Агрессивный фиброматоз кто то лечился
Ладонный фасциальный фиброматоз Дюпюитрена является достаточно распространенной патологией в травматологии. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением, особенно у лиц молодого возраста.
Опасность состоит в том, что болезнь способна приводить к образованию контрактуры —, пораженный палец теряет способность двигаться. Это является причиной потери трудоспособности. Поэтому пациентам важно знать, как лечить ладонный фиброматоз.
Что такое ладонный фиброматоз Дюпюитрена
Под данным заболеванием подразумевается избыточная продукция соединительной ткани в зоне сухожилий сгибательных мышц пальцев кисти. Чаще поражаются 4 и 5 пальцы. Ладонный фиброматоз обычно диагностируется у лиц мужского пола старше 40-45 лет. Во многих случаях формируется двусторонняя патология.
Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена пока установить не удалось. Выделяются только предрасполагающие факторы:
- Частые травмы ладони.
- Наследственная предрасположенность.
- Наличие вредных привычек – чрезмерное употребление спиртных напитков, курение.
- Различные нарушения обмена веществ.
- Патологии периферических нервов.
У многих пациентов в процессе сбора анамнеза можно выявить какое-либо из перечисленных патологических состояний. Чаще всего отмечается наличие близких родственников, страдающих ладонным фиброматозом.
Как выбрать плечевой бандаж и наложить повязку на сустав?
Узнайте, как лечить вывих плеча.
Врачи выделяют 3 стадии течения:
- При 1 степени диагностируется узелок (шишка) до 1 см в диаметре. От него отходит тяж до пястно-фалангового сочленения. Боли беспокоят пациентов очень редко и только во время пальпации. Обычно имеется жалоба на то, что на ладони левой (или правой) руки образовалась шишка, стягивающая сухожилие пальца.
При 2 степени патологии тяж начинает приобретать более жесткую структуру, постепенно распространяется на пальцевую фалангу. Кожный покров также изменяется, становится более грубым, постепенно спаивается с апоневрозом ладони. Отмечается появление втяжений и углублений. Палец, пораженный заболеванием, начинает сгибаться, разогнуть его становится сложным.
Симптомы и диагностика
Образование контрактуры Дюпюитрена имеет характерные клинические признаки, по этой причине сложностей в диагностике не возникает.
В начале заболевания пациенты отмечают возникновение очага уплотнения в области ладонной стороны кисти. Точная локализация – граница пястно-фаланговых сочленений, чаще поражаются 4 и 5 пальцы.
Возникшее уплотнение постепенно увеличивается в размерах, от него начинают отходить тяжи к нижней и средней фалангам. Данный процесс провоцирует укорочение сухожилия в этой зоне.
По мере прогрессирования заболевания формируются контрактуры в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Кожный покров уплотняется, постепенно спаивается с теми тканями, которые лежат ниже.
При визуальном осмотре отмечается наличие выпуклостей и втяжений.
Особенно становятся заметными шишки сухожилий на ладонях рук при разгибании пораженного пальца. Последний по мере прогрессирования ладонного фиброматоза находится в согнутой позиции, практически не двигается.
Как лечить плексит плечевого сустава?
Узнайте, как вылечить щелкающий палец на руке.
Жалобы на болевой синдром отмечаются не так часто, небольшое количество пациентов отмечают у себя подобную симптоматику. Боли могут быть различной степени интенсивности, нередко иррадиируют в предплечье или плечо.
Контрактура Дюпюитрена имеет тенденцию к прогрессирующему течению. Данный процесс происходит произвольно, на него не влияют какие-либо внешние факторы.
Для выставления верного диагноза достаточно провести сбор анамнеза и провести осмотр пораженной области. Клиническая картина характерная и не вызывает трудностей при диагностике. Дополнительно врач назначает рентгенографию, в редких случаях может понадобиться томография.
Лечение ладонного фиброматоза
Определение тактики лечения осуществляется индивидуально. Программа ведения пациента зависит от степени ладонного фиброматоза.
Консервативная терапия способна помочь только в самом начале заболевания. Пациентам назначают сеансы массажа, лечебную физкультуру, физиолечение (прогревание, электрофорез, ультразвук).
В период ночного отдыха больным рекомендуется надевать специальные шины, которые фиксируют пальцы в положении разгибания. Утром эти приспособления снимают.
При наличии жалоб на боли выполняют блокады с Новокаином, Дипроспаном или Гидрокортизоном. Препараты вводятся в саму шишку, эффект длительностью до 2 месяцев.
Если диагностировано сгибание пальца более 30 градусов, то рекомендовано хирургическое лечение. Во время операции происходит иссечение пораженных тканей и восстановление нормальной структуры области патологии.
В особо тяжелых случаях производят формирование сустава, который не двигается, палец при этом должен находиться в наиболее удобном положении. Данная операция называется артродез.
В период реабилитации пациенту важно выполнять лечебную гимнастику, посещать сеансы массажа и физиотерапии. Данные методики необходимо использовать постоянно, это поможет избежать рецидивов патологии.
Лечение ладонного фиброматоза народными средствами не избавит от заболевания, они только могут немного уменьшить жалобы больных.
Часто используются ванночки для рук. В литр теплой воды следует добавить 40 г ромашки, 20 г морской соли, все ингредиенты перемешиваются. В емкость помещают кисти на 15-20 минут.
К месту поражения можно прикладывать компрессы из алоэ. Из 1 листа растения выжимается сок, им пропитывают марлю, после прикладывают к шишке на 15 минут.
Что такое повреждение Хилл-Сакса?
Прогноз и профилактика
Чем раньше обнаружено заболевание, тем лучше прогноз. Специфических методов профилактики не существует. Необходимо избегать травм ладоней, использовать средства защиты во время работы, вести здоровый образ жизни.
В тех случаях, когда обнаруживаются характерные признаки синдрома Дюпюитрена, следует сразу обращаться к врачу. Это поможет более эффективному лечению.
Заключение
Пациентам важно знать, что такое синдром Дюпюитрена, как лечится данная болезнь, как избежать ее появления и рецидивов. При возникновении признаков патологии важно как можно раньше обратиться к врачу, чтобы избежать осложнений, поскольку ладонный фиброматоз может окончиться потерей двигательной активности пораженного пальца.
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ткачев С. И., Алиев М. Д., Глебовская В. В., Карапетян Р. М., Трофимова О. П.
В работе представлены результаты лучевого и термолучевого лечения 83 больных экстраабдоминальными десмоидными опухолями мягких тканей. Консервативное лечение пациенты получали с 1987 по 2002 г. Изучена в сравнительном аспекте динамика опухолевого процесса после лучевого и термолучевого лечения у 67 пациентов, прослеженных не менее 5 лет по окончании консервативного лечения. Регрессия десмоидной опухоли после консервативного лечения наступила у большинства больных в течение 3 лет по окончании терапии, у некоторых пациентов сроки регрессии опухоли более длительные. Установлено, что показатели 5-летнего безрецидивного течения заболевания выше у больных, получавших терморадиотерапию , по сравнению с таковыми у больных, получивших лучевую терапию : 71,4 и 27,7% (p научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ткачев С. И., Алиев М. Д., Глебовская В. В., Карапетян Р. М., Трофимова О. П.
CONSERVATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH AGGRESSIVE FIBROMATOSIS
С. И. Ткачев, М. Д. Алиев, В. В. Глебовская, Р. М. Карапетян, О. П. Трофимова
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АГРЕССИВНЫМ ФИБРОМАТОЗОМ
ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва
В работе представлены результаты лучевого и термолучевого лечения 83 больных экстраабдо-минальными десмоидными опухолями мягких тканей. Консервативное лечение пациенты получали с 1987 по 2002 г. Изучена в сравнительном аспекте динамика опухолевого процесса после лучевого и термолучевого лечения у 67 пациентов, прослеженных не менее 5 лет по окончании консервативного лечения. Регрессия десмоидной опухоли после консервативного лечения наступила у большинства больных в течение 3 лет по окончании терапии, у некоторых пациентов сроки регрессии опухоли более длительные. Установлено, что показатели 5-летнего безрецидивного течения заболевания выше у больных, получавших терморадиотерапию, по сравнению с таковыми у больных, получивших лучевую терапию: 71,4 и 27,7% ^ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Эффективность лечения Сроки наблюдения
1 год 3 года 5 лет
Полная регрессия 15 30,6 29 59,1 35 71,4
Частичная регрессия 15 30,6 11 22,4 6 12,2
Стабилизация 18 36,7 7 14,2 5 10,2
Продолженный рост 1 2,0 2 4,0 3 6,1
Итого 49 100 49 100 49 100
билизацией уменьшилось до 11 (22,4%) и 7 (14,2%) соответственно. Установлена тенденция к увеличению показателей полной регрессии опухоли через 3 года после окончания терморадиотерапии с 30,6 до 59,1% за счет уменьшения показателей частичной регрессии и стабилизации до 22,4 и 14,2% соответственно. К 5-летнему сроку наблюдения за пациентами число больных с полной регрессией увеличилось до 35 (71,4%), а с частичной регрессией и со стабилизацией снизилось до 6 (12,2%) и 5 (10,2%) соответственно. Следовательно, частота полной регрессии увеличилась с 30,6 до 71,4% за счет снижения частичной регрессии с 30,6 до 12,2% и стабилизации с 36,7 до 10,2% в сроки наблюдения за больными от 1 года до 5 лет после окончания терморадиотерапии. Продолженный рост опухоли зафиксирован через 1 год после окончания терморадиотерапии у 1 (2,0%), через 3 года у 2 (4,0%), через 5 лет у 3 (6,1%) больных. Рецидивы заболевания не выявлены.
В табл. 2 приведена динамика опухоли в течение 5 лет после окончания курса лучевой терапии. В контрольной группе 18 пациентов получали лучевую терапию: 10 (55,5%) в связи с рецидивами после неоднократного удаления опухоли (в среднем 2,8 раза); 8 (44,4%) ранее специфического лечения не получали. Через 1 год после окончания лучевой терапии полная регрессия опухоли была отмечена только у 4 (22,2%), частичная регрессия у 7 (38,8%) и стабилизация у 4 (22,2%) пациентов. Продолженный рост выявлен у 3 (16,6%) больных. Через 3 года частота полной регрессии увеличилась до 33,3%, частичной регрессии — снизилась до 27,7%, а продолженный рост и рецидив заболевания зарегистрированы у 6 (33,3%) и у 1 (5,5%) больного соответственно. Среди больных, прослеженных 5 лет, число пациентов с полной и час-
Динамика регрессии опухоли после лучевой терапии
Эффективность лечения Сроки наблюдения
1 год 3 года 5 лет
Полная регрессия 4 22,2 6 33,3 5 27,7
Частичная регрессия 7 38,8 5 27,7 5 27,7
Стабилизация 4 22,2 — — — —
Продолженный рост 3 16,6 6 33,3 6 33,3
Рецидив — — 1 5,5 2 11,1
Итого 18 100 18 100 18 100
тичной регрессией уменьшились до 5 (27,7%) и 5 (27,7%) соответственно за счет увеличения больных с продолженным ростом и рецидивами заболевания до 6 (33,3%) и 2 (11,1%) соответственно.
Таким образом, установлена тенденция к увеличению частоты полной регрессии опухоли (59,1%) через 3 года в группе больных, получавших терморадиотерапию (p>0,05), а также достоверное увеличение частоты продолженного роста в группе больных, получавших лучевую терапию, — 33,3% (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
1 год 3 года 5 лет
Полная регрессия 11 30,5 18 50,0 24 66,6
Частичная регрессия 11 30,5 10 27,7 5 13,8
Стабилизация 13 36,1 6 16,6 4 11,1
Продолженный рост 1 2,7 2 5,5 3 8,3
Итого 36 100 36 100 36 100
Через 1 год после терморадиотерапии у ранее не оперированных больных полная регрессия зафиксирована у 4 (30,7%), частичная также у 4 (30,7%) и стабилизация у 5 (38,4%) пациентов. Через 3 года полная регрессия установлена у 10 (76,9%), а частичная регрессия и стабилизация у 1 (7,6%) и 2 (15,3%) больных соответственно. Через 5 лет полная регрессия наблюдалась также у 10 (76,9%), частичная — у 1 (7,6%) и стабилизация — у 2 (15,3%) больных. Продолженный рост и рецидивы заболевания не зафиксированы ни у одного человека. Анализ результатов в этой группе установил, что показатели полной регрессии опухоли после терморадиотерапии увеличились от 1-го к 5-му году наблюдения с 30,7 до 76,9% за счет уменьшения показателей частичной регрессии с 30,7 до 7,6% и стабилизации с 38,4 до 15,3%. Оценивая динамику (табл. 4) агрессивного фиброматоза после терморадиотерапии у больных, ранее не получавших специфического лечения, можно отметить отсутствие признаков прогрессирования или рецидивов заболевания после терморадиотерапии за 5-летний период наблюдения.
