Альвеококкоз печени и инвалидность

Альвеококкоз - паразитарное заболевание, вызываемое личинками ленточного гельминта альвеококка и протекающее с формированием первичного очага в печени. В неосложненной стадии проявления альвеококкоза включают крапивницу, кожный зуд, гепатомегалию, тяжесть и боль в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту. Осложнениями альвеококкоза могут выступать нагноение паразитарной опухоли, прорыв образования в брюшную или плевральную полости, механическая желтуха, портальная гипертензия, метастазирование альвеококка в головной мозг и легкие. Для диагностики альвеококкоза используется УЗИ и сцинтиграфия печени, ангиография, рентгенография/КТ брюшной полости и грудной клетки. Хирургическое лечение альвеококкоза дополняется противопаразитарной терапией.

Общие сведения

Альвеококкоз (альвеолярный или многокамерный эхинококкоз) – цестодоз, возбудителем которого выступает личиночная стадия гельминта Alveococcus multilocularis, вызывающего опухолевидное поражение печени с последующим инфильтративным ростом или метастазированием в легкие, головной мозг и другие органы. Альвеококкоз человека относится к числу редко встречающихся природно-очаговых гельминтозов, заболеваемость которым в эндемичных районах составляет 0,01-0,08%. Случаи альвеококкоза встречаются в Канаде, США, Европе (Германии, Австрии, Франции, Швейцарии), Азии, России (Якутии, Камчатке, Чукотке, Западной Сибири, Поволжье). Альвеококкозом чаще заражаются лица молодого и среднего возраста, главным образом, занимающиеся охотой.

Причины альвеококкоза

Для человека опасность представляет личиночная стадия гельминта Alveococcus multilocularis, относящегося к плоским червям подсемейства Echinococcine. Половозрелые формы альвеококка по строению близки к эхинококку, однако отличаются количеством крючьев на сколексе (обычно 28–32 шт.), отсутствием боковых ответвлений в матке, расположением полового отверстия в передней части членика. Основное отличие паразитов заключается в строении финны, которая у альвеококка имеет форму гроздьевидных пузырьков, заполненных студенистой массой. Дочерние пузырьки образуются путем почкования и растут наружу, а не внутрь, как у эхинококка.

Взрослый альвеококк имеет размеры 1,6-4 мм, состоит из головки с 4 присосками и крючьями, 2-3-х члеников. В последнем членике располагается шаровидная матка, содержащая около 400 яиц. Ленточный гельминт паразитирует в кишечнике песца, волка, лисицы, собаки, кошки, которые являются основными хозяевами альвеококка. Зрелые яйца с фекалиями животных выделяются в окружающую среду, откуда попадают в организм промежуточных хозяев (мышей, ондатр, речных бобов, нутрий и человека), где протекает личиночное развитие паразита. Заражение человека альвеококкозом может происходить при занесении в рот онкосфер гельминта во время охоты, разделки туш диких животных, снятия и обработки шкур, контакта с домашними питомцами, употребления в пищу лесных ягод и трав, загрязненных яйцами гельминта.

В организме человека личинка альвеококка выходит из яйца и с кровотоком заносится в печень, где почти всегда задерживается. Первичный альвеококкоз других органов встречается крайне редко. В печени личинка трансформируется в пузырек диаметром 2-4 мм, который начинает размножаться путем экзогенного почкования. Постепенно в соединительнотканной строме печени формируется плотная, мелкобугристая паразитарная опухоль диаметром от 0,5 до 30 см и более. На разрезе узел альвеококка имеет вид ноздреватого сыра (или пористого свежего хлеба), состоящего из большого количества хитиновых пузырьков. Аналогично злокачественной опухоли, паразитарный узел способен прорастать в окружающие ткани и органы (сальники, диафрагму, поджелудочную железу, правую почку, надпочечник, легкое и др.), лимфатические пути и кровеносные сосуды, распространяясь с током крови по организму и образуя отдаленные метастазы, чаще всего в головном мозге.

