Аппаратное лечение онихомикоза ногтей

В большинстве случаев заболевание вызывается Trichophyton rubrum. Реже этиологическими факторами становятся:

• Candida spp.: в 0,7-8,3% на стопе, в 44,5% — на кисти;
• недерматомицетными плесеневыми грибами: Scopulariosis, Fusarium, Acremonium, Scytalidium: в 8-14% на стопе, в 16,%% — на кисти;
• ассоциация из двух видов дерматомицетов – в 38,1%;
• сочетание дерматомицетов и дрожжевых грибов – в 13,5%;
• ассоциация дерматомицета и плесневого гриба – в 12,3%;;
• сочетанное поражение дрожжевым грибом и плесневым – в 11,2%;
• ассоциация из трех или более видов грибов – в 8-10%.

Ногтевые пластины поражаются не только грибами: похожие симптомы могут вызывать и некоторые бактерии, например, синегнойная палочка, протей или другие микроорганизмы. Следовательно, для назначения адекватной терапии должен быть взят соскоб, и его нужно подвергнуть не только микологическому, но и бактериологическому исследованию.

Традиционное лечение включает:

1. Местную терапию: обработку пластины антимикотическим средством, имеющим специальную лекарственную форму.
2. Лечение системными таблетированными препаратами.
3. Комбинированную терапию: назначение одновременно и местных, и системных препаратов.
4. Аппаратный педикюр – удаление гиперкератозных масс на ногте и стопе с помощью вращающейся фрезы. Педикюр должен быть обязательно совмещен с обработкой ногтя антимикотическим препаратом.
5. Удаление ногтевой пластины хирургическим способом.
6. Физиотерапевтические методы: УФО, гальванические ванны с антимикотиками.

Грибок локализуется в неживой ткани: ногтевой пластине, поверхностном слое ногтевого ложа, подногтевом матриксе. Биодоступность местных препаратов в этих тканях совсем низкая, поэтому для создания в инфицированной ткани достаточной концентрации препарата, зачастую требуется прибегнуть к дополнительным воздействиям:

• обработкам кератолитиками;
• кюретажам ногтевого ложа;
• удалению ногтевой пластины.

Эти методы не выказывают значительной эффективности, иначе б рубромикоз не приобретал хронический характер. Последняя же манипуляция вообще довольно болезненна и, кроме того, после нее отрастают деформированные ногти. Поэтому ни пациенты, ни сами врачи не любят к ней прибегать.

Несмотря на проводимое местное лечение, низкая биодоступность препарата не останавливает разрушение ногтя. Инфекция распространяется по местам, где ноготь наиболее тонок: стык ложа ногтя и его пластины, а также продольно идущие вдоль ногтевой пластины щели.

Изборожденный продольными микроскопическими щелями, ноготь при онихомикозе служит источником инфекции даже во время лечения местными препаратами. Грибы, попадая с ногтевой пластины на кожу стоп, обосновываются здесь, и после терапии приводят к реинфицированию ногтя.

Есть и еще один немаловажный в лечении онихомикоза нюанс. Из-за необходимости в длительной обработке ногтя местными противогрибковыми средствами снижается качество жизни человека. А если это еще и не приводит к излечению, то у больного формируется стойкое впечатление о напрасных затратах на лечение. Не долечившись, он прекращает обращаться за медицинской помощью и, кроме прочего, становится источником инфекции для своих близких.

Следовательно, терапия грибкового поражения ногтей должна быть оптимизирована. Она должна давать более быстрый результат, чтобы и качество жизни пациента не пострадало, и инфицирования кожи стоп можно было избежать.

Новую эру в лечении онихомикозов открыло изобретение неодимового лазера. Оказалось, что его длина волны, 1064 нм способна поглощаться только хромофором, содержащимся в телах грибов – ксантомегнином. Нагревание этого вещества приводит к денатурации белков и мицелия, и спор, которые паразитируют в ногтевой пластине.

Лазерная энергия абсорбируется селективно – только хромофорами грибов, поэтому нагревания покровной ткани не происходит. То тепло, которое все же рассеивается в здоровые ткани, улучшает их трофику, а также активирует в них иммунный ответ, что несет дополнительную пользу при лечении.