В контрольной группе 10 больных получали лучевую терапию (табл. 5) в связи с рецидивами после ранее проведенного оперативного лечения. Через 1 год после окончания лучевого лечения полная регрессия отмечена только у 3 (30,0%), частичная у 2 (20,0%) и стабилизация у 2 (20,0%) пациентов. Продолженный рост опухоли установлен у 3 (30,0%) больных. Через 3 года частота полной регрессии не изменилась и составила 30,0%, частичной регрессии выросла до 30,0%, а продолженный рост зафиксирован уже у 4 (40,0%) больных. Через 5 лет показатели эффективности лучевого лечения не изменились. Анализ 5-летних результатов терморадиотера-
Регрессия опухоли после терморадиотерапии у больных, ранее не получавших специфического лечения
Эффективность лечения Сроки наблюдения
1 год 3 года 5 лет
Полная регрессия 4 30,7 10 76,9 10 76,9
Частичная регрессия 4 30,7 1 7,6 1 7,6
Стабилизация 5 38,4 2 15,3 2 15,3
Итого 13 100 13 100 13 100
Регрессия опухоли после проведенной лучевой терапии по поводу рецидива опухоли
Эффективность лечения Сроки наблюдения
1 год 3 года 5 лет
Полная регрессия 3 30,0 3 30,0 3 30,0
Частичная регрессия 2 20,0 3 30,0 3 30,0
Стабилизация 2 20,0 — — — —
Продолженный рост 3 30,0 4 40,0 4 40,0
Итого 10 100 10 100 10 100
пии и лучевой терапии у больных с рецидивами десмоидной опухоли установил достоверно более высокую частоту полной регрессии опухоли после терморадиотерапии: 66,6 и 30,0% соответственно ^ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
S. I. Tkachev, M. D. Alyev, V. V. Glebovskaya, R. M. Karapetyan, A. Yu. Bokhyan, O. P. Trofimova
CONSERVATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH AGGRESSIVE FIBROMATOSIS
Institute of Clinical Oncology, N. N. Blokhin RCRC RAMS, Moscow
The paper presents outcomes of radiation and thermoradiation therapies of 83 patients with extraabdominal soft-tissue desmoid tumors. The patients received conservative treatment during 1987 to 2002. Changes in neoplastic disease following radiation versus thermoradiation therapies are compared in 67 patients followed up for at least 5 years after discontinuation of conservative treatment. Most patients presented with regression of desmoid tumors within 3 years after discontinuation of conservative treatment, though tumor regression time was longer in some cases. 5-year disease-free survival was greater in patients receiving thermoradiotherapy as compared to irradiation: 71.4 versus 27.7% (p
IX РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
С.Л. Дарьялова, А.В. Бойко, О.В. Новикова, Н.М. Гуревич
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
Десмоидные фибромы (синоним - агрессивный фиброматоз) представляют собой мезенхимальные опухоли мягких тканей. Исторически сложилось разделение десмоидных фибром (ДФ) на истинные (растущие в пределах прямой мышцы живота) и экстраабдоминальные, хотя по гистологическому строению эти опухоли абсолютно идентичны. Долгое время среди патоморфологов существовало предположение, что ДФ – это результат реактивного процесса в тканях, однако генетические исследования позволили подтвердить истинный опухолевый характер патологии. ДФ, как и другие новообразования, являются моноклональными, то есть происходят из одной клетки. Макроскопически ДФ представляют собой один или несколько плотных узлов либо инфильтратов без четких границ, а под микроскопом не видно типичной для опухолей клеточности – это поля волокнистой соединительной ткани с вкраплениями единичных фиброцитов и фибробластов. При такой, казалось бы, безобидной микроскопической сущности клинически ДФ проявляют выраженную агрессивность в виде быстрого роста, темп которого превышает таковой у некоторых сарком мягких тканей, вовлечения соседних анатомических структур, а иногда и узурации подлежащей кости. В случае выжидательной тактики или неадекватного лечения ДФ могут достигать огромных объемов и веса в 20-30 кг. При такой местно-деструирующей активности ДФ не дают ни регионарных, ни отдаленных метастазов. У пациентов даже с огромными десмоидами не наблюдается раковой кахексии, характерной для злокачественных опухолей. Непосредственной причиной смерти при ДФ может быть сдавление опухолью жизненно важных органов или сосудов, кровотечение вследствие изъязвления больших узлов.