Симптомы альвеококкоза

В развитии альвеококкоза выделяют бессимптомную, неосложненную и осложненную стадии. Характер течения альвеолярного эхинококкоза может быть медленно прогрессирующим, активно прогрессирующим и злокачественным. Доклиническая стадия альвеококкоза может длиться долгие годы (5-10 лет и более). В это время больных беспокоит крапивница и кожный зуд. Выявление альвеококкоза в этот период обычно происходит с помощью УЗИ, выполняемого по поводу другого заболевания. В раннюю манифестную стадию симптомы альвеококкоза малоспецифичны, включают гепатомегалию, тяжесть и тупые боли в правом подреберье, давление в эпигастрии, горечь во рту, тошноту. При осмотре нередко обнаруживается увеличение и асимметрия живота; при пальпации печени определяется плотный узел с неровной бугристой поверхностью. Больные ощущают слабость, ухудшение аппетита, похудание. При альвеококкозе возможны периодические приступы печеночной колики, диспепсические явления.

Наиболее частым осложнением альвеококкоза служит механическая желтуха, обусловленная компрессией желчных путей. В случае присоединения бактериальной инфекции может развиваться абсцесс печени, что сопровождается усилением болей в правом подреберье, появлением гектической лихорадки, ознобов, проливных потов. При прорыве паразитарной полости может развиваться гнойный холангит, перитонит, эмпиема плевры, перикардит, плевропеченочные и бронхопеченочные свищи, аспирационная пневмония. В случае сдавления опухолевым конгломератом ворот печени возникает портальная гипертензия, сопровождающаяся варикозным расширением вен пищевода, пищеводными и желудочными кровотечениями, спленомегалией, асцитом. При заинтересованности почек развивается протеинурия, гематурия, пиурия, присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Следствием иммунопатологических процессов служит формирование хронического гломерулонефрита, амилоидоза и хронической почечной недостаточности.

Метастазирование альвеококка чаще всего происходит в головной мозг; в этом случае возникают очаговые и общемозговые симптомы (джексоновские приступы, моно- и гемипарезы, головокружения, головные боли, рвота). Тяжелое и скоротечное течение альвеококкоза наблюдается у пациентов с иммунодефицитом, беременных, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Нередко альвеолярный эхинококкоз заканчивается летально.

Диагностика и лечение альвеококкоза

При обследовании больных с подозрением на альвеококкоз выясняется эпидемиологический анамнез (проживание в эндемичных зонах, занятие охотой, сбором дикорастущих ягод, обработка шкурок и тушек диких животных, профессиональные риски и пр.). Для ранних стадий характерны положительные аллергические тесты (эозинофилия, реакция Казони с эхинококковым антигеном). Специфические методы лабораторной диагностики альвеококкоза включают иммунологические реакции (РИГА, РЛА, ИФА), ПЦР. Для выявления альвеолярного эхинококкоза печени, величины и расположения паразитарного узла используется обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ и допплерография печени. Неинвазивной альтернативой артериографии и спленопортографии является компьютерная томография. В сложных ситуациях используется сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия.

При подозрении на альвеококкоз исключаются другие очаговые поражения печени: опухоли, гемангиомы, поликистоз, цирроз, эхинококкоз. Для выявления метастазов проводится рентгенография грудной клетки, МРТ головного мозга, УЗИ почек и надпочечников и т. д.

При альвеококкозе печени показано хирургическое лечение, дополненное противопаразитарной терапией. Чаще всего операцией выбора служит резекция печени в пределах здоровых тканей (сегментэктомия, лобэктомия), однако радикальное удаление паразитарной опухоли возможно лишь в 15-25% случаев. При невозможности радикального иссечения узла производится его частичная резекция или вылущивание с последующей инфильтрацией химиотерапевтическими препаратами (раствором трипафлавина, формалина) или разрушением паразитарной ткани с помощью криовоздействия. В отдельных случаях используется операция марсупиализации паразитарной каверны, стентирование желчевыводящих протоков. Системная противопаразитарная терапия альвеококкоза осуществляется левамизолом, мебендазолом.

