Ампутация конечности при остеомиелите

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
• гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
• сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

• острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
• злокачественные новообразования;
• обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
• деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
• сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

• первичная;
• вторичная(реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
• Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
• Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

• Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
• Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
• Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

• Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
• Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
• Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
• Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

• Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
• Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
• Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

• подготовка культи к протезированию;
• подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
• обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

• Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
• Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
• Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
• Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
• Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
• Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
• Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
• Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Бо­лее чем у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов пос­ле ам­пу­та­ции ко­неч­нос­ти на­блю­да­ют­ся де­прес­сив­ные со­сто­я­ния: у 52% — лег­кие, у 8% — тя­же­лые (по шка­ле де­прес­сии Га­миль­то­на). Это еще раз под­чер­ки­ва­ет, на­сколь­ко важ­ны для боль­но­го по­се­ще­ние пси­хо­ло­га или пси­хо­те­ра­пев­та, а так­же пе­ре­оцен­ка меж­лич­ност­ных от­но­ше­ний с близ­ки­ми. В вос­ста­но­ви­тель­ных цент­рах долж­ны вес­ти ра­бо­ту не толь­ко с па­ци­ен­та­ми, но и с их род­ны­ми, обу­чая по­след­них ухо­ду за боль­ным и уме­нию под­дер­жать че­ло­ве­ка в труд­ном по­ло­же­нии.

1. Безуспешность консервативного лечения при прогрессировании гнойно-воспалительного процесса с угрозой перехода гнойно-резорбтивной лихорадки в сепсис.

2. Хронический остеомиелит при начинающихся признаках амилоидоза внутренних органов.

Таким образом ампутация при О. выполняется как вынужденная мера для спасения жизни и относится к ампутациям по вторичным показаниям.

Заключение

Клинический опыт свидетельствует, что комплексное лечение больных хроническим травматическим остеомиелитом в большинстве случаев оказывается весьма эффективным. Однако оно очень длительно, трудоемко и дорого. Поэтому главным остается профилактика его развития, заключающаяся в раннем полноценном лечении открытого перелома.

Больные хроническим травматическим остеомиелитом должны находиться на диспансерном учете до стойкого затихания процесса и восстановления трудоспособности.

Ампутация

Экзартикуляция – ампутация на уровне сустава.

1. Заболевание сосудов + сах. диабет (развитые страны – 80-90% от всех А.).

2.Травмы + СДС (у молодых, около 10%).

4. Опухоли (Африка – 50%)

5. После диагностических и терапевтических вмешательств (артериопункция, редрессация суставов).

6. Отравление препаратами спорыньи (эрготизм).

С другой стороны, травматологи и хирурги, выполняющие А., до сегодняшнего дня допускают достаточно большой процент технического брака. Пороки и болезни культей обнаруживаются у 80% больных, обращающихся в протезно-ортопедические предприятия и институты (в лучших клиниках – 10%). При первичном протезировании количество таких больных достигает 70%. Это еще раз подтверждает актуальность данного раздела травматологии и хирургии в целом.

За рубежом работают реабилитационные команды:

1. Врач- хирург (ампутатор)

2. Врач- ортопед (выбор конструкции протеза + реабилитация)

3. Домашний врач.

5. Инструктор ЛФК.

6. Техник-ортопед (или механик)

7. Специалист по трудотерапии.

8. Советник по соцобеспечению.

9. Советник по профдеятельности.

10. Психолог (+ священник).

Ампутация известна с древнейших времен (Гиппократ). В 1852 году Н.И.Пирогов впервые сделал костнопластическую ампутацию (А.). Затем Бир использовал этот принцип при А. голени, а Гритти – при А. бедра.

Предложено большое количество методик А., имеющих лишь технические нюансы и различия. Принципиально за несколько столетий изменилось лишь отношение к наложению глухих швов на культю.

II .Классификация

А) по первичным показаниям

Б) по вторичным показаниям

По технике операции

А) циркулярные (круговые) А.

Одно-двух и трехмоментные

Используются на плече и бедре, где кость равномерно окружена мягкими тканями.

Одномоментный (гильотинный) – при тяжелом состоянии, с целью сократить время и травматичность (только в условиях массовых катастроф).

2-3 моментные ввел Н.И.Пирогов.