ДФ являются достаточно редкой патологией - 2-4 случая на 1 миллион человек в год и всего 0.03-0.1% среди опухолей мягких тканей человека. Низкая частота значительно затрудняет изучение этой патологии и систематизацию накопленного опыта, поскольку каждая отдельно взятая клиника располагает лишь небольшим числом наблюдений. Так, среди публикаций за 2000-2004 годы более трети статей представляют собой описание лишь одного клинического случая, а в наиболее значимых работах приводятся данные о 18, 72, 83 пациентах за 25-27 лет наблюдения. В МНИОИ им. П.А. Герцена проблемой ДФ занимаются более 50 лет, и на сегодняшний день институт располагает уникальным опытом лечения 376 пациентов, страдающих агрессивным фиброматозом. Поскольку многие пациенты помимо первичного лечения неоднократно получали различные виды терапии по поводу рецидивов, мы смогли проанализировать эффективность этих воздействий в 781 случае. За столь длительный период взгляды на этиологию, патогенез и методы лечения ДФ претерпели значительную эволюцию.
Этиология ДФ на сегодняшний день неясна. В качестве причин их развития обсуждают генетические нарушения, эндокринные факторы, а также, возможно, предшествующую травму. У 15% больных удалось выявить соматические мутации гена APC (гена аденоматозного полипоза толстой кишки), одна из функций которого заключается в регуляции клеточного содержания белка β-катенина. Повышение содержания этого белка приводит к усилению пролиферативной активности фибробластов. Мутации гена АРС могут быть причиной формирования синдрома Гарднера – семейного аденоматозного полипоза толстой кишки, который является облигатным предраком. При этом синдроме ДФ возникают в 1000 раз чаще, чем в популяции, причем в 80% случаев провоцирующим фактором оказывается оперативное вмешательство – гемиколонэктомия. Существует мнение, что десмоидные фибромы следует рассматривать как внекишечные проявления синдрома Гарднера. Получены данные и о других генетических дефектах при ДФ, а именно, повышении экспрессии антиапоптотических белков Bcl-2, Bcl-XL, surviving, NF-kB, снижении экспрессии проапоптотического белка Bax. Однако эти исследования отличаются крайне небольшим числом наблюдений, и их результаты нуждаются в уточнении, развитии, анализе и систематизации. В пользу генетических нарушений в этиологии ДФ свидетельствует и тот факт, что ДФ достаточно часто сочетаются с другой патологией соединительной ткани (нейрофиброматоз, аномалии развития костей).
Постулат об этиологической роли гормональных нарушений в развитии десмоидных фибром выдвинули Geschickter и Lewis (1935), которые обнаружили, что десмоиды активно накапливают гормоны передней доли гипофиза. В 1944 году Lipsсhutz и Girsmali в экспериментах на животных путем введения в грудную стенку эстрогенов в 100% случаев получили опухоли, близкие по строению к десмоидам, которые резорбировались после прекращения этих инъекций. В дальнейших исследованиях Lipsсhutz с соавт. (1956) отметили угнетение роста индуцированных опухолей путем введения тестостерона, прогестерона, дезоксикортикостерона. В 1980 году Loch и Baer также получили десмоидные опухоли в эксперименте при введении животным больших доз эстрогенов. Экспериментальные данные об участии эстрогенов в патогенезе десмоидных фибром были подтверждены и клиническими наблюдениями. Havry (1982) установил, что скорость роста десмоидов у мужчин в любом возрасте примерно одинакова и невысока. У женщин в течение жизни темп роста опухоли меняется существенно – у девочек он низкий, в репродуктивном возрасте он возрастает вдвое и, утраиваясь, достигает максимума в пременопаузе. После наступления менопаузы темп роста десмоидов снижается практически до исходного, приближаясь к таковому у мужчин. Многими исследователями констатировано ускорение темпа роста опухолей у женщин во время беременности. Описан случай развития огромного десмоида мягких тканей бедра у мужчины на фоне длительного лечения эстрогенами по поводу диссеминированного рака предстательной железы. После отмены гормонов опухоль медленно резорбировалась.
В пользу травмы в этиологии ДФ свидетельствует тот факт, что большинство пациентов при тщательном расспросе вспоминают, что возникновению образования предшествовал ушиб мягких тканей, либо перелом конечности. Некоторые из пациентов профессионально занимались спортом. В ряде случаев ДФ возникали на месте внутримышечных, после укуса осы. Противники этой теории выдвигают аргумент, что высокая частота травм мягких тканей не соответствует крайне низкой частоте возникновения ДФ.
Как правило, в стационарах общей хирургии или онкологии в виду незнания этой патологии, ДФ удаляют, после чего уже в ближайшем послеоперационном периоде наблюдают продолженный рост опухоли. Начинается тягостное путешествие пациента от хирурга к хирургу, увеличивают объем хирургического пособия, но неизбежный результат – тяжелая инвалидизация вследствие калечащих операций и прогрессирующего роста десмоидов. Частота рецидивов после оперативного лечения составляет по нашим данным 94%, по данным зарубежных авторов – 24-87%. Изучая много лет эти своеобразные новообразования, мы полагаем, что причиной неудач хирургического лечения, особенно при экстраабдоминальной локализации, служат морфологические особенности ДФ: аппозиционный характер роста, отсутствие капсулы и наличие выростов – спикул, которые в виде тонких нитей могут распространяться на многие сантиметры от основного массива опухоли.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения послужили предпосылкой для попытки дополнительного противоопухолевого лечения: лучевой терапии и химиотерапии.
В 40-х годах в МНИОИ им. П.А. Герцена впервые начали применять лучевую терапию как самостоятельный метод лечения у пациентов, не подлежавших хирургическому вмешательству или отказавшихся от ампутации или экзартикуляции. Несмотря на то, что при этом речь шла об очень больших по объему поражениях, результаты превзошли все ожидания: при наблюдении в течение 15-20 лет частота рецидивов не превышал 15%, да и то это были краевые рецидивы либо рост по продолжению, что расценено как результат неадекватности объема облучения. Радиобиологического объяснения высокой эффективности лучевой терапии этих опухолей, состоящих в основном из волокнистой соединительной ткани с вкраплениями единичных фиброцитов и фибробластов, не существует. Однако науке известны и другие примеры, когда факты опережают их интерпретацию. На основании этого опыта мы предложили использовать лучевую терапию как компонент комбинированного лечения при резектабельных десмоидах. Предоперационное и послеоперационное облучение экстраабдоминальных ДФ позволило снизить частоту рецидивов с 94% до 27.5% и 53.6% соответственно. Эти показатели побудили нас отказаться от хирургического лечения даже резектабельных опухолей и отдать предпочтение самостоятельной лучевой терапии. Тем не менее, несмотря на сравнительно высокую эффективность лучевой терапии, нередко ее применение невозможно из-за необходимости подведения радикальной дозы к слишком большим объемам ткани, при грубых трофических изменениях покровных тканей в результате многократных операций и ранее проведенного облучения. Поэтому мы продолжили поиск других вариантов лечения десмоидных фибром.
В стенах МНИОИ им. П.А. Герцена впервые в нашей стране при лечении десмоидных фибром стали апробировать химиотерапию. Подводя итоги этого опыта сегодня, мы можем сказать, что при ДФ противоопухолевое воздействие оказывают 2 препарата: винбластин и метотрексат, что обосновывает их включение в комплексное лечение.