Прогноз и профилактика альвеококкоза

Медленное и бессимптомное развитие паразитарной опухоли приводит к тому, что в большинстве случаев альвеококкоз диагностируется поздно, что часто не позволяет провести радикальное лечение. Прогноз при альвеолярном эхинококкозе достаточно серьезный: без лечения 10-летняя выживаемость не превышает 10-20%. Гибель больных наступает вследствие гнойных осложнений, печеночной недостаточности, профузного кровотечения, прорастания опухоли в близлежащие органы с нарушением их функций, отдаленного метастазирования в головной мозг и др.

Профилактика альвеококкоза сводится к проведению дегельминтизации домашних животных, ветеринарному надзору, соблюдению мер предосторожности при взаимодействии с дикими животными, санитарно-просветительной работе с населением эндемичных районов. Лица, подвергающиеся повышенному профессиональному риску заражения альвеококкозом (пастухи, охотники, работники звероферм и др.), подлежат регулярному скрининговому обследованию.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Альвеококкоз - заболевание, связанное с попаданием в организм и развитием в нём личинок ленточного червя Alveococcus multilocularis.

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Альвеококкоз - заболевание с выраженной эндемичностью. Очаги заболевания наблюдают в Германии (Бавария и Тироль), южной Франции, на Аляске, в северной Японии (о. Хоккайдо), Азербайджане, Армении, Киргизии, Узбекистане и Казахстане. На территории России альвеококкоз зарегистрирован в Башкортостане, Кировской области, Западной Сибири, Якутии (Саха), на Камчатке и Чукотке. Заболевают в основном молодые люди. Чаще это охотники, сборщики ягод, люди, занимающиеся выделкой шкур животных и работники звероферм, ухаживающие за лисицами и песцами клеточного разведения. Но известны случаи заболеваний у маленьких детей до 5 лет и у глубоких стариков.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Что вызывает альвеококкоз?

Альвеококкоз вызывается ленточным червем альвеококком. Это плоский червь размером 2-6 мм, состоящий из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трёх члеников, последний из которых занимает матка, содержащая до 400 яиц. Каждое яйцо окружено плотной, устойчивой к внешним воздействиям оболочкой и содержит личинку паразита. Половозрелый червь паразитирует в тонком кишечнике окончательных хозяев - рыжих и чёрно-серебристых лисиц, песцов, волков и корсаков. Число червей в организме одного животного может достигать нескольких десятков тысяч. Яйца паразита естественным путем выходят в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева альвеококка - мышевидные грызуны (полевые мыши, суслики, лемминги, песчанки, речные бобры и нутрии). Окончательные хозяева заражаются, поедая промежуточных, и цикл развития альвеококка в природе завершается. После поедания промежуточных хозяев окончательными в организме последних к 22-42 дню вырастают половозрелые черви.

В отличие от эхинококка паразитарный узел альвеококка выделяет фермент гиалуронидазу, которая расплавляет окружающие ткани. Таким образом, узел альвеококка прорастает в окружающие ткани и органы - ворота печени, диафрагму, лёгкое, надпочечник, почку, поджелудочную железу, желудок, аорту и перикард. Прорастание альвеококка в лимфатические и кровеносные сосуды приводит к тому, что отдельные пузырьки отрываются и током лимфы и крови заносятся в регионарные лимфатические узлы, лёгкие и головной мозг, где также начинают развиваться, образуя метастатические узлы. Оставленные во время операции отдельные пузырьки паразита в печени также дают рост и обеспечивают рецидивы заболевания. Эта способность альвеококка прорастать в окружающие ткани и органы, давать метастазы и рецидивы делает альвеококкоз по течению весьма сходным со злокачественными опухолями печени. Отличием считают только более медленный рост паразитарного узла. Поскольку паразит питается путём диффузии питательных веществ хозяина, то на периферии узла царит более бурная жизнь - пузырьки альвеококка активно размножаются и узел растёт. В то же время в центре его за счёт недостатка питания наступает гибель части паразитарных элементов и образуются полости распада - паразитарные каверны. Они в большинстве случаев наполнены асептическим гноем. В ряде случаев происходит прорыв паразитарных каверн в соседние полости тела - брюшную, плевральную и перикард.

Как проявляется альвеококкоз?

