Антибиотикорезистентность возбудителей нозокомиальных инфекций

Антибиотикорезистентность в России

Возбудители нозокомиальных инфекций

В многоцентровом исследовании чувствительности стафилококков в Москве и Санкт-Петербурге (1998 г.) были выявлены различия в распространении резистентности в отдельных стационарах. При этом устойчивость к оксациллину значительно чаще встречалась среди КНС (до 65,9%), чем среди S.aureus (до 40%). В целом в Москве частота выделения MRSA составила 33,4%, в Санкт-Петербурге - 4,1%. Все резистентные к оксациллину стафилококки были чувствительны к ванкомицину, а 95%, 84% и 70% штаммов MRSA были чувствительны к фузидиевой кислоте, рифампицину и ципрофлоксацину, по сравнению с 80%, 85% и 61% КНС, соответственно.

Результаты многоцентрового исследования распространённости резистентности S.aureus в ОРИТ России (исследование СтЭнт), проведённого в 2001 г., показаны на рис. 7.

Рисунок 7. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов S.aureus
(СтЭнт, 2001 г.)

Сокращения:
ВАН - ванкомицин; ЛНЗ - линезолид; ТСМ - ко-тримоксазол;
РФМ - рифампицин; ЛВФ - левофлоксацин; КЛД - клиндамицин;
ОКС - оксациллин; ГЕН - гентамицин; ТЕТ - тетрациклин;
ЭРИ - эритромицин; ХФ - хлорамфеникол.

В Москве и Санкт-Петербурге в 1995-1996 гг. было выявлено 16% E.faecalis, резистентных к ампициллину, при этом наблюдались значительные различия частоты устойчивости между отдельными лечебными учреждениями. Высокий уровень резистентности к аминогликозидам составил 44% к стрептомицину и 25% к гентамицину. Не было выявлено умереннорезистентных или резистентных к ванкомицину штаммов энтерококков. В отличие от E.faecalis, 75% штаммов E.faecium было устойчиво к ампициллину, чувствительность к другим антибиотикам существенно не отличалась.

С эпидемиологической целью было проведено определение чувствительности штаммов энтерококков, выделенных из кала у детей, находящихся в отделении выхаживания недоношенных новорожденных (табл. 8).

Таблица 8. Резистентность (%) Enterococcus spp. к антимикробным препаратам у недоношенных новорожденных (Смоленск, 1995-1996 гг.)

В целом E.faecium отличались более высокой резистентностью к антибиотикам, за исключением ванкомицина, активность которого в отношении всех энтерококков была сравнимой, и хинупристина/дальфопристина (3% резистентных E.faecium против 15% - E.faecalis). Только 3% E.faecalis были устойчивы к ампициллину, в отличие от 77% E.faecium. Большинство E.faecium демонстрировали высокий уровень резистентности к аминогликозидам (64% к гентамицину и 56% к стрептомицину).

В рамках многоцентрового проспективного исследования распространённости антимикробной резистентности нозокомиальных грамотрицательных возбудителей в 28 ОРИТ 15 городов России (NPRS-3), проведённого в 1997-1999 гг., были изучены 2664 микроорганизма (табл. 9, рис. 8, 9).

Резистентность бактерий семейства Enterobacteriaceae широко варьирует между отдельными стационарами, во многом являясь отражением политики назначения антимикробных препаратов.

Таблица 9. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов семейства Enterobacteriaceae (NPRS-3).

Штаммы E.coli были наиболее резистентны к ампициллину, пиперациллину, амоксициллину/клавуланату, цефуроксиму. Максимально активным в отношении E.coli были имипенем, к которому сохраняли чувствительность все штаммы E.coli, пиперациллин/тазобактам (резистентность 6,3%), цефалоспорины III поколения: цефтазидим (резистентность 7,8%), цефотаксим и цефтриаксон (резистентность около 11%).

Отмечен высокий уровень резистентности K.pneumoniae ко всем исследованным АМП, за исключением амикацина (резистентность 9%) и имипенема (резистентность 0%). Штаммы Proteus spp. были наиболее резистентны к ампициллину, цефуроксиму, пиперациллину, амоксициллину/клавуланату и гентамицину. Имипенем проявлял активность в отношении всех Proteus spp., высокая активность также отмечена у цефтазидима (резистентность 6,9%) и амикацина (резистентность 3,4%). Штаммы Enterobacter spp. были высокорезистентны к пиперациллину и цефуроксиму, наиболее активным был имипенем (резистентность 0%).

В многоцентровом исследовании NPRS-3 (рис. 8), синегнойная палочка отличалась очень высоким уровнем резистентности к гентамицину (61,3%), а также к пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, ципрофлоксацину. Наиболее активными в отношении P.aeruginosa являлись амикацин (резистентность 6,7%) и цефтазидим (резистентность 11,2%).

Рисунок 8. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов
P.aeruginosa (NPRS-3).

Сокращения:
ППЦ - пиперациллин; ППТ - пиперациллин/тазобактам;
ЦТД - цефтазидим; ИМП - имипенем; ГЕН - гентамицин;
АМК - амикацин; ЦИП - ципрофлоксацин.

Штаммы Acinetobacter spp., исследованные в рамках проекта NPRS-3 (рис. 9), были наиболее резистентны к пиперациллину, пиперациллину/тазобактаму, цефтазидиму, гентамицину, ципрофлоксацину. Наиболее активными АМП в отношении Acinetobacter spp. являлись имипенем (резистентность 0%) и амикацин (резистентность 8,7%).

Рисунок 9. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов
Acinetobacter spp. .

Сокращения:
ППЦ - пиперациллин; ППТ - пиперациллин/тазобактам;
ЦТД - цефтазидим; ИМП - имипенем; ГЕН - гентамицин;
АМК - амикацин; ЦИП - ципрофлоксацин.

Обобщая данные исследования NPRS-3, необходимо отметить высокий уровень резистентности грамотрицательных нозокомиальных возбудителей к ампициллину, амоксициллину/клавуланату, пиперациллину, цефуроксиму и гентамицину, тогда как имипенем и амикацин были активными в отношении большинства исследованных штаммов.

В исследовании Micromax (табл. 10), выполненном в 1998 г. в 8 стационарах Москвы, Смоленска, Екатеринбурга, отмечена низкая частота устойчивости E.coli и Proteus spp. к β-лактамам с незначительными различиями между отдельными центрами. В то же время, выявлена высокая резистентность Klebsiella spp. к цефалоспоринам III поколения (31-40%). Резистентность к цефепиму была почти в два раза меньше - 16%. Не было выявлено штаммов кишечных палочек, протеев и клебсиелл, устойчивых к имипенему.

Таблица 10. Резистентность (%) нозокомиальных штаммов семейства Enterobacteriaceae (Micromax, 1999 г.)

В заключение необходимо отметить, что приведённые в настоящей статье сведения, разумеется, не могут считаться исчерпывающими, и далеко не в полной мере отражают состояние резистентности к антимикробным препаратам в России. Практически отсутствуют достоверные данные о резистентности анаэробных бактерий, вирусов и грибов. Это подчеркивает чрезвычайную важность проведения постоянного мониторинга резистентности микроорганизмов к АМП с обобщением данных, полученных с применением единой методики.

Каким бы идеальным ни было лечебное учреждение, как бы там хорошо ни соблюдали санитарные нормы, все равно есть риск получить заражение – нозокомиальную инфекцию. Это достаточно неприятное событие в жизни человека и может нести в себе негативные последствия, поэтому важно вовремя его диагностировать и начать терапию. А для начала – узнать побольше об этой инфекции, чтобы вовремя распознать ее и провести профилактику.

Что представляет собой заболевание?

Нозокомиальную инфекцию иначе называют внутрибольничной. Это клинически выраженная патология микробного происхождения, которая поражает человека во время его госпитализации или посещении лечебного заведения с целью пройти терапию.

Внутрибольничная инфекция считается таковой, если симптоматика болезни проявляется спустя двое суток после поступления пациента в стационар. Некоторые виды патологий могут развиваться и после возвращения пациента из больницы домой.

Факторы распространения

Главная причина возникновения нозокомиальной инфекции – это неблагоприятные условия, созданные в медучреждении. Вероятность заразиться возрастает, если:

• Отделения или целые больницы не отвечают санитарным нормам.
• Носители стафилококка не получают адекватного лечения.
• Количество контактов персонала и пациента возросло.
• В лабораториях имеется оснащение недостаточного уровня.
• Пациенту назначена масштабная антибиотикотерапия.
• У микробов возрастает устойчивость к антибактериальным средствам.
• Ослабевает иммунитет из-за осложнений после хирургического вмешательства.

Пути передачи

Сегодня медики выделяют несколько путей передачи нозокомиальной инфекции – это:

• воздушно-капельный;
• бытовой;
• контактно-инструментальный;
• послеоперационный и постинъекционный;
• инфекции, проявляющиеся после травмирования.

Важность проблемы состоит в том, что пути передачи внутрибольничной инфекции отличаются разнообразием, поэтому найти причины достаточно сложно.

Классификация

Если рассматривать их по длительности течения, то условно заболевания можно разделить на три основные группы:

По клиническим проявлениям они бывают легкими, средней тяжести и тяжелыми. От степени распространения инфекции различают две формы: генерализованные и локализованные.

В первом случае заражение проявляется бактериемией, септицемией и бактериальным шоком. Что касается локальных форм, то выделить можно такие типы инфицирования:

• Поражение кожных покровов, клетчатки слизистых и подкожной, к которым относят абсцессы, флегмоны, рожу, мастит, парапроктит, грибок кожи и другие.
• Заболевания полости рта и ЛОР-органов: стоматит, ангина, фарингит, отит, синусит и прочие.
• Проникновение патогенных микроорганизмов в легкие и бронхи, что вызывает развитие пневмонии, бронхита.
• Поражение желудочно-кишечного тракта.
• Конъюнктивиты и другие инфекционные заболевания глаз.
• Инфекции мочеполовой сферы.
• Поражение нервной и сердечно-сосудистой системы.
• Инфицирование мягких и костных тканей.

Кто входит в группу риска?

Чаще всего подвержены инфицированию такие категории пациентов:

• мигрирующее население или лица без определенного места жительства;
• люди с длительно прогрессирующими хроническими инфекциями;
• пациенты, кому была назначена терапия, подавляющая иммунитет, в том числе иммунодепрессанты;
• больные после операции с последующей кровезаместительной терапией, гемодиализом, инфузионным лечением;
• роженицы и новорожденные, особенно те, кто был рожден раньше срока или позднее;
• новорожденные с травмой во время родом или врожденными пороками;
• медицинский персонал ЛПУ.

Что способствует распространению нозокомиальной инфекции?

Возбудители могут циркулировать между различными источниками. Например, одной из распространенных цепочек является "пациент-медработник-пациент". Таким образом, в любом из лечебных учреждений может вспыхнуть эпидемия внутрибольничных инфекций.

Краткий перечень того, что способствует распространению внутрибольничных нозокомиальных инфекций:

• грамположительные микроорганизмы: энтерококки или стафилококки;
• грамотрицательные микробы: кишечная палочка, аэробные микроорганизмы;
• псевдомонады;
• грибы;
• вирусы;
• палочка Коха и сальмонелла.

В большинстве случаев, а это по статистике около 90%, внутрибольничную инфекцию вызывают бактерии. Этому способствует устойчивость микроорганизмов к внешнему воздействию, многие из них не гибнут даже во время кипячения или дезинфекции.

Заболевания мочевыводящих путей

Бактериальные осложнения выделительной системы лидируют в структуре нозокомиальных инфекций. Мочевыводящие пути в большинстве случаев поражаются при катетеризации мочевого пузыря, и только малая доля выпадает на другие манипуляции на органах мочеполовой системы. Чаще всего такие заболевания приводят к продлению лечения. Пациенту приходится дольше находиться в медучреждении.

• изучить интенсивность проявлений инфекции мочевыводящих путей в стационаре;
• выявить все факторы риска развития заболевания;
• установить пути и факторы передачи возбудителя;
• разработать систему профилактики;
• по возможности принять меры по предотвращению заражения мочевыводящих путей в больнице.

В родильных домах

Инфицирование новорожденных имеет свои особенности, поэтому актуальность нозокомиальных инфекций в акушерстве и неонатологии не снижается. Младенцы, особенно те, которые родились ранее назначенного срока, обладают низкой иммунологической резистентностью. Данное обстоятельство, как и другие факторы риска, обуславливают высокую степень риска получения внутрибольничной инфекции во время пребывания в стационаре.

Существует несколько основных причин развития нозокомиальной инфекции у только что родившихся малышей:

• малый гестационный возраст, особенно у детей, рожденных до 32 недели;
• морфофункциональная незрелость и наличие перинатальной патологии;
• продолжительное нахождение в лечебном учреждении;
• использование нестерильного медицинского оборудования и инструментов;
• сложное медикаментозное воздействие;
• врожденные патологии;
• расстройства энтерального питания;
• хирургическое вмешательство
• желтушка у новорожденных.

Чтобы снизить процент заражения нозокомиальными инфекциями, возникающими в родильных домах, нужно как можно чаще осуществлять профилактические мероприятия. В первую очередь, допускать к работе только проверенный персонал и использовать исключительно обработанный и стерильный инструмент. Только так можно снизить процент заражения новорожденных во время пребывания в больнице после рождения.

Диагностические меры

Актуальность нозокомиальной инфекции велика. Чтобы определить тип возбудителя, врачу следует обратить внимание на особенности симптоматики, провести осмотр и направить больного на прохождение диагностики. При заборе крови может быть выявлена бактериемия (патогенные микроорганизмы) в кровеносном русле или септицемия – генерализация инфекции, после чего для определения типа возбудителя следует сдать анализ для бакпосева. Поэтому кровь для исследования берут во всех случаях больничной лихорадки, кроме:

• первичного эпизод лихорадки после операции;
• ситуации, если доктор уверен, что это проявления лекарственной лихорадки;
• клинических проявления тромбоза глубоких вен.

Норма – это когда патогенных микроорганизмов в крови не обнаружено. Стойкая или рецидивирующая бактериемия – это признак наличия серьезного инфицирования.

Профилактика

Актуальность нозокомиальной инфекции заставляет искать эффективные методы решения проблемы. Самым действенным и надежным считается профилактика, которая, как известно, лучше терапии современными антибиотиками, к которым бактерии еще не успели выработать резистентность.

О том, насколько серьезными осложнениями может обернуться инфицирование больного в лечебном учреждении, известно уже давно. Еще в советские времена, в 70-х годах прошлого столетия, был издан, который не утратил своей силы и по сей день, а потому регламентирует профилактику внутрибольничной инфекции.

Именно поэтому важно своевременно принять предупредительные меры, которые подразумевают:

• выявление носителей внутрибольничной инфекции;
• изолирование больных с явными признаками инфекционного заболевания с момента поступления в учреждение;
• строгое соблюдение санэпидрежима;
• применение в больнице вытяжек с антибактериальными фильтрами;
• тщательная обработка инструмента, оборудования и всех поверхностей любым из веществ для обеззараживания;
• рациональное использование антибиотиков.

Антибактериальное лечение

Узнав, что это такое – нозокомиальные инфекции, следует уделить пару слов особенностям лечения такого заболевания. В преимущественном числе случаев применяют эмпирическую или этиотропную методики. Выбрать подходящие препараты достаточно сложно, ведь все зависит от структуры антибиотикорезистентности в определенном медучреждении, а также от наличия сопутствующих недугов у пациента, моно- и полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.

Главным принципом эмпирического лечения является подбор лекарственных препаратов, которые проявляют активность в отношении большинства видов возбудителей. Именно поэтому рекомендуется прибегать к комбинированной терапии и использованию лекарства широкого спектра действия.

Так для лечения внутрибольничных инфекций рекомендованы такие препараты:

Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов.

Подбирать тип лечения к каждому отдельному случаю должен лечащий врач после того, как будут взяты все анализы и выявлен возбудитель инфекции. Постоянный контроль позволит в короткие сроки избавиться от заболевания без последствий для пациента.

После выписки из больницы пациент должен еще в течение нескольких дней наблюдать за своим состоянием и повторно сдать анализы, чтобы быть уверенным, что лечение дало хорошие результаты, и болезнь снова не вернется.