Химиолучевое лечение позволяет добиться излечения большого числа больных. Вместе с тем, нельзя не учитывать негативных сторон влияния этих воздействий на организм-опухоленоситель, особенно в детском и детородном возрасте. Анализ собственного многолетнего опыта ведения пациентов с ДФ позволил выявить убедительные признаки гормонозависимости данных новообразований. Так, среди взрослых пациентов превалируют молодые женщины (80%). Часто появление опухоли или развитие рецидива связано с беременностью (у 24.3% больных). Известны случаи самопроизвольной регрессии десмоидных фибром у женщин с наступлением менопаузы. Пациентки, как правило, имеют сопутствующую гинекологическую патологию – эндометриоз, миомы матки, различные нарушения менструального цикла. У мужчин наблюдается отложение жировой клетчатки по женскому типу (76%), гинекомастия (75%), никогда не встречаются истинные десмоиды. Распределение больных по возрасту возникновения ДФ также указывает на участие половых гормонов в патогенезе этого заболевания. Убедительные данные в пользу гормонозависимости ДФ явились основой для включения в комплексное лечение ДФ гормонотерапии.
Исследование начато в 70-х годах 20 века. Поскольку ведущую роль в патогенезе ДФ согласно клиническим наблюдениям играли именно эстрогены, мы стали использовать антиэстроген тамоксифен и получили хороший эффект – при сочетании гормонотерапии с химиотерапией или лучевой терапией темпы резорбции опухолей значительно ускорялись, что в ряде случаев позволило сократить длительность лечения. Результаты гормонального обследования пациентов в динамике позволили установить, что повышение уровня эстрадиола является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении возникновения рецидива или увеличения темпов роста опухоли.
На сегодняшний день мы располагаем опытом гормонального лечения 82 больных с десмоидными фибромами. На первых этапах гормонотерапию применяли в дополнение к лучевой терапии и/или химиотерапии параллельно или последовательно (67 человек). Присоединение гормонотерапии позволило не только существенно ускорить темпы резорбции опухоли, но и снизить частоту рецидивов до 7.2% в сроки наблюдения от 1 года до 13 лет. Самостоятельной гормонотерапией лечение начато у 15 больных (7 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 2.5 до 68 лет (в среднем - 32.3 года). Средний возраст выявления десмоидных фибром составил 25.4 года (от 0 до 64 лет). В 10 случаях отмечена экстраабдоминальная локализация опухоли, у 3 больных – абдоминальная, у 2 – сочетание абдоминальной и экстраабдоминальной локализаций. По поводу первичной опухоли лечение получали 4 человека, по поводу рецидива на месте предсуществовавшей опухоли – 8 человек; в связи с возникновением ДФ в другой анатомической области - 2 пациента (абдоминальный + грудная стенка; абдоминальный + надплечье). Пациенты с рецидивами имели в анамнезе от 1 до 5 операций, в 4 случаях - в сочетании с лучевой терапией и в 1 - с химиотерапией, то есть возможности традиционных методов лечения были резко ограничены. Исходные размеры десмоидов и их динамику на фоне лечения оценивали по результатам УЗИ и компьютерной томографии. В период наблюдения всем женщинам дополнительно проводилось УЗИ малого таза для определения состояния органов репродуктивной системы и оценки влияния проводимой гормонотерапии. Необходимо отметить, что у всех пациенток репродуктивного возраста выявлена сопутствующая гормонально-зависимая патология половых органов (миома, аденомиоз). Самостоятельную гормонотерапию проводили антиэстрогеном тамоксифеном. Сначала использовали дозу, принятую для лечения рака молочной железы у женщин в постменопаузе - 20-40 мг в сутки. Позднее с учетом молодого возраста и, следовательно, высокой гормональной активности половых желез, а также на основании анализа зарубежного опыта дозу тамоксифена увеличили до 1 мг/кг (суточная доза составила 50-80 мг). В случаях, когда на фоне лечения тамоксифеном наблюдали возрастание в крови уровня эстрадиола или возникновение фолликулярных кист в яичниках у женщин, пациентов переводили на агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Длительность гормонотерапии на момент анализа результатов составила в среднем 11.9 мес. (от 4 до 28 мес.). Положительный эффект лечения в виде полной или частичной резорбции узлов или стабилизации их размеров был установлен у 14 из 15 пациентов (92.9%). Самостоятельная гормонотерапия оказалась неэффективной лишь у одной пациентки 6 лет, у которой размеры узлов на фоне лечения продолжали постепенно увеличиваться. В связи с небольшим возрастом больная получала низкую дозу тамоксифена – сначала по 5 мг/сут. с положительной динамикой в течение 8 месяцев. Однако при очередном обследовании установлен рост узлов, и доза была увеличена до 10 мг, что обеспечило вновь положительную динамику. Однако еще через 6 месяцев рост узлов возобновился и пациентка была переведена на химиотерапию (винбластин 5 мг/м² + метотрексат 20 мг/м²). Указанное лечение в течение 2 лет (с перерывами) позволило достичь стабилизации процесса. Последние 1.5 года пациентка находится под наблюдением без лечения и без признаков продолженного роста опухоли плеча и предплечья. Стабилизация процесса достигнута у 4 человек (2 женщины и 2 мужчины), все они продолжают гормональное лечение с целью профилактики продолженного роста и теоретически возможным достижением резорбции узлов. Предыдущий опыт показал, что при ДФ стабилизацию можно рассматривать как положительный эффект. Обычно за этим следует медленное (в течение 2-3 лет) полное рассасывание либо остаются уплотнения рубцового характера. Возобновление роста после стабилизации наблюдается крайне редко. Частичная резорбция узлов наблюдалась у 6 больных (3 мужчин и 3 женщин). Полная резорбция опухоли на фоне самостоятельной гормонотерапии зарегистрирована у 4 пациентов. Две женщины излечены от абдоминальных десмоидов через 6 и 14 мес. гормонотерапии, под наблюдением без рецидивов - 1.8 и 2.6 г. Пациент 26 лет обратился в МНИОИ с рецидивом после 5 операций и облучения в дозе 35 Гр. На бедре и голени определялась цепочка узлов ДФ от 2 до 5 см в диаметре. Через 2 года гормонотерапии (тамоксифен 20-60 мг, золадекс) отмечена полная резорбция опухоли, 5 лет под наблюдением без рецидива. Третий больной обратился в Институт с рецидивом на ушной раковине после двух операций. Полная резорбция образования зарегистрирована уже через 10 месяцев приема тамоксифена (60 мг/сут.), пациент был оставлен на гормонотерапии для профилактики рецидива.
Несмотря на очевидную клиническую эффективность тамоксифена, механизм его действия при ДФ и причины отсутствия эффекта у ряда больных пока не ясны. Считается, что основной механизм действия тамоксифена – это конкурентное связывание с эстрогеновыми рецепторами (ЭР), не позволяющее эстрогенам присоединиться к этим рецепторам и запустить синтез белка. Этот механизм объясняет высокую эффективность тамоксифена в лечении ЭР-положительного рака молочной железы, однако многолетние исследования показали, что определенный процент пациенток с ЭР-отрицательным раком молочной железы также оказывается чувствительным к тамоксифену. Этот феномен объясняют ЭР-независимыми механизмами антипролиферативного действия тамоксифена: ингибированием активности протеинкиназы С, связыванием с кальмодулином и ингибированием цАМФ фосфодиэстеразы, влиянием на факторы роста (TGF-β, IGF-I, IGF-II). Работы по определению ЭР в ткани десмоидных фибром отличаются крайне небольшим числом обследованных пациентов. Согласно их результатам в подавляющем большинстве случаев десмоиды являются ЭР-отрицательными опухолями. В связи с этим механизмы действия тамоксифена на десмоидные фибромы нуждаются в уточнении.
Таким образом, согласно современным знаниям, ДФ представляются тяжелой патологией соединительной ткани, отличающейся высокой склонностью к прогрессированию и рецидивированию при использовании традиционных методов лечения. Успешные попытки гормонотерапии, полностью соответствующие концепции о ДФ как системном гормонозависимом заболевании, а также низкая частота побочных эффектов в сравнении с химиотерапией и облучением позволяют считать развитие этого направления перспективным в лечении больных с агрессивным фиброматозом. В МНИОИ им. П.А. Герцена продолжаются исследования, связанные с применением различных вариантов гормонотерапии, однако уже накопленный на сегодняшний день положительный опыт позволяет рекомендовать самостоятельную антиэстрогенную терапию в качестве первичного лечения у пациентов, обратившихся как по поводу впервые диагностированной ДФ, так и по поводу рецидивов после оперативного, лучевого или лекарственного лечения.
Читайте также: