Аппарат илизарова при переломе таранной кости

Лечение переломов и переломо-вывихов таранной кости представляет трудную задачу. Это связано как с анатомическими и функциональными особенностями стопы как органа в целом, так и с анатомо-биомеханическими особенностями ее структурных составляющих.

Таранная кость в силу определённых анатомо-биомеханических и функциональных особенностей является ключевой костью стопы. По своему местоположению она является промежуточным звеном между костями голени и всеми дистально расположенными костями стопы, испытывая весьма значительные нагрузки. Переломы таранной кости весьма тяжелы. Лечение их составляет одну из проблем современной травматологии. По данным литературы, стойкая утрата трудоспособности наблюдается в 15-30% случаев [6]. В настоящее время основным методом лечения большинства переломов и переломо-вывихов таранной кости является оператив- ный [1, 2, 4, 7, 8, 9].

Ряд авторов в качестве основной причины неудовлетворительных исходов лечения отмечают развитие посттравматического аваскулярного некроза таранной кости [10]. Неудачи консервативного и оперативного лечения переломов таранной кости, значительное число неудовлетворительных исходов и осложнений в виде тяжёлых деформирующих артрозов и аваскулярных некрозов определили новые пути решения данной проблемы. Необходимо отметить, что само оперативное лечение в виде открытой репозиции перелома и остеосинтеза погружными конструкциями во многих случаях усугубляет течение репаративного процесса. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время является методом выбора при лечении переломов таранной кости. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить, в ряде случаев, закрытую репозицию без дополнительной травматизации, не нарушая кровообращения повреждённой таранной кости, а также стабильную фиксацию на период срастания костной и мягких тканей [3,5].

Полученные, в большинстве случаев, положительные результаты лечения различных типов переломов таранной кости аппаратом Илизарова позволили нам значительно расширить показания к его применению и дали возможность дальнейшего развития и совершенствования метода чрескостного остеосинтеза.

Материалы и методы исследования

С целью уточнения диагноза проводится рентгенографическое исследование голеностопного сустава и стопы в прямой и боковой проекциях; в ряде случаев, с целью получения наиболее достоверных данных о степени разрушения таранной кости и голеностопного сустава, показаны рентгено-компьютерная, а также магнитно-резонансная томографии.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при переломах шейки таранной кости

Нами разработаны и успешно применяются оригинальная биомеханически обоснованная компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение №2356511), позволяющие производить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечивать стабильную фиксацию на период консолидации. Разработанная компоновка аппарата состоит из одной или двух кольцевых опор, устанавливаемых на костях голени и замкнутой опоры, которая устанавливается на стопе. Замкнутая опора представляет две полукольцевые или дуговые опоры с кронштейнами, которые соединяются между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. При этом переднее полукольцо опоры устанавливается на костях среднего отдела стопы, а заднее полукольцо - на пяточной кости. Все опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами (рисунок).

Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах таранной кости

По достижении обезболивающего эффекта производится закрытая ручная репозиция перелома таранной кости с устранением грубых смещений отломков. При этом особое значение мы придаем устранению ротационного смещения переднего отломка таранной кости. С этой целью передний отдел стопы переводится в положение умеренной пронации. Затем в большеберцовую кость, на уровне ее нижней трети, вводят два винта Шанца и проводят спицу, которые закрепляют в кольцевой (или кольцевых) опоре аппарата. Через пяточную кость, перпендикулярно сагиттальной плоскости, проводят две спицы и закрепляют в заднем полукольце замкнутой опоры. Через кости среднего отдела стопы, не нарушая ее поперечного свода, проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются в переднем полукольце той же опоры. Опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Перемещением по резьбовым стержням осуществляют дозированную дистракцию, поворотом переднего полукольца замкнутой опоры по шарнирам в направлении пронации переднего отдела стопы производят репозицию перелома таранной кости. При значительных по величине смещениях таранной кости производится открытая репозиция из малых операционных доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем. По завершении репозиции, изолированно, через каждый отломок таранной кости проводят спицы, которые закрепляют в кронштейнах, установленных на замкнутой опоре. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 2,5-3 месяца.

