Антинейтрофильные антитела в диагностике системных васкулитов

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шостак Н.А., Клименко А.А.

Системные васкулиты (СВ) являются гетерогенной группой острых и хронических заболеваний, важнейшими патоморфологическими признаками которых считаются воспаление и некроз сосудистой стенки. Основой для классификации СВ выступают этиология и патогенез, тип пораженных сосудов и характер воспаления, преимущественное поражение органов, клинические проявления, генетическая предрасположенность и демографические характеристики. Диагностировать васкулит сложно вследствие широкого спектра клинических проявлений, которые зависят от размера пораженных сосудов, вовлеченных органов и систем, выраженности воспалительного процесса. Для большинства форм СВ нет специфических лабораторных тестов, обычно отмечаются повышение неспецифических воспалительных показателей и активация аутоиммунных реакций. Для скринингового обследования на СВ определяют уровни антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), криоглобулинов, антител к базальной мембране клубочка и к фактору комплемента C1q. Однако в связи с большим количеством серонегативных вариантов сохраняется актуальность биопсии с патоморфологической характеристикой биоптата, а также необходимость использования современных неинвазивных или малоинвазивных методов диагностики. В 2015 г. представлен алгоритм ведения АНЦА-ассоциированных васкулитов, разработанный Британским обществом ревматологов. Своевременная диагностика и лечение СВ в дебюте является фундаментом для улучшения качества и продолжительности жизни пациентов.

Systemic vasculitis: novelty in classification, diagnosis, and treatment

Systemic vasculitides (SV) are a heterogeneous group of acute and chronic diseases, the most important pathomorphological sign of which is inflammation and necrosis of the vascular wall. The basis for the classification of SV is their etiology and pathogenesis, the type of affected vessels and the pattern of inflammation, predominant organ involvements, clinical manifestations, a genetic predisposition, and demographic characteristics. To diagnose vasculitis is a difficult task due to a broad spectrum of its clinical manifestations that depend on the predominant size of affected vessels, the involved organs and systems, and the magnitude of the inflammatory process. There are no specific laboratory tests for most forms of SV; nonspecific inflammatory measures and activated autoimmune reactions are noted to be higher. Screening for SV determines the levels of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA), cryoglobulins, anti-glomerular basement membrane antibodies, and anti-complement C1q antibodies. However, biopsy with its specimen being pathomorphologically characterized, as well as current noninvasive or minimally invasive diagnostic techniques remain relevant because of a large number of seronegative variants of vasculitis. The ANCA-associated vasculitis management algorithm developed by the British Society of Rheumatology has been presented in 2015. The timely diagnosis and treatment at the onset of SV is the basis for quality of life and survival improvement.

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ: НОВОЕ В КЛАССИФИКАЦИИ, ДИАГНОСТИКЕ

Н.А. Шостак, А.А. Клименко

Контакты: Алеся Александровна Клименко [email protected]

Системные васкулиты (СВ) являются гетерогенной группой острых и хронических заболеваний, важнейшими патоморфологи-ческими признаками которых считаются воспаление и некроз сосудистой стенки. Основой для классификации СВ выступают этиология и патогенез, тип пораженных сосудов и характер воспаления, преимущественное поражение органов, клинические проявления, генетическая предрасположенность и демографические характеристики. Диагностировать васкулит сложно вследствие широкого спектра клинических проявлений, которые зависят от размера пораженных сосудов, вовлеченных органов и систем, выраженности воспалительного процесса. Для большинства форм СВ нет специфических лабораторных тестов, обычно отмечаются повышение неспецифических воспалительных показателей и активация аутоиммунных реакций. Для скринингового обследования на СВ определяют уровни антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), крио-глобулинов, антител к базальной мембране клубочка и к фактору комплемента C1q. Однако в связи с большим количеством се-ронегативных вариантов сохраняется актуальность биопсии с патоморфологической характеристикой биоптата, а также необходимость использования современных неинвазивных или малоинвазивныхметодов диагностики. В 2015 г. представлен алгоритм ведения АНЦА-ассоциированных васкулитов, разработанный Британским обществом ревматологов. Своевременная диагностика и лечение СВ в дебюте является фундаментом для улучшения качества и продолжительности жизни пациентов.

Ключевые слова: системный васкулит, классификация, гигантоклеточный артериит, антинейтрофильные цитоплазматические антитела, васкулит антинейтрофильных цитоплазматических антител, аутоантитела, антитела к базальной мембране клубочка, алгоритм ведения, метотрексат, азатиоприн, глюкокортикостероиды, ритуксимаб

DOI: 10.17 650/1818-8338-2015-9-2-8-12

SYSTEMIC VASCULITIS: NOVELTY IN CLASSIFICATION, DIAGNOSIS, AND TREATMENT

N.A. Shostak, A.A. Klimenko

Acad. A.I. Nesterov Department of Faculty Therapy, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow, 117997, Russia

Key words: systemic vasculitis, classification, giant-cell arteritis, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies vasculitis, autoantibodies, anti-glomerular basement membrane antibodies, management algorithm, methotrexate, azathioprine, glucocorticosteroids, rituximab

Изучение вопросов классификации и патогенеза системных васкулитов (СВ) остается актуальным, что подтверждает число научных работ (за 2014 г. 2702

и к июлю 2015 г. уже 1100), представленных в базе данных медицинских и биологических публикаций РиЪМеё. Это связано с обсуждением новой номенклатуры СВ, опубликованной в 2013 г. по результатам

2-й Международной консенсусной конференции (Чапел-Хилл), и новыми направлениями в лечении васкулитов, особенно рефрактерных форм [1].

Классификация системных васкулитов

На сегодняшний день практически полностью удалось уйти от использования в названии васкулита

эпонимов, не отражающих сути патологического процесса. Основой для классификации СВ выступают этиология и патогенез, тип пораженных сосудов и характер воспаления, преимущественное поражение органов и клинические проявления, генетическая предрасположенность и демографические характеристики (возраст, пол, раса, географическое распространение и др.) (табл. 1).

Диагностика системных васкулитов

Для большинства форм СВ нет специфических лабораторных тестов, обычно отмечается повышение неспецифических воспалительных показателей и активация аутоиммунных реакций [3, 4]. Наиболее часто в клинической практике для скринингового обследования на СВ используют определение уровня анти-нейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА), криоглобулинов, антител к базальной мембране клубочка (анти-БМК) и к фактору комплемента СЦ (анти-СЦ антител) (табл. 2) [3].

Однако в связи с большим числом случаев сероне-гативных вариантов СВ сохраняется актуальность биопсии с патоморфологической характеристикой био-птата, а также необходимость использования современных неинвазивных или малоинвазивных методов диагностики. Например, для выявления гиган-

Таблица 1. Номенклатура СВ (рекомендации 2-й Международной консенсусной конференции, Чапел-Хилл, 2012) [1]

Группа васкулитов Основные нозологические формы

Васкулиты с поражением крупных сосудов Артериит Такаясу Гигантоклеточный артериит

Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра Узелковый полиартериит Болезнь Кавасаки

Васкулиты с поражением мелких сосудов АНЦА-ассоциированные васкулиты (гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (болезнь Чарга—Стросса) Иммунокомплексные васкулиты (анти-БМК-ассоциированная болезнь, криоглобулинемический васкулит, IgA-васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха), гипокомплементный уртикар-ный васкулит (анти-СЦ-ассоциированный васкулит)

Васкулиты с поражением сосудов различного калибра Болезнь Бехчета Синдром Когана

Васкулиты с поражением одного органа Кожный лейкоцитокластический васкулит Первичный васкулит центральной нервной системы Изолированный аортит Другие заболевания

Васкулиты, ассоциированные с системными заболеваниями Волчаночный васкулит Ревматоидный васкулит Васкулит при саркоидозе Васкулит при других системных заболеваниях

Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с НСУ-инфекцией Васкулит, ассоциированный с гепатитом В Сифилис-ассоциированный аортит Васкулиты с установленной этиологией Лекарственно-индуцированный иммунокомплексный васкулит

Васкулит, ассоциированный со злокачественными новообразованиями Другие заболевания

Примечание. НСУ — вирус гепатита С.

Таблица 2. Аутоантитела при СВ

Вид васкулита Основные аутоантитела

Артериит Такаясу Антитела к клеткам сосудистого эндотелия, к аорте Антитела к ферритину Антитела к аннексину V Антитела к поверхностным антигенам моноцитов

Гигантоклеточный артериит Антитела к клеткам сосудистого эндотелия Антитела к ферритину

Узелковый полиартериит Антитела к клеткам сосудистого эндотелия

Болезнь Кавасаки Антитела к клеткам сосудистого эндотелия

АНЦА-ассоциированный васкулит Антитела к клеткам сосудистого эндотелия Аутоантитела к миелопероксидазе (MPO-АНЦА) Аутоантитела к протеиназе-3 (PRB-АНЦА) Антитела к гликопротеинам 2-го типа лизосомальной мембраны (LAMP-2, lysosome associated membrane protein-2)

Иммунокомплексный васкулит Анти-БМК Криоглобулины Ревматоидный фактор Анти-Clq антитела АНЦА класса IgA

токлеточного артериита, особенно поражений экстракраниальных артерий, рекомендуется выполнение не только ультразвуковой доплерографии артерий (чувствительность метода — 67 %, специфичность — 95 %) [5], но и магнитно-резонансной томографии (чувствительность — 78,4 %, специфичность — 90,4 %) [6], позитронно-эмиссионной томографии [7] и компьютерной томографической ангиографии [8].

Результаты последних исследований позволили описать клинические особенности течения гиган-токлеточного артериита [9]. Так, пациенты с гиган-токлеточным артериитом с поражением крупных артерий младше больных классическим височным артериитом (средний возраст 68,2 ± 7,5 года в сравнении с 75,7 ± 7,4 года, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Сохранение ремиссии без терапии Ч_

Алгоритм ведения больных с АНЦА-ассоциированными васкулитами: АЗА — азатиоприн; ММФ — мофетила микофенолат; МТХ— метотрексат; РТМ—ритуксимаб; ЦФ — циклофосфамид

лочке полости рта и половых органов и выраженность болевого синдрома [11].

Своевременная диагностика и лечение СВ в дебюте — фундамент для улучшения качества и продолжительности жизни пациентов. Основой создания номенклатурной системы за счет добавления

новых категорий васкулитов являются, с одной стороны, достижения медицинской науки в выявлении этиологии и патогенеза заболевания, с другой — совершенствование методов терапии, профилактики негативных проявлений как самого лечения, так и кардиоваскулярного и онкологического рисков, ассоциированных с аутоиммунным заболеванием.

1. Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A. et al. 2012 Revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature

of vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.

2. Nataraja A., Mukhtyar C., Hellmich B. et al. Outpatient assessment of systemic vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:713-32.

3. Silva de Souza A.W. Autoantibodies in systemic vasculitis. Front Immunol 2015;6:184.

4. Rao D.A., Wei K., Merola J.F. et al. Myeloperoxidase-antineutrophil Cytoplasmic Antibodies (MPO-ANCA) and Proteinase 3-ANCA without Immunofluorescent ANCA Found by Routine Clinical Testing. J Rheumatol 2015;42(5):

5. Diamantopoulos A.P., Haugeberg G., Hetland H. et al. Diagnostic value of color Doppler ultrasonography of temporal arteries and large vessels in giant cell arteritis:

a consecutive case series. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(1):113-9.

6. Klink T., Geiger J., Both M. et al. Giant cell arteritis: diagnostic accuracy of MR imaging of superficial cranial arteries in initial diagnosis-results from a multicenter trial. Radiology 2014;273(3):844-52.

7. Puppo C., Massollo M., Paparo F. et al. Giant cell arteritis: a systematic review

of the qualitative and semiquantitative methods to assess vasculitis with 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Biomed Res Int 2014;2014:574248.

8. Prieto-González S., Arguis P., García-Martínez A. et al. Large vessel involvement

in biopsy-proven giant cell arteritis: prospective study in 40 newly diagnosed patients using CT angiography. Ann Rheum Dis 2012;71(7):1170-6.

9. Muratore F., Kermani T.A., Crowson C.S. et al. Large-vessel giant cell arteritis: a cohort study. Rheumatology (Oxford) 2015;54(3):463-70.

10. Ntatsaki E., Carruthers D., Chakravarty K. et al. BSR and BHPR guideline

for the management of adults with ANCA-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2014;53(12):2306-9.

11. Hatemi G., Melikoglu M., Tunc R. et al. Apremilast for Behçet's syndrome -a phase 2, placebo-controlled study. N Engl J Med 2015;372(16):1510-8.

Лабораторное обследование больных системными васкулитами включает определение аутоантител, компонентов системы комплемента, клеточных иммунологических реакций, показателей активации эндотелия и острофазового ответа организма.

Для идентификации инфекционных агентов, ассоциирующихся с развитием васкулитов, проводят бактериологические и серологические тесты.

