исчезновение ( 16,6%) или снижение ( 31,6%) выработки антител IgM и/или IgG к герпесвирусам.

У больных, получающих панавир, выявлено отсутствие выработки IgM у 15 ( 50,0 %) пациентов и/или IgG у 4 ( 26,6%) и снижение у 11

( 73,3 %) больных ( рис. 2). Через 4 мес препарат способствовал снижению уровней титров антител Herpesviridae у,6 % ) и не отмечено выработки антивирусных антител у 7 ( 23,3 %) больных.

На фоне приема ацикловира уровень антивирусных антител к ВЭБ и ЦМВ снизился через месяц лечения у,3 %) больных, причем у 5 (38,4 %) из них не выявлена выработка IgM и/или IgG . К 4 мес. терапии у,3 %) пациентов отмечена положительная серологическая динамика к ЦМВ, ВЭБ и ВПГ 1 : отсутствие выработки антивирусных антител –,0 %) и снижение уровня титров –,0%) больных.

В III группе, на фоне месячного приема метотрексата, существенных изменений при серологическом обследовании не выявлено ( рис. 4). К 4 месяцу наблюдения у,6%) пациентов зафиксировано увеличение уровней титров антител IgM и IgG к Herpesviridae , и у 6 пациентов ( 20 %) впервые выявлены антитела IgG к ВПГ и к ЦМВ (1), а так же IgM к ВПГ 2 (1).

Таким образом, у 88,3% больных на фоне виростатической терапии снизились или исчезли антивирусные антитела ( IgG , Ig М), что свидетельствует о переходе инфекции в латентное состояние.

Большое значение в противовирусной защите организма придается системе интерферона, которая определяет динамику вирусно-бактериальных инфекций (репликацию, рецидив и тд.).

Анализ показателей ИФН статуса до лечения у данной группы больных выявил: резкое снижение индуцированной продукции лейкоцитами α- (p= 0,01) и γ- ИФН (p= 0,02) на фоне умеренного повышения сывороточного ИФН. Аналогичные результаты были получены и другими авторами [9,11-15] . В проведенных исследованиях снижение продукции ИФН ассоциировалось с вирусной инфекцией, что было отмечено и у наших больных. По нашему мнению, у данной группы пациентов течение РА осложнялось рецидивами хронической инфекции, что явилось основанием для проведения этиотропной и противовирусной в сочетании с патогенетической терапии.

У больных, получающих виростатики, произошло снижение уровня сывороточного ИФН уже после первого курса лечения, позитивная тенденция сохранялась после второго курса терапии, как панавиром, так и ацикловиром. В третьей группе, получавшей метотрексат, позитивных тенденций не отмечено. Повышение индукции α - и γ- ИФН также отмечено нами только у пациентов I и II групп.

Положительная динамика ИФН статуса коррелировала со снижением уровня титров противовирусных антител.

Таким образом, показатели системы ИФН подтвердили регресс вирусной инфекции на фоне виростатиков у больных РА.

Переносимость виростатиков была хорошей, нежелательных побочных реакций не отмечено, за исключением 5 (17%) пациентов, у которых после двух/трех первых инъекций панавира развился herpes labialis , но прошел к завершению первого курса терапии, что было подтверждено клиническими проявлениями и выявлением специфических анти-вирусных антител HSV 1.

Во время второго курса терапии панавиром у трех пациентов развилось обострение герпетической инфекции, в том числе у одной – herpes zoster .

Рецидив вирусной инфекции констатирован у,6 %) пациентов III группы по клиническим показателям (мигрирующая эритематозная сыпь, пузырьковая сыпь, лимфаденопатия, миалгии, миокардит, головные боли, ринит, субфебрильная температура и т. д.) , увеличению уровня антивирусных антител ( ВЭБ - у 3, ЦМВ-4, ВПГ , ОРВи - 4 больных ) и отрицательной динамике показателей ИФН -статуса, что потребовало временной отмены или снижения дозы метотрексата у 11 больных.

На фоне приема ацикловира побочных реакций не было.

К концу исследования под наблюдением оставался 71 пациент, у 29 из которых достигнута медикаментозная клиническая ремиссия : 9 (30 %) I группы,%) во II и 5 ( 16,6 % ) в III. 19 пациентов выбыло из динамического наблюдения по различным обстоятельствам.

За 6 мес. период наблюдения после завершения виростатической терапии, рецидивы вирусной инфекции возникли у 31 больного ( 43,6 %), причем чаще всего у получавших только метотрексат (15), реже у больных после 2 курсов панавира (10) и значительно реже после курсовой терапии ацикловиром ( 6 ).

Эффективность терапии у больных РА с сопутствующей герпетической инфекцией характеризовался как хороший у 70 % больных I группы, 86,6 % - II и только – 20 % - III группы. Умеренный эффект отметили 26,6 % - I группы, 13,3 % - II и 50 % - III. Отсутствие эффекта было у 3,3% в I группе ( 1 больной) и у 9 больных ( 30 %) III группы. Во II группе отрицательной оценки терапии не получено.

Несмотря на фундаментальные открытия и достижения современной медицины и микробиологии, с каждым годом статистика вирусных заболеваний неуклонно ухудшается. Рост вирусных заболеваний – индикатор глобального ухудшения иммунного статуса населения [9].

Первичное инфицирование вирусом является пусковым механизмом начала формирования противогерпетического иммунитета. Его развитие связано как с продукцией В-лимфоцитами антител ( IgM , IgG ) , так и с взаимодействием Т- лимфоцитов с пораженными клетками [22].Важную роль играет и состояние интерферонового статуса. Интерферон подавляет внутриклеточную репликацию вирусов, при этом α- ИФН усиленно продуцируется при первичном инфицировании, тогда как γ-ИФН – при повторных рецидивах [ 9,12, 23].