Чрескостный остеосинтез при переломах блока и переломо-вывихах таранной кости

Переломы и переломо-вывихи блока таранной кости относятся к числу наиболее тяжелых и трудно репонируемых переломов костей конечностей. Как правило, при лечении таких переломов открытое вправление фрагмента (фрагментов) блока таранной кости является наиболее оптимальным. Оперативный доступ осуществляется по боковой или передне-боковой поверхности области голеностопного сустава соответственно смещенному фрагменту блока таранной кости. После репозиции и вправления блока последний временно фиксируется короткими спицами. При таких повреждениях применяется разработанная нами компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель №63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение №2356511).

Компоновка аппарата также состоит из одной или двух кольцевых опор голени и замкнутой опоры стопы, соединенных шарнирно-резьбовыми системами. Введение винтов Шанца и проведение спиц через большеберцовую, пяточную и кости среднего отдела стопы производится по описанной методике. По достижении репозиции с устранением всех видов смещений через отломки таранной кости проводят спицы и закрепляют в замкнутой опоре аппарата. Аппарат переводится в режим стабильной фиксации. Рана закрывается по общехирургическим правилам. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 3 месяца.

Ведение пациентов в послеоперационном периоде

После операции чрескостного остеосинтеза необходимость в стационарном лечении составляет, в среднем, до 2-х недель и зависит от типа перелома, характера и тяжести повреждения тканей. Малая травматичность вмешательства, высокая надежность и стабильность фиксации обеспечивают возможность активного ведения пациентов. Больные могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. При этом сохраняется возможность активных движений в коленном суставе и суставах пальцев стопы. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам.

Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов.

После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения. Мы рекомендуем раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, которые являются профилактикой развития контрактур суставов. При этом нагрузка на стопу должна осуществляться не ранее 5-6 месяцев с момента травмы при переломах шейки таранной кости и не ранее 8-9 месяцев при переломах блока таранной кости и переломо-вывихах. Все пациенты с переломами таранной кости должны быть взяты на диспансерный учет до исхода лечения с обязательным клинико-рентгенологическим контролем в стационаре не реже 1-1,5 раза в месяц. Восстановление трудоспособности зависит от типа и характера перелома и происходит в течение 3-12 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

Результаты лечения пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости и их обсуждение

Проведен анализ лечения 38 пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости (всего 40 переломов). Пациентов с переломами шейки таранной кости 22 (всего 24 перелома), с переломами блока таранной кости и переломо-вывихами 16. Сроки наблюдений составили от 1 года до 18 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем.

Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции перелома таранной кости, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного и подтаранного суставов, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости приведены в таблице.

Как следует из данных таблицы, при переломах и переломо-вывихах таранной кости, из 40 случаев повреждений отличные результаты отмечены в 10 (25,0%), хорошие в 16 (40,0%), удовлетворительные в 10 (25,0%), неудовлетворительные - в 4 (10,0%) случаях. При этом из 24 случаев переломов шейки таранной кости, в 8 случаях достигнуты отличные, в 10 случаях - хорошие и в 6 случаях - удовлетворительные исходы; неудовлетворительные исходы лечения не отмечены. Из 16 случаев переломов блока и переломо-вывихов таранной кости, в 2 случаях получены отличные, в 6 - хорошие, в 4 удовлетворительные результаты лечения. В 4 случаях отмечены неудовлетворительные результаты по причине развития тяжелого деформирующего артроза голеностопного сустава и аваскулярного некроза таранной кости, приведших к значительным нарушениям функции нижней конечности, потере работоспособности и значительному снижению активности и привычного ритма жизни. Указанные осложнения вызвали необходимость применения артродезирующих операций с целью восстановления опороспособности конечности.

Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости

Переломы таранной кости, из-за ее анатомо-функциональных особенностей, относятся к сложным повреждениям стопы.

Переломы таранной кости, из-за ее анатомо-функциональных особенностей, относятся к сложным повреждениям стопы. Чаще всего эти переломы происходят в результате непрямой травмы - падение с высоты на ноги, а также при сочетании резкой пронации или супинации, обуславливающих компрессию в голеностопном суставе с чрезмерной торсией, вызывающей повреждение капсульно-связочного аппарата.

Таранная кость находится в особых условиях васкуляризации, так как ни одна мышца не прикрепляется к ней. Кровоснабжение ее осуществляется за счет капсул голеностопного, подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов, а также хорошо выраженного связочного аппарата.

Лечение переломов таранной кости традиционными консервативными и оперативными методами представляет трудную и часто неразрешимую задачу: не всегда удается добиться точной закрытой репозиции костных отломков, бескровной их фиксации без повреждения параоссальных и остеогенных тканей с ранней функцией сустава в процессе лечения, так как предлагается, наряду с диафиксацией фрагментов спицами, трансартикулярное введение гвоздя.