Основным методом определения антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) является метод реакции непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) с использованием фиксированных спиртом нейтрофилов [A.Wiik, 1989], с помощью которого выявляются два основных типа аутоантител: классические цитоплазматические АНЦА (к-АНЦА) и перинуклеарные (п-АНЦА).

В некоторых случаях обнаруживается атипичное диффузное свечение нейтрофилов (а-АНЦА). В последнее время для определения антинейтрофильных цитоплазматических антител вместо НРИФ применяют проточную цитофлюориметрию.

к-АНЦА дают гранулярную цитоплазматическую флюоресценцию с большей интенсивностью по направлению к ядру нейтрофилов, чем к периферии. Кроме того, они реагируют с цитоплазмой моноцитов, но не эозинофилов, лимфоцитов или НЕр-2 клеток, которые используются для определения антинуклеарного фактора (АНФ), и обычно специфичны в отношении ПР-3.

п-АНЦА вызывают перинуклеарное свечение нейтрофилов и некоторых моноцитов и наиболее часто реагируют с миелопероксидазой. Этот тип свечения является как бы артефактом, обусловленным спиртовой фиксацией нейтрофилов. Обработка их спиртом позволяет зафиксировать клетки на поверхности стекла и увеличивает проницаемость клеточной мембраны для молекул Ig, но приводит к растворению липидной мембраны.

В результате этого содержимое цитоплазмы нейтрофилов распределяется вокруг них. Катионные молекулы (лизоцим, миелопероксидаза, эластаза, катепсин G и лактоферрин) могут связываться с отрицательно заряженными компонентами ядра собственных и близлежащих клеток и давать свечение, напоминающее АНФ. Вот почему при определении п-АНЦА необходима постановка соответствующих контролей с лимфоцитами донора или НЕр-2 клетками.

О наличии п-АНЦА можно судить только в том случае, если сыворотки реагируют только с нейтрофилами (или моноцитами) или если титр антител, реагирующих с полиморфно-ядерными лейкоцитами, в 2 раза выше, чем у антител, связывающихся с лимфоцитами. Для исключения перераспределения катионных антигенов предлагается фиксировать клетки формальдегидом, но это приводит к увеличению аутофлюоресценции и к потере ими некоторых антигенных детерминант.

Однако, хотя результаты определения АНЦА методом непрямой иммунофлюоресценции и иммунофермеитный метод (ИФМ) нередко совпадают, последний требует стандартизации [E.Hagen, 1993]. У части больных с к-АНЦА, по данным иммунофлюоресценции, в сыворотках обнаруживаются антитела к миелопероксидазе, и, наоборот, в сыворотках, в которых выявляются только антитела к миелопероксидазе, иногда идентифицируются не п-АНЦА, а к-АНЦА [M.Segelmark et al.,1994; J.Jennings et al.,1994].

Данные, касающиеся распространенности и типов антинейтрофильных цитоплазматических антител при заболеваниях человека, суммированы в таблицах 5.1 и 5.2.

Таблица 5.1. Частота (%) обнаружения АНЦА при заболеваниях человека (C.G.M.Kallenberg et al.,1995; W.L.Gross,1995)

Заболевание	Тип антител
Заболевание	к-АНЦА (или а-ПР-3)	п-АНЦА (или а-МПО)
Гранулематоз Вегенера	80	20
Классический узелковый полиартериит	10	20
Микроскопический полиангиит	50	50
Синдром Чарга—Стросса	10	70
Болезнь Кавасаки	0	6-91
Полиангиитный перекрестный синдром	40	20
Системная красная волчанка (СКВ)	0	4
Смешанное заболевание соединительной ткани	0	0
Системная склеродермия	0	0
Полимиозит/дерматомиозит	0	10
Ревматоидный артрит	0	3-40
Ревматоидный васкулит	0	50-75
Синдром Фелти	0	21-100
Болезнь Стилла	0	23
Синдром Шегрена	0	27
Синдром Рейтера	0	0
Реактивный артрит	0	0
Анкилоизирующий спондилоартрит	0	0
Псориатический артрит	0	0

Таблица 5.2. Тип антинейтрофильных цитоплазматических антител при заболеваниях человека

Заболевание	Тип свечения	ПР-3	МПО	ЛФ	h-lamp-2	Кат-G	ББП	ЛЗ	р- ГН	Эластаза	Неизвестен
Микроскопический полиангиит	К	+	++
Гранулематоз	К	+++	+
Вегенера
Геморрагический васкулит	К	+
Синдром Чарга—Стросса	К и П	+	++	+
Болезнь Кавасаки	К и П	+	+
Гигантоклеточный артериит	П	+
Классический узелковый полиартериит (УП)	К и П	+	+
Лекарственный васкулит	П	+
Быстропрогрессирующий гранулематоз	П и А	+	+	+
Синдром Гудпасчера	К и П	+	+
Ревматоидный артрит (РА)	А	+	+	+
Синдром Фелти	А	+	+
Ревматоидный васкулит	П	+
СКВ	А	+	+	+
Воспалительные заболевания кишечника, ВИЧ	А	+	+	+	+

Классические антинейтрофильные цитоплазматические антитела

к-АНЦА (а-ПР-3) наиболее часто обнаруживаются при гранулематозе Вегенера, реже они выявляются у больных с другими формами системных васкулитов, которые по характеру клинико-лабораторных проявлений напоминают это заболевание (микроскопический полиангиит (МПА) и синдром Чарга—Стросса) [W.Gross et al.,1993] (табл. 5.1).

Они практически не встречаются при гигантоклеточном артериите (ГКА) и артериите Такаясу [А.А.Баранов,1998; X.Bosch et al.,1991; P.Dagenais et al.,1993; T.Baranger et al.,1994], болезни Кавасаки [LRider et al.,1993], классическом УП [S.Hauschild et al.,1994], геморрагическом васкулите [N.Ronda et al.,1994], кожном лейкоцитокластическом васкулите [B.Nolle et al.,1989], криоглобулинемическом васкулите и болезни Бехчета [B.Nolle et al.,1989; M.Hamza et al.,1990].

Использование определения к-АНЦА в качестве скринингового теста позволяет увеличить выявляемость гранулематоза Вегенера, особенно на ранней стадии болезни, у больных с лимитированной и атипичной формами заболевания или перекрестными ангиитными синдромами.

Серия исследований посвящена оценке чувствительности и специфичности к-АНЦА для диагностики гранулематоза Вегенера. Установлено, что их специфичность при гранулематозе Вегенера очень высока и приближается к 100% [J.Cohen Tervaert et al, 1989; B.Nolle et al., 1989; G.Kerr et al., 1993; J.Rao et al, 1995]. Например, G.Kerr и соавт.(1993), обследовав 112 больных с различными системными васкулитами (артериит Такаясу, УП, синдромом Чарга—Стросса, геморрагический васкулит и др.), кожными васкулитами, гранулематозными (лимфоматоидный гранулематоз, саркоидоз, туберкулез) и аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, полимиозит) и с другими воспалительными болезнями внутренних органов, обнаружили к-АНЦА только у 5 больных.

По данным ретроспективного исследования, чувствительность к-АНЦА в активную фазу гранулематоза Вегенера составляет 88%) [G.Kerr et al.,1993]. При лимитированной форме заболевания она равна 92%, а при генерализованной — 85%>. В период ремиссии чувствительность к-АНЦА снижается до 43%, составляя 37%) при лимитированной и 46% при генерализованной формах.

Результаты других авторов также свидетельствуют о низкой (28%) чувствительности к-АНЦА в отношении диагностики гранулематоза Вегенера [J.Rao et al.,1995]. Это частично связано с тем, что к-АНЦА редко выявляются при обострении заболевания, а у больных с частичной ремиссией они присутствуют в низких титрах. [B.Nolle et al.,1989; E.Petterson et al., 1992].

Результаты, касающиеся клинического значения определения к-АНЦА в динамике, также противоречивы. По данным одних исследователей, повышение уровня к-АНЦА у больных в стадии ремиссии является фактором риска развития обострения [C.Stegemann et al.,1994], а динамика их титра на фоне цитотоксической терапии позволяет дифференцировать обострение самого заболевания от интеркуррентной инфекции [B.Nolle et al.,1989; J.Cohen Tervaert et al.,1989; E.Petterson et al.,1992].

С другой стороны, корреляция между изменением титров к-АНЦА и клинико-лабораторных показателей наблюдается всего в 64% случаев [G.Kerr et al.,1993]. Увеличение титров антител предшествует клиническому обострению только у 24% больных, находившихся до этого в ремиссии или имевших низкую активность заболевания.

к-АНЦА редко обнаруживаются при инфекционных заболеваниях [W.Schmitt et al.,1991; A.Adebajo et al.,1993]. Тем не менее увеличение их титров при некоторых инфекциях, например при инфекционном эндокардите, может отражать развитие вторичного васкулита [J.Wagner et al.,1991; J.Duran et al.,1994].

Интересные результаты были получены при изучении антинейтрофильных цитоплазматических антител у больных с амебиозным поражением печени, при котором 75% АНЦА-позитивных сывороток реагировали с ПР-3 [D.Pudifin et al.,1994]. При этом заболевании морфология тканевого повреждения (дегрануляция нейтрофилов, васкулит) напоминает таковое при гранулематозе Вегенера.

Полагают, что антинейтрофильные цитоплазматические антитела могут перекрестно реагировать с антигенами Entamoeba histolytica или этот микроорганизм способен вызывать высвобождение ферментов из нейтрофилов и таким образом индуцировать синтез аутоантител.

С помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции и ИФМ с иммобилизованным на твердой фазе нефракционированным экстрактом цитоплазмы нейтрофилов мы определяли АНЦА у 36 больных гранулематозом Вегенера и 10 больных МПА [В.А.Тищенко и соавт.,1995]. В группу сравнения вошли 68 больных, 44 — с системными васкулитами (13 — с узелковым полиартериитом, 30 — с артериитом Такаясу, 1 — с гангренесцирующей гранулемой носа), 13 — с СКВ, из них 8 с АФС, и 11 — с гломерулонефритами.

Результаты, касающиеся частоты обнаружения и уровня антинейтрофильных цитоплазматических антител, представлены в таблице 5.3.

Таблица 5.3. Частота обнаружения антинейтрофильных цитоплазматических антител у больных гранулематоэом Вегенера, микроскопическим полиангиитом, другими сосудистыми заболеваниями и у доноров

S.Kuster и соавт.(1992) при изучении 44 больных системной красной волчанкой, включая 33 с поражением почек, не обнаружили к-АНЦА ни в одном случае, однако выявили п-АНЦА у подавляющего большинства (90,1%) пациентов. У 25% больных были обнаружены а-МПО в низком титре, чаще при васкулите кожи и гломерулонефрите.

R.Pauzner и соавт.(1994) идентифицировали антинейтрофильные цитоплазматические антитела у 35% из 114 больных СКВ, в том числе в 24,5% случаев — п-АНЦА и в 10,5% — к-АНЦА. Присутствие этих антител не коррелировало с активностью СКВ (индекс SLEDAI), наличием у больных васкулита, поражения почек или ЦНС.

По нашим данным, п-АНЦА обнаруживались почти у половины (47,7%) из 44 обследованных мужчин с системной красной волчанкой, преимущественно при остром течении заболевания. Однако их присутствие в сыворотке крови не коррелировало с клинико-лабораторными особенностями болезни, включая воспалительную активность, оцениваемую по общепринятым критериям и индексам SLAM и SLEDAI [А.А.Барандв,1998].

L.Nassberger и соавт.(1990) исследовали а-МПО и антитела к эластазе у 102 больных СКВ, включая 16 больных волчаночным нефритом и 6 больных с волчанкой, индуцированной гидралазином. У 21% больных в сыворотках присутствовали а-МПО, но какой-либо корреляции между ними и клиническими и иммунологическими особенностями заболевания отмечено не было. Антитела к эластазе выявлялись у 3 из 4 больных с поражением ЦНС. При гидралазиновой волчанке встречались оба типа аутоантител.

Другие авторы также отмечают присутствие а-МПО изотипов IgG и IgM у большинства больных СКВ или нефритом, развившихся при приеме гидралазина [L.Nassberger et al.,1991;G.Cambridge et al.,1994].

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела при других ревматических заболеваниях

Имеются сообщения о наличии АНЦА при системной склеродермии. E.Endo и соавт.(1994) при этом заболевании обнаружили п-АНЦА в НРИФ у 6 из 100 больных. Сыворотки всех АНЦА-положительных больных реагировали с а-гранулами нейтрофилов и миелопероксидазой. У больных с п-АНЦА отмечено быстрое ухудшение функции почек с развитием почечной недостаточности, а у двух из них — легочные геморрагии.

Р.Т.Алекперов и соавт. (1998) при обследовании 73 больных с системной склеродермией выявили АНЦА у 31 (42,5%) из них. В большинстве случаев (24 человека) обнаружены п-АНЦА. У 4 встречались к-АНЦА и у 3 одновременно п-АНЦА и к-АНЦА. В группе АНЦА-позитивных больных наблюдалось достоверно более высокое содержание СРБ, чем у остальных. Титр антинейтрофильных цитоплазматических антител коррелировал с титром РФ и активностью комплемента. Не выявлено различий в продолжительности и характере течения болезни между двумя группами больных.

Нами при обследовании 15 женщин с первичным синдромом Шегрена п-АНЦА в реакции непрямой иммунофлюоресценции были выявлены только в 1 (6,7%) случае. Основные клинико-лабораторные проявления заболевания у этой больной не отличались от других пациентов. Следует отметить, что эти аутоантитела не присутствовали в сыворотках крови у больных, имеющих кожный криоглобулинемический васкулит, что согласуется и с данными других авторов [W.L.Gross et al.,1995; A.G.Tzioufas et al.,1996].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Васкулиты представляют собой широкий спектр заболеваний имеющих разнообразную природу. Среди них первичные васкулиты имеют аутоиммунную этиологию, а другие процессы являются вторичными по отношению к опухолям, инфекциям и коагулопатиям.

На основании классификации Chapel Hill 2012 года прервичные васкулиты делят по калибру пораженных сосудов и механизму иммунологического поражения. В основе патогенеза васкулитов крупных сосудов, к которым относятся аортоартериит Такаясу и височный артериит, лежит поражение сосудистой стенки, что обуславливает большую площадь вовлеченного эндотелия. Одной из причин воспаления сосудистой стенки является индукция антител к эндотелию (HUVEC). Синтез эндотелием провоспалительных цитокинов, прежде всего TNFa и IL-6, приводит к формированию выраженного острофазового ответа, выявление которого широко используется в диагностике васкулитов крупных сосудов. Так при аортоартерите Такаясу, височном артериите отмечаются чрезвычайно высокие уровни СРБ и значительно повышенные значения СОЭ.

Узелковый полиартериит является редкой формой системных васкулитов. Он может развиться в течении 1 года после перенесенного вирусного гепатита В. Обычно представляет собой самолимитирующее заболевание, которое рецидивирует крайне редко. Несмотря на то, что морфологически он проявляется гранулематозным воспалением, сходным с гранулемами при микроскопическом полиангиите, антинейтрофильные антитела (АНЦА) и другие специфические серологические маркеры при классическом узелковом полиартериите отсуствуют. Обычно его обострение сопровождается гипокомплементемией (С3 и С4), а также увеличением концентраций острофазовых белков (СРБ). В сыворотке крови пациентов обычно обнаруживают признаки текущей инфекции гепатита В в виде наличия антигенов HBsAg и HBeAg.

Болезнь Кавасаки поражает преимущественно детей до 10 лет. Клинические проявления включают лихорадку, лимфаденопатию, кожную сыпь, характерное покраснение языка и слизистой рта, а также васкулит, поражающий коронарные артерии. Большая часть случае болезни Кавасаки возникает спорадически, однако описаны вспышки этого заболевания, которые указывают на ее инфекционный характер. Антиэндотелиальные антитела отмечаются у 90% пациентов при этом заболевании и коррелируют с его активностью.

Гранулематозные васкулитах мелких сосудов имеют ряд общих черт, к которым относят поражение почек по типу олигоиммунного экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями, полиневрит и легочный капиллярит. Основным методом серологической диагностики гранулематозных васкулитов является обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Антитела этого семейства реагируют с белками азурофильных гранул нейтрофильных гранулоцитов. Значение АНЦА в патогенезе и диагностике гранулематозных васкулитов, позволило выделить отдельную группу, обобщенных под названием АНЦА-ассоциированные васкулиты. К ним относятся гранулематоз Вегенера, синдром Чарг-Штраусса, микроскопический полиартериит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями.

По аналогии с выявлением антинуклеарного фактора (АНФ), при флюоресцентной микроскопии для обнаружения АНЦА можно отметить несколько типов свечения цитоплазмы клеток. С помощью метода иммунофлюоресценции отмечается два основных типа свечения АНЦА – цитоплазматический (цАНЦА) и перинуклеарный (пАНЦА), которые зависят от клеточных мишеней нейтрофильных антитител, поэтому имеет важное значение в постановке диагноза. Каждому из типов свечения соответствуют свои антигенные мишени. Для описания типов свечения обычно используются сокращения – цАНЦА и пАНЦА. Кроме того, могут выявляться нетипичные варианты антинейтрофильных антител. Целесообразно выявлять АНЦА совместно с АНФ, так как последние могут маскировать АНЦА.

При цитоплазматическом типе свечения (цАНЦА) основным антигеном является протеиназа 3 (ПР-3), реже причиной становятся антитела к другим ферментам гранул, прежде всего белку BPI. При выявлении перинуклеарного типа иммунофлюоресценции (пАНЦА), несколько чаще выявляются антитела против миелопероксидазой (МПО) – основного микробицидного фермента азурофильных гранул, генерирующим кислородные радикалы. Реже выявляются антитела к другим ферментам нейтрофильных гранул, таких как лактоферрин, эластаза и каптепсин G. Кроме того, при исследовании антинейтрофильных антител нередко выявляются высокие титры антинуклеарного фактора, что требует уточнения серологического спектра с помощью дополнительных тестов. Для повышения чувствительности серологического обследования пациентов с системными васкулитам действующие международные рекомендации требуют одновременного использования иммунофлюоресцентного теста, а также выявления антител к протеиназе-3 и антител к миелопероксидазе (Антинейтрофильные антитела (АНЦА, аМПО и аПР3).

К известным антигенным мишеням АНЦА относят протеиназу-3, лизоцим, миелопероксидазу, лактоферрин, эластазу, белок BPI и катепсин G. Разработанная ИФА панель антигенов позволяет в одном тесте выявить антитела к 7 антигенам и полуколичественно исследовать содержание каждого из них (Антитела к антигенам цитоплазмы нейтрофилов).

К группе заболеваний АНЦА-ассоциированых васкулитов иногда относят синдром Гудпасчера, так как АНЦА могут отмечаться у 10-15% пациентов с этим заболеванием, совместно с антителами к базальной мембране клубочка (БМК), выявление которых являются основным лабораторным методом его диагностики. Хотя синдром Гудпасчера не является системным васкулитом, он проявляется геморраггическим альвеолитом и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, который сложно отличить от АНЦА-ассоциированного поражения почек. В связи с этим, выявление АНЦА и антитела к базальной мембране почек обычно используется совместно.

Иммунокомплексные васкулиты обусловлены образованием иммунных комплексов между аутоантителами и их антигенами в крови и сосудистой стенке. Иммунные комплексы, которые можно обнаружить в сыворотке крови называют циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК). Предполагается, что снижение растворимости ЦИК приводит к их отложению в сосудистой стенке и развитию воспаления. Снижение растворимости при замедлении скорости кровотока и температуры приводит к тому, что иммунными комплексами поражаются преимущественно капилляры, прежде всего капилляры кожи. Криоглобулинемический васулит сопровождается появлением в крови криоглобулинов – резновидности ЦИК, которые преципитирую при температуре ниже 35-30 градусов Цельсия. К сожалению тесты, направленные на прямое определение ЦИК очень не специфичны и не рекомендуются для практического использования и постановки диагноза.

Другим механизмом поражения кожи являются антитела к С1q фактору комплемента, которые стабилизируют С3-конвертазу и приводят к активации комплемента в стенках мелких сосудах. Выявление повышенного содержания аутоантител к C1q у больного с кожным васкулитом указывает на диагноз гипокомплементемического васкулита. При системной красной волчанке обнаружение антител к C1q определяет риск гломерулонефрита. Увеличение содержания в динамике может отмечаться перед обострением волчаночного нефрита.

Отдельно выделяют методы позволяющие обнаружить отложения иммунных комплексов и комплемента непосредственно в пораженной ткани. Обнаружение отложений иммунных комплексов в ткани с помощью иммунофлюоресцентного исследования биопсии кожи позволяет объективизировать иммуннокомплексный процесс и обладает большей достоверностью, по сравнению с методами выявления ЦИК.

До недавнего времени отсутствие других диагностических подходов, кроме клинических и морфологических, в значительной мере затрудняло их выявление. Это нередко приводило к диагностическим ошибкам в связи с полиморфной клинической картиной и сходством симптоматики с системными заболеваниями соединительной ткани и другими неревматическими заболеваниями. Проведение иммунологического обследования на раннем этапе позволяет сократить время постановки окончательного диагноза и избавить от анализа зачастую неоднозначных клинических данных.

Диагностические тесты при васкулитах сосудов различного калибра

Читайте также: