Антимикробная терапия хирургической инфекции

Важно различать ситуации, в которых показано назначение антибиотиков с профилактической целью, от ситуаций, при которых необходимо проведение курсов антибактериальной терапии. Эти ситуации требуют использования различных препаратов и различной длительности назначения антибиотиков. Профилактическое назначение антибиотиков в хирургии показано только для проведения периоперационной профилактики. Антибиотикопрофилактика, начинаясь непосредственно перед хирургическим вмешательством, не должна проводиться более 24 ч после операции, так как она не имеет целью предотвращение развития ИОХВ, связанной с контаминацией тканей в послеоперационном периоде. Необоснованно продолжительное использование антибиотиков с целью профилактики приводит к развитию антибиотикорезистентности и может стирать клиническую картину развившейся хирургической инфекции, затрудняя установление диагноза.

В противоположность антибиотикопрофилактике, антимикробная терапия первичной хирургической инфекции, начинаясь, как правило, еще в предоперационном периоде, продолжается более 24 ч после операции и направлена на лечение подтвержденной хирургической инфекции.

Антимикробная терапия показана отдельным категориям пациентов с ИОХВ, а также пациентам с подтвержденной первичной хирургической инфекцией.

Решение о необходимости назначения антибиотиков с целью лечения ИОХВ принимается на основании класса ИОХВ (по традиционной классификации) и клинической картины инфекции. На практике, в большинстве случаев развития поверхностной ИОХВ разреза без признаков системного воспалительного ответа антибактериальная терапия не требуется. Наоборот, при глубоких ИОХВ разреза и ИОХВ органа/полости, а также при любых ИОХВ с системными симптомами инфекции необходимо назначение антибиотиков.

Необходимо подчеркнуть, что первичным мероприятием при развитии ИОХВ должно быть взятие клинического материала для культурального исследования. Более того, единственным адекватным методом лечения ИОХВ является дренирование раны и/или санация очага инфекции. Антибактериальная терапия показана в качестве дополнения к адекватному хирургическому вмешательству и только при наличии системных признаков инфекции.

В отношении первичной хирургической инфекции, пациенты, у которых имеет место распространение инфекции за пределы первичного очага, должны получать антибиотики с целью терапии, то есть в течение более 24 часов. И, наоборот, у пациентов с очагом воспаления или инфекции, который может быть радикально удален во время операции (ограниченная локальная инфекция), достаточным считается проведение только периоперационной антибиотикопрофилактики, то есть назначение антибиотиков в течение не более 24 часов. Наличие распространенной инфекции, подтвержденной интраоперационно (например, обнаружение во время операции гнойной или инфицированной перитонеальной жидкости), является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии, так как эти пациенты рассматриваются как пациенты с доказанной хирургической инфекцией.

Учитывая вышесказанное, одной из основных задач локальных комитетов по политике применения антибиотиков является разработка четких рекомендаций, в которых для каждой области хирургии были бы определены показания для проведения антибиотикопрофилактики/антимикробной терапии на основании доказательных научных данных, полученных в контролируемых клинических исследованиях.

При назначении антибактериальной терапии каждый хирург должен строго соблюдать следующие рекомендации, позволяющие эффективно лечить пациентов и сдерживать развитие антибиотикорезистентности:

• Использовать антибиотики, обладающие высокой активностью в отношении выделенного возбудителя инфекции (по возможности следует использовать антибиотики узкого спектра).
• Ограничивать применение антибиотиков, к которым наблюдается рост резистентности микроорганизмов или наблюдается высокий уровень ее распространенности.
• Системные антибиотики не должны применяться местно.
• Антибиотики следует назначать в адекватных дозах с соблюдением оптимального пути введения и режима дозирования.
• Знать возможные нежелательные лекарственные реакции и проводить их мониторинг.
• Не использовать новые, дорогостоящие антибиотики в тех ситуациях, когда более дешевые традиционные препараты обладают сходной эффективностью.

Необходимо проводить различия между направленной и эмпирической терапией.

В тех случаях, когда возбудитель инфекции неизвестен, назначается эмпирическая антимикробная терапия, выбор которой проводится на основании локализации и вида инфекции, а также предполагаемого спектра наиболее вероятных возбудителей. При этом следует назначать антибиотики (в виде монотерапии или в комбинации), которые

• покрывают предполагаемый спектр возбудителей;
• обладают высокой клинической эффективностью при узком спектре активности;
• имеют минимальный риск развития нежелательных лекарственных реакций.

При получении данных о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность проведения коррекции терапии и смены антибиотика на препарат с более узким спектром активности, то есть проводить направленную терапию. Это позволяет снизить риск развития нежелательных реакций, уменьшить селективное давление антибиотиков на микроорганизмы и сэкономить материальные средства.

Единственно адекватными способами применения антимикробных препаратов в хирургии являются парентеральный (внутримышечный и внутривенный) и пероральный пути введения.

Основным преимуществом внутривенного пути введения антибиотиков является возможность быстрого достижения высоких сывороточных и тканевых концентраций. В связи с этим при тяжелых и жизнеугрожающих хирургических инфекциях требуется внутривенное введение антибактериальных препаратов.

Как только позволяет клиническое состояние пациента, следует стремиться к переходу с внутривенного на пероральный путь введения антибиотика. В то же время прием препаратов внутрь не рекомендуется у пациентов с нарушением сознания, рвотой, дисфагией или нарушениями функции ЖКТ, которые могут повлиять на биодоступность препарата.

Другие пути введения антибиотиков являются неадекватными, в связи с чем не должны применяться на практике.

Введение антибиотиков непосредственно в брюшную полость во время операции не позволяет достичь адекватных тканевых концентраций в месте локализации инфекции. Увеличение количества вводимого антибиотика приводит к развитию нежелательных системных реакций.

Использование местных антибиотиков часто оказывается эффективным при лечении инфицированных ран. Тем не менее, комбинация местного и системного применения антибактериальных препаратов не обладает большей эффективностью, чем использование только системных или только местных антибиотиков. Более того, изолированное местное применение антибиотиков значительно уступает по эффективности системному применению. При местном использовании антибиотиков следует соблюдать следующие принципы: (1) не применять местно в ране или брюшной полости антибиотики, которые в данной ситуации не были бы показаны и для системного применения; (2) не использовать большее число антибиотиков, чем это было бы необходимо при их системном применении в данной ситуации. При расчете общей дозы следует суммировать количества препарата, введенного парентерально, и использованного местно в ране. Препараты для местного применения, используемые у пациентов с ожоговыми ранами, могут применяться и у отдельных категорий пациентов с обширными открытыми ранами.

За исключением ожоговых ран, местное применение системных антимикробных препаратов (обкалывание раны, введение в дренажные трубки, орошение полостей во время операции) с целью профилактики или лечения ИОХВ является порочной хирургической практикой и не может сравниваться по эффективности с парентеральным назначением антибиотиков. В исследованиях показано, что большинство антимикробных препаратов разрушается в результате взаимодействия с продуктами распада тканей, бактериальными токсинами и ферментами. Местное применение системных антибиотиков не позволяет создать оптимальные бактерицидные концентрации препарата в очаге инфекции и окружающих тканях, что приводит к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

Де-эскалационная терапия - это стратегия лечения, в основе которой лежит принцип, что наиболее оптимальным режимом терапии для пациентов с тяжелыми инфекциями является эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра, который охватывает всех наиболее вероятных возбудителей конкретной инфекции. Такой подход имеет целью избежать высокой частоты летальных исходов, связанных с назначением неадекватной антимикробной терапии у пациентов с тяжелыми, особенно нозокомиальными, инфекциями.

Де-эскалационная терапия проводится в 2 этапа. Первый этап предполагает назначение антибиотиков широкого спектра действия. Основная концепция состоит в том, что при первом подозрении на инфекцию следует назначить антибиотик широкого спектра, активный в отношении как грам(-), так и грам(+) микроорганизмов. Это позволяет снизить летальность, предотвратить развитие органной недостаточности и уменьшить длительность пребывания пациента в стационаре. Естественно, что для каждого стационара крайне важно иметь локальные микробиологические данные о наиболее вероятных возбудителях инфекций и их чувствительности к антибиотикам.

Второй этап заключается в собственно де-эскалации антибактериальной терапии, направленной на максимальное уменьшение вероятности появления резистентных штаммов микроорганизмов и осуществление более эффективного с экономической точки зрения лечения. После получения предварительных данных (через 24-72 ч) о выделенном возбудителе инфекции и его чувствительности к антибиотикам появляется возможность перейти на применение антибиотиков с узким спектром активности или, при необходимости, завершить курс антибактериальной терапии. Все это позволяет избежать лишних экономических затрат, необоснованно длительного назначения антибиотиков, селективного давления, которое приводит к развитию антибиотикорезистентности, высокой заболеваемости и летальности, связанных с неадекватной антибактериальной терапией.

Основные принципы де-эскалации:

• Выделение возбудителя и определение его чувствительности к антимикробным препаратам;
• Оценка и модификация стартовой терапии на основании результатов микробиологического исследования;
• Оценка клинической эффективности проводимой стартовой терапии;
• Индивидуализация длительности терапии с учетом характеристик пациента и динамики клинической картины инфекции.

Большинство госпитализированных пациентов с инфекциями должны получать антимикробные препараты перорально. Исключение составляют такие ситуации, как крайне тяжелое состояние пациента, неспособность приема препаратов per os, отсутствие сходного по эффективности перорального антибиотика. Показано, что если пациент может принимать антибиотики внутрь, и у него нет нарушений функции ЖКТ, то различий в исходах заболевания при использовании эквивалентных препаратов независимо от способа применения (внутривенное введение или пероральный прием) не наблюдается. При принятии решения о проведении ступенчатой терапии более важно учитывать не путь введения, а спектр активности антибиотика, его биодоступность и степень проникновения в ткани. При проведении ступенчатой терапии выбранный пероральный антибиотик должен создавать в сыворотке крови и тканях концентрации, эквивалентные применявшемуся внутривенному препарату.

При переходе с внутривенного на пероральный режим терапии необходимо, чтобы общая длительность курса антибиотиков не превышала таковую при проведении только парентеральной антибиотикотерапии в данной ситуации. Более того, у многих пациентов при отчетливом клиническом улучшении состояния, нормализации температуры и количества лейкоцитов в крови антибиотики можно отменить, не переходя на пероральный режим терапии. Продолжение антибактериальной терапии в данной ситуации является необоснованным.

Несмотря на очевидные преимущества ступенчатой терапии, этот подход крайне медленно внедряется в клиническую практику, особенно в хирургии. До 75% госпитализированных пациентов с различными инфекциями теоретически могли бы получать ступенчатую терапию. В контролируемых клинических исследованиях подтверждена эффективность ступенчатой терапии у пациентов с инфекциями мочевыводящих путей, инфекциями кожи и мягких тканей, остеомиелитом. Также в рандомизированных проспективных клинических исследованиях доказана целесообразность использования ступенчатой терапии у пациентов с интраабдоминальными инфекциями. Так, например, в некоторых исследованиях ступенчатая терапия интраабдоминальных инфекций комбинацией ципрофлоксацин + метронидазол (внутривенное введение с последующим переходом на пероральный прием) оказалась такой же эффективной, как и стандартный внутривенный режим терапии этими антибиотиками.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Классификация хирургических инфекций:

1)Аэробная (гнойная) – это инфекция, которая развивается с присутствием кислорода в воздухе (возбудители: стафилококки, стрептококки, диплококки, кишечная и синегнойная палочки). Такие инфекции всегда характеризуются повышенной местной температурой, болезненностью и в зависимости от реакции организма. Плохо, если местная температура в месте поражения не повышена, потому что организм животного плохо реагирует.

2)Анаэробные – инфекции, развивающиеся без присутствия воздуха или кислорода (злокачественный отек, газовый абсцесс, гангрена).

3)Гнилостная инфекция – возбудители вульгарный протей, спорообразующие бациллы, кишечная палочка и др.

4)Специфическая инфекция – столбняк, мыт, бруцеллёз, туберкулез, некробактериоз, актиномикоз, ботриомикоз.

АЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Этиология. Проникновение в организм, как правило, с нарушением кожного покрова или слизистой. Причины: стафилококки.

Патогенез.

Под влиянием воздуха и благоприятных условий происходит гнойное воспаление.

При нормэргическом течении процесс локальный (развитие идет местное), общая температура может повышаться на 0,5-1 0 С, иногда может держаться в пределах верхней границы нормы, животное несколько угнетено.

При гиперэргическом течении в зоне инфицирования наблюдается прогрессирующий некроз, большие отеки, тромбофлебиты, лимфатические сосуды и узлы воспаляются, задерживается формирование грануляционного барьера, иногда вовсе не образуется, что способствует проникновению возбудителя в соседние здоровые ткани и, как результат, генерализация процесса, приводящая к сепсису, поэтому у животных с повышенной температурой никогда не проводят операцию.

Клинические признаки.

У с/х животных аэробная инфекция протекает чаще в виде абсцесса или флегмон. Наблюдается сильное угнетение, повышение общей температуры, которая стойка удерживается, пульс и дыхание учащены, нарушается аппетит. У лошадей отмечают потливость и дрожь.

Лечение при гнойной инфекции должно быть комплексным и соответствовать стадии развития гнойного воспаления.

Консервативное лечение. В начале развития гнойной инфекции проводят короткую новокаиновую блокаду с полусинтетическими антибиотиками (ампициллином, ампиоксом). На стадии абсцедирования – антибиотики широкого спектра действия. Короткая новокаиновая блокада с антибиотиками, спиртовысыхающие повязки, внутривенные и внутриартериальные введения антибиотиков и растворимых сульфаниламидных препаратов на 0,5%-ном растворе новокаина, мочегонные. При сепсисе переливание крови.

Сформировавшийся абсцесс вскрывают, не выходя за пределы капсулы. Полость промывают фурацилином, раствором сульфацил-натрия, этакридина лактата, перманганата калия, перекиси водорода и в полость вводят противомикробные порошки или мази.

Оперативное лечение. Оперативное вмешательство при гнойной инфекции показано при созревшем абсцессе, флегмоне, накоплении гноя в анатомической полости, наличии ниш и карманов, некротических процессах и костных секвестрах.

Как правило, все хирургические вмешательства сопровождаются обильным кровотечением, поэтому крупным животным за сутки до операции внутривенно вводят 10%-ный раствор кальция хлорида для повышения свертываемости крови. Мелким – викасол, бицинол и другие кровоостанавливающие. Внутривенно инъецируют 20%-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. В гнойный очаг, чтобы гной был стерильным, вводят антибиотики. У рогатого скота разрезы необходимо делать значительно больших размеров, чем у лошади и собаки. Вскрывают гнойный очаг в нижней части или делают контрапертуру (противоотверстие). Путь следования экссудата обрабатывают вазелином или любой эмульсией из антибиотиков, чтобы профилактировать околораневой дерматит.

Дренирование гнойных очагов необходимо, если после операции остались мертвые ткани, карманы, которые нельзя удалить оперативным путем по анатомическим соображениям (крупные сосуды, нервы). Для дренирования применяют марлевые полоски, пропитанные одним из гипертонических 10%-ных растворов средних солей с добавлением перекиси водорода до 3%, или хлорамина до 2%, или перманганата калия до 0,5%, или фурацилина 1:5000. Марлевые дренажи действуют кратковременно, затем их следует удалять, так как они начинают препятствовать выведению экссудата.

Показания для удаления дренажей:

- сухой наружный конец дренажа;

- полость очага переполнена гноем;

- ухудшение общего состояния животного.

Дренаж меняют через 24-48 ч после операции, в дальнейшем – на усмотрение врача с учетом указанных признаков нарушения дренирования.

В тех случаях, когда нужно длительно орошать инфицированный очаг, применяют дренажи из резиновой или синтетической трубки. Трубчатые дренажи извлекают через 5-6 дней или по мере их закупорки.

Применение антибиотиков при хирургической инфекции

Безусловным показанием к применению антибиотиков является сепсис, закрытые гнойно-некротические очаги, сопровождающиеся лихорадкой. Чтобы не допустить этого, нужно через 5-7 дней менять антибиотики.

При стафилококковой инфекции и неизвестном возбудителе – применять полусинтетические антибиотики, действующие на грамотрицательную флору (канамицин, гентомицин).

При синегнойной палочке – полимиксин, гентамицин.

При кишечной палочке и протее – комбинация ампициллина с левомицетином. Заслуживает особого внимания применение цефалоспоринов 3-4-го поколения (цефтазидин, цефотаксам, цефамезин). Они обладают широким спектром действия и пролангацией, легко переносимы и эффективны при гнойной инфекции.

Местно антибиотики используют для орошения ран, пропитывания дренажей, припудривания стенок гнойных полостей и ран после хирургической обработки.

Местные антибиотик применяют в виде присыпок. Требования к сыпучим антибиотикам:

1) легко растворимость

2) отсутствие склеивающих эффектов

3) способность улучшать регенерацию

Если нет присыпки эдис, то можно применить стрептоцид растворимый, трицилин.

Бицилин и стрептомицин сульфат – нельзя применять.

Применение сульфаниламидов и производных нитрофурана при хирургической инфекции. Сульфаниламиды эффективны при грамположительных микробах. Целесообразно применять растворимые в воде сульфаниламиды пролонгированного действия, такие, как натриевая соль сульфапиридозина, сульфадимитоксин, этазол, сульфацил натрия. Сульфаниламиды назначают тогда, когда антибиотики не действуют.

Активизация защитных сил организма. К этим средствам относятся кортикостероиды, пирогенал, иммуномодуляторы – цитомедины. Стимулирует защитные механизмы организма переливание небольших количеств совместимой крови и аутогемотерапия.

Абсцесс (нарыв, гнойник) – ограниченный воспалительный процесс в каком-либо органе или ткани с накоплением гноя во вновь образованной полости.

Этиология. Возникает в результате внедрения в ткани гноеродных микроорганизмов, а также под влиянием различных химических веществ. Причиной может быть инъекция не стерильной иглой.

Патогенез. В начале развития гнойного процесса появляется воспалительный инфильтрат, представляющий собой скопление в месте инфекции большого количества лейкоцитов. Токсины, образующиеся в результате жизнедеятельности микробов, способствуют некрозу клеток, а протеолитические ферменты, выделяющиеся из лейкоцитов, расплавляют погибшие клетки и ткани. Затем в центре воспалительного очага образуется полость, заполненная гноем, а по периферии – демаркационная зона. Она представляет собой слой грануляционной ткани, являющейся стенкой абсцесса и отграничивающей его полость от окружающей здоровой ткани.

Диагноз. При диагностике абсцессов необходимо обращать внимание на следующие симптомы: местное повышение температуры, гиперемия у животных с непигментированной кожей, припухлость, боль – постоянный признак. Окончательный диагноз на абсцесс ставят после диагностического прокола и получения гнойного экссудата. Иногда гнойный экссудат бывает густой, в таких случаях раствором новокаина с антибиотиками разжижают его и после этого отсасывают.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать от гематом, грыж, лимфоэкстровазата, новообразований и флегмон. Необходимо учитывать, что абсцесс формируется за несколько дней, а гематома образуется быстро, прокол ее сопровождается выделением крови из иглы. Грыжа от абсцесса отличается, прежде всего, тем, что содержимое грыжевого мешка обычно удается вправить в полость. Новообразования отличаются медленным увеличением припухлости, отсутствием воспалительных признаков и флюктуации. При флегмонах наблюдается обще угнетение животного, что обычно не бывает при абсцессах.

Лечение. Существует два способа лечения абсцессов: вскрытие и аспирация.

Лучшие результаты получают от вскрытия. Место разреза должно быть обмыто водой с мылом и выбрито. После чего высушенное операционное поле дезинфицируют 5%-ным спиртовым раствором йода. Проводят местное обезболивание. Разрез делают от центра к периферии. Полость вскрытого абсцесса промывают дезинфицирующими растворами и рыхло заполняют дренажем с линиментом Вишневского.

Для аспирации гноя используют иглу большого диаметра. К ней присоединяют шприц, с помощью которого опорожняют, затем промывают гнойную полость раствором хлорамина, хлоргексидина или фурацилина до появления чистого раствора. При глубоких и метастатических абсцессах в полость вводят раствор новокаина с антибиотиками. Нельзя допускать самопроизвольного вскрытия.

Флегмона – разлитое распространяющееся воспаление рыхлой соединительной ткани, сопровождающееся образованием гнойного или гнилостного экссудата.

Этиология. Возбудители флегмоны – гноеродные микробы, которые попадают в организм через раны кожи и подлежащих тканей, при внутримышечных и подкожные инъекциях различных растворов без соблюдения асептики.

Клинические признаки. Начинается флегмона в виде разлитого воспалительного отека. Припухлость в этот период становится очень болезненной, горячей, довольно плотной консистенции. Животное угнетено, температура тела высокая.

Затем флегмона переходит в стадию прогрессирующего некроза, что вызывает еще более сильное угнетение и обуславливает высокую общую температуру животного вследствие повышенной резорбции продуктов жизнедеятельности микробов и тканевого распада. В центре уплотнения и максимальной болезненности удается установить отдельные небольшие очаги размягчения – с этого момента начинается третья стадия – абсцедирования. При пальпации можно определить флюктуацию, но температура также высокая, угнетение, отказ от корма.

При неблагоприятных течении флегмоны (когда помощь не оказана, или был нанесен удар на пораженный участок, в результате которого гной вышел в полости, или присоединилась какая-либо инфекция) происходит генерализация инфекционного процесса, что вызывает сепсис.

При нормальном течении, гной может выйти внутреннею полость или наружу, но чаще распространение идет , захватывая всю полость.

Диагноз. Первые признаки флегмоны – нарушение функции, болезненная разлитая припухлость, сильное угнетение, повышение температуры тела и гнойный экссудат при пробном проколе.

Лечение. В стадии воспалительного отека и клеточного инфильтрата необходимо проводить новокаино-антибиотиковые блокады.

В стадии инфильтрации при диффузных флегмонах делают разрезы кожи или вскрытие.

В стадии абсцедирования флегмоны вскрывают, при этом разрезы делают широкие, гнойную полость промывают дезинфицирующими растворами, а затем лечат, как открытую рану. Наряду с местным проводят общее противосептическое лечение.

ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ проявляется в виде сепсиса.

1. Затылочная, лобная и клиновидная кости, их строение
2. Строение височной кости. Каналы височной кости
3. Характеристика костей лицевого черепа.
4. Строение верхней челюсти, отверстия и их назначение.
5. Околоносовые пазухи. Их значение, варианты и аномалии.
6. Строение нижней челюсти, отверстия и их назначение. Канал нижней челюсти, его содержимое
7. Наружная поверхность основания черепа. Отверстия и их назначения.
8. Внутренняя поверхность основания черепа. Отверстия и их назначения.
9. Передняя, средняя и задняя ямки черепа, их отверстия, каналы, их содержимое.
10. Глазница: стенки, сообщения.
11. Контрфорсы черепа.
12. Височная ямка: топография, содержимое, связь с другими ямками черепа.
13. Подвисочная ямка, стенки, содержимое.
14. Крыловидно-небная ямка: топография, содержимое, сообщения.
15. Развитие черепа в онтогенезе.
16. Развитие черепа в филогенезе.
17. Варианты и аномалии развития черепа.
18. Соединение костей черепа, виды швов.
19. Височно-нижнечелюстной сустав: строение, мышцы, действующие на этот сустав, их кровоснабжение.
20. Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава.
21. Мимические мышцы: развитие, строение, основные группы, функции
22. Функциональная анатомия мимических мышц.
23. Мимические мышцы, основные группы, кровоснабжение и иннервация.
24. Жевательные мышцы, их кровоснабжение и иннервация
25. Основные и вспомогательные жевательные мышцы: начало и прикрепление, кровоснабжение и иннервация.
26. Функциональная анатомия жевательных мышц
27. Глубокие и поверхностные клетчаточные пространства челюстно-лицевой области.
28. Мышцы шеи: строение, топография, функции, кровоснабжение и иннервация.
29. Мышцы дна полости рта, их кровоснабжение и иннервация.
30. Треугольники шеи и дна полости рта.
31. Фасции и клетчаточные пространства шеи, заглоточное (позади висцеральное) клетчаточное пространство.
32. Анатомия полости рта. Характеристика отделов и стенок.
33. Анатомия преддверия рта.
34. Аномалии полости рта
35. Большие слюнные железы
36. Околоушная слюнная железа: топография, особенности капсулы, выводной проток, кровоснабжение, иннервация.
37. Подъязычная и поднижнечелюстная слюнные железы: топография, выводные протоки, кровоснабжение, иннервация.
38. Анатомия зуба.
39. Зубы молочные и постоянные: строение, отличительные признаки.
40. Анатомия резцов и клыков
41. Анатомия премоляров и моляров
42. Физиологические и патологические прикусы
43. Твердое и мягкое небо: строение, кровоснабжение, иннервация.
44. Язык: строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.
45. Мышцы языка.
46. Аномалии челюстно-лицевой области, анатомические обоснования их развития
47. Возрастные особенности челюстно-лицевой области.
48. Первая (челюстная) висцеральная дуга и ее производные.
49. Вторая (подъязычная) висцеральная дуга и ее производные.
50. Наружная сонная артерия, ее топография, ветви и области, кровоснабжаемые ими.
51. Ветви наружной сонной артерии, их характеристика по группам.
52. Передняя группа ветвей наружной сонной артерии.
53. Конечные ветви наружной сонной артерии
54. Верхнечелюстная артерия, ее отделы и ветви
55. Ветви первого и второго отделов верхнечелюстной артерии, области кровоснабжения.
56. Ветви третьего отдела верхнечелюстной артерии, область кровоснабжения.
57. Кровоснабжение и иннервация зубов верхней и нижней челюстей.
58. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы головы.
59. Регионарные лимфатические узлы головы и шеи.
60. Шейное сплетение: источники образования, расположение, ветви, области иннервации. Шейная петля, образование, расположение, область иннервации
61. IX пара черепных нервов. Ее ядра, топография и области иннервации.
62. Лицевой нерв: топография, ветви и области их иннервации.
63. Общая характеристика тройничного нерва.
64. Характеристика второй ветви тройничного нерва.
65. Характеристика третьей ветви тройничного нерва.
66. Характеристика первой ветви тройничного нерва.
67. III, IV и VI пары черепных нервов, области их иннервации.
68. XI и XII пары черепных нервов. Их ядра, топография и области иннервации.
69. Вегетативная иннервация органов головы и шеи.
70. Вегетативные узлы головы.
71. Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы: ядра и вегетативные узлы головы
72. Симпатические сплетения головы, их формирование.

Антимикробная терапия хирургических инфекций.

1. Возбудителями большинства инфекций зоны оперативного вмешательства служат:

1) золотистый стафилококк;

3) туберкулезная палочка;

5) синегнойная палочка.

2. Укажите возбудителей хирургических инфекций обладающих высокой устойчивостью к большинству антимикробных препаратов:

1) метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка;

2) синегнойная палочка;

3. Показанием к проведению антимикробной терапии служит:

1) доказанный диагноз инфекционного заболевания;

2) повышение температуры;

4) увеличение СОЭ;

5) высокий уровень прокальцитонина в крови.

4. Наименее токсичными антибактериальными препаратами являются:

1) лактамные антибиотики;

5. При выборе антимикробного средства для лечения пациента учитывают:

1) вид возбудителя инфекции;

2) спектр действия препарата;

3) тип взаимодействия препарата с микробной клеткой;

4) фармакокинетику препарата;

5) побочные эффекты действия препарата.

6. При комбинированной антибактериальной терапии необходимо соблюдение следующих правил:

1) комбинация препаратов должна расширять спектр действия;

2) следует использовать препараты, имеющие одинаковый спектр действия;

3) бактериостатические препараты комбинируют с бактерицидными;

4) бактерицидные препараты комбинируют только с бактерицидными;

5) не сочетать препараты с одинаковыми побочными эффектами.

7. Эффективная концентрации антибиотика в тканях достигается при введении препарата:

3) внутрь брюшной полости;

8. При проведении антимикробной терапии хирургических инфекций соблюдают следующие принципы:

2) рациональная антибиотикотерапия возможна только при установлении истинного возбудителя инфекции и его чувствительности к антимикробным препаратам;

3) антибиотик должен обладать свойством проникать в пораженные ткани;

4) должны быть строго соблюдены сроки лечения;

5) обязателен учет возможных побочных и токсических эффектов препаратов.

9. На первом этапе антибактериальной терапии, до получения результатов микробиологического исследования, выбор препарата осуществляют с учетом:

1) наиболее вероятного спектра возбудителей;

2) возможности проникновения антибиотика в пораженные ткани и органы;

3) выбирают наименее токсичный препарат;

4) выбирают препарат с узким спектром действия;

5) выбирают препарат с широким спектром действия.

10. Для целенаправленной антимикробной терапии характерны:

1) высокая эффективность;

2) меньший риск развития резистентности микрофлоры к препаратам;

3) высокий риск развития резистентности микрофлоры к препаратам;

4) меньшие экономические затраты на лечение;

5) высокие экономические затраты на лечение;

11. Показателем эффективности антибактериального лечения служат:

1) снижение температуры тела;

2) уменьшение лейкоцитоза;

3) увеличение палочкоядерного сдвига;

4) снижение уровня прокальцитонина;

5) повышение уровня прокальцитонина.

12. Причинами неэффективности антибактериального лечения хирургических инфекций служат:

1) неадекватность хирургической санации первичного очага инфекции;

2) появление новых очагов инфекции;

3) резистентность возбудителей к препарату;

4) плохое проникновение препарата в патологический очаг;

5) смена возбудителей заболевания в процессе лечения.

13. Замена антимикробного препарата в процессе лечения необходима в случаях:

1) получения микробиологических данных о резистентности микрофлоры к используемому антибиотику;

2) получения данных о смене микробного пейзажа в процессе лечения;

3) отсутствия клинического эффекта от терапии в течение 3-4 дней;

4) необходимости повторной хирургической операции;

5) появления нового более эффективного препарата.

14. Курс антимикробной терапии прекращают:

1) сразу после снижения температуры;

2) сразу после уменьшения лейкоцитоза;

3) сразу после улучшении самочувствия пациента;

4) при стойком регрессе местных симптомов инфекции;

5) при стойком регрессе признаков системной воспалительной реакции.

15. Укажите осложнения системной антимикробной терапии:

1) аллергические реакции;

3) поражение почек;

4) поражение печени;

5) снижение слуха.

16. Антисептики обладают:

1) сильным антимикробным действием;

2) широким спектром действия;

3) узким спектром действия;

4) минимальным влиянием на ткани при местном применении;

5) выраженным токсическим действием при системном применении.