В связи с этим, некоторые авторы рекомендуют при тяжелых повреждениях таранной кости сразу произвести операцию артродеза голеностопного, а, при показаниях, и подтаранного суставов. Ранее предлагали такое радикальное вмешательство, как астрагалэктомия. При этом, несмотря на неблагоприятные исходы этой операции, она становится часто неизбежной из-за несвоевременной и неточной репозиции, а также сложности обеспечения прочной фиксации костных фрагментов.

Внедрение в широкую клиническую практику чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволило по новому подойти к лечению переломов, в том числе и внутрисуставных.

Аппарат Илизарова позволяет максимально реализовать механические и биологические факторы в реабилитационном процессе при лечении внутрисуставных переломов.

Для обоснованного и дифференцированного, в зависимости от конкретного локального статуса, применения чрескостного остеосинтеза при переломах таранной кости необходима развернутая характеристика этой патологии. С учетом анатомии, вида повреждения кости и параоссальных тканей, дислокации суставов можно выделить три основные группы и отдельные их варианты.

I. Перелом шейки таранной кости

1. Без смещения
2. Со смещением и нарушением конгруентности в подтаранном суставе
3. Со смещением отломков и нарушением взаимоотношений суставных концов в подтаранном суставе с подвывихом блока таранной кости;
4. Со смещением отломков, с подвывихом головки и вывихом тела таранной кости

II. Переломы тела таранной кости

1. компрессионный
2. оскольчатый
3. переломы во фронтальной плоскости
4. переломы в сагиттальной плоскости

Компрессионные переломы тела таранной кости, в зависимости от механизма травмы и локализации патологического очага, подразделяются на медиальные, латеральные и биполярные

При этом, как правило, при 2 - 4 стадиях данный вид повреждения таранной кости сочетается с разрывом связочного аппарата на стороне компрессии.
При торсионном компоненте механизма травмы, наряду с повреждением хряща и субхондральной пластинки, возможен разрыв капсулы голеностопного сустава и нарушение целостности связочного аппарата на стороне противоположной направлению торсии.

III. Перелом заднего отростка таранной кости.

Этот перелом возникает при чрезмерной подошвенной флексии и обусловлен давлением заднего края большеберцовой кости на данное анатомическое образование.
Вышеописанные варианты клинико - рентгенологической картины обуславливают особенности чрескостного остеосинтеза при данной патологии. Из всего многообразия повреждений таранной кости и мягкотканных структур с учетом выбора методики чрескостного остеосинтеза и особенностей послеоперационной курации, направленной на раннюю функциональную реабилитацию в процессе лечения аппаратом Илизарова,можно выделить три основные клинико-рентгенологические группы:

I. Переломы таранной кости без смещения отломков.
II. Компрессионные переломы таранной кости:
а) без повреждения капсульно-связочного аппарата;
б) с повреждением капсульно-связочного аппарата.
III. Переломы таранной кости со смещением отломков, в том числе оскольчатые:
а) без нарушения взаимоотношения в суставах,окружающих таран;
б) с наличием вывихов или подвывихов.

При переломах таранной кости без смещения,когда линия излома касается суставных поверхностей, через фрагменты проводят две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками навстречу друг другу и по две спицы через дистальные метафизы берцовых и пяточную кость, а через I и V плюсневые кости - одну спицу. Спицы,проведенные в нижней трети голени, фиксируют в кольце, а остальные в рамочной опоре.

Внешние опоры соединяют между собой при помощи стержней и шарниров. При этом ось вращения последних совпадает с таковой голеностопного сустава. Этот функциональный узел обеспечивает возможность ранней дозированной функции голеностопного сустава в сочетании с фиксацией его.

При компрессионных переломах блока таранной кости, без повреждения связочного аппарата между опорами на голени и стопе, следует создать умеренное дистракционное усилие вдоль биомеханической оси голени, а компоновка аппарата Илизарова должна обеспечивать раннюю функцию сустава в дистрагированном положении.

В тех случаях, когда нарушена целостность связочного аппарата, создается дистракция на стороне противоположной зоне компрессии с восстановлением правильных анатомических взаимоотношений. При этом обеспечивают оптимальные условия для восстановления связочного аппарата без давления на суставные поверхности.

В таком режиме аппарат находится 3-4 недели, после чего начинают движения в берцово-таранном сочленении.

Переломы заднего отростка таранной кости по механизму травм также относятся к компрессионным, остеосинтез и тактика лечения их общеизвестны.

Оскольчатые переломы таранной кости представляют значительную сложность для закрытой репозиции. Основным техническим приемом сопоставления отломков является создание дистракции между опорами с элементами ручного вправления. В зависимости от плоскости излома и направления смещения фрагментов, последние фиксируют спицами с упорными площадками. Аппарат монтируют из трех опор.

Обычно внимание врачей при данной травме акцентируется на зоне доминирующего повреждения, однако, при некоторых направлениях линии излома, мы предлагаем учитывать и степень повреждения задней пяточной суставной поверхности таранной кости с повреждением хряща, что обуславливает особенности в тактике лечения и имеет важное прогностическое значение. В этом случае создают двухуровневые дистракционные усилия, то есть в дополнение к растяжению голеностопного сочленения умеренно растягивают и подтаранный сустав, а если элементы последнего страдают в большей степени, фиксация его может быть продолжена и после демонтажа опоры на голени.

При оскольчатых переломах с нарушением взаимоотношений в суставах, окружающих таранную кость, компоновка аппарата и приемы репозиции аналогичны вышеописанным, но при их неэффективности показано открытое вправление и адаптация отломков.

Таким образом, наиболее биомеханически обоснованным и значительно расширяющим возможности врача-травматолога, является чрескостный остеосинтез, который эффективен при любом виде перелома таранной кости, в том числе при сопутствующем повреждении мягкотканных структур и обеспечивает, наряду с прочной фиксацией, возможность ранней функции смежных таранной кости суставов

Владельцы патента RU 2356511:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов таранной кости. Проводят наложение шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата, содержащего базовую кольцевую опору, репозицию и фиксацию перелома. Через дистальный метафиз большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, или в него вводят два костных винта Шанца, или используют комбинацию спицы и винта Шанца, которые закрепляют на базовой кольцевой опоре. Через пяточную кость проводят две спицы перпендикулярно сагиттальной плоскости. Закрепляют спицы на заднем полукольце замкнутой шарнирной опоры, состоящей из двух полуколец, соединенных между собой резьбовыми штангами с шарнирами, установленными в кронштейнах на концах полуколец. Через кости среднего отдела стопы проводят две перекрещивающиеся спицы и закрепляют их на переднем полукольце упомянутой замкнутой шарнирной опоры. Замкнутую шарнирную опору соединяют с базовой кольцевой опорой с помощью пар резьбовых штанг, соединенных между собой шаровыми шарнирами. Через отломки таранной кости проводят спицы и закрепляют их на кронштейнах, установленных на упомянутой замкнутой шарнирной опоре. Способ обеспечивает сращение перелома, выполнение многоплоскостной репозиции с последующим сохранением формы и структуры стопы, стабильную фиксацию отломков. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов таранной кости.

Известны способы лечения переломов таранной кости, которые предусматривают закрытую или открытую репозицию переломов, остеосинтез погружными конструкциями [1], а также остеосинтез аппаратом Илизарова [2].

Закрытая репозиция возможна лишь при переломах таранной кости с незначительными смещениями отломков. При тяжелых смещенных переломах и переломовывихах таранной кости открытая репозиция с применением обширных операционных доступов к месту перелома может привести к дополнительному нарушению кровообращения в поврежденном участке кости. Кроме того, погружные конструкции не всегда обеспечивают адекватную стабильную фиксацию перелома таранной кости на период срастания.

Применение метода чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова позволило улучшить исходы лечения. Однако известные компоновки аппарата не всегда учитывают биомеханические особенности стопы [2]. Во-первых, проведение всего одной спицы через плюсневые кости способствует распластыванию стопы, снижению ее напряженного состояния, что является неадекватным с позицией биомеханики. Во-вторых, компоновка аппарата не учитывает характерные особенности смещения отломков таранной кости и, в частности, ротационный компонент смещения.

Наиболее близким по своему техническому решению заявляемому способу, является чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова для лечения переломов таранной кости [3], предусматривающий проведение перекрещивающихся спиц через кости голени и пяточную кость, а также спиц через кости переднего отдела стопы и отломки таранной кости, и крепление их в опорах аппарата Илизарова. Данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, бесшарнирное соединение дистальных опор, расположенных на костях стопы, препятствует формированию сводов стопы при дистракции по штангам между опорами, а крепление спиц в замкнутой опоре свода, в силу характерных анатомо-биомеханических особенностей таранной кости стопы, не всегда в состоянии обеспечить достижение репозиции.

Из биомеханики известно, что в норме стопа находится в скрученном, напряженном состоянии. При этом имеет место супинация пяточного и приведение переднего отделов стопы, которые обеспечиваются тонусом мышц, имеющих прикрепление на костях стопы. Таранная кость, являясь ключевой костью стопы, постоянно находится в напряженном состоянии - блок таранной кости скручен кнаружи относительно вертикальной оси на величину торсии дистальных отделов голени; головка и шейка ее скручена в сторону пронации относительно сагиттальной оси [4]. В момент травмы, при переломе, таранная кость теряет свое напряженное состояние, при этом наряду со смещениями по длине и ширине, наиболее характерным является смещение отломков по периферии (ротационное). Именно данный вид смещения определяет клиническую картину повреждения.

Указанные способы [2, 3] не обеспечивают устранения ротационного смещения отломков таранной кости и восстановление формы стопы, а устройства для их осуществления являются сложными по своему техническому решению. Репозиционные дуговые опоры, расположенные на отломках таранной кости, нередко закрывают собой плоскость перелома, чем затрудняют оценку рентгенограмм.

Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоит в сокращении сроков и улучшении исходов лечения.

Сущность изобретения состоит в том, что способ лечения переломов таранной кости включает наложение шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата, содержащего базовую кольцевую опору, репозицию и фиксацию перелома. Через дистальный метафиз большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, или в него вводят два костных винта Шанца, или используют комбинацию спицы и винта Шанца, которые закрепляют на базовой кольцевой опоре. Через пяточную кость проводят две спицы перпендикулярно сагиттальной плоскости, закрепляют их на заднем полукольце замкнутой шарнирной опоры, состоящей из двух полуколец, соединенных между собой резьбовыми штангами с шарнирами, установленными в кронштейнах на концах полуколец. Через кости среднего отдела стопы проводят две перекрещивающиеся спицы и закрепляют их на переднем полукольце упомянутой замкнутой шарнирной опоры, при этом замкнутую шарнирную опору соединяют с базовой кольцевой опорой посредством резьбовых штанг с последовательно установленными шарнирами. Через отломки таранной кости проводят спицы и закрепляют их на кронштейнах, установленных на упомянутой замкнутой шарнирной опоре.

Проведение двух перекрещивающихся спиц через дистальный метафиз большеберцовой кости, или введение в него двух костных винтов Шанца, или использование комбинации спицы и винта Шанца с закреплением на базовой кольцевой опоре повышает жесткость системы и обеспечивает ее стабильность на все время срастания кости.

Проведение двух спиц перпендикулярно сагиттальной плоскости через пяточную кость и перекрещивающихся спиц через кости среднего отдела стопы обеспечивает сохранность поперечного свода стопы.

Проведение спиц изолированно, через каждый отломок таранной кости, и крепление их на кронштейнах замкнутой шарнирной рамы обеспечивает возможность восполнения компрессии по плоскости перелома в процессе лечения с разгрузкой подтаранного сустава.

Соединение опор компрессионно-дистракционного аппарата посредством резьбовых штанг, соединенных последовательно установленными шарнирами, обеспечивает многоплоскостную репозицию с последующим сохранением формы и структуры стопы.

Компоновка компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации приведена на чертеже.

Устройство включает опору 1, соединенную парами резьбовых штанг 2 с последовательно установленными между ними шарнирами 3, с замкнутой шарнирной опорой 4. Замкнутая шарнирная опора 4 состоит из двух полуколец: заднего 5 и переднего 6, соединенных между собой резьбовыми штангами 7 с последовательно установленными шарнирами 8, установленных в кронштейнах 9.

Способ осуществляется следующим образом.

Через дистальный метафиз большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, или в него вводят два костных винта Шанца или, имеет место комбинация спиц 10 и винта Шанца 11, которые закрепляют на опоре 1 аппарата. Через пяточную кость, перпендикулярно сагиттальной плоскости, проводят две спицы 12 и 13, и закрепляют в заднем полукольце 5 замкнутой шарнирной опоры 4. Через кости среднего отдела стопы проводят две перекрещивающиеся спицы 14, которые закрепляют на переднем полукольце 6 той же опоры 4, при этом шарниры 3 и 8 расслаблены. Производят дозированную дистракцию по резьбовым штангам 2 и 7, содержащим последовательно установленные шарниры 3, при этом поворотом переднего полукольца 6 замкнутой опоры 4 в направлении переднего отдела стопы по шарнирам 3 и 8 достигают репозиции отломков таранной кости и восстановления анатомии стопы. При значительных, по величине, смещениях таранной кости не исключается открытая репозиция из малых доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем. По завершении репозиции, изолированно через каждый отломок, проводят спицы 15 и 16, которые закрепляют, соответственно, в кронштейнах 17 и 18, установленных на кольцевой опоре 1 и переднем полукольце замкнутой рамы 4.

Соединение всех опор аппарата посредством резьбовых штанг с шарнирами обеспечивает восстановление и сохранение сводов, формы и структуры стопы, а изолированное проведение спиц через отломки таранной кости обеспечивает возможность восполнения компрессии в процессе лечение.

1. Н.А.Корышков, О.В.Зайцев, Особенности лечения повреждений таранной кости; Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова, 2003, №1, с.

2. С.И.Швед, Ю.М.Сысенко, Л.В.Малышева, В.Г.Шилов. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами таранной кости; Гений ортопедии, 1997, №1, с.50-52.

3. В.М.Шигарев, С.Я.Зырянов. Наш взгляд на современное состояние проблемы лечения переломов таранной кости; Гений ортопедии, 1998 г. №2, с.20-28.

4. И.А.Полиевктов. Стопа человека в норме и патологии; Дзауджикау, 1949 г., с.112.

Способ лечения переломов таранной кости, включающий наложение шарнирного компрессионно-дистракционного аппарата, содержащего базовую кольцевую опору, репозицию и фиксацию перелома, отличающийся тем, что через дистальный метафиз большеберцовой кости проводят две перекрещивающиеся спицы, или в него вводят два костных винта Шанца, или используют комбинацию спицы и винта Шанца, которые закрепляют на базовой кольцевой опоре, через пяточную кость проводят две спицы перпендикулярно сагиттальной плоскости, закрепляют их на заднем полукольце замкнутой шарнирной опоры, состоящей из двух полуколец, соединенных между собой резьбовыми штангами с шарнирами, установленными в кронштейнах на концах полуколец, через кости среднего отдела стопы проводят две перекрещивающиеся спицы и закрепляют их на переднем полукольце упомянутой замкнутой шарнирной опоры, при этом замкнутую шарнирную опору соединяют с базовой кольцевой опорой с помощью пар резьбовых штанг, соединенных между собой шаровыми шарнирами, через отломки таранной кости проводят спицы и закрепляют их на кронштейнах, установленных на упомянутой замкнутой шарнирной опоре.

Врачи и ученые постоянно совершают открытия для улучшения качества жизни человека. В 1952 году хирург-травматолог Илизаров создал аппарат, способный сохранить работоспособность и вернуть утраченное здоровье.

Преимущества и недостатки

Аппарат Илизарова – конструкция, выполненная из металла (углепластик), имеющая в своем составе спицы, проходящие сквозь части кости под углом 90 градусов. Стержни крепятся к кольцам подвижными элементами, в результате их смещения можно формировать костные фрагменты так, как нужно для терапии.

Изначально аппарат был массивен и тяжел, но благодаря современным сплавам и металлам, конструкция имеет небольшой вес, а кольца заменены полукольцами, пластинами и треугольникам.

Преимуществами аппарата является:

• сокращение сроков заживления оскольчатого перелома и повреждения костей различной сложности;
• отсутствует развитие ложного сустава;
• слегка опираться и нагружать поврежденную часть тела можно уже на третьи сутки после процедуры;
• при удалении аппарата и поддерживающих кость элементов не требуется дополнительной операции и общего наркоза.

Из недостатков выделяют ноющую боль по ночам в местах прокола, нестерпимый зуд и отеки в местах прохождения спиц. Это связано с тем, что в процессе сверления и наложения аппарата происходит дополнительное травмирование нервных узлов, мелких и крупных сосудов. Некоторые пациенты жалуются на невозможность нормально сидеть или лежать, надевать одежду.

Осложнениями от ношения конструкции могут быть также воспаления кожных покровов вокруг спиц. На начальном этапе при назначении противомикробной терапии этот недостаток можно исправить.

К более тяжелым последствиям относят остеомиелит, связанный с попаданием инфекции через рану во время использования дрели и установки спиц. Избегают этого осложнения использованием низкооборотистой дрели, не вызывающей ожоги на костной ткани.

Применение аппарата Илизарова

Процесс применения устройства называется остеосинтезом. Процедура позволяет сдавливать и растягивать костные отломки, формируя правильное сращение.

Также аппарат применяют при:

• открытом и закрытом переломе различной степени сложности;
• осложнениях после рахита;
• ложном суставе;
• системных болезнях костей;
• псевдоартрозе;
• необходимости исправить рост, искривления костей вследствие неправильно сросшегося перелома или генетических заболеваний;
• варусных деформациях крупных суставов или голеностопа.

Перед установкой конструкции следует оценить общее состояние больного, проверить кожные покровы (не должно быть воспалений, так как использование спиц может усугубить ситуацию), характер травмы, локализацию перелома (лучше всего приспособление действует на сращение трубчатых костей).

Основное использование аппарата – сращивание костей и удлинение ног.

1. Для сращивания костей.

Главное предназначение конструкции – фиксировать костные осколки.

Аппарат Илизарова используют при открытом оскольчатом переломе, так как неправильное сращение формирует ложный сустав или невозможность полноценно двигаться и сохранять работоспособность. Надежное скрепление костных отломков на голени позволяет ходить, не дожидаясь полного выздоровления.

1. Для удлинения ног.

Чтобы изменить длину конечностей, необходимо нарушить целостность кожного покрова и костей.

В основном травмируют большеберцовую или бедренную кость, а в место разлома вставляют спицу. За день специальными механизмами кость вытягивается на 1 мм. За срок примерно 2 месяца можно увеличить рост на 6 см. Дистракционный процесс длительный, иногда под наблюдением врачей пациент проводит до 12 месяцев. Вытяжение вызывает боль и требует долгой реабилитации. Необходимо также помнить об истончении костной ткани и повышенной уязвимости к травмам.

Установка аппарата илизарова

Для накладывания приспособления необходимо оперативное вмешательство и общая или местная анестезия.

С использованием дрели в каждый осколок кости устанавливается два стержня под прямым углом друг к другу. После спицы крепятся на полукольцах, в которых установлены механизмы для регулирования костных отломков, специальным ключом. Число колец может отличаться в зависимости от сложности перелома. При сближении колец происходит компрессия и формирование кости.

Лечение аппаратом илизарова

Достоинством установленного аппарата является функциональная возможность двигаться суставам и мышцам, расположенным рядом. Ткани кости быстрее регенерируют и срастаются правильно.

Аппарат Илизарова показан при переломах различной этиологии:

• огнестрельные ранения кости;
• открытые оскольчатые переломы;
• осложнения после гнойных заболеваний;
• внутрисуставный перелом.

Конструкцию можно накладывать на любую часть тела: позвоночник, кисти, стопы, кости черепа, таза, голени.

Аппарат Илизарова на руке применяют при нарушениях развития костной ткани или при получении сложного перелома. На предплечье устанавливают конструкцию при оскольчатых травмах и смещениях лучевой и локтевой костей.

Операции на бедренной кости делают с использованием:

• пластин;
• штифтов;
• по разработке Илизарова.

В основном аппарат на бедре ставят для коррекции длины ног или нужд пластической медицины (исправление кривизны кости). Ношение конструкции в этих случаях долгое и может привести к осложнениям:

• контрактура и подвывих коленного сустава;
• диспропорция;
• грубые рубцы после снятия спиц и оперативного вмешательства;
• истончение бедренной кости.

Из-за большой сложности строения голеностопного сустава сращение костных отломков после перелома невозможно зафиксировать с помощью гипса.

Аппарат Илизарова при переломах голени ставят после автокатастроф, сильного удара и падения с вышек или здания.

Операция проводится при любых сложных переломах берцовой и малоберцовой костей, при открытых многооскольчатых травмах с сочетанной раздробленностью суставов.

Первичный остеосинтез должен завершать хирургическую обработку раны. Пациенту накладывают скелетное вытяжение спицей через пяточную кость или таранный сустав для временной фиксации отломков. На шину накладывают груз и делают анестезию. Стопа должна иметь угол в 90 градусов и занимать вертикальное положение при накладывании конструкции. Костные части фиксируются спицами, которые крепятся к кольцам. При смещении движущего механизма регулируется спица, и происходит правильное формирование кости. Коррекция конструкции проводится врачом-травматологом в отделении или при амбулаторном наблюдении.

Аппарат Илизарова на голени ускоряет процессы заживления и правильного сращения, значительно уменьшает осложнения в процессе реабилитации, повторные переломы.

1) Лечебная гимнастика.

Упражнения имеют множество достоинств и применяются с целью:

• восстановить утраченную работоспособность и движение в суставе;
• предупреждение контрактур;
• профилактика атрофии мышц;
• улучшение лимфотока;
• устранение различных осложнений (пролежни, застой кровообращения)

Некоторые движения выполняются при помощи аппаратов или инструктора по ЛФК. Главным правилом при выполнении упражнений является отсутствие боли и сохранение целостности костных частей. Продолжительность гимнастики устанавливает врач.

Своевременное начало сеансов массирования играет роль в:

• улучшении лимфо- и кровотока;
• укреплении связок и суставов;
• уменьшении отеков;
• повышении тонуса мышц.

• уменьшают боль;
• способствуют срастанию кости;
• ускоряют период восстановления трудоспособности верхних и нижних конечностей.

При переломах применяют электрофорез, УВЧ, парафиновые аппликации, лечение озокеритом, магнитотерапию, лазер.

Противопоказаниями к физиопроцедурам являются:

• опухоли;
• заболевания щитовидной железы;
• лихорадка;
• дерматит в стадии обострения;
• психические заболевания;
• нарушение работы сердца.

4) Полноценное питание.

Рацион должен включать в себе продукты, богатые кальцием, белком, минералами и витаминными комплексами. Рекомендуется есть побольше овощей, фруктов, морских продуктов. Дополнительно разрешается принимать витамин Д.

Также в восстановительном периоде хорошо помогают занятия плаванием, отказ от вредных привычек, частые прогулки на свежем воздухе. Иногда врач назначает кремы и различные мази против отеков, а при болях решает, какое дать обезболивающее.

Сколько и как носят аппарат илизарова

Ношение конструкции зависит от процесса регенерации и самой травмы.

При удлинении ног аппарат применяют в течение 10 месяцев, минимальный срок использования – два месяца. Срок использования конструкции индивидуален, решение о ее снятии принимают врачи на консилиуме.

В период лечения после наложения аппарата Илизарова пациент не должен отказываться от привычной жизни. Приспособление при желании можно скрыть одеждой с широкими штанинами или рукавами. Уже в первую неделю разрешено давать небольшую нагрузку на поврежденную конечность. При возникновении осложнений в виде отека или воспаления назначают компрессы с раствором димексида или антибактериальную терапию. Снизить вероятность оседания пыли поможет специальный чехол из натурального материла с резинками вверху и внизу. Такой футляр защищает конструкцию от травмирования при надевании одежды или во сне, а также спасает от перегрева на солнце или холода.

Цена на приспособление зависит от перелома и его сложности, а также количества колец и спиц на конструкции. Иногда конструкция может стоить до 600 тысяч.

Как снимают аппарат илизарова

Снятие аппарата происходит в операционной, но часто обходятся без наркоза или обезболивания. После удаления конструкции в месте введения стержней остаются маленькие точечные раны, которые первое время следует обрабатывать димексидом или любым другим средством для обеззараживания и быстрого заживления. После заживления без присоединенной инфекции ранки затягиваются в почти незаметные рубцы.

Если кость недостаточно восстановилась, то врач может назначить дополнительную фиксацию с помощью гипсовой лонгеты для подготовки к будущей реабилитации.

Уход за аппаратом

Так как части конструкции проходят сквозь кожу и мышцы с одной стороны и выходят с другой, при отсутствии асептики и антисептики возможны воспаления в месте вхождения спиц. Для предупреждения инфекции на каждый стержень накладывается стерильная салфетка, смоченная спиртовым раствором. Можно использовать водку для дезинфекции. Салфетки меняют через день в первые две недели ношения аппарата, а после – раз в семь дней.

В случае присоединения инфекции и появления вокруг раны воспаления, гиперемии, отека или отделяемой жидкости с примесью гноя применяют раствор димексида.

В случае гнойного поражения полезны солевые компрессы. Готовят раствор просто: на 250 мл воды добавляют ложку соли, смачивают салфетку и наносят на рану после того, как раствор остынет. При симптомах воспаления решается вопрос о назначении антибиотикотерапии.