Б) Лоскутные А. – преимущественно при А. Голени и п/плечья. В зависимости от слоев:

Позволяют частично использоать функцию мышц-антогонистов. Для верхней конечности лучше использовать именно фасциопластические методы, поскольку при этом в определенной степени сохраняется функция мышц--антагонистов, их сокращение сдвигает фасцию, препятствует приращению кожи к кости.

Производится сшивание сухожилий мышц-антагонистов над костным опилом для улучшения функции культи. Используется чаще всего при А. Плеча в н/3 и предплечья. При низкой А. бедра – операция Календера. Показана при А. по поводу сосудистых заболеваний и при диабетической гангрене. Опасность лигатурных свищей даже от кетгута, поэтому при сосудистых заболеваниях не применять.

Используются в настоящее время широко. На голени – операция Бюржеса с задним кожно-мышечным лоскутом. Имеется опасность образования булавовидной культи с последующими трудностями протезирования, однако сейчас созданы гильзы и для таких культей. Шов мышцы вызывает некроз ее части. Иногда мышца прошивается сквозь кость, через отверстие.

Для нижней конечности предпочтительнее использовать именно этот метод для лучшей опороспособности и предотвращения роста остеофитов.

Чаще при А. бедра. А.голени по Пирогову.

Длинный лоскут – по длине = 2/3 диаметра конечности.

Короткий лоскут по длине = 1/3 диаметра конечности.

Считается, что длина лоскута не должна превышать его ширину (кроме детей).

По способу обработки костной культи

а) периостальный (субпериостальный) способ.

(Вальтер,1818; Олье, 1848). Надкостница отсекается ниже места распила кости, отслаивается и затем ею укрываются костный опил. Используется в детской практике, т.к. у взрослых способствует разрастанию остеофитов.

(Гирш, Бунге, 1901).

В настоящее время – основной способ, но без удаления (вычерпывания) костного мозга.

В) костнопластический. Используется для создания опоры на культе нижней конечности (Пирогов, Гритти-Шимановский-Альбрехт, Сабанеев, Бир).

Причины образования остеофитов:

Показания к ампутациям

1. Абсолютные (большинство)

2. Относительные (относительно редко, например, при врожденных аномалиях).

А. Показания к первичным А.

Полное травматическое отделение конечности (а также висящая на лоскуте конечность). В настоящее время при условии отсутствия ее раздавливания используется реимплантация.

Ранения (чаще огнестрельные) с повреждением магистральных сосудов, сопровождающиеся раздроблением кости. Ранение только магистральных сосудов со сроком ишемии более 8 часов.

Ожоги IV степени (обугливание). При IV степени отморожения рекомендуется выждать до появления линии демаркации.

Опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения. (отношение и результаты с органосохраняющими методиками – 50:50). Нет и ↑ жизни.

Врожденные аномалии, препятствующие протезированию.

Б. Показания к вторичным А.

Обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией.

Распространенные гнойные осложнения переломов и повреждений суставов при безуспешности консервативного лечения. Хронический остеомиелит с признаками начинающегося амилоидоза внутренних органов.

Омертвление конечности вследствие заболевания сосудов или после их перевязки. Болезнь Бергера (облитер. тромбангиит).

Отморожения IV степени после образования демаркационной линии (зоны).

Повторные вторичные кровотечения с наличием больших гнойных ран, с развитием сепсиса.

В. Показаниями к реампутациислужат:

Порочная культя (коническая, булавовидная, с наличием остеофитов).

После первичной ампутации по вторичным показаниям с наличием дефекта кожных покровов. Такая ситуация может быть и после ампутации по первичным показаниям. Необходимо вначале сделать вытяжение за кожу, во многих случаях это предотвращает реампутацию и связанное с ней укорочение культи. Старые рубцы иссечь.

IY. Техника ампутации

Длительность А. – от 30 мин. до 3 часов (в среднем – 1 час).

Обезболивание – на 1 месте перидуральная анестезия. Скрыть звук перепиливания кости (открыть кран Н₂О, наушники с музыкой).

Техника наложения жгута.

За рубежом – вначале обескровливание эластичным бинтом (по Эсмарху).

Противопоказания к наложению жгута при А.

А) заболевания сосудов (не делать даже бинтование по Эсмарху)

Б) анаэробная инфекция (только Эсмарха)

В) злокачественные новообразования (только Эсмарха)

Жгут снять за 5 минут до ушивания раны.

В остальном техника является классической. Вместо жгута лучше использовать манжету от аппарата для измерения кровяного давления.

Кровопотеря: А.голени – иметь 3 банки (биодозы) крови.

А. бедра – 5 банок.

2. Разрез. Стремиться делать разрез сразу через все ткани, до мышцы, по слоям не разделять ткани.

3. Техника обработки сосудов и нервов.

После разреза мягких тканей (рассечения) сдвигают их проксимально ретрактором, перепиливают кость, производят усечение нервов и перевязку сосудов. Кость пилить пилкой Джильи, для обработки краев - рашпиль по дереву, кусачки Люэра.

Весь шовный материал – только рассасывающийся, даже на крупные сосуды.

Предпочтение электрокоагуляции средних и мелких сосудов, т.к. даже кетгут может дать лигатурные свищи.

Сосуды, в отличие от нервов, пересекать как можно дистальнее.

Способы обработки конца нервов:

А) перевязка нервов кетгутом после предварительного раздавливания или без него; часто приводит к сильным болям в послеоперационном периоде и к образованию неврином.

Б) введение 96 спирта в конец нерва. Практически не используется, поскольку образование неврином все равно происходит.

В) высокое усечение нерва (не выше 5 см).

Нельзя делать предварительное вытягивание нерва, т.к. возникают внутристволовые гематомы. Желательно найти и иссечь кожные нервы лоскутов на протяжении 1-3 см.

Обязательно ввести в ствол новокаин и ждать 5 мин., даже если ОИН.

Седалищный нерв и б/берцовый + перевязать, т.к. имеют собственные крупные сосуды.

Крупные сосуды необходимо перевязывать с прошиванием. Особенно это относится к a.femoralis, поскольку ее мышечные ветви в приводящей группе сокращаются вместе с мышцами. Из-за частого образования лигатурных свищей целесообразно применять рассасывающийся материал (кетгут) с прошиванием на 2 уровнях.

В настоящее время хрящ и синовиальную оболочку при экзартикуляциях не иссекают.

Дата добавления: 2019-07-17 ; просмотров: 154 ;

Остеомиелит – это гнойное поражение костных структур, при котором изначально поражается костный мозг, а затем другие части кости. Остеомиелит включает в свое понятие остит (воспалительные изменения затрагивают кортикальный слой кости), миелит (вовлечение костного мозга), периостит (воспаление надкостницы, иногда с формированием поднадкостничного абсцесса).

Классификация, причины остеомиелит а

Классифицировать остеомиелит можно:

1. В зависимости от времени возникновения – первичный и вторичный при котором гнойный процесс переходит на кость с окружающих тканей или при продолжительном обнажении кости в отсутствии надкостницы.
2. По происхождению – эндогенный (гематогенная инфекция), экзогенный (посттравматический, ятрогенный , огнестрельный).
3. По течению – острый, подострый, хронический.
4. По внешним проявлениям – со свищами, без свищей, с остеомиелитической язвой и др.

В практической деятельности гнойного хирурга чаще всего встречается хронический гематогенный и посттравматический остеомиелит. Реже встречается огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Острый гематогенный остеомиелит является проблемой детского возраста (мальчики болеют в три раза чаще девочек), в связи с чем, лечение данного заболевания происходит, в основном, в условиях детского стационара.

Посттравматический остеомиелит – хронический остеомиелит после открытых (неогнестрельных) повреждений костей и фактически представляет собой длительно незаживающую рану кости в результате гнойно-некротического осложнения открытого перелома (Никитин Г.Д., 2000).

По данным разных авторов посттравматический остеомиелит чаще всего локализуется на голени и стопе, где образуются наиболее обширные открытые повреждения костных структур.

Посттравматический остеомиелит после открытых переломов может протекать в двух вариантах – с консолидацией зоны перелома и с несросшимся переломом с образованием ложного сустава. В отличие от гематогенного остеомиелита при посттравматическом остеомиелите не происходит образования больших остеомиелитических полостей.

Симптомы остеомиелит а

Симптомы различных форм хронического остеомиелита разнообразны и зависят от возраста больного, локализации, распространенности и длительности процесса. Одной из характерных особенностей хронического остеомиелита является его затяжное течение, сменяющееся периодами обострения и ремиссии. В период ремиссии больного, как правило, ничего не беспокоит. Местные изменения могут проявляться образованием свищей, остеомиелитических язв со скудным отделяемым.

В период обострения отделяемое из свищей и язв значительно увеличивается, изменяется его характер. Появляются общие симптомы воспалительной реакции (повышение температуры тела, тахикардия и др.) Период обострения нередко сопровождается развитием параоссальных флегмон, при которых могут отсутствовать характерные местные признаки гнойного воспаления. В некоторых случаях в воспалительный процесс могут вовлекаться крупные суставы. При этом появляются симптомы гнойных артритов.

Диагностика остеомиелит а

Основным методом диагностики остеомиелита является рентгенологическое исследование. Обязательным является выполнение рентгенографии пораженного сегмента в нескольких проекциях. Однако для оценки распространенности деструктивного процесса в мягких тканях, возможности данного метода сильно ограничены. Для полной характеристики патологического процесса данных обычной рентгенографии, как правило, не достаточно. В большинстве случаев при исследовании крупных суставов и костей необходима компьютерная томография и МРТ, позволяющие выявить или уточнить распространенность деструктивных изменений и секвестров.

Радиоизотопная сцинтиграфия применяется для раннего выявления заболевания, позволяет установить приблизительные размеры и локализацию очага.

Для выявления гнойных затеков и параоссальных флегмон необходимо выполнение УЗИ исследования, позволяющего оценить объем и протяженность гнойно-некротического очага мягких тканей.

При наличии свищей обязательным является фистулография. Этот метод позволяет уточнить распространенность свищевых ходов в мягких тканях, костных структурах и объем патологической полости для адекватного выбора оперативного доступа.

Бактериологическое исследование служит для оценки качественного и количественного микробного состава гнойного очага.

Хирургическое лечение остеомиелит а

Хирургическое лечение хронического остеомиелита делится на два этапа: первый – санация гнойно-некротического очага; второй – восстановительных операций на костях и мягких тканях.

Санирующие операции подразделяются на:

• краевая резекция пораженного участка,
• концевая резекция фрагментов длинной кости
• сегментарная резекция пораженного участка
• ампутация или экзартикуляция сегмента, содержащего пораженную остеомиелитом кость.

• Фистулсеквестрэктомия – иссечение свищевых ходов вместе с костными секвестрами
• Секвестрнекрэктомия – удаление секвестров из секвестральной коробки после остеотрепанации
• Фистулсеквестрнекрэктомия – удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
• Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией
• Костно-пластическая трепанация с секвестрнекрэктомией и восстановлением костно-мозгового канала

После операций на костях часто образуются обширные дефекты тканей, требующие восстановительных операций, которые включают:

1. Различные виды кожной пластики мягких тканей
2. Пломбировка остаточной костной полости биопломбами
3. Пластика костной полости тканями имеющими кровоснабжение. Чаще всего для пластики костных полостей используют мышечную пластику. При невозможности выполнения миопластики применяют пластику тканями на микрососудистых анастомозах.
4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости

• кожно-костным лоскутом на микрососудистых анастомозах
• методом внеочагового остеосинтеза (метод Илизарова): компрессионный остеосинтез, компрессионно-дистракционый остеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез с остеотомией
  

В некоторых случая, когда санирующие гнойный очаг, операции неэффективны, а сам гнойный очаг является источником сепсиса, когда отсутствует перспектива сохранения конечности необходимо прибегать к ампутации конечности. Так же ампутация конечности показана при малигнизации остеомиелитических язв.

В заключение стоит отметить, что проблема хронического посттравматического и гематогенного остеомиелита является сложной и до конца не решенной проблемой гнойной хирургии. Лечение должно быть комплексным, включающим консервативную терапию, активную хирургическую тактику, с радикальным удалением очага осте омиелита с последующим восстановительным этапом, состоящим из различных видов кожно-пластических операций и остеосинтеза.

Ампутация конечностей считается одной из старейших операций в истории медицины. Первые описания датируются 4-м веком до н. э. Однако неумение останавливать сильные кровотечения, а также отсутствие знаний о перевязке сосудов, как правило, приводили к летальным исходам. Врачам рекомендовалось усекать конечность в пределах поражённых тканей, это исключало смертельное кровотечение, однако не останавливало распространение гангрены.

- проводить усечение по уровню жизнеспособных тканей;

- изолированная перевязка сосудов культи для предотвращения кровотечения;

- выкраивание резервного лоскутка тканей для прикрытия культи без патологического натяжения.

Важную роль в усовершенствовании методов ампутации конечностей сыграло введение метода бескровного оперирования, когда Эсмарх создал применяемый до сих пор резиновый жгут.

В современном мире лидирующие позиции среди показаний к ампутации занимают сахарный диабет и сердечно-сосудистые патологии.

Ампутация - это усечение конечности, а вернее ее дистальной части, на протяжении кости, однако было бы страшной ошибкой рассматривать её как простое удаление пораженного сегмента. Этот термин подразумевает пластические и реконструктивные операции, направленные на дальнейшую быструю и эффективную реабилитацию пациента.

Существуют определенные показания для проведения хирургической операции такого рода. Рассмотрим данные показания более подробно.

Показания к ампутации конечностей

- Наличие очага тяжёлой инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция).

- Необратимая ишемия с мышечной контрактурой.

- Травматическое размозжение конечности с повреждением магистральных сосудов и нервов, проводится так называемая травматическая ампутация.

- Облитерирующие сосудистые заболевания с исходом в гангрену.

- Распространённые, не поддающиеся терапии нейротрофические язвы.

- Остеомиелит с угрозой поражения внутренних органов.

- Распространённое туберкулёзное поражение костной ткани в пожилом возрасте.

- Злокачественные опухоли костей без возможности изолированного удаления очага.

Определение уровня резекции

У детей стараются применять экзартикуляцию (вычленение пораженной части на уровне сустава), не нарушающую дальнейший рост кости.

По срочности оперативного вмешательства выделяют ампутации конечностей:

- экстренная ампутация, выполняемая при оказании первой хирургической помощи с целью удаления нежизнеспособных, повреждённых тканей;

- срочная операция с усечением очага интоксикации при неэффективности консервативных методов лечения;

- плановая ампутация, проводимая при злокачественном поражении кости, остеомиелите.

- реампутация с целью коррекции несостоятельной культи.

Выделяют круговую, эллипсовидную и лоскутную ампутации. Рассмотрим данные виды ниже.

Круговые ампутации

Главными показаниями к ампутации, а именно гильотинной (одномоментной круговой) ампутации, являются газовая гангрена и резекция конечностей, висящих на кожно-мышечном лоскутке. Данное вмешательство проводится исключительно по экстренным жизненным показаниям. Значительным минусом этой техники является создание нефункциональной культи и обязательная последующая реампутация с целью адаптации конечности к дальнейшему установлению протеза.

Преимуществом данной ампутации является отсутствие некротических изменений в лоскутке даже при сниженном кровоснабжении.

Как проводится операция? Ампутация на первом этапе состоит в надрезании кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций. Край сместившейся кожи является дальнейшим ориентиром по этому краю. На втором этапе производят рассечение мышц до кости и дальнейший распил костной ткани. Прикрытие костного конца происходит за счёт кожи и фасций.

Данный вид рекомендован на отделах конечности с относительно небольшой мышечной массой.

Для отделов с большой мышечной массой рекомендована трёхмоментная ампутация (простая и конусо-круговая ампутация по Пирогову).

Первые два этапа операции аналогичны двухмоментной ампутации. Далее, после сдвигания мышц и поверхностных тканей в проксимальном направлении, происходит повторное рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Благодаря этому рассекаются глубокие мышечные слои, что способствует дальнейшему образованию конусовидной культи.

Лоскутные методы разделяют:

• на однолоскутные (длина одного лоскута приравнивается к диаметру культи);

• двулоскутные (два лоскутка разных размеров по сумме длин, составляющие диаметр ампутируемой конечности).

При формировании культи необходимо учитывать, что рубец не должен находиться на рабочей поверхности. Лоскутки должны формироваться с учётом способности выносить нагрузки.

Костнопластические ампутации

Как проводится ампутация нижних конечностей? Отличительной особенностью является наличие фрагмента кости, покрытой надкостницей в составе лоскутка.

Метод костнопластической ампутации голени по Пирогову получил мировое признание в связи с высокоуспешной анатомической реабилитацией концевой опоры оперированной ноги.

- Менее выраженная болезненность культи.

- Наличие концевой опоры культи.

Этапы операции

Операция по Шарпу

Существует еще один метод, по которому проводится ампутация нижних конечностей.

При удалении стопы рассечение мягких тканей проводят на несколько сантиметров дистальнее первых фаланг плюсневых костей. После отпрепаровывания надкостницы выполняется отпиливание плюсневых костей и сглаживание кусачками концов спила. Распил прикрывают подошвенным лоскутком.

Рассмотрим основные причины ампутации.

Диабетическая микроангиопатия

Действия хирурга зависят от степени поражения. По распространённости гнойно- некротических поражений выделяют пять стадий:

- Поверхностный очаг некроза без поражения сухожилий.

- Гангрена пальца с вовлечением первой фаланги и сухожилий.

- Распространённая гангрена пальцев, сочетающаяся с гангреной стопы.

- Гангренозное поражение всей стопы.

- Вовлечение в процесс голени.

При поступлении больного с гнойно-некротической ишемией проводится экстренная санация очага, заключающаяся во вскрытии абсцессов, дренировании флегмон, минимальной резекции поражённой части кости и удалении омертвевших тканей. После иссечения нежизнеспособных тканей рекомендованы операции по восстановлению адекватного кровотока повреждённой конечности.

- первой степени выполняется только санация очага;

- вторая степень подразумевает ампутацию поражённого пальца с иссечением вовлечённых в процесс сухожилий;

- при третьей степени выполняется ампутация по Шарпу, применяется специальный ампутационный нож;

- лечение четвёртой степени заключается в резекции на уровне голени;

- при пятой степени ампутация выполняется по уровню бедра.

Обморожение пальцев и других частей тела

• общее замерзание (патологические изменения в органах и тканях, развивающиеся в результате нарушения кровообращения и дальнейшей ишемии мозга, вследствие длительного действия низких температур);

• ознобление (проявляется хронической воспалительной реакцией кожи в виде синюшно-бордовых шелушащихся пятен с выраженным зудом.

Выделяют четыре степени:

Первая степень сопровождается обратимыми изменениями со стороны кожных покровов: гиперемией, отёчностью, зудом, болевыми ощущениями и невыраженным снижением чувствительности. Через несколько дней пораженные участки слущиваются.

Для второй степени характерно появление пузырей со светлым содержимым, выраженное снижение чувствительности, возможно присоединение инфекции вследствие трофических нарушений.

Третья степень проявляется некротическими изменениями в мягких тканях в результате их отмирания, формируется линия демаркации (отграничение мертвых тканей от здоровых полоской грануляций), поврежденные участки конечности мумифицируются, при присоединении микробной флоры возможно развитие влажной гангрены.

При четвёртой степени некроз тканей распространяется на кость, жидкость в пузырях на коже становится мутного черного цвета, кожа синюшная, полностью исчезает болевая чувствительность, пораженная конечность чернеет и мумифицируется.

Лечение

• 1-я степень. Согревание пациента, УВЧ-терапия, дарсонваль, обмороженную конечность растирают борным спиртом.
• 2-я степень. Проводится обработка пузырей. После их вскрытия повреждённая кожа удаляется, на рану накладывают спиртовую повязку. Рекомендована системная антибиотикотерапия.
• 3-я степень. Удаляются пузыри, иссекаются омертвевшие ткани, накладывается повязка с гипертоническим физраствором. Антибиотики применяют для профилактики вторичной инфекции.
• 4-я степень. Некрэктомию (удаление нежизнеспособных тканей) проводят на 1 см выше линии омертвения. Ампутации производится после образования сухого струпа.

Гангрена

Отличается отсутствием общей интоксикации организма, наличием чёткого демаркационного вала. При лечении возможно применение выжидательной тактики.

Применяют: препараты, улучшающие трофику тканей, системную антибактериальную терапию. Операцию проводят после формирования чёткой линии демаркации.

Влажная гангрена возникает как следствие острого прекращения кровообращения (обморожение пальцев, тромбоз, сдавление сосудов). Для неё характерна тяжёлая интоксикация, отсутствие демаркационной линии и выраженный отёк. Ампутация при гангрене проводится в срочном порядке, выжидательная тактика недопустима. После дезинтоксикационной терапии проводится операция. Линия ампутации должна быть значительно выше гангрены (при поражении стопы ампутацию рекомендовано проводить на уровне бедра).

Газовая гангрена является абсолютным показанием к гильотинной ампутации. Характерные проявления: выраженный, быстро прогрессирующий отёк, наличие газа в тканях и мышцах, некроз и флегмона с расплавлением мягких тканей. Визуально мышцы сероватые, тусклые, легко мнутся при пальпации. Кожные покровы багрово-синюшные, при надавливании слышен хруст и скрип. Пациент жалуется на невыносимую, распирающую боль.

Критерии состоятельности культи и её готовности к дальнейшему протезированию

Для полноценного функционирования протеза длина от культи до сустава должна быть больше её диаметра. Также важна её физиологическая форма (слегка сужающаяся книзу) и безболезненность. Оценивается подвижность сохранённых суставов и кожный рубец (его подвижность и отсутствие спаянности с костной основой).

Признаки порочной культи

- Распространение рубца на рабочую поверхность.

- Избыток мягких тканей.

- Отсутствие конусообразного сужения культи.

- Сплавление рубца с тканями, его неподвижность.

- Слишком высокое расположение мышц.

- Чрезмерное натяжение кожи костным опилом.

- Отклонение костных сегментов при ампутации парных костей.

- Чрезмерно коническая форма культи.

Оформление инвалидности

Оцениванием степени потери функциональной активности, нетрудоспособности и ограниченности жизнедеятельности, а также дальнейшим присвоением инвалидности занимается медико-реабилитационная экспертная комиссия.

При установлении группы инвалидности оценивается:

- Способность к самообслуживанию.

- Возможность самостоятельного передвижения.

- Адекватность ориентации в пространстве и времени при условии отсутствия патологии психической деятельности (оцениваются слух и зрение).

- Коммуникативные функции, возможность жестикулировать, писать, читать и т. д.

- Уровень контроля собственного поведения (соответствия правовым, моральным и этическим нормам общества).

- Обучаемость, возможность получения новых навыков, освоение других профессий.

- Способность заниматься трудовой деятельностью.

- Возможность продолжать работать в рамках своей профессиональной деятельности после реабилитации и при создании специальных условий.

- Функциональность и степень освоения протеза.

Первая группа

Показания к присвоению первой группы:

- Ампутация обеих ног на уровне бёдер.

- Отсутствие четырёх пальцев (включая первые фаланги) на обеих руках.

- Ампутация кистей рук.

Вторая группа

- Ампутация трёх пальцев (с первыми фалангами) обеих рук.

- Удаление 1 и 2 пальцев.

- Отсутствие 4 пальцев с сохранением первых фаланг.

- Ампутация пальцев на одной руке с высокой культей второй руки.

- Операция по Шопару и Пирогову.

- Высокие резекции одной ноги, сочетающиеся с отсутствием пальцев одной руки или глаза.

- Ампутация одной руки и глаза.

- Экзартикуляция бедра либо плеча.

Третья группа

- Односторонние ампутации пальцев без удаления первой фаланги.

- Двусторонняя ампутация пальцев.

- Высокая ампутация одной ноги или руки.

- Удаление обеих стоп по Шарпу.

- Разница в длинах ног более 10 см.

Реабилитация после ампутации

Кроме анатомического дефекта ампутация конечности приводит к тяжёлым психологическим травмам пациента. Больной замыкается на мыслях о собственной неполноценности в глазах общества, считает, что его жизнь окончена.

Успех дальнейшего протезирования определяется не только своевременностью операции, уровнем ампутации и дальнейшим правильным уходом за культей.

На 3-4-й день после ампутации начинается профилактика сгибательных контрактур, выполнение движений культей. После снятия швов рекомендованы активные тренировки мышц культи. Через месяц начинают примерять первый протез.

Важнейшей целью реабилитационных мероприятий является стабилизация психологического состояния пациента и формирование у него адекватного отношения к протезированию.

Дальнейшие мероприятия включают:

- обучение использованию протеза;

- комплекс тренировок для активации протеза и его включения в общий двигательный стереотип;

- нормализация координации движений, использование лечебно-тренировочных протезов.

- социально-реабилитационные мероприятия, адаптация пациента к жизни с протезом;

- разработка индивидуальной восстановительной программы, переобучение и дальнейшее трудоустройство (для 2-й и 3-й групп).

При возникновении фантомных болей в ампутированной конечности рекомендовано проведение новокаиновой блокады, сеансов гипноза и психотерапии. При отсутствии улучшения возможно проведение оперативного вмешательства с резекцией пораженного нерва.