Антибиотик лечение легочной инфекции

Пневмония – это острое заболевание легких воспалительного происхождения. Возбудителями пневмонии могут выступать многие микроорганизмы, но чаще это бактерии (стрептококки, стафилококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, легионеллы и пр.).

Не исключена роль атипичной микрофлоры (микоплазмы, хламидии). Учитывая это, в лечении пневмонии используются антибиотики. Это основа успешной этиологической терапии – устранения причины легочного воспаления.

Общие принципы антибиотикотерапии

Помимо этого есть список клинических и лабораторных признаков, свидетельствующих об эффективности антибиотика при пневмонии. Они оцениваются спустя 3 дня от начала лечения:

1. Понижение температуры.
2. Уменьшение одышки, симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности (повышение сатурации кислорода).
3. Уменьшение количества и гнойности мокроты.

При этом если наблюдается сохранение стойкой субфебрильной температуры после приема антибиотиков (в пределах 37-37,5°С), хрипов в легких, сухого кашля, потливости и слабости, остаточных следов на рентгенограммах, это не расценивается как повод продолжать лечение либо менять антибактериальное средство.

Степени тяжести пневмонии

Для понимания того, прием каких антибиотиков при пневмонии будет наиболее эффективен и в каких условиях проводить лечение определенного больного, необходимо определить критерии тяжести заболевания. Выделяют степени тяжести течения пневмонии:

Для первой, наименее опасной пневмонии, характерными симптомами выступают:

Критерий	Значение
Частота дыхания	9 /л
Гемоглобин (г/л)	>90
Сатурация кислорода (%)	>95
Уровень креатитина сыворотки крови (мкмоль/л)	Норма (мужчины – 74-110; женщины – 60-100)
Объем поражения легких	В пределах сегмента
Сопутствующая патология	Нет

Тяжелая пневмония характеризуется следующими признаками:

Критерий	Значение
Частота дыхания	>24/мин
Частота сердечных сокращений	>90/мин
Температура	>38,5°С
Лейкоциты крови	9 /л или >12,0 х 10 9 /л
Гемоглобин (г/л)	176,7
Объем поражения легких	В нескольких сегментах, но в пределах одной доли
Сопутствующая патология	Иммунная недостаточность при инфекциях, онкологических и системных заболеваниях, врожденных дефектах иммунитета. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). ХСН (хроническая сердечная недостаточность). ХПН (хроническая почечная недостаточность). Бронхиальная астма.

Крайне тяжелая пневмония наиболее неблагоприятна по своему течению, ее позволяют заподозрить симптомы:

Критерий	Значение
Частота дыхания	≥30/мин
Частота сердечных сокращений	>120/мин
Температура	≥40°С или 9 /л или >25,5 х 10 9 /л
Гемоглобин (г/л)	176,7
Объем поражения легких	Захватывает несколько долей, могут быть очаги распада ткани, жидкость в плевральной полости
Сопутствующая патология	Множественная органная недостаточность. Сепсис.

В экстренной госпитализации в терапевтическое отделение (в отдельных случаях в палаты реанимации и интенсивной терапии) нуждаются пациенты тяжелого и крайне тяжелого течения заболевания. Можно воспользоваться шкалой CRB-65, которая отражает риск смерти у пациента и рекомендует определенные условия его ведения. В шкале оценивают:

• сознание;
• частота дыхания (≥30/мин);
• артериальное давление ( Селезнева Валентина Анатольевна врач-терапевт

Антибиотики используются при многих заболеваниях дыхательных путей, прежде всего при пневмонии и бактериальном бронхите у взрослых и детей. В нашей статье мы расскажем о наиболее эффективных антибиотиках при воспалении легких, бронхов, трахеите, синусите, приведем список их названий и опишем особенности применения при кашле и других симптомах болезней органов дыхания. Антибиотики при пневмонии должен назначить врач.

Результатом частого использования этих препаратов становится устойчивость микроорганизмов к их действию. Поэтому необходимо использовать эти средства только по назначению врача, и при этом проводить полный курс терапии даже после исчезновения симптомов.

Выбор антибиотика при пневмонии, бронхите, синусите

Острый ринит (насморк) с вовлечением носовых пазух (риносинусит) – самая частая инфекция у людей. В большинстве случаев он вызван вирусами. Поэтому в первые 7 дней болезни принимать антибиотики при остром риносинусите не рекомендуется. Используются симптоматические средства, деконгестанты (капли и спреи от насморка).

Антибиотики назначаются в таких ситуациях:

• неэффективность других средств в течение недели;
• тяжелое течение болезни (гнойные выделения, боль в лицевой области, или при жевании);
• обострение хронического синусита;
• осложнения заболевания.

При риносинусите в этом случае назначаются амоксициллин или его комбинация с клавулановой кислотой. При неэффективности этих средств в течение 7 дней рекомендуется использование цефалоспоринов II – III поколений.

Острый бронхит в большинстве случаев вызван вирусами. Антибиотики при бронхите назначаются только в таких ситуациях:

• гнойная мокрота;
• увеличение объема откашливаемой мокроты;
• появление и нарастание одышки;
• нарастание интоксикации – ухудшение состояния, головная боль, тошнота, лихорадка.

Препараты выбора – амоксициллин или его комбинация с клавулановой кислотой, реже используются цефалоспорины II – III поколений.

Антибиотики при пневмонии назначаются подавляющему большинству пациентов. У людей моложе 60 лет предпочтение отдается амоксициллину, а при их непереносимости или подозрении на микоплазменную или хламидийную природу патологии – макролиды. У пациентов старше 60 лет назначаются ингибитор-защищенные пенициллины или цефуроксим. При госпитализации лечение рекомендуется начинать с внутримышечного или внутривенного введения этих препаратов.

При обострении ХОБЛ обычно назначают амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой, макролиды, цефалоспорины II поколения.

В более тяжелых случаях при бактериальных пневмониях, тяжелых гнойных процессах в бронхах назначаются современные антибиотики – респираторные фторхинолоны или карбапенемы. Если у больного диагностирована внутрибольничная пневмония, могут назначаться аминогликозиды, цефалоспорины III поколения, при анаэробной флоре – метронидазол.

Ниже мы рассмотрим основные группы используемых при пневмонии антибиотиков, укажем их международные и торговые названия, а также основные побочные эффекты и противопоказания.

Амоксициллин

Этот антибиотик врачи обычно назначают сразу при появлении признаков бактериальной инфекции. Он действует на большинство возбудителей гайморита, бронхита, пневмонии. В аптеках это лекарство можно найти под такими названиями:

• Амоксициллин;
• Амосин;
• Флемоксин Солютаб;
• Хиконцил;
• Экобол.

Выпускается он в форме капсул, таблеток, порошка и принимается внутрь.

Препарат редко вызывает какие-либо побочные реакции. Некоторые пациенты отмечают аллергические проявления – покраснение и зуд кожи, насморк, слезотечение и зуд в глазах, затруднение дыхания, суставная боль.

Если антибиотик используется не по назначению врача, возможна его передозировка. Она сопровождается нарушением сознания, головокружением, судорогами, болью в конечностях, нарушением чувствительности.

У ослабленных или пожилых больных с пневмонией амоксициллин может привести к активации новых патогенных микроорганизмов – суперинфекции. Поэтому у такой группы пациентов он используется редко.

Лекарство может быть назначено детям с рождения, но с учетом возраста и веса маленького пациента. При пневмонии его можно с осторожностью назначать беременным и кормящим женщинам.

• инфекционный мононуклеоз и ОРВИ;
• лимфолейкоз (тяжелое заболевание крови);
• рвота или диарея при кишечных инфекциях;
• аллергические заболевания – астма или поллиноз, аллергический диатез у маленьких детей;
• непереносимость антибиотиков из групп пенициллинов или цефалоспоринов.

Амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой

Это так называемый ингибитор-защищенный пенициллин, который не разрушается некоторыми бактериальными ферментами, в отличие от обычного ампициллина. Поэтому он действует на большее число видов микробов. Лекарство обычно назначают при синуситах, бронхитах, пневмониях у пожилых людей или обострении ХОБЛ.

Торговые названия, под которыми этот антибиотик продается в аптеках:

• Амовикомб;
• Амоксиван;
• Амоксиклав;
• Амоксициллин + Клавулановая кислота;
• Арлет;
• Аугментин;
• Бактоклав;
• Верклав;
• Медоклав;
• Панклав;
• Ранклав;
• Рапиклав;
• Фибелл;
• Флемоклав Солютаб;
• Фораклав;
• Экоклав.

Выпускается он в форме таблеток, защищенных оболочкой, а также порошка (в том числе с земляничным вкусом для детей). Также существуют варианты для внутривенного введения, так как этот антибиотик – один из препаратов выбора для лечения пневмонии в стационаре.

Так как это комбинированное средство, оно чаще вызывает побочные эффекты, чем обычный амоксициллин. Это могут быть:

• поражения желудочно-кишечного тракта: язвочки в полости рта, боль и потемнение языка, боль в желудке, рвота, жидкий стул, боль в животе, желтушность кожи;
• нарушения в системе крови: кровоточивость, снижение устойчивости к инфекциям, бледность кожи, слабость;
• изменения нервной деятельности: возбудимость, тревожность, судороги, головная боль и головокружение;
• аллергические реакции;
• молочница (кандидоз) или проявления суперинфекции;
• боли в пояснице, изменение цвета мочи.

Тем не менее, такие симптомы возникают очень редко. Амоксициллин/клавуланат – достаточно безопасное средство, его можно назначать при пневмонии детям с рождения. Беременным и кормящим следует принимать этот медикамент с осторожностью.

Противопоказания у этого антибиотика те же, что и у амоксициллина, плюс:

• фенилкетонурия (генетически обусловленное врожденное заболевание, с нарушением обмена веществ);
• возникавшее ранее после приема этого лекарства нарушение работы печени или желтуха;
• тяжелая почечная недостаточность.

Цефалоспорины

Для лечения инфекций дыхательных путей, в том числе пневмонии, используются цефалоспорины II – III поколений, отличающиеся длительностью и спектром действия.

К ним относятся такие антибиотики:

• цефокситин (Анаэроцеф);
• цефуроксим (Аксетин, Аксосеф, Антибиоксим, Аценовериз, Зинацеф, Зиннат, Зиноксимор, Ксорим, Проксим, Суперо, Цетил Люпин, Цефроксим Дж, Цефурабол, Цефуроксим, Цефурус);
• цефамандол (Цефамабол, Цефат);
• цефаклор (Цефаклор Штада).

Эти антибиотики применяются при синуситах, бронхитах, обострении ХОБЛ, пневмонии у пожилых людей. Они вводятся внутримышечно или внутривенно. В таблетках выпускаются Аксосеф, Зиннат, Зиноксимор, Цетил Люпин; существуют гранулы, из которых готовят раствор (суспензию) для приема внутрь – Цефаклор Штада.

По спектру своей активности цефалоспорины во многом схожи с пенициллинами. При пневмонии их можно назначать детям с рождения, а также беременным и кормящим женщинам (с осторожностью).

Возможные побочные эффекты:

• тошнота, рвота, жидкий стул, боль в животе, желтушность кожи;
• сыпь и зуд кожи;
• кровоточивость, а при длительном использовании – угнетение кроветворения;
• боль в пояснице, отеки, повышение АД (поражение почек);
• кандидоз (молочница).

Введение этих антибиотиков внутримышечным путем болезненно, а при внутривенном – возможно воспаление вены в месте инъекции.

Цефалоспорины II поколения практически не имеют противопоказаний при пневмонии и других болезнях органов дыхания. Их нельзя использовать только при непереносимости других цефалоспоринов, пенициллинов или карбапенемов.

Эти антибиотики используются при тяжелых инфекциях дыхательных путей, когда неэффективны пенициллины, а также при внутрибольничной пневмонии. К ним относятся такие препараты:

• цефотаксим (Интратаксим, Кефотекс, Клафобрин, Клафоран, Лифоран, Оритакс, Резибелакта, Такс-О-Бид, Талцеф, Цетакс, Цефабол, Цефантрал, Цефосин, Цефотаксим);
• цефтазидим (Бестум, Вицеф, Орзид, Тизим, Фортазим, Фортум, Цефзид, Цефтазидим, Цефтидин);
• цефтриаксон (Азаран, Аксоне, Бетаспорина, Биотраксон, Лендацин, Лифаксон, Медаксон, Мовигип, Роцефин, Стерицеф, Тороцеф, Триаксон, Хизон, Цефаксон, Цефатрин, Цефограм, Цефсон, Цефтриабол, Цефтриаксон);
• цефтизоксим (Цефзоксим Дж);
• цефиксим – все формы доступны для приема внутрь (Иксим Люпин, Панцеф, Супракс, Цемидексор, Цефорал Солютаб);
• цефоперазон (Дардум, Медоцеф, Мовопериз, Операз, Цеперон Дж, Цефобид, Цефоперабол, Цефоперазон, Цефоперус, Цефпар);
• цефподоксим (Сефпотек) – в форме таблеток;
• цефтибутен (Цедекс) – для приема внутрь;
• цефдиторен (Спектрацеф) – в форме таблеток.

Эти антибиотики назначаются при неэффективности других антибиотиков или изначально тяжелом течении болезни, например, пневмонии у пожилых людей при лечении в стационаре. Они противопоказаны только при индивидуальной непереносимости, а также в 1-ом триместре беременности.

Побочные эффекты те же, что и у препаратов 2-го поколения.

Макролиды

Эти антибиотики обычно используют как препараты второго выбора при синуситах, бронхитах, пневмонии, а также при вероятности микоплазменной или хламидийной инфекции. Различают несколько поколений макролидов, имеющих похожий спектр действия, но отличающихся по длительности эффекта и формам применения.

Эритромицин – наиболее известный, хорошо изученный и дешевый препарат из этой группы. Он выпускается в форме таблеток, а также порошка для приготовления раствора для внутривенных инъекций. Показан при ангинах, легионеллезе, скарлатине, синусите, пневмонии, часто в сочетании с другими антибактериальными препаратами. Используется в основном в стационарах.

Эритромицин – безопасный антибиотик, он противопоказан только при индивидуальной непереносимости, перенесенном гепатите и печеночной недостаточности. Возможные побочные эффекты:

• тошнота, рвота, понос, боль в животе;
• зуд и сыпь на коже;
• кандидоз (молочница);
• временное ухудшение слуха;
• нарушения сердечного ритма;
• воспаление вены в месте инъекции.

Чтобы повысить эффективность терапии при пневмонии и снизить количество введений препарата, были разработаны современные макролиды:

• спирамицин (Ровамицин);
• мидекамицин (таблетки Макропен);
• рокситромицин (таблетки Кситроцин, Ромик, Рулид, Рулицин, Элрокс, Эспарокси);
• джозамицин (таблетки Вильпрафен, в том числе растворимые);
• кларитромицин (таблетки Зимбактар, Киспар, Клабакс, Кларбакт, Кларитросин, Кларицин, Класине, Клацид (таблетки и лиофилизат для приготовления раствора для инфузий), Клеримед, Коатер, Лекоклар, Ромиклар, Сейдон-Сановель, СР-Кларен, Фромилид, Экозитрин;
• азитромицин (Азивок, Азимицин, Азитрал, Азитрокс, Азитрус, Зетамакс ретард, Зи-Фактор, Зитноб, Зитролид, Зитроцин, Сумаклид, Сумамед, Сумамокс, Суматролид Солюшн Таблетс, Тремак-Сановель, Хемомицин, Экомед).

Некоторые из них противопоказаны детям до года, а также кормящим матерям. Однако для остальных пациентов такие средства очень удобны, ведь их можно принимать в таблетках или даже в растворе внутрь 1 – 2 раза в день. Особенно в этой группе выделяется азитромицин, курс лечения которым длится всего 3 – 5 дней, по сравнению с 7 – 10-дневным приемом других леккарств при пневмонии.

Респираторные фторхинолоны – наиболее эффективные антибиотики при пневмонии

Антибиотики из группы фторхинолонов очень часто используются в медицине. Создана специальная подгруппа этих препаратов, особо активная в отношении возбудителей инфекций дыхательных путей. Это респираторные фторхинолоны:

• левофлоксацин (Ашлев, Глево, Ивацин, Лебел, Левоксимед, Леволет Р, Левостар, Левотек, Левофлокс, Левофлоксабол, Леобэг, Лефлобакт Форте, Лефокцин, Маклево, Од-Левокс, Ремедиа, Сигницеф, Таваник, Танфломед, Флексид, Флорацид, Хайлефлокс, Эколевид, Элефлокс);
• моксифлоксацин (Авелокс, Аквамокс, Алвелон-МФ, Мегафлокс, Моксимак, Моксин, Моксиспенсер, Плевилокс, Симофлокс, Ультрамокс, Хайнемокс).

Эти средства обладают высокой действенностью, но и список возможных побочных эффектов у них обширнее:

• кандидоз;
• угнетение кроветворения, анемия, кровоточивость;
• кожная сыпь и зуд;
• повышение уровня липидов в крови;
• тревожность, возбуждение;
• головокружение, нарушение чувствительности, головная боль;
• ухудшение зрения и слуха;
• нарушения сердечного ритма;
• тошнота, понос, рвота, боль в животе;
• боли в мышцах и суставах;
• снижение артериального давления;
• отеки;
• судороги и другие.

Респираторные фторхинолоны нельзя применять пациентам с удлинением интервала Q-T на ЭКГ, это может вызвать опасную для жизни аритмию. Другие противопоказания:

• проводимое ранее лечение препаратами хинолонов, вызвавшее повреждение сухожилий;
• редкий пульс, одышка, отеки, перенесенные ранее аритмии с клиническими проявлениями;
• одновременное использование удлиняющих интервал Q-T лекарств (это указано в инструкции по применению такого препарата);
• низкое содержание калия в крови (длительная рвота, диарея, прием больших доз мочегонных средств);
• тяжелые заболевания печени;
• лактозная или глюкозно-галактозная непереносимость;
• беременность, период грудного вскармливания, дети до 18 лет;
• индивидуальная непереносимость.

Аминогликозиды

Антибиотики этой группы используются преимущественно при внутрибольничных пневмониях. Эта патология вызвана микроорганизмами, живущими в условиях постоянного контакта с антибиотиками и выработавшими устойчивость ко многим лекарствам. Аминогликозиды – достаточно токсичные препараты, но их эффективность делает возможным их применение в тяжелых случаях заболеваний легких, при абсцессе легкого и эмпиеме плевры.

Используются такие препараты:

• тобрамицин (Бруламицин);
• гентамицин;
• канамицин (преимущественно при туберкулезе);
• амикацин (Амикабол, Селемицин);
• нетилмицин.

При пневмонии они вводятся внутривенно, в том числе капельно, или внутримышечно. Перечень побочных эффектов этих антибиотиков:

• тошнота, рвота, нарушение функций печени;
• угнетение кроветворения, анемия, кровоточивость;
• нарушение функции почек, снижение объема мочи, появление в ней белка и эритроцитов;
• головная боль, сонливость, нарушение равновесия;
• зуд и кожная сыпь.

Главная опасность при использовании аминогликозидов для лечения пневмонии – возможность необратимой потери слуха.

• индивидуальная непереносимость;
• неврит слухового нерва;
• почечная недостаточность;
• беременность и лактация.

У пациентов детского возраста использование аминогликозидов допустимо.

Карбапенемы

Это антибиотики резерва, они используются при неэффективности других антибактериальных средств, обычно при госпитальной пневмонии. Нередко карбапенемы применяются при пневмониях у больных с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекцией) или другими тяжелыми заболеваниями. К ним относятся:

• меропенем (Дженем, Мерексид, Меронем, Мероноксол, Меропенабол, Меропидел, Неринам, Пенемера, Пропинем, Сайронем);
• эртапенем (Инванз);
• дорипенем (Дорипрекс);
• имипенем в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз, что расширяет спектр действия препарата (Аквапенем, Гримипенем, Имипенем + Циластатин, Тиенам, Тиепенем, Цилапенем, Циласпен).

Вводятся они внутривенно или в мышцу. Из побочных эффектов можно отметить:

• мышечная дрожь, судороги, головная боль, нарушения чувствительности, психические расстройства;
• уменьшение или увеличение объема мочи, почечная недостаточность;
• тошнота, рвота, понос, боль в языке, горле, животе;
• угнетение кроветворения, кровоточивость;
• тяжелые аллергические реакции, вплоть до синдрома Стивенса-Джонсона;
• ухудшение слуха, ощущение звона в ушах, нарушение восприятия вкусов;
• одышка, тяжесть в груди, сердцебиение;
• болезненность в месте введения, уплотнение вены;
• потливость, боль в спине;
• кандидоз.

Карбапенемы назначаются, когда другие антибиотики при пневмонии не могут помочь больному. Поэтому они противопоказаны только детям младше 3 месяцев, пациентам с тяжелой почечной недостаточностью без гемодиализа, а также при индивидуальной непереносимости. В остальных случаях использование этих препаратов возможно под контролем работы почек.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Центральная клиническая больница Медицинского центра Управления делами Президента России, Москва

Р одоначальником макролидов является эритромицин, который был получен в 1952 г. и широко применяется до настоящего времени. Помимо эритромицина созданы более современные макролиды, обладающие рядом преимуществ [3,8] и, в частности, более полным всасыванием при приеме внутрь, более длительным периодом полувыведения, меньшей частотой побочных эффектов со стороны желудочно–кишечного тракта, длительным постантибиотическим эффектом. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики позволяют назначать некоторые препараты 1–2 раза в сутки и использовать некоторые из них короткими курсами.

Макролиды активно подавляют пневмококки, стрептококки, спирохеты, легионеллы, микоплазмы, хламидии. Спектр действия новых полусинтетических макролидов (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) отличается еще и более высокой активностью в отношении гемофильных палочек и моракселлы [4], причем наиболее предпочтительным считается азитромицин.

Интерес к макролидам возрос в 1970–80-е годы в связи с установленной этиологической значимостью внутриклеточных агентов (легионелла, микоплазма, хламидия) и возможностью использования антибиотиков этой группы в качестве альтернативных средств при пневмококковой и стрептококковой инфекциях в случае аллергии к b –лактамным антибиотикам.

Данные о пероральных макролидах, разрешенных к применению в Российской Федерации, приведены в таблице 1. Эритромицин назначают по 400–500 мг 4 раза в день, джозамицин по 500 мг 3 раза в день, мидекамицин по 400 мг 3 раза в день, спирамицин по 1,5–3,0 млн МЕ 3 раза в день. С интервалами в 12 часов принимают кларитромицин (разовая доза 250–500 мг) и рокситромицин (разовая доза 150 мг). Азитромицин назначают 1 раз в сутки и используют в двух вариантах дозирования. Одна схема лечения предусматривает прием 500 мг препарата в первые сутки и в последующие четверо суток по 250 мг каждые 24 часа. По второй схеме антибиотик принимают по 500 мг ежедневно, в этом случае общая продолжительность лечения может быть сокращена на 3 дня.

Для парентерального применения в России зарегистрированы эритромицин, азитромицин, кларитромицин, спирамицин.

Отечественная фарминдустрия производит эритромицин и азитромицин, стоимость которых, естественно, значительно ниже зарубежных антибиотиков.

Макролиды обычно хорошо переносятся и считаются одними из самых безопасных антибиотиков. Аллергические реакции редки. Из побочных эффектов чаще бывают нежелательные проявления со стороны желудочно–кишечного тракта. Эритромицин нежелательно использовать при патологии печени. Азитромицин отличается крайне редкой частотой биохимических сдвигов. Взаимодействие всех макролидов (кроме эритромицина) с другими лекарствами не выражено [7]. Допускается применение азитромицина и спирамицина при беременности.

Наиболее широко макролиды применяют при инфекциях дыхательных путей. Показаниями для их назначения являются тонзиллит и фарингит, острый средний отит, острый бронхит (за исключением случаев, вызванных вирусной инфекцией), обострение хронического бронхита, внебольничная пневмония. Весьма существенно, что азитромицин и ровамицин в отличие от многих антибактериальных средств могут применяться у беременных.

Применение макролидов может быть показано не только при лечении доказанных эпизодов бронхо–легочной инфекции, но и при таких заболеваниях, как бронхиальная астма и саркоидоз легких, в генезе которых в последние годы стали обоснованно подозревать хламидийную инфекцию [3].

В клинической практике начальную антибактериальную терапию всегда назначают эмпирически [2]. Диагноз пневмонии устанавливается раньше, чем определяется этиологический агент, и врач при выборе антибиотика ориентируется на клинические проявления, эпидемиологическую ситуацию, свой опыт и знание антибактериальных средств. Существенное значение имеет и анализ эффективности предшествующей антибактериальной терапии. При лечении в амбулаторных условиях распространенных бронхо–легочных инфекций (пневмонии, обострения хронического бронхита) микробиологические и серологические исследования, как правило, не проводятся.

Ежегодно публикуются данные о клинических исследованиях и предлагаются различные подходы к лечению внебольничных пневмоний. Большинство этих работ объективизированы микробиологическими данными обследования госпитализированных больных и обычно это пожилые пациенты, отягощенные сопутствующими заболеваниями. Напротив, крайне редко проводятся работы по этиологической расшифровке более легких по течению пневмоний, лечение которых проводится в амбулаторных условиях. По итогам трех исследований, проведенных в Великобритании, было показано, что среди госпитализированных пациентов внебольничные пневмонии чаще всего вызваны пневмококками и гемофильными палочками. В отношении этих агентов преимущественно ориентированы рекомендации по лечению пневмоний (аминопенициллины, цефалоспорины). При терапии пневмоний тяжелого течения эти антибиотики используются в сочетании макролидами, что имеет целью подавление возможной легионеллезной инфекции, которая может оказаться фатальной.

На протяжении последних 15 лет заметно возросла этиологическая значимость внутриклеточных возбудителей – микоплазм и хламидий. Данные о частоте пневмоний, вызванных этими агентами, противоречивы, что обусловлено эпидемическими колебаниями заболеваемости и необязательностью или невозможностью амбулаторного серологического обследования.

Весьма показательны данные [6], свидетельствующие о высокой частоте пневмоний, вызванных атипичными внутриклеточными агентами, лечение которых осуществляется амбулаторно и не требует госпитализации. Среди больных пневмонией, не нуждающихся в госпитализации (легкое течение, молодой возраст, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии), преобладает микоплазменная и хламидийная инфекция (табл. 2). Весьма наглядно, что все наиболее часто устанавливаемые этиологические агенты внебольничных пневмоний биологически чувствительны к макролидам.

Таким образом, макролиды вполне могут рассматриваться, как препараты выбора при эмпирической амбулаторной терапии внебольничных пневмоний. Макролиды показаны при лечении внебольничных пневмоний в стационаре, если доказана или предполагается их легионеллезная, микоплазменная или хламидийная природа. Для клиники важно, что микоплазменные и хламидийные пневмонии обычно начинаются с синдрома ОРВИ [2]. Для микоплазмоза характерны ринофарингит, трахеобронхит, реже – ларингит или отит. Хламидийной пневмонии чаще предшествует фарингит. Для пневмоний, вызванных этими возбудителями, типичен малопродуктивный коклюшеподобный кашель. Лейкоцитарная формула крови обычно не изменена. Для микоплазменных пневмоний характерны миалгии, длительная астенизация, выраженная потливость. При стандартной рентгенографии обычно выявляют лишь интерстициальные изменения или усиление легочного рисунка.

При госпитализации больных с внебольничными пневмониями тяжелого течения эмпирическая терапия должна предусматривать сочетание b –лактамных антибиотиков с макролидами или другими препаратами, подавляющими внутриклеточные агенты.

При госпитальных пневмониях макролиды не показаны, за исключением случаев внутрибольничных вспышек легионеллеза или микоплазмоза.

При пневмониях тяжелого течения, естественно, предпочтительно внутривенное введение антибиотиков. Эритромицина фосфат назначается в дозе до 1,0–2,0 г в сутки в 2–3 введения (максимально по 1,0 г каждые 6 часов). Спирамицин используется внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки, кларитромицин – по 500 мг 2 раза в сутки, а азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки.

Стоимость внутривенного лечения антибиотиками, в частности, макролидами, весьма значительна как за счет более высокой (в 6–10 раз) цены парентеральных форм, так и вследствие использования шприцев, капельниц, стерильных растворов. Поэтому получила распространение так называемая ступенчатая терапия, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по мере достижения клинического эффекта (обычно через 2–3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом [1]. Ступенчатая терапия возможна только при заведомо хорошей всасываемости препарата, при правильном проведении ее эффективность сравнима с парентеральным лечением. Частота побочных эффектов, в первую очередь флебитов, обычно уменьшается. Стоимость ступенчатой терапии значительно ниже, чем полного курса парентерального лечения.

Ступенчатая терапия макролидами может проводиться азитромицином, кларитромицином, спирамицином, эритромицином, которые выпускаются в двух лекарственных формах: для внутривенного введения и для приема внутрь. Наш собственный опыт ступенчатой антибактериальной терапии с использованием азитромицина и спирамицина показал высокую эффективность и экономическую рентабельность подобной схемы лечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагностируется более чем у 16 млн. взрослых жителей США. Считается, что этим заболеванием в развитых странах страдает 4–6% населения. У подавляющего числа (90%) больных ХОБЛ определяется наличием хронического бронхита. Обострение хронического бронхита устанавливается при наличии одного или более из следующих симптомов: усиление одышки, кашля, изменение характера мокроты (увеличение ее объема, степени гнойности или вязкости).

Диагноз обострения хронического бронхита обычно устанавливается клинически. Микробиологическая идентификация возбудителя необходима только в определенных клинических ситуациях. Выделить культуру патогена из мокроты удается только у половины больных. При обострениях хронического бронхита наиболее часто из мокроты выделяются гемофильные палочки, моракселла и пневмококки. Характерны ассоциации различных микроорганизмов. При хроническом бронхите существует определенный порочный круг инфекции, обусловленный персистенцией возбудителей, длительным выделением медиаторов воспаления и, как следствие этого – повторные рецидивы обострений. У трети пациентов серологически определяются маркеры вирусной инфекции, однако этиологическая роль собственно вирусов оценивается неоднозначно. Допускается, что вторичная бактериальная инфекция легче поражает слизистую дыхательных путей, поврежденную вирусами.

При обсуждении частоты обострений ХОБЛ, вызванных микоплазмой и хламидией, приводятся разноречивые сведения, что, вероятно, обусловлено различиями эпидемиологической обстановки в разные годы. В среднем до 10% обострений ХОБЛ обусловлено каждым из этих внутриклеточных агентов.

При лечении обострений ХОБЛ наиболее распространено назначение аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин), тетрациклинов (доксициклин) и ко–тримоксазола (бисептол). Потенциально эти препараты подавляют флору, наиболее часто вызывающую обострения. Однако их многолетнее и широкое использование во многом породило проблемы резистентности к антибиотикам. В последние годы эти препараты первой линии обеспечивают успех лишь у 60% больных [5].

Эффективное (90%) подавление инфекционных агентов при обострениях ХОБЛ достигается при использовании антибактериальных препаратов второй линии, которая включает аминопенициллины с ингибиторами b –лактамаз, цефалоспорины и создающие особенно высокие концентрации в легочной паренхиме макролиды (особенно азитромицин) и фторхинолоны (особенно ципрофлоксацин). В последнее время рекомендуется и применение новейших антибактериальных средств широкого спектра действия, однако их стоимость значительно выше, чем макролидов и ципрофлоксацина.

Продолжительность терапии макролидами при заболеваниях дыхательных путей обычно составляет 7–10 дней. Доказано, что лечение азитромицином неосложненных пневмоний может быть ограничено 5 и даже 3 днями (при условии, что используется суточная доза 500 мг). Короткие сроки применения азитромицина обусловлены весьма продолжительным постантибиотическим эффектом, характерным для этого антибиотика. Для лечения пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами, рекомендуются более продолжительные сроки лечения. При микоплазменных и хламидийных пневмониях длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней, а при легионеллезных – 31 день. Собственный многолетний опыт применения азитромицина при пневмониях, вызванных этими атипичными агентами, показывает, что высокая эффективность терапии обеспечивается и после 7–10 дней лечения при дозировках 500 мг/сутки.

1. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов // Новый медицинский журнал, 1995; 1: 5–7.

2. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии // Антибиотики и химиотерапия, 2001; 6: 32–37.

3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск, 1998. 303 с.

4. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М, 1997. 147 с.

5. Akalin H.E. The place of antibiotic therapy in the management of chronic acute exacerbations of chronic bronchitis // Int. J. Antimicrobial Agents; 18 (Suppl): 49–55.

6. Honeyborne D. Community–acquired pneumonia in ambulatory patients: relative importance of atypical agents// Int. J. Antimicrobial Agents; 18.(Suppl.): 57–61.

7. Rubinstein E. Comharative safety of the different macrolides // Int. J. Antimicrobial Agents; 18.(Suppl.): 71–6.