Длина волны в 1064 нм проникает на 6-7 мм вглубь. Этого достаточно, чтобы обработать не только ногтевую пластину, независимо от наличия или отсутствия в ней гиперкератоза, но и подногтевой матрикс.

Лазерная энергия – это не антисептик и не антимикотический препарат. Она воздействует на хромофор, необходимый для жизнедеятельности грибов, и разогревает его. При этом микроорганизм не настолько развит, чтобы суметь выработать в себе защиту против тепла. Следовательно, привыкания или резистентности к лазеру не возникает.

Эффективность воздействия Nd:Yag лазера была подтверждена компьютерной капилляроскопией, которая проводилась в многоцентровом исследовании Макеевой О.В. Этот же метод доказал и стойкий терапевтический эффект процедуры.

Процедура безболезненна: лазер разогревает только микробные тела, в окружающие ткани, в том числе и нервные окончания, выходит минимум тепла.

Лидером в этой области является лазер PinPointe FootLaser от мирового лидера в лазерной индустрии, компании Cynosure. Он первым был одобрен FDA для лечения онихомикоза.

PinPointe обладает в 10 раз большим флюэнсом, чем другие неодимовые лазеры. Его длина импульса – 100 мс, энергия импульса – 200 мДж, а максимальная частота – 30 Гц, что отличается от других лазеров. Уникальны и структура, и модуляция импульса, и размер пятна лазера, поэтому:

• происходит максимальное поглощение лазерной энергии грибом – за счет посыла из 10 микроимпульсов, между которыми имеются паузы по 0,5 секунд;
• микроорганизм сильно нагревается (до 79°C) – благодаря кратковременности и энергии импульса;
• окружающие ткани остаются интактными – из-за высокого флюэнса при низких значениях энергии. Это также объясняет безболезненность процедуры.

Все это вызывает постепенное увеличение площади здорового ногтя (по данным видеодерматоскопии) – с 17 до 49%, в результате площадь пораженной онихомикозом ногтевой пластины уменьшалась на 75%.

Есть и еще один немаловажный плюс аппарата: между подачей световых импульсов автоматически срабатывает контроллер. Он дает возможность передвинуть манипулу без подачи импульсов.

Лечение онихомикоза лазером PinPointe выполняется в 2 подхода: горизонтальная и вертикальная проработка ногтевой пластины. По времени это занимает менее 10 минут.

Процедура безболезненна, не сопровождается рисками возникновения побочных эффектов (доказано на 100 000 процедур, проводившихся в течение 5 лет).

Уход после обработки PinPointe несложен. Это:

• обработка кожи и ногтя противогрибковым кремом 2 раза в день 1 месяц;
• обработка обуви противогрибковым спреем – ежедневно;
• 3 месяца понемногу удалять отмершую часть ногтевой пластины;
• контроль состояния ногтя – через 6 месяцев после лечения.

Таким образом, существуют анатомические предпосылки к тому, что онихомикоз плохо поддается лечению. Их можно преодолеть, если подключить к терапии неодимовый лазер PinPointe. Длина волны этого лазера воздействует сугубо на микробные тела и споры, оставляя ткани хозяина интактными. Процедура безболезненна.

Поражение ногтевых пластин онихомикозом требует не только медикаментозного лечения, но и специального медицинского маникюра. От косметической процедуры его отличает цель: не создание эстетики, а устранение источника и проявлений медицинских проблем. Аппаратная чистка ногтей от грибка позволяет справиться с микозом в несколько раз быстрее.

Симптомы грибка ногтей

Онихомикоз проявляется в различных симптомах, в зависимости от клинической формы патологии:

• поверхностной;
• проксимальной;
• дистально-латеральной.

Первое является наиболее лёгким типом протекания грибка ногтей, его симптомы можно не заметить. По мере прогрессирования болезни ноготь мутнеет, на нём появятся белые пятнышки. При этом форма ногтевой пластины не подвергнется изменениям, и если женщина постоянно делает маникюр с декоративным покрытием, она легко может не заметить начало болезни.

При проксимальной форме онихомикоз начинает проникать глубже в ногтевую пластину, поэтому ноготь темнеет возле проксимального валика.

Наиболее выраженные симптомы отмечают при дистально-латеральной форме, когда патология распространяется ногтевое ложе.

На этом этапе происходит:

• замедление роста ногтевой пластины;
• появление жёлтых, серых и коричневых пятен;
• изменение формы ногтей.

Самыми частыми жалобами пациентов, с которыми они обращаются к дерматологу, является зуд между пальцами, неприятный кислый запах, и ломкая структура ногтей, когда они крошатся словно мел.

Пути заражения грибком ногтей

Грибок переходит от человека к человеку при прикосновениях, рукопожатиях. Недолгое время возбудители онихомикоза могут жить на поверхностях во влажных помещениях: в сауне, общественной душевой, бассейне.

Защитные силы организма могут воспрепятствовать процессу заражения, но обычно оно происходит в 90% случаев при контакте с грибком. Это связано с тем, что иммунитет у большинства людей ослаблен в результате вирусов, очагов хронической инфекции, неправильного образа жизни.

Иммунодефицит может быть и местным, например, если человек не соблюдает правила личной гигиены, или напротив, постоянно использует местные анестетики, которые уничтожают не только патогенные микроорганизмы, но и защитные антитела. Высока вероятность заражения при повреждениях на коже, посещении маникюрных салонов с некачественной обработкой инструментов, ношении чужой обуви.

Диагностика и лечение онихомикоза

Диагностика онихомикоза не требует специальных процедур: достаточно показать поражённые ногти дерматологу или подологу, описать все беспокоящие симптомы.

Для лечения используют препараты-антимикотики. При неосложнённых формах патологии назначают местные средства, которые наносят на ногти рук или ног и кожу вокруг них 1-2 раза в день.

Среди новых форм лекарств хорошо действуют специальные лечебные лаки, позволяющие не использовать препараты каждый день. Для мужчин существуют прозрачные составы с минимальным блеском, для женщин – разноцветные покрытия. Пользоваться обычными лаками до полного излечения онихомикоза нельзя.

Антимикотики имеют фунгистическое и фунгицидное действие, то есть, они способны останавливать процесс размножения грибков и разрушать их на клеточном уровне.

Минусом местных препаратов является их неспособность проникать достаточно глубоко, чтобы устранить грибки в ногтевом ложе. Но в большинстве случаев этого не требуется: если заболевание не в запущенном состоянии, распаривания ногтей в тёплой воде перед нанесением крема, геля или спрея достаточно.

В противном случае используют системные антимикотики, употребляемые в виде таблеток перорально. Они накапливаются в тканях ногтей изнутри, что повышает их эффективность, но у них больше побочных действий и противопоказаний.

Полное устранение онихомикоза происходит после отрастания здорового ногтя. Чтобы ускорить этот процесс, устранить симптомы и не допустить распространения заболевания на здоровые ногти, применяют нетрадиционную терапию: ванночки, примочки, самодельные мази.

Можно ли делать педикюр при грибке ногтей

Классический педикюр на фоне поражение ногтей грибком делать в салоне не рекомендуется. Во-первых, повышается риск заражения других людей. Во-вторых, покрытие лаком или гелем делать нельзя.

Уход, который требуется ногтям, поражённым микозом, включает в себя ежедневное:

• распаривание в тёплой воде, солевом или мыльном растворе, отваре трав;
• срезание свободного края ногтя;
• спиливание верхнего слоя пластины.

После этого нужно распределить по поверхности ногтей лечебное средство.

Исключением является аппаратное лечение грибка ногтей на ногах и руках. Его проводит врач-подолог для борьбы с онихомикозом, с соблюдением всех правил безопасности.

Аппаратный педикюр – универсальный способ ухода за стопами.

Он помогает при:

• мозолях и натоптышах;
• трещинах;
• вросших ногтях;
• шпоре;
• осложнениями, связанными с сахарным диабетом;
• потливости.

Но процедура является противопоказанной при:

• функциональной недостаточности фильтрационных систем организма;
• чувствительной и склонной к раздражениям коже;
• аллергии.

Вопрос о допустимости использования аппаратных методов ухода за стопами и ногтями на ногах для беременных женщин остаётся открытым. С одной стороны, инфекции плохо отражается на здоровье будущей мамы, меняют её иммунный статус и проводят к осложнениям. Однако во время аппаратного маникюра и педикюра нужно полностью исключить воздействие химических веществ, ограничившись обработкой и полировкой ногтевых пластин.

Аппаратное лечение грибка ногтей

Аппаратный медицинский педикюр проводят при грибке: если возбудитель не успел проникнуть глубоко в ногтевую пластину, специалист удалит верхний слой поражённой части ногтя вместе с микозом, при условии, что заболевание уничтожило не более 60% площади.

Последовательность аппаратного педикюра

Отправляясь на процедуру аппаратной обработкой ногтей, нужно рассчитывать на продолжительность до полутора часов, за которые осуществляют все 6 этапов обработки ногтевых пластин и кожи стоп.

1. На кожу наносят дезинфицирующее средство, препятствующее вторичной бактериальной инфекции и заражению микозом других людей, включая врача.
2. На твёрдые участки кожи стоп наносят специальные смягчающие средства, относящиеся к группе керастолических препаратов. Традиционного размягчения кожи при помощи ванночки с водой на процедуре профессионального медицинского педикюра не делают.
3. Насадками для шлифовки снимают ороговевшие участки кожи ног. Поверхность грибковых ногтей удаляют специальными пилками, выполняющими свою задачу осторожно и равномерно, не причиняя боли.
4. На кожу наносят масло для питания, увлажнения и смягчения.
5. При необходимости используют специальные мази, гели или кремы для устранения индивидуальных проблем: потливости, микоза.
6. Процедуру завершают массажем, улучшающим кровообращение и разгоняющим лимфу.

На этом обработка ногтей и кожи стоп для больных онихомикозом заканчивается. Для здоровых пациентов предлагают лечебные нанесения составов, укрепляющих ногти и покрытие лаком.

Где сделать и стоимость аппаратной чистки ногтей от грибка

Чистка ногтей от грибка не выполняется в салоне обычными мастерами маникюрного и педикюрного сервиса. Онихомикоз – это заболевание, а аппаратная методика чистки – физиотерапевтическая лечебная процедура. Поэтому выполнять её может только специалист с медицинским образованием специализации подолог.

Процесс обработки больных ногтей происходит в физиотерапевтическом кабинете с максимальной стерильностью и обработкой сухим жаром всех используемых инструментов.

Убедиться в качестве оказываемых услуг до педикюра можно, потребовав показать лицензию, разрешающую оказывать соответствующие медицинские услуги.

Цена аппаратной чистки ногтей от грибка варьирует от полутора до 4 тысяч рублей, в зависимости от клиники и города.

Профилактика грибка ногтей

Предупредить заражение онихомикозом можно двумя способами:

• при помощи избегания потенциального источника заражения;
• при помощи укрепления иммунитета.

Соблюдение гигиены и избегания контакта с поверхностью пола и стен в саунах, банях и душевых кабинах минимизирует риск заражения. Если такой контакт всё-таки произошёл, нужно вымыть руки или ноги с хозяйственным мылом и нанести гель с антимикотическим действием с превентивных целях.

Укрепление иммунитета возможно при помощи здорового образа жизни, включающего:

• правильное сбалансированное питание;
• занятие спортом с учётом тренированности человека;
• устранение очагов хронической инфекции;
• избегание переохлаждения;
• психогигиена;
• отказ от пагубных пристрастий.

Народная медицина предлагает различные способы коррекции иммунитета. Например, можно принимать витамины и экстракты целебных растений: эхинацеи и женьшеня. Но не все медики разделяют мнение об эффективности таких методов лечения. Согласно научным исследованиям, воздействовать на иммунную систему извне довольно трудно, единственный метод, который доказал свою результативность – это иммуносупрессия, то есть, подавление иммунитета.

Поэтому цель профилактики большинства заболеваний – избегания факторов, которые не дают иммунной системе работать в полной мере.

Отзывы

Посмотрите видео — аппаратная чистка ногтей от грибка:

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Представлены данные о возбудителях онихомикоза, клинических типах и формах поражения ногтей, описаны современные методы лечения онихомикоза с использованием высокоэффективных противогрибковых препаратов системного и наружного действия. Показано, что излечение онихомикоза может быть достигнуто при правильном выборе антимикотических средств с учетом типа, формы поражения, распространенности процесса, а также общего состояния организма (сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы).

Ж. В. Степанова - Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ, Москва.
Zh.V. Stepanova - Central Research Dermatovenereological Institute, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow

В последние 20 лет микозы стоп (кистей) являются самыми распространенными грибковыми заболеваниями во всех странах мира, при этом в 40% случаев поражаются и ногтевые пластинки.
Возбудителями онихомикоза могут быть дерматофиты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Из дерматофитов основным возбудителем считается Trichophyton rubrum, выделяемый при культуральном исследовании в 60 - 70% случаев. Гриб может поражать ногтевые пластинки на пальцах стоп, кистей, гладкую кожу на любом участке кожного покрова, а также длинные и пушковые волосы. Второй возбудитель-Тrichophyton mentagrophytes var. interdigitale поражает ногти стоп только на I и V пальцах и кожу III - IV межпальцевых складок, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности стопы и пальцев и свод стопы. Очень редко вызывает поражение ногтей на I и V пальцах стоп гриб Еpidermophyton floccosum. Однако нередко онихомикоз вызывается смешанной флорой: дерматофитами и дрожжеподобными или плесневыми грибами, возможно присоединение бактериальной инфекции. Из плесневых грибов наиболее частым возбудителем является гриб Scopulariopsis brevicaulis , вызывающий, как правило, поражение ногтей на больших пальцах стоп, при этом ногти приобретают коричневый цвет. Реже плесневый онихомикоз может быть обусловлен грибами рода Aspergillus, Alternaria, Acremonium, Fusarium и др.
Поражение ногтей, обусловленное дерматофитами, может быть дистальным, когда изменение ногтя начинается от свободного края, латеральным и проксимальным.
Наблюдается несколько форм поражения ногтей при онихомикозе: нормотрофический, при котором сохраняется нормальная конфигурация ногтей, но они становятся тусклыми, с желтоватым оттенком у свободного края, с утолщением в углах ногтевой пластинки за счет скопления роговых масс; гипертрофический -утолщение ногтя по всей поверхности за счет подногтевого гиперкератоза, ногти становятся тусклыми, грязно-серого цвета, разрыхленные у свободного края; атрофический - ногти значительно разрушены, как бы изъедены со свободного края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых и сухих крошащихся масс; поражение по типу онихолизиса - ногтевые пластинки отделяются от ногтевого ложа, становятся тусклыми, иногда грязно-серого цвета, у основания сохраняется нормальная окраска ногтя. Может встречаться комбинированное поражение ногтей у одного больного.
За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении причин заболевания онихомикозом, в частности, показана возможность распространения Тrichophyton rubrum лимфогематогенным путем. Trichophyton rubrum и Тrichophyton interdigitale могут вызывать аллергическую перестройку организма, кроме того, дерматофиты и некоторые плесневые грибы способны оказывать токсическое действие на организм.

В настоящее время на вооружении микологов имеется широкий выбор противогрибковых препаратов системного и наружного действия в различных лекарственных формах (мазь, крем, раствор, лак, пудра). Однако проблема терапии больных онихомикозом по-прежнему остается актуальной, так как нередко наблюдаются рецидивы заболевания, трудно поддаются лечению кандидозные онихии.
При рекомендации больному метода лечения необходимо прежде всего учитывать его терапевтическую эффективность, безопасность, способ применения, а также стоимость.
Для получения терапевтического эффекта предпочтительны антимикотики с фунгицидным действием на различные виды возбудителей, способностью накапливаться в ногтевой матрице и ногтевом ложе. Важным моментом является способ применения препарата.
При выборе метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, степень распространения, давность заболевания, скорость роста ногтей и общее состояние больного (наличие сопутствующих заболеваний, состояние иммунной системы и др.).

В настоящее время для лечения больных онихомикозом имеется 3 высокоэффективных антимикотика системного действия (тербинафин, итраконазол, флуконазол) и ряд препаратов для местной терапии(крем бифоназола в наборе для лечения ногтей, 5% лак аморолфина, 8% лак циклопирокса, 1% крем бифоназола, 1% крем тербинафина, 1% крем и раствор циклопирокса, 1% крем нафтифина, 1% крем эконазола, 1% крем изоконазола, 2% крем кетоконазола, 1% крем и раствор клотримазола и др.).

Лечение антимикотиками системного действия

Лечение антимиотиками системного действия проводится без удаления ногтевых пластин.
Суточная доза тербинафина для взрослых 250 мг, принимают 1 раз в день или по 125 мг 2 раза в день во время или после еды ежедневно. Продолжительность лечения составляет от 6 нед до 3 мес. и зависит от возраста больного, формы и площади поражения. Сократить продолжительность лечения можно, если механически удалить роговые наслоения, особенно при гипертрофической форме.
В первые дни лечения возможны такие побочные явления, как тошнота, неприятные ощущения или дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. Противопоказаниями к назначению тербинафина являются беременность и индивидуальная чувствительность к препарату.
При онихомикозе стоп (кистей), обусловленном дерматофитами, плесневыми, дрожжеподобными грибами и смешанной флорой, можно проводить лечение итраконазолом, его назначают по прерывистой методике: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в день после еды в течение 7 дней, затем делается 3-недельный перерыв. При онихомикозе, вызванном дерматофитами или дрожжеподобными грибами, достаточно 3 - 7 дневных циклов, при плесневом онихомикозе - 2 - 3 циклов, 4 цикла терапии следует проводить пациентам пожилого возраста и при медленном росте ногтей. При онихомикозе кистей, особенно у лиц молодого возраста, терапевтический эффект может быть получен и при проведении 2 циклов терапии.
Исследованиями фармакокинетики итраконазола в ногтевой ткани было установлено, что лекарство проникает в ногтевую пластину через ногтевую матрицу, а также путем диффузии из ногтевого ложа и персистирует в очаге инфекции в течение 6 мес. после окончания лечения при проведении 3 циклов. Продолжительность лечения зависит от площади поражения ногтя и скорости роста ногтевой пластины.
Не рекомендуется назначать лечение итраконазолом больным онихомикозом с нарушениями функции печени и почек, беременным и кормящим. При пониженной кислотности желудка назначают корригирующую терапию. Переносимость итраконазола хорошая. Побочные проявления возможны, но редко (желудочно-кишечные нарушения, зуд кожи, ощущение усталости, тяжесть в голове), они проходят без отмены препарата.
При кандидозной паронихии и онихии эффективным является лечение флуконазолом. Препарат назначают по 200 мг в день после еды (в первый день удвоенная доза 400 мг) ежедневно в течение 3 - 4 мес. Терапию флуконазолом можно сочетать с противогрибковыми препаратами наружного действия: бифоназолом, циклопироксом, клотримазолом, изоконазолом в виде крема или раствора. Бифоназол втирают в область валика 1 раз вечером, остальные препараты - 2 раза в день.

При наличии противопоказаний к применению антимикотиков системного действия можно назначать больным онихомикозом стоп (кистей) крем бифоназола в наборе для лечения ногтей в сочетании с 1% кремом бифоназола, 5% лак аморолфина, 8% лак циклопирокса.
Лечение кремом бифоназола в наборе для лечения ногтей состоит из двух этапов. На первом этапе проводится удаление пораженных ногтей с помощью крема, состоящего из бифоназола и мочевины. Крем накладывают на участки пораженных ногтей под окклюзионную повязку с помощью дозатора, распределяют по поверхности ногтя и оставляют на 24 ч. под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением крема повязку меняют, делают теплую ванночку и удаляют специальной пилкой легко отделяемую часть пораженного ногтя. Нанесение крема продолжают до тех пор, пока ногтевая пластинка или часть ее не будет удалена. Наши результаты показали, что с помощью данной лекарственной формы удается безболезненно послойно удалить ногтевую пластинку в сроки от 4 до 28 дней (в среднем через 16 дней), причем одновременно происходит лечение ногтевого ложа. Пациента необходимо предупредить о том, что удаление ногтя следует проводить только по указанной методике и нельзя пользоваться лезвием. Последующая терапия заключается в лечении ложа 1% кремом бифоназола в течение 4 нед и более в зависимости от степени поражения ногтя. Крем втирают в ложе 1 раз в день, одновременно его накладывают на кожу стоп и межпальцевые складки вечером после мытья ног и их высушивания. Проводят клиническое наблюдение и микологические исследования до начала лечения, после отслоения ногтя, в конце лечения, затем через 1, 3, 6, 12 мес. после окончания лечения. При дистальном типе поражения рост здоровых ногтей наблюдается от 1, 5 до 4 мес, при дистально-проксимальном от 6 до 12 мес, однако излечение наступает не у всех больных, при проксимальном типе отмечается клиническое улучшение. Необходимо отметить хорошую переносимость крема бифоназола для лечения ногтей, что дает возможность использовать данный метод у больных онихомикозом и экземой стоп. Можно одновременно проводить лечение экземы. Крем бифоназола для лечения ногтей может быть широко использован у пациентов пожилого возраста.
При онихомикозе, вызванном дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, с площадью поражения до 80%, интактной лункой и ногтевым ложем можно применять 5% лак и 0, 25% крем аморолфина. Лак для ногтей наносят на пораженные ногти пальцев стоп или кистей 1 раз в 7 дней. Перед его нанесением необходимо удалить пораженные участки ногтя с помощью прилагаемой к лаку пилки. Затем поверхность ногтя очистить и обезжирить тампоном, смоченным спиртом.
При повторном применении лака инфицированные участки ногтей вновь удаляют пилкой. Перед обработкой необходимо снимать остатки лака с ногтей тампоном, смоченным спиртом.
На кожу стоп, ладоней применяют 0,25% крем аморолфин 1 раз в день вечером. Лечение проводится непрерывно до отрастания здоровых ногтей. Продолжительность лечения зависит от степени и формы поражения, локализации микоза и составляет 6 мес при онихомикозе кистей и 9 - 12 мес - стоп. Лечение на коже проводится до разрешения клинических проявлений (не менее 2 - 6 нед) и еще несколько дней после клинического выздоровления. Переносимость лака и крема удовлетворительная, иногда при нанесении лака может наблюдаться легкое преходящее чувство жжения в области ногтей, а при использовании крема-легкое раздражение кожи (гиперемия, зуд, чувство жжения). Лак противопоказан при повышенной чувствительности к нему.
При дистальном типе онихомикоза, вызванного дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами, можно применять 8% лак циклопирокса в сочетании с 1% кремом или 1% раствором циклопирокса. Перед нанесением лака с помощью пилки удаляют большую часть пораженного ногтя и подпиливают его для создания неровной поверхности. Лак наносят на ногтевую пластину 1 раз в день тонким слоем. Слой лака удаляют 1 раз в неделю с помощью жидкости для снятия лака. Такое лечение проводят в течение 1 мес. Затем лак наносят на ногтевую пластину 2 раза в неделю в течение 1 мес, начиная с 3-го месяца - 1 раз в неделю. Продолжительность лечения зависит от формы поражения, но не должна превышать 6 мес. Крем или раствор циклопирокса наносят на кожу 2 раза в день (не менее 2 нед.). После разрешения клинических проявлений препарат применяют еще 1 - 2 нед для предотвращения рецидива.
При дистальном типе онихомикоза можно почистить инфицированную часть ногтя с помощью крема бифоназола для лечения ногтей, а затем втирать антимикотик широкого спектра действия для наружного применения 2 раза в день в ногтевое ложе или же вечером наносить под окклюзионную повязку (экзодерил, эконазол, кетоконазол, тербинафин, бифоназол, клотримазол и др.). Одновременно проводится лечение гладкой кожи стоп или кистей до разрешения клинических проявлений. Продолжительность лечения до отрастания здоровых ногтей составляет от 6 до 12 мес и более.
На основании многолетнего опыта считаем, что терапевтический эффект при лечении онихомикоза будет зависеть от правильного выбора противогрибкового средства с учетом типа, формы поражения ногтей и распространенности процесса, а также регулярного проведения дезинфекции обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей.

1. Степанова Ж. В. Грибковые заболевания. -М.: Крон-Пресс. - 1996. - С. 176.
2. Степанова Ж. В. - доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник группы микологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава РФ, Москва.