Клиническая картина альвеококкоза зависит главным образом от стадии течения и имеющихся осложнений. Анамнестические данные у больных альвеококкозом достаточно характерны. Это проживание в эндемичных местностях. По роду занятий чаще всего это работники сельскохозяйственного труда, особенно охотники, раздельщики шкур, сборщики ягод и работники звероферм.

В бессимптомной стадии пациенты на альвеококкоз обычно жалоб не предъявляют. Могут быть лишь аллергические проявления паразитарного заболевания - крапивница и кожный зуд. В стадии неосложнённого течения больных беспокоят постоянные тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье, ощущение переполнения желудка. Во время физикального обследования в большинстве наблюдений констатируют гепатомегалию и локальное увеличение печени за счёт паразитарного узла в ней. При этом узел имеет каменистую плотность.

При нагноении паразитарной каверны усиливаются боли в правом подреберье, появляется гектическая температура, ознобы и проливные поты. При прорывах каверны в полости тела развивается бурная картина перитонита или плеврита.

Блокада ворот печени приводит к портальной гипертензии и механической желтухе. При портальной гипертензии появляется асцит, расширение вен брюшной стенки, возникают геморроидальные кровотечения и кровавая рвота. При сдавлении желчных путей наступает желтушное окрашивание кожи и склер, темнеет моча, обесцвечивается кал, возникает кожный зуд.

При прорыве полостей распада в брюшную полость возникает резкая внезапная боль и появляются симптомы нарастающего перитонита. Прорыв в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита с дыхательной недостаточностью, притуплением перкуторного звука и наличием жидкости в плевральной полости.

Классификация

Альвеококкоз имеет три стадии течения:

бессимптомная стадия;
стадия неосложнённого течения;
стадия осложнений.

Среди осложнений различают: механическую желтуху, портальную гипертензию, прорастание в соседние органы, жёлчно-бронхиальные свищи, прорывы полостей распада в соседние полости, метастазы, атипичные формы-маски.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Скрининг

Скрининговое обследование целесообразно проводить в эндемичных местностях, особенно среди охотников и персонала звероферм, ухаживающего за животными и участвующими в их забое. Рекомендовано проведение клинических обследований, иммунологических реакций и УЗИ печени.

Как распознать альвеококкоз?

Для альвеококкоза достаточно характерна эозинофилия, которая в некоторых случаях достигает значительных степеней, возрастание СОЭ, гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия. В запущенных случаях увеличивается содержание билирубина сыворотки крови, а при развитии печёночной недостаточности возрастает активность трансаминаз. Реакция Казони с эхинококковым антигеном при альвеококкозе бывает положительной в 90% наблюдений. Это объясняет генетическая близость обоих паразитов. Достаточно высока специфичность иммунологических реакций (связывания комплемента и гемагглютинации). Эти реакции с развитием и внедрением в широкую практику новых лучевых методов исследования потеряли своё доминирующее значение в диагностике заболевания.

Альвеококкоз дифференцируют в основном со злокачественными опухолями печени. По клиническим проявлениям оба заболевания весьма сходны. Существенным отличием считают динамику процесса. При злокачественных опухолях прогрессирование патологического процесса происходит достаточно быстро. При альвеококкозе у взрослых заболевание протекает сравнительно медленно. Но при поражении альвеококозом детей патологический процесс достаточно интенсивен. Ультразвуковое исследование и КТ с биопсией позволяют верифицировать диагноз.

Эпидемиологический анамнез (проживание в эндемичной местности, род занятий - охотники, работники звероферм), положительные иммунологические реакции, эозинофилия в периферической крови, данные УЗИ и КТ помогают в определении правильного диагноза.

[22], [23], [24], [25], [26]

Альвеококкоз печени. Стадия: бессимптомная, неосложнённая, стадия осложнений (прорывы, механическая желтуха, портальная гипертензия, жёлчно-бронхиальные свищи, метастазы).

[27], [28], [29]

Как лечится альвеококкоз?

При лечении ставят цель удалить паразитарный узел, ликвидировать осложнения или устранить наиболее тягостные симптомы заболевания в неоперабельных случаях.

Медикаментозное лечение можно применять только как дополнение к хирургическому вмешательству или при крайне тяжёлом состоянии больного. При альвеококкозе только резекция печени в пределах здоровых тканей может излечить больного на альвеококкоз. В связи с длительным бессимптомным течением заболевания операбельность достаточно низка и составляет, по данным разных авторов, от 25 до 40%. При тотальном поражении печени единственный радикальный метод лечения - трансплантация печени.

При тяжёлом состоянии больного на альвеококкоз и наличии большой паразитарной каверны производят операцию марсупиализации. В этом случае переднюю стенку полости распада иссекают, полость опорожняют от содержимого и секвестров, а края её подшивают к краям раны. При этом также есть возможность разрушения части паразитарной ткани с помощью криовоздействия. В дальнейшем происходит частичное отторжение паразитарной ткани через рану и заживление вторичным натяжением. Впоследствии в ряде случаев есть возможность во время повторного вмешательства радикально или частично удалить паразитарный узел из печени.

Механическую желтуху у ряда больных можно устранить с помощью различных желчеотводящих вмешательств или стентирования протоков через паразитарную ткань, что не излечивает больного, но облегчает его состояние. Жёлчно-бронхиальные свищи могут быть ликвидированы резекцией участка лёгкого, несущего свищ, и воздействием на паразитарный узел в печени. При единичных метастазах в лёгких или головном мозге возможно удаление очага при условии радикального или паллиативного воздействия на основной паразитарный узел в печени.

Среди послеоперационных осложнений самое грозное - печёночная недостаточность, которая возникает после резекций печени, особенно расширенных. Снизить риск её развития можно с помощью тщательной предоперационной подготовки, бережного оперирования с надёжным гемостазом и активной гепатопротекторной и заместительной терапией в послеоперационном периоде.

Летальность после резекции печени при альвеококкозе составляет 5%.

После радикальной резекции печени больной на альвеококкоз нетрудоспособен в течение 2-3 мес, а затем может вернуться к работе. После паллиативных резекций печени больные сохраняют здоровье в течение 10 и более лет, если вмешательство производили с применением криотехники. После паллиативных вмешательств пациента переводят на инвалидность.

Всем больным, оперированным по поводу альвеококкоза, необходимо диспансерное наблюдение с проведением ультразвукового контроля один раз в 6 мес для выявления возможного рецидива или прогрессирования процесса после паллиативных вмешательств. Рекомендуют проведение курсов лечения альбендазолом.

Как предотвратить альвеококкоз?

Профилактика заболевания состоит в соблюдении правил личной гигиены, особенно при забое животных клеточного содержания, выделке шкур и сборе ягод. Работники звероферм должны тщательно соблюдать правила личной гигиены и иметь защиту (рукавицы, нарукавники и фартуки) при уходе за животными и особенно при их забое.

Полноценная профилактика заболевания альвеококкоз весьма затруднительна из-за того, что цикл развития паразита в основном замыкается на диких животных, воздействие на которых со стороны человека минимально, а собаки редко бывают окончательными хозяевами альвеококка.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барыков Владимир Николаевич

Представлено наблюдение успешного комбинированного лечения (хирургического и лекарственного) у молодой пациентки с множественным паразитарным поражением: альвеококкозом печени и эхинококкозом легкого и головного мозга . Хирургическое лечение в сочетании с альбендазолом позволяет достичь клинического улучшения даже при мультиорганном паразитарном поражении.

RARE COMBINATION OF LIVER ALVEOCOCCUS WITH RIGHT LUNG AND CEREBRAL ECHINOCOCCUS

The paper presents the observation regarding successful combined (surgical and medicamentous) treatment of patients with multiple parasitic damage: liver alveococcosis and pulmonary and cerebral echinococcosis. Surgical treatment, combined with albendasole, permits to reach clinical improvement even in case of multiorgan parasitic damage.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 6l6.36+6l6.24]-002.951.21-036.1 DOI 10.178l6/pmj35483-87

РЕДКОЕ СОЧЕТАНИЕ АЛЬВЕОКОККА ПЕЧЕНИ С ЭХИНОКОККОМ ПРАВОГО ЛЕГКОГО И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск, Россия

RARE COMBINATION OF LIVER ALVEOCOCCUS WITH RIGHT LUNG AND CEREBRAL ECHINOCOCCUS

South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation

Представлено наблюдение успешного комбинированного лечения (хирургического и лекарственного) у молодой пациентки с множественным паразитарным поражением: альвеококкозом печени и эхино-коккозом легкого и головного мозга. Хирургическое лечение в сочетании с альбендазолом позволяет достичь клинического улучшения даже при мультиорганном паразитарном поражении. Ключевые слова: альвеококк, эхинококк, печень, легкое, головной мозг.

Key words. Alveococcus, echinococcus, liver, lung, brain.

Одной из актуальных проблем медицинской паразитологии является лечение альвеококкоза и эхинококкоза - опасных гельминтозов из группы тениозов [1, 3, 4, 8]. После заражения у промежуточного хозяина, в том числе у человека, онкосферы (яйца

[Барыков В.Н. - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии].

располагаем редким наблюдением сочетания альвеококка печени с эхинококком правого легкого и головного мозга.

Материалы и методы

В июле 2006 г. при очередной госпитализации для смены транспеченочного дренажа у пациентки отмечен экзофтальм слева, неустойчивая походка, головокружение. Учитывая анамнез, заподозрено паразитарное поражение головного мозга, на компьютерной томографии подтвержден диагноз: эхинококк левого полушария головного мозга теменно-затылочной области размером 7*8 см. Паразитарный очаг, располагавшийся в левом полушарии, прорастал в глубинные структуры мозга, поэтому был признан на нейрохирургическом консилиуме неоперабельным. После лечения альбендазолом в течение года отмечена положительная клиническая динамика: исчезновение экзофтальма, уменьшение интенсивности головных болей, уменьшение в размерах очага в головном мозге. Пациентка продолжала лечение альбендазолом в течение 6 лет с 2006 г. по три курса в год. С 2013 г. по настоящее время получает курсовое лечение альбендазолом один раз в

год, что соответствует рекомендациям [7]. С 2006 г. и по настоящее время пациентке определена инвалидность II группы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Рис. 1. Компьютерная томография брюшной полости пациентки К.: а - в аксиальной проекции; б - во фронтальной проекции; 1 - викарно увеличенная левая доля печени; 2 - тарифицированный остаточный узел альвеококка

Рис. 2. Компьютерная томография головного мозга пациентки К.: а - в аксиальной проекции; б - во фронтальной проекции; 1 - левое полушарие головного мозга; 2 - множественные петрификаты в эхинококковых узлах

Настоящее наблюдение демонстрирует редкую мультиорганную локализацию двух паразитов у пациентки молодого возраста, а также пример эффективного паллиативного хирургического лечения поражения печени, радикального хирургического лечения поражения легкого и медикаментозного антипаразитарного лечения неудалимого паразита из головного мозга, что подтверждается клиническим успехом в течение 13 лет.

1. Альперович Б.И. Радикальные и условно-радикальные операции при альвео-коккозе печени. Анналы хирургической ге-патологии 1996; 1 (1): 24-29.

2. Андрияничева Е.Н., Пустовито-ва Т.С., Веселова Т.Н. Случай изолированного эхинококкоза сердца (клиническое наблюдение). Медицинская визуализация 2004; 4: 104.

3. Ершов К.Г., Тетерин Г.В. Хирургическая тактика при альвеококкозе печени. Материалы правления Ассоциации гепатопан-креатобилиарных хирургов стран СНГ. Новосибирск 2017; 12-13.

4. Журавлев В.А. Альвеококкоз печени. Анналы хирургической гепатологии 1997; 2: 9-14.

5. Рыхтик П.И., Забавина Н.И., Киселев Н.М., Загайнов В.Е. Лучевая диагностика и хирургическое лечение альвеококкоза печени в специализированном гепатологиче-ском центре. Материалы правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Новосибирск 2017; 21-22.

6. Хубутия М.Ш., Новрузбеков М.С., Лу-цик КН., Гуляев В.А., Олисов О.Д., Ахмет-шин Р.Б., Магомедов К.М., Салиенко А.А., Куштаров ИМ., Казымов Б.И. Вовлечение нижней полой вены при альвеококкозе печени: выбор - трансплантация печени или экстракорпоральная резекция с аутотранс-плантацией печени? Материалы правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Новосибирск 2017; 27-28.

7. Чжао А.В., Икрамов Р.З. Хирургическое лечение эхинококкоза печени. Consilium medicum. Хирургия 2016; 2: 15-17.

8. Detry O., Meurisse N., Delwaide J., GiotJ.B., Leonard P., Losson B., Hayette M.P., Bietard N., Meunier P., Honore P. Hepatic alveolar echinococcosis. Acta Chir Belg 2018; 13: 1-2.

9. Patkowski W., Kotulski M., Remiszewski P., Grat M., Zieniewicz K., Kobriyn K., Najniger B., Ziarkiewicz-Wroblewska B., Krawczyk M.

Alveococcosis of the liver - strategy of surgical treatment with special focus on liver transplantation. Transpl infect Dis 2016; 18 (5): 661-666.

10. Wadhawa V., Shah J., Doshi C., RomaniJ., Lakhia K., Rathod D., Tavar R., Kothari J. Surgical overview of cardiac echinococcosis: a rare entity. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2018; 7: DOI.10. 1093.

Рассмотрена динамика заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в районах Красноярского края и в городе Красноярске, приведены клинические примеры течения заболевания, даны рекомендации по диагностике и лечению больных.

Dynamics of echinococcosis morbidity rate and alveococcosis in the regions of Krasnoyarski and in the city of Krasnoyarsk is examined, clinical examples of the course of disease are given, recommendations regarding diagnostics and treatment of patients are given.

Гельминтозы — наиболее распространенные паразитарные болезни человека, вызываемые различными представителями низших червей — гельминтов. На территории России встречается около 20 видов гельминтозов, из них наиболее распространенными являются нематодозы (аскаридоз, энтеробиоз, стронгилоидоз, токсокароз, трихинеллез); кроме того, следует отметить, что в настоящее время не улучшается эпидемическая обстановка в очагах распространения таких биогельминтозов, как описторхоза, дифиллоботриоза и эхинококкозов [2, 3]. Так, по данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, в 2010 г. альвеолярный эхинококкоз (29 случаев) был зарегистрирован в 14 субъектах Российской Федерации: в Алтайском, Красноярском, Хабаровском краях, республиках Башкортостан, Мордовии, Алтай, Удмуртской Республике, Кемеровской, Кировской, Нижегородской, Новосибирской, Смоленской, Челябинской, Ярославской областях. Всего в Российской Федерации был зарегистрирован 551 случай (0,39 на 100 тыс. населения) эхинококкоза и альвеококкоза. На долю детей младше 14 лет приходится 11,2% (61 случай), в том числе 9 случаев у детей в возрасте от 3 до 6 лет. Анализ многолетней заболеваемости населения эхинококкозом в субъектах Российской Федерации показал, что уровень заболеваемости этим гельминтозом превышает среднероссийские показатели в Ямало-Ненецком (в 10,6 раза), Чукотском (в 13,7 раза) автономных округах, Карачаево-Черкесской Республике (в 11,7 раза), республиках Алтай (в 8,8 раза), Калмыкии (в 2,76 раза), Саха (Якутия) (в 4,4 раза), Башкортостан (в 3,9 раза), Оренбургской (в 7,3 раза), Саратовской (в 4,7 раза), Курганской (в 2,4 раза) областях [1, 7]. В Красноярском крае на долю альвеококкоза и эхинококкоза приходилось около 0,6% от всех редких гельминтозов. Однако практика последних лет показывает явную тенденцию к росту данной инвазии, расширению ареала этого гельминтоза (рис. 1). С 1988 г. по 2010 г. отмечается рост заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Красноярском крае от 0,02 до 0,69 на 100 тыс. населения.