Послеоперационные раневые инфекции (РИ) могут быть обусловлены широким спектром микроорганизмов, включая аэробные, факультативно-анаэробные и строго анаэробные бактерии, а также микобактерии и грибы. Для клинициста и клинического микробиолога важно получить информацию о точной идентификации микроорганизма, поскольку определенный вид микроба часто связан и с конкретным инфекционным осложнением, с типом послеоперационной раны. Микроскопия присланного в лабораторию биоматериала есть первое и обязательное условие грамотно организованной работы лаборатории.

Благодаря микроскопии можно не только решить, целесообразно ли делать посев присланного материала, по и во многих случаях дать предварительный результат (палочки, кокки, грибы, смешанная микрофлора или отсутствие микроорганизмов), а также рационально выполнить дальнейшие этапы микробиологического исследования. Результаты микроскопии следует всегда связывать с данными культуралыюго метода (посев на искусственные питательные среды, получение чистой культуры микроорганизма и точной идентификации).

Диагноз анаэробной инфекции, как правило, на первом этапе ставят по клиническим проявлениям. Что касается определения токсина С. difficile, результат может быть неспецифичеп, но тест весьма подходит как скрининг. При инфекции, обусловленной С. tetani (столбняк), микроскопия и посев часто дают отрицательные результаты (> 50%). При актиномикозе и нокардиозе очень важна предварительная микроскопия, поскольку в этих случаях (обнаружение морфологически сходных микроорганизмов) необходимо использовать специальные среды и длительную инкубацию, причем в случае актиномикоза инкубация посевов требует анаэробной атмосферы.

Структура лидирующих возбудителей в том или ином стационаре зависит от его профиля, принятых методов диагностики и лечения основного заболевания, применяемых схем антимикробной профилактики и терапии послеоперационных осложнений, а также от качества инфекционного контроля в клинике. Согласно кооперированным зарубежным данным, спектр возбудителей в клиниках Северной Америки, Европы, Азии, Австралии и даже Африки в основном сходный.

Наши данные по составу возбудителей также не отличаются от данных крупных международных исследований. Но частота их выделения, состав лидирующих возбудителей зависят от различных факторов, в т. ч. от профиля конкретного лечебного учреждения. Все связанные с НКИ проблемы наиболее ярко представлены в отделениях реанимации. При сравнении собственных результатов н данных Системы государственного надзора за нозокомнальными инфекциями США (NNIS) за 2003 г. очевидны значительные различия в частоте выделения всех основных возбудителей послеоперационных РИ, кроме E. coli и Enterococcus spp..

Частота выделения основных возбудителей нозокомиальных инфекций (НКИ) различна. Так, S.aureus, лидирующий в клиниках США, в РОНЦ выделяется более чем в 4 раза реже, остальные возбудители, напротив, чаще. Различия обусловлены многими факторами, в т. ч. и различным уровнем инфекционного контроля, отличной политикой антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии.

S. aureus занимает 1-е место в структуре возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений в 50% рассматриваемых Н.В. Дмитриевой отделений РОНЦ, особенно в отделениях опухолей молочной железы (32,6%) и нейрохирургии (25,9%).

Е. coli лидирует как возбудитель в сравнении с S. aureus только в пяти отделениях: проктологии (22,7%), гинекологии (21,4%), рентген-хирургических методов диагностики и лечения (15,5%), отделениях радиохирургии (14,1%) и абдоминальной хирургии (11,9%). Значительную роль как возбудитель инфекций Е. coli играет в таких отделениях, как отделение опухолей женской репродуктивной системы (13,8%), урология (12,5%), диагностическое (10,8%), опухолей печени и поджелудочной железы (10,7%), опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей (8,7%).

Доля P. aeruginosa в отделениях реанимации в целом составила 18,5% (426 или 2297), что достоверно выше частоты инфекций, обусловленных Candida spp. (12,0%, 276 из 2297), A. baumannii (10,8%, 249 из 2297), К. pneumoniae (9,2%, 212 из 2297) и E.faecium (9,1 %, 210 из 2297), значение которых в данных отделениях также высоко. Следует отметить, что в ОРИТ № 1 (основное отделение реанимации для пациентов после хирургических операций) P. aeruginosa имеет первостепенное значение и составляет 19,6% (384 из 1958 штаммов), на 2-м месте A. baumannii (12,4%, 243 из 1958), затем идет Candida spp. (11,4%, 223 из 1958). В то же время в ОРИТ № 4 (отделение кардиореанимации) на 1-м месте стоит Candida spp. (15,6%, 53 из 339 штаммов), а уже затем P. aeruginosa (12,4%, 42 из 339). В обоих отделениях реанимации значение стафилококков как возбудителей инфекционных осложнений невелико.

Помимо отделений реанимации P. aeruginosa имеет либо основное, либо весьма существенное значение для всех остальных отделений. Так, в отделениях торакоабдоминальной хирургии и опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей это лидирующий возбудитель (14,5 и 16,3% соответственно). Отделения проктологии, урологии, нейрохирургии, радиохирургии, рентген-хирургических методов диагностики и лечения, опухолей головы и шеи, опухолей молочной железы также имеют значительную долю инфекций, обусловленных синегнойной палочкой.

A. baumannii занимает 1-е место (12,4%) в структуре возбудителей НКИ в отделении опухолей печени и поджелудочной железы, но статистически значимых различий по сравнению с Е. coli не наблюдается (10,7%). Частота выделения P. aeruginosa, К. pneumoniae, Е. faecalis и E.faecium ниже и примерно одинакова (около 8% для каждого возбудителя). Кроме отделения опухолей печени и поджелудочной железы A. baumannii составляет также значительную долю (12,5%) возбудителей в отделении опухолей головы и шеи после P. aeruginosa (13,2%) и лидирующего в этом отделении S. aureus (18,8%), хотя статистически значимой разницы в частоте их выявления в данном отделении не наблюдается.

Candida spp. — лидирующий возбудитель в ОРИТ № 4 (15,6%), а в четырех других отделениях стоит на 2-м месте по частоте выделения: ОРИТ № 1 (11,4%), торакоабдоми-нальной хирургии (11,2%), абдоминальной хирургии (10,7%) и опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей (8,7%).

E. faecalis занимает 1-е место в структуре возбудителей послеоперационных инспекционных осложнений только одного отделения — урологического (15%), на 2-м месте в этом отделении Е. coli (12,5%) и P. aeruginosa (11,8%), хотя статистически значимых различий в частоте их выделения не отмечается.

Группа коагулазонегативных стафилококков (КГС) в основном представлена двумя клинически значимыми видами: S. epidermidis и S. haemolyticus. В отделении реконструктивной и сосудистой хирургии S. epidermidis (19,5%) наравне с S. aureus (19,1 %) — наиболее значимые возбудители, статистически значимо реже встречается E.faecalis (11,4%). В трех отделениях S. epidermidis занимает 2-е место после 5. aureus: отделение опухолей молочной железы (23,9%), отделение опухолей женской репродуктивной системы (18,2%) и отделение общей онкологии (14,1 %).

К. pneumoniae составляет в целом по клинике 7,4%. Только в одном отделении (нейрохирургия) этот вид энтеробактерий имеет существенное значением занимает 2-е место, составляя 16,7%.

S. maltophilia, несмотря на то что нечасто выделяется из биоматериалов пациентов хирургических отделений и составляет только 3,7%, имеет большое значение как возбудитель НКИ. С каждым годом доля этого вида грамотрицательных неферментирующих палочек в общей структуре возбудителей растет во всех странах. Кроме того, при инфекции, обусловленной S. maltophilia, весьма ограничен выбор антимикробных препаратов (триметоприм/сульфаметоксазол [Бисептол] и тикарпиллип/клавулаповая кислота [Тиментин]).

Таким образом, несмотря на то что в целом по клинике лидирующим возбудителем следует считать P. aeruginosa, отделения отличаются но спектру возбудителей и микроорганизмам, имеющих основное значение. Принципиально важно понимать, что эмпирическая антимикробная терапия должна быть конкретизирована и адаптирована к условиям определенного стационара. Следует отметить, что применение антибиотика с уровнем резистентности 10-20% является достоверно высоким, поэтому рекомендуется избегать их назначения.

Читайте также:

• Ротавирусная инфекция в алтайском крае
• Где отдыхать с волчанкой
• Можно ли при дисбактериозе заниматься спортом
• Как защитить горло от инфекций
• Инфекция уреаплазма парвум при беременности