Антибиотикопрофилактика при инфекционном эндокардите

Назначение медикаментозных средств пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Антисептические полоскания перед проведением стоматологических процедур могут уменьшить риск развития бактериемии. Пациенту предлагается полоскать рот 15 мл раствора антисептика в течение 30 с до начала стоматологического лечения. Хорошо зарекомендовал себя 0,05%-й раствор хлоргексидина.

Стоматологи должны проявлять особую осторожность при проведении инвазивных стоматологических процедур пациентам с высоким риском инфекционных эндокардитов:

• после протезирования клапанов сердца;
• с приобретенными пороками сердца ревматической этиологии (чаще аортальной локализации);
• ранее перенесшим инфекционный эндокардит;
• с врожденными пороками сердца (до и после операции);
• с пролабированием митрального клапана и выраженной митральной недостаточностью;
• с идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом;
• находящимся на хроническом гемодиализе;
• с имплантированным электрокардиостимулятором.

К инвазивным процедурам относят: удаление зубов, хирургические операции на периодонте, имплантацию зубов, эндодонтическое лечение, периодонтальные процедуры (профессиональную гигиену полости рта, зондирование периодонтальных карманов, поддесневое внесение препаратов), интралигаментарную и внутрикостную анестезию и другие процедуры, при которых может наблюдаться кровотечение.

Для этих групп риска необходима рациональная антибиотикотерапия, направленная на профилактику осложнений и рецидивов сердечно-сосудистой патологии.

Профилактические мероприятия при проведении стоматологических процедур, направленные на предупреждение инфекционных эндокардитов.

Клиническая ситуация	Антибиотик	Назначение
Инвазивные стоматологические процедуры	Амоксициллин	2 г за 1 ч до процедуры парентерально (per os)
Невозможность принятия per os	Ампициллин	1-2 г в/в или в/м за 30 мин до процедуры
Аллергия на пенициллин	Клиндамицин или цефалексин	600 мг за 1 ч до процедуры per os; 2 г за 1 ч до процедуры per os
Аллергия на пенициллин и невозможность употребления per os	Клиндамицин или цефазолин	600 мг в/в за 1 ч до процедуры; 1 г в/м или в/в за 1 ч до процедуры

Рекомендуется прием внутрь 2 г амоксициллина за 1 ч или 2 г ампициллина внутримышечно либо внутривенно за 30 мин до процедуры. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуются клиндамицин или цефалоспорины.

Применение антибиотиков должно проводиться под строгим контролем врача общей практики, терапевта или кардиолога. Рекомендуется делать перерывы между курсами стоматологического лечения (интервалы от 9 до 14 дней) для предупреждения развития резистентных форм микроорганизмов. Удаление зубов и перидонтальная терапия (открытый, закрытый кюретаж, лоскутные операции) осуществляется при поддержке антибиотиков за 2 недели до операций на сердце. Плановые стоматологические вмешательства (в т. ч. и профессиональная гигиена) после операции на сердце или после инфаркта миокарда возможно не ранее, чем через 6 месяцев.

Подходы к оказанию помощи пациентам, страдающим патологией сердечно-сосудистой системы:

• организация регулярных посещений стоматолога (не реже 1 раза в 6 мес.) для профилактического осмотра, выявления и устранения очагов хронической инфекции в полости рта.
• тщательное заполнение амбулаторной карты стоматологического здоровья с обязательным указанием общих заболеваний, их длительности.
• обязательное составление плана профилактики и лечения.
• интеграция с другими специалистами (терапевтом, кардиологом и др.) при планировании лечения.
• использование по показаниям антисептических полосканий и антибиотикотерапии в группах риска развития инфекционных эндокардитов.
• ежегодный мониторинг результатов лечебно-профилактической помощи.

Современный взгляд на рекомендации по антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита

Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, USA

Несмотря на то, что в настоящее время подробно изучен патогенез всех типов инфекционного эндокардита (ИЭ), включая острый (ОИЭ) и подострый инфекционный эндокардит (ПИЭ), многие врачи не имеют четких представлений об использовании антибиотиков для профилактики ИЭ. Очень часто пренебрегаются фундаментальные принципы первичной антибиотикопрофилактики, несмотря на то, что рекомендации по её проведению разрабатывались на протяжении последних 45 лет. Первые из них были предложены еще в 1955 году для предупреждения ревматической лихорадки. Затем были многочисленные протоколы антибиотикопрофилактики ИЭ, включая известные рекомендации Европейского Консенсуса, Медицинские Письма и, наконец, руководства Американской Ассоциации Больничных Учреждений (American Hospital Association, АНА). Руководства постоянно пересматривались и совершенствовались, для того чтобы сделать их наиболее пригодными для рутинного использования. Например, в настоящих рекомендациях АНА (1997), представляющих собой редактированную версию 1990 года, отказались от парентерального пути ведения антибиотиков за исключением пациентов группы высокого риска, которым будут проводиться лечебные или диагностические манипуляции на мочеполовых путях или желудочно-кишечном тракте [1].

Подавляющее большинство инфекционных эндокардитов развивается вторично в результате бактериемий, спонтанно возникающих в процессе повседневной активности (чистка зубов, кишечная перистальтика и др.). Однако любые манипуляции, нарушающие целостность слизистых оболочек, колонизированных микроорганизмами, могут приводить к бактериемии. Стоматологические вмешательства, мини-аборты и тонзиллэктомии, в числе других рутинных медицинских манипуляций могут вызывать бактериемии. Таким образом, проведение антибиотикопрофилактики при ряде лечебно-диагностических процедур является обязательным, однако, к сожалению, многие врачи либо не понимают её значения либо не имеют мотивации для её проведения. В 1992 году было проведено исследование среди стоматологов Израиля, показавшее, что только 58% использовали приемлемые схемы антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита [2]. Более того, только 50% из тех, кто знал, какие антибиотики следует использовать, имели правильное представление о режиме их назначения. Около 29% знали, какие заболевания сердечно-сосудистой системы относятся к категории высокого риска развития ИЭ, и поэтому требуют проведения профилактики (таблица 1). В то же время о необходимости антибиотикопрофилактики при определённых стоматологических процедурах были осведомлены 64% врачей (таблица 2).

Необходимость профилактики инфекционного эндокардита

Экспериментальные модели инфекционного эндокардита позволили получить более чёткое представление о действии антибиотиков. Было показано, что их основной профилактический эффект заключается в подавлении бактериального роста на приклапанных тромбах, что помогает иммунной системе осуществлять свою защитную функцию. Антимикробные препараты, назначенные в течение 2 часов после процедуры, сопровождающейся бактериемией, могут успешно предупреждать развитие инфекции. На это указывают и то, что добавление пенициллиназы в эксперименте после исходного инфицирования тромба блокирует профилактическое действие ампициллина [3]. При лечении инфекционного эндокардита назначение антибиотиков позволяет достигнуть стерилизации вегетаций в более чем 90% случаев при ПИЭ и в 70% при ОИЭ. Тем не менее, у 15-25% пациентов, в конце концов, возникает необходимость в хирургической коррекции повреждённых клапанов сердца. Эти цифры значительно выше (70%) при ИЭ у пациентов с искусственными клапанами сердца. Помимо этого, необходимо помнить об угрозе нарастания ИЭ, вызванных энтерококками, устойчивыми к антибиотикам, и метициллинорезистентыми S.aureus (MRSA). Очевидно, что гораздо легче предупредить развитие инфекции эндокарда, чем иметь дело с ранними и поздними осложнениями инфекционного эндокардита.

Осознание пользы антибиотикопрофилактики является исключительно важным, особенно в связи с ростом частоты ОИЭ [4]. При этом типе ИЭ часто страдают пациенты, не имеющие предшествующих заболеваний сердца, поэтому им, зачастую, не проводится антибиотикопрофилактика. В настоящее время только 15-25% случаев ИЭ возникают вторично, после проведения инвазивных процедур. Лишь у 50% этих пациентов в анамнезе имеются указания на изменения со стороны клапанов сердца, что могло бы служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью. Таким образом, при соблюдении современных рекомендаций можно предупредить только 10% ИЭ.

Возбудители инфекционного эндокардита могут широко варьировать, в зависимости от типа ИЭ. В целом, наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus. В 50% случаев ПИЭ вызывается зеленящими стрептококками, более того, они занимают лидирующее место среди возбудителей ИЭ, возникающих после манипуляций в ротовой полости, дыхательных путях или пищеводе. Препаратом выбора для профилактики в этих случаях является амоксициллин. Ему отдаётся предпочтение по сравнению с феноксиметилпенициллином, учитывая лучшую абсорбцию в желудке и кишечнике. В соответствии с руководством АНА (1990), рекомендуемая доза амоксициллина для приема внутрь составляла 3 г за 1 час перед проведением инвазивного вмешательства и 1,5 г через 6 часов после первого приёма. Позднее схема была упрощена до однократного приема 2 г антибиотика за 1 час до манипуляции. Несмотря на то, что эта доза обеспечивает сывороточную концентрацию, достаточную для предупреждения инфекции, степень всасывания амоксициллина может значительно варьировать у различных пациентов. В связи с этим, по-видимому, целесообразно вернуться к прежним рекомендациям.

У 5-10% населения имеются признаки пролапса митрального клапана (ПМК) - состояние, которое иногда является основанием для профилактического назначения антибиотиков. Несмотря на то, что в целом пациенты с ПМК не относятся к группе повышенного риска, ИЭ развивается у них в 5-10 раз чаще, чем в общей популяции. Пациенты, страдающие ПМК с регургитацией [5], нуждаются в проведении антибиотикопрофилактики. У 3% пациентов с регургитацией и/или утолщением передней створки митрального клапана в конечном итоге развивается инфекционный эндокардит.

В отделениях интенсивной терапии используются различные мониторирующие и терапевтические устройства (катетеры, эндотрахеальные трубки, катетеры для парентерального питания), которые нарушают целостность естественных защитных барьеров и могут приводить к инфицированию крови. Например, при применении катетеров бактериемия наблюдается в 4-14% случаев [6], что соответствует 120000 случаев госпитальных бактериемий в год. Центральные катетеры являются причиной 30-90% инфекции крови в отделениях интенсивной терапии. Риск развития инфекции значительно повышается при использовании этих устройств в течение более 4 дней подряд. До 45% всех катетер-ассоциированных бактериемий наблюдается у пациентов с искусственными клапанами сердца, из них 15% пациентов инфицируются во время поступления бактерий в кровь.

Профилактические режимы

В связи с тем, что при использовании клиндамицина часто развивается псевдомембранозный колит (до 10% пациентов), целесообразно ограничить его применение с профилактической целью. Новые макролиды, азитромицин и кларитромицин, являются более дорогостоящими антибиотиками, чем эритромицин, и не имеют преимуществ по переносимости у многих пациентов. Достоинством макролидов является низкая частота развития тяжёлых аллергических реакций. Это имеет особенно большое значение в случаях, когда не совсем ясна степень риска развития инфекционного эндокардита. По данным одного исследования, у пациентов с ПМК при внутривенном введении пенициллина наблюдался один случай фатальной анафилактической реакции на каждые 2-3 случая предупрежденных ИЭ [7]. Это, вероятно, и послужило основанием предложить эритромицин в качестве антибиотика выбора для профилактики ИЭ у больных с ПМК [8].

У пациентов с искусственными клапанами сердца для профилактики ИЭ антимикробные препараты назначаются внутрь. Однако, учитывая тяжёлые последствия ИЭ, развивающихся на искусственных клапанах, необходимо подумать о внутривенном введении антибиотика для достижения более предсказуемых концентраций. В качестве альтернативных режимов могут быть использованы новые макролиды и современные фторхинолоны (например, левофлоксацин и тровафлоксацин * ). Однако, несмотря на их стабильное всасывание в ЖКТ, их эффективность при антибиотикопрофилактике остается не доказанной.

* не разрешён для использования в Российской Федерации

Как правило, инвазивные процедуры на сосудах (например, замена стентов) не требуют назначения антибиотиков. Манипуляции или хирургические вмешательства, проводимые в условиях правильной подготовки кожных покровов, не нуждаются в профилактическом назначении антибиотиков. Более того, имеются весьма ограниченные данные в поддержку эффективности антибиотикопрофилактики и при операциях на ротовой полости. По данным одного исследования эффективность профилактики достигала 91% [9], тогда как в двух других исследованиях эффект был минимальным [10] или полностью отсутствовал [11]. Для того, что бы достоверно доказать эффективность антибиотикопрофилактики, в большинстве случаев в исследование необходимо включить чрезвычайно большое количество пациентов. Поэтому, подобные работы легче проводить у пациентов, относящихся к группе высокого риска [12].

Важно отметить, что ни один из предложенных режимов антибиотикопрофилактики не обладает активностью в отношении S.epidermidis, который является одним из основных возбудителей инфекционного эндокардита у пациентов с искусственными клапанами сердца [13] и практически всегда заносится во время имплантации клапана. По-видимому, даже ИЭ, развившиеся через один год после операции, обусловлены замедленным клиническим проявлением инфекции, которая началась ещё в операционной.

Однако особое внимание должно быть уделено пациентам, получающим антибиотики для предупреждения других инфекций, например, пенициллин для профилактики ревматической лихорадки. Около 15% зеленящих стрептококков, обитающих в ротовой полости у таких пациентов, являются промежуточно-резистентными или резистентными к пенициллину. При этом увеличения дозы пенициллина с целью профилактики ИЭ во время проведения инвазивных процедур не требуется. Чувствительность микрофлоры полости рта вернется к нормальному состоянию на 9-14 день после отмены пенициллина, хотя прерывание антибиотикопрофилактики на такой промежуток времени может быть неприемлемым для многих пациентов. Следует помнить, что пенициллинорезистентные штаммы зеленящих стрептококков не намного более чувствительны к цефалоспоринам, поэтому могут быть использованы клиндамицин, эритромицин или кларитромицин. Кроме того, учитывая опасность развития псевдомембранозного колита при использовании клиндамицина, его не следует рассматривать в качестве подходящего антибиотика для антибиотикопрофилактики [14].

Неотъемлемыми факторами для достижения успеха при проведении антибиотикопрофилактики являются образовательные программы для пациентов и повышение их комплаентности. Неэффективность профилактики связывают с отсутствием у пациентов необходимых знаний [15]. По данным одного исследования, 78% пациентов получили необходимые инструкции, но только 20% из них могли воспроизвести ту или иную информацию об особенностях профилактики [16]. Эти цифры свидетельствуют о том, что необходимо расширять нефармакологические подходы к профилактике инфекционного эндокардита. Например, основной путь для снижения частоты нозокомиальных бактериемий заключается в соблюдении строжайших правил стерильности во время установки и уходя за внутрисосудистыми катетерами. Соблюдение этих мер может способствовать значительному уменьшению нозокомиальных инфекций кровеносного русла и, следовательно, нозокомиальных ИЭ. Определенный эффект был отмечен при использовании катетеров, импрегнированных различными антисептическими веществами [17]. Простое полоскание рта антисептиком перед удалением зуба также может значительно снизить риск развития бактериемии.

Учитывая постоянное совершенствование устоявшихся и внедрение новых профилактических мероприятий, постоянное обновление руководств по антибиотикопрофилактике представляет сложную задачу. Поэтому практический опыт, зачастую, образует ту основу, на основе которой принимаются решения. Выбор профилактического антибиотика зависит от особенностей пациента, включая наличие осложнённого аллергологического анамнеза, состояния функции почек и возраста. Каждый пациент должен рассматриваться комплексно, а не только с точки зрения наличия у него патологии сердца. И, несмотря на наличие новых классов антибиотиков, которые могут быть использованы для профилактики, в условиях роста резистентности следует, в первую очередь, ограничить применение именно этих многообещающих препаратов для сохранения их в нашем арсенале.

Таблица 1. Возбудители инфекций ротовой полости (эндо- и пародонта).

1 Вероятно категория наиболее высокого риска.
2 За исключением вторичных дефектов межпредсердной перегородки и хирургически коррегированные дефекты межпредсердной перегородки и артериального протока через 6 месяцев после операции. Эти состояния не требуют профилактики.

Таблица 2. Медицинские манипуляции, требующие антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита.

Стоматологические процедуры 1
Удаление зуба Протезирование имплантатов Эндодонтические инструментальные манипуляции за пределами верхушки корня зуба Первичная постановка ортодонтических аппаратов, за исключением брекетов Внутрисвязочная местная анестезия Манипуляции на парадонте, включая хирургию, удаление назубных отложений ультразвукововым скалером, кюретаж Профилактическая чистка зубов или имплантата при возможном кровотечении Помещение пропитанных антибиотиком материалов под десну
Желудочно-кишечный тракт 2
Хирургические вмешательства на желчном пузыре Эндоскопическая ретроградная холангиография Бужирование стриктуры пищевода Склеротерапия расширенных вен пищевода Хирургические вмешательства с вовлечением слизистой кишечника
Мочеполовой тракт
Цистоскопия Хирургические вмешательства на предстательной железе Расширение уретры
Дыхательные пути
Бронхоскопия с помощью жёсткого бронхоскопа Хирургические вмешательства с вовлечением слизистой бронхов Тонзиллэктомия и/или аденоидэктомия

1 Профилактика показана пациентам групп высокого и умеренного риска.
2 Профилактика показана пациентам группы высокого риска. По выбору в группе умеренного риска.

Литература

1. American College of Cardiology/ American Heart Association guidelines for the clinical application of echocardiography: A report of the ACA/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). 1997;95(6):1686-744.
2. Wagner O., Raz R. Infect Dis Clin Pract 1997;6:40.
3. Bayer A.S. Chest 1989;96:893.
   Francioli P., Moreillon P., Glauser M.P. Medicine 1983;62:83.
4. Lerner P.I., Weinstein L. N Engl J Med 1966;274:199.
5. Weinstein L., Brusch J.L., editors. Infective Endocarditis. New York, NY: Oxford University Press, 1996. P.322.
6. Brusch J.L. In: Cunha B.A., editor. Infectious Diseases in Critical Care Medicine. New York, NY: Manel Dekker, 1998. P.387.
7. Hickey A.J., MacMabon S.W., Wilcken D.E. Am Heart J 1985;109:431.
8. Bor D.H., Himmelstein D.U. Am J Med 1984;76:716.
9. Imperiale T.F., Horwitz R.I. Am J Med 1990;88:131.
10. LaCassin F., Hoen B., Leport C., et al. Eur Heart J 1995;16:1968.
11. Vandermeer J.T., Van Wijk W., Thompson J., et al. Lancet 1992;339:135.
12. Durack D. In: Mandell G.L., Bennett J., Dolin R., editors. Principles and practice of infectious diseases. New Yourk, NY: Churchill Livingstone, 1995. P.793.
13. Horstkotte D. In: Horstkotte D., Bodnar E., editors. Infective endocarditis. London, England: ICR Publishers, 1991. P.233.
14. Sprunt K. Kaplan E.L., Taranta A.V., editors. Infective endocarditis. Dallas, TX: American Heart Assotiation, 1977. P.17.
15. Sholler G.F., Celermajer J.M. Med J Aust 1984;140:650.
16. Caldwell R.I., Hurwitz C.A., Girod D.A. Am J Dis Child 1971;122:312.
17. Gramsden W.R., Breathnack A.S. Curr Opin Infect Dis 1998;11:461.

Последнее обновление: 21.02.2004

МСРПА инфекционный эндокардит нозокомиальная бактериемия антибиотики антибиотикопрофилактика феноксиметилпенициллин амоксициллин азитромицин кларитромицин клиндамицин внутрисосудистые катетеры резистентность Браш

21 ноября 2014 3481

Инфекционный эндокардит является редким заболеванием, вызываемым микробными ассоциациями, которые часто локализованы на ранее поврежденных или имеющих врожденные нарушения сердечных клапанах или на эндокарде сердечных камер.

Это заболевание, часто связывающееся с инвазивными стоматологическими вмешательствами, провоцирующими бактериемию, вызывает беспокойство, а смертность в течение 5 лет составляет 20-40%. Инфекционный эндокардит также ассоциируется с высокой заболеваемостью. и его лечение является дорогостоящим, так как в большинстве случаев показана длительная госпитализация, у 50% госпитализированных требуется хирургическое вмешательство во время острой фазы болезни. Более того, качество жизни пациентов часто снижается, а их способность к дальнейшему труду нередко нарушается [3, 4].

В течение более половины столетия антибиотики для профилактики эндокардитов назначались согласно рекомендациям, основанным главным образом на патофизиологических принципах и экспертном мнении, выдвигавшимися комитетами Американской Сердечной Ассоциации (АSА), Европейского Сообщества Кардиологии (ЕSC) и Британского Сообщества Антимикробной Химиотерапии (BSAC). Эти широко использовавшиеся стратегии антибиотикопрофилактики, основанные на международном консенсусе, а не на данных клинических испытаний, периодически обновлялись. Последние рекомендации АSА и BSAC были опубликованы в Южно-Африканском Стоматологическом Журнале (SADJ) в 2008 году и обновлены в 2014-м [5, 6].

С момента введения вышеуказанных рекомендаций исследования показали, что бактериемии из-за стрептококков, находящихся в полости рта, происходят в большом количестве во время удаления зубов и часто во время повседневных действий, таких как чистка зубов, пользование межзубными флоссами и жевание [7, 8]. Следовательно, совокупность дневных рисков бактериемий была подсчитана, и она составляет вероятность развития бактериемии в 6 млн раз выше, чем при удалении одного зуба [9].

Преимущества и недостатки традиционно общепринятых рекомендаций BSAC и АSА, модифицированных в 2006 и 2007 гг. соответственно, так же как и предложенные ими схемы назначения антибиотиков, были обсуждены более подробно в нашем ранее опубликованном обзоре [5].

Так как риск развития эндокардита зависит от типа присутствующей вальвулопатии, оба списка рекомендаций были упрощены в сравнении с предшествующими версиями 2006 и 2007 годов. Это отразилось в снижении количества показаний и назначении препаратов для антибиотикопрофилактики в соответствии с видом сопутствующей патологии сердечных клапанов.

Только несколько категорий пациентов группы риска с высокой вероятностью развития эндокардита, выделенных экспертами в 2006 и 2007 годах, нуждаются в антибиотикопрофилактике до стоматологического приема. Стоматологические манипуляции, при которых требуется профилактика антибиотиками, включают в себя работу с десной или периапикальными тканями, перфорацию слизистой оболочки, а также эндодонтическое лечение.

Что касается существенных изменений, в обновленном в 2008 году обзоре Cochrane, не была показана эффективность назначения антибиотиков пенициллинового ряда для профилактики эндокардитов у людей группы риска, которым предстоят инвазивные стоматологические процедуры [10]. Данных из этого обзора недостаточно для поддержки опубликованных ранее рекомендаций, например BSAC и АSА. Более того, интересен факт, что общая частота встречаемости инфекционных эндокардитов оставалась стабильной с 1950-го по 2000 год, а именно около 3,6-7 случаев на 100 000 пациентов, несмотря на предпринимаемые меры в антибиотикопрофилактике [11]. И это, невзирая на современные возможности диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Более того, недавний обзор Cochrane, датируемый 2013 годом, не смог показать, насколько антибиотикопрофилактика эффективна или неэффективна против бактериального эндокардита у людей группы риска, которым предстоит проведение инвазивных стоматологических вмешательств [12].

В марте 2007 года Национальный институт здравоохранения и усовершенствования клинической медицины Великобритании (NICE) опубликовал новое противоречивое руководство, которое радикально отличается от существовавших тем, что в нем нет рекомендаций по назначению антибиотиков пациентам из группы риска развития инфекционного эндокардита, которым предстоит проведение стоматологических или других возможных инвазивных манипуляций [13].

Объяснением рекомендаций NICE является отсутствие четкой связи между инвазивными процедурами, стоматологическими и другими манипуляциями и развитием эндокардита, так же как и недоказанная эффективность, потенциальный риск смертельного случая от анафилактического шока и неоправданные экономические затраты.

Руководства NICE рекомендуют поддержку антибиотиками только у пациентов, у которых локализация проводимой манипуляции находится в предположительно уже инфицированной области.

Более того, в противопоставление BSAC, рекомендации, опубликованные NICE, не содержат советы по полосканию полости рта раствором хлоргексидина перед стоматологическим приемом. Хотя в данных публикациях признается, что существуют определенные сердечные состояния, которые представляют высокий риск развития инфекционного эндокардита. Они перечислены главным образом для акцентирования важности хорошего уровня гигиены полости рта и осведомленности об инфекционном эндокардите. Хотя АSА и ЕSC более или менее одновременно модифицировали свои рекомендации, оба этих авторитетных сообщества все еще рекомендуют назначение антибиотиков у пациентов определенных групп высокого риска [14, 15].

Они включают в себя величину совокупных бактериемий в сравнении с отдельно взятыми инвазивными процедурами и слабой причинно-следственной связью случаев инфекционного эндокардита со стоматологическими процедурами [7-9, 16, 17]. Кроме того, есть противоречивые данные относительно антибиотикопрофилактики как средства снижения или предотвращения бактериемий [18].

Вполне разумным является вопрос, оправдывают ли финансовые затраты на антибиотикопрофилактику ее эффективность у пациентов группы высокого риска развития заболевания [18]. Вдобавок антибиотикопрофилактика может вызвать развитие резистентных штаммов микроорганизмов и ряд побочных эффектов. Эти случаи являются редкими при однократном назначении высоких доз этих препаратов на нерегулярной основе, например, во время профилактических процедур. Несмотря на отдельные клинические наблюдения, побочных эффектов у пациентов в течение 50 лет Американской Сердечной Ассоциацией зарегистрировано не было [19]. Если у пациента нет индивидуальной гиперчувствительности к пенициллину в анамнезе, проявляющейся в виде анафилактической реакции, крапивницы или ангионевротического отека, эксперты АSА убеждены, что вполне безопасно назначать пенициллины широкого спектра, например, амоксициллин или ампициллин в однократной дозе. Доводами экспертов комитета NICE за рекомендации не применять пенициллины для профилактической цели у стоматологических больных являются риски развития фатальных анафилактических реакций при приеме данной группы антибиотиков. Однако в мировой литературе не описано ни одного зарегистрированного случая подобных осложнений во время перорального применения амоксициллина [20].

Рекомендации NICE, поставившие под сомнение стандарт медицинской помощи для профилактики инфекционного эндокардита, были приняты многими практикующими врачами в Великобритании, что отразилось в снижении случаев назначения антибиотиков для профилактики на 78,6% [21]. в то время как большинство отечественных или международных руководств из США, Европы или Австралии снизили число пациентов, которым следует проводить антибиотикопрофилактику, они все еще рекомендуют эти стратегии для определенных видов стоматологических вмешательств у пациентов группы риска с высокой вероятностью развития поражения сердца (табл. 1) [20].

Сердечные состояния, требующие антибиотикопрофилактики для стоматологических процедур высокого риска, включенных в международные руководства, но исключенных NICE [21] (адаптировано из ссылки [20])
• Замененные клапаны или наличие в анамнезе использования когда-либо протезного материала для восстановления клапана
• Случаи инфекционного эндокардита в анамнезе
• Врожденные сердечные пороки

• Трансплантация сердца с клапанной регургитацией из-за структурно аномального клапана *
* Включен в рекомендации АSА, но исключен из рекомендаций ESC

Даже несмотря на то, что комитет NICE корректно обозначил, что в отсутствие проспективных рандомизированных исследований, клиническая эффективность антибиотикопрофилактики остается недоказанной, некоторые клинические испытания на животных показали преимущества назначения антибиотиков [20]. Будет сложно или даже невозможно продемонстрировать эффективность антибиотикопрофилактики, учитывая низкую встречаемость септического эндокардита и отсутствие огромного количества пациентов, которых потребуется включить в подобное рандомизированное клиническое исследование [22]. Было подсчитано, что рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование для демонстрации эффективности антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита потребует участия 60 000 человек, что делает такое исследование неосуществимым [23]. Поэтому сомнительно, будут ли когда-нибудь доступны адекватные клинические данные, показывающие, что профилактика антибиотиками защищает от инфекционного эндокардита.

Очевидно, что риск развития инфекционного эндокардита после стоматологических процедур низок.

Существуют также скудные научные доказательства, что профилактическое применение антибиотиков до проведения стоматологических манипуляций снижает риск развития болезни, также следует иметь в виду, что руководящие принципы, упомянутые в этой статье, не являются непогрешимыми. Тем не менее, в отсутствие убедительных доказательств эффективности профилактических мероприятий, вспоминая о потенциальных правовых последствиях и учитывая небольшой шанс, что эффективность антибиотикопрофилактики когда-либо будет доказана, не ясна тактика практикующих врачей. Рекомендуется, чтобы они ожидали указаний от авторитетных ассоциаций, например, кардиологических мировых сообществ (АSА, ЕSC и т.д.). в то же время они должны придерживаться отечественных руководств, сходных с АSА, ЕSC, BSAC, или соблюдать рекомендации последних трех организаций, если больные имеют высокий риск кардиологических осложнений (табл. 1), при предстоящих инвазивных вмешательствах на пародонте, слизистой оболочке полости рта или эндодонтическом лечении. Клиницисты также должны планировать стоматологическое лечение таким образом, чтобы пациенты не были подвержены излишнему воздействию профилактических антибиотиков. в связи с этим АSА и BSAC рекомендуют соблюдать временные интервалы по меньшей мере 10 и 14 дней соответственно между назначением антибиотиков с профилактической целью. Там, где это невозможно, амоксициллин можно чередовать с клиндамицином, а у пациентов, уже принимавших эти два антибиотика для лечения других инфекций, средством выбора могут быть азитромицин или кларитромицин.