Неравнозначна заболеваемость эхинококкозом и альвеококкозом в районах Красноярского края и в городе Красноярске: наибольшая заболеваемость регистрируется в городе Красноярске и западных районах края, что связано, вероятнее всего, с миграцией населения и более доступной медицинской помощью (рис. 2).

Примером поздней диагностики генерализованной формы альвеококкоза может служить следующий клинический случай.

Послеоперационный период на фоне антибактериальной, симптоматической терапии протекал гладко, рана заживала первичным натяжением. Больная выписана и наблюдалась по месту жительства. Противогельминтная химиотерапия албендазолом не проводилась.

При проведении контрольных исследований в мае 2011 г. у пациентки выявлено очаговое поражение головного мозга в теменных областях, размером 35–45 мм, образование в печени увеличилось в размерах до 104 × 86 мм, что было расценено как метастазирование в другие органы (головной мозг), что характерно для альвеолярного эхинококкоза.

С целью дегельминтизации в мае 2011 г. начат первый курс противопаразитарной терапии препаратом альбендазол (Немoзол) в дозе 400 мг по по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 21 дня — 3 курса с интервалом 4 недели. Обследование в динамике через 3 и 6 месяцев терапии выявило отсутствие увеличения размеров кист, что дает право предполагать прекращение роста паразита. Учитывая тот факт, что консервативное и хирургическое лечение эхинококкозов дополняют друг друга и требуют индивидуального подхода, в будущем планируется проведение оперативного лечения по поводу удаления кист печени, яичников, головного мозга, поскольку отмечена хорошая эффективность от консервативной терапии в настоящее время.

Следующий клинический пример — доказательство последовательного, длительного течения альвеококкоза.

Данное обследование позволило заподозрить эхинококкоз печени. Для уточнения диагноза была проведена компьютерная томография (КТ) брюшной полости, при которой диагноз был подтвержден. При этом в анализе крови количество эозинофилов соответствовало норме (до 3%), но имелся нейтрофильный лейкоцитоз до 10,5 × 10 9 /л, ускорение СОЭ до 21 мм/ч, снижение содержания эритроцитов до 3,8 × 10 9 /л и уровня гемоглобина до 85 г/л.

Проведено оперативное лечение: удаление паразитарной кисты, после которой сформировался послеоперационный свищ. Больная наблюдалась хирургом по месту жительства, ей проводилась регулярная санация послеоперационного свища, но противогельминтная терапия назначена не была. При динамическом обследовании УЗИ брюшной полости в 2010 г. выявлен рецидив паразитарной кисты в печени, а именно в проекции ворот печени неоднородное образование с неровным контуром 57 × 50 мм. При серологическом обследовании антитела к эхинококку не обнаруживаются, диагностируется альвеококкоз печени, послеоперационный хронический свищ, рецидив. К инфекционисту пациентка встала на учет только в июне 2011 г., тогда ей впервые был назначен курс Немазола (альбендазола) 400 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, 21 день — 3 курса с интервалом 4 недели. На фоне антигельминтной терапии в динамике исследований отмечено уменьшение размеров кисты в печени, лучшее заживление послеоперационного свища.

Таким образом, рассматриваемые паразитарные заболевания (эхинококкозы) ставят перед врачом различных специальностей немало проблем, среди них, в первую очередь, трудности ранней диагностики, связанные с отсутствием характерной клинической картины, а наличием на ранних этапах паразитарного процесса только общетоксических симптомов. Формирование определенной настороженности, при уточнении эпидемических ситуаций, и знание клинико-диагностических критериев данных гельминтозов позволит своевременно их диагностировать и определять тактику по ведению пациентов.

При выявлении гельминтоза необходимо назначать антипаразитарную терапию в ранние сроки, кроме этого для предотвращения развития рецидивов болезни, после оперативного удаления паразитарных кист, проводить лечение антигельминтными препаратами длительными курсами.

Литература

Н. А. Масленникова*, 1
Е. П. Тихонова**, доктор медицинских наук, профессор
Т. Ю. Кузьмина
С. Н. Масленников
Д. Л. Ложкин

* ККБ № 1, ** ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, Красноярск

Читайте также: