Артрит хроническая болезнь почек

Ревматоидный артрит (РА) является одним из часто встречающихся аутоиммунных заболеваний как в Российской Федерации, так и в мировой популяции, причем в последние годы отмечается рост числа пациентов во всех возрастно-половых группах. В исследование включены 117 пациентов с РА (20 мужчин, 97 женщин), средний возраст – 52,1 ± 16,4 лет. Хроническая болезнь почек (ХБП) зарегистрирована у 51 пациента, у 21 пациента диагноз нефропатии верифицирован морфологически с помощью нефробиопсии. Из пациентов с морфологически подтвержденной почечной патологией у 42,8% регистрировался тубулоинтерстициальный нефрит, амилоидоз – у 28,5%, различные морфологические формы гломерулонефрита – в 28,7% случаев. Проведена сравнительная оценка возможных факторов риска развития ХБП при РА в двух группах пациентов наличием и отсутствием ХБП. К наиболее значимым факторам риска ХБП нами отнесены – значения индекса SCORE, возраст, длительность анамнеза РА, частота приема нестероидных противовоспалительных средств и артериальной гипертензии, ожирение. Наиболее высокая частота ХБП регистрировалась при ранжировании пациентов в группы с артериальной гипертензией и тубулоинтерстицальным нефритом.

хроническая болезнь почек

1. Демидова Н.В., Гусева И.А., Каратеев Д.Е. Клинико-иммунологические аспекты раннего ревматоидного артрита // Терапевтический архив. – 2010. – Т.82, № 5. – С. 71–77.

2. Ревматология: национальное руководство / под. ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: Гэотар-Медиа. – 2008. – 720 с.

3. Фоломеева О.М., Насонов Е.Л., Андрианова И.А. Ревматоидный артрит в ревматологической практике России: тяжесть заболевания в российской популяции больных. Одномоментное (поперечное) эпидемиологическое исследование (Raiser) // Научно-практическая ревматология. – 2010. – № 1. – C. 50–60.

4. Храмцова Н.А., Дзизинский А.А. Функциональное состояние почек и сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2010. – № 9 (5). – С. 47–52.

5. Boers M., Croonen A.M., Dijkmans B.A. Renal findings in rheumatoid arthritis: clinical aspects in 132 necropsies // Ann. Rheum. Dis. – 1987. – Vol. 46. – P. 658–666.

6. Conroy R.M., Pyörälä K., Fitzgerald A.P. et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. – 2003. – vol. 24(11). – P.987-1003.

7. Gabriel S.E., Michaud K. Epidemiological studies in incidence, prevalence, mortality, and comorbidity of the rheumatic diseases // Arthritis Res. Ther. – 2009. – Vol. 11. – P. 229–235.

8. Haroon M, Adeeb F, Devlin J, O Gradaigh D, Walker F. A comparative study of renal dysfunction in patients with inflammatory arthropathies: strong association with cardiovascular diseases and not with anti-rheumatic therapies, inflammatory markers or duration of arthritis. – Int. J. Rheum. Dis. – 2011. – vol. 14(3). – P.255-260.

9. Hemmelgarn B.R., Manns B.J., Lloyd A. et al. Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes // The Journal of the American Medical Association. – 2010. – Vol. 303(5). – P. 423–429.

10. Hickson L.J., Crowson C.S., Gabriel S.E., McCarthy J.T., Matteson E.L. Development of Reduced Kidney Function in Rheumatoid Arthritis // Am. J. Kidney Dis. – 2013. – Oct 4. – doi:pii: S0272-6386(13)01180-3. 10.1053/j.ajkd.2013.08.010.

11. Jesky M., Lambert A., Burden A.C., Cockwell P. The impact of chronic kidney disease and cardiovascular comorbidity on mortality in a multiethnic population: a retrospective cohort study // BMJ Open. – 2013 Dec 3. – 3(12):e003458. doi: 10.1136/bmjopen-2013-003458.

12. Karie S., Gandjbakhch F., Janus N. et al. Kidney disease in RA patients: prevalence and implication on RA-related drugs management: the MATRIX study // Rheumatology. – 2008. – Vol. 47. – P. 350–354.

13. Peters M.J., Symmons D.P., McCarey D. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of infl ammatory arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69. – P. 325–331.

14. Sihvonen S., Korpela M., Mustonen J., Laippala P., Pasternack A. Renal disease as a predictor of increased mortality among patients with rheumatoid arthritis. // Nephron Clin Pract. – 2004. – Vol. 96(4). – P. 107–114.

15. Toblli J.E., Bevione P., Di Gennaro F., Madalena L., Cao G., Angerosa M. Understanding the mechanisms of proteinuria: therapeutic implications // Int J Nephrol. – 2012. – 546039. doi: 10.1155/2012/546039.

Ревматоидный артрит (РА) является одним из часто встречающихся аутоиммунных заболеваний как в российской, так и в мировой популяции, причем в последние годы отмечается рост числа пациентов во всех возрастно-половых группах [3, 7]. Неблагоприятный прогноз у пациентов с РА может быть связан с поражением почек [10]. Частота поражения почек при РА, по данным разных авторов, составляет от 57 до 73 % [1, 2]. Boers М. по данным аутопсий установлено, что различные варианты поражения почек встречаются у 19,7 % пациентов с РА [5].

Формирование нефропатии при РА носит сложный многофакторный характер и проявляется различными клинико-морфологическими вариантами. Так, известны различные клинические формы поражения почек при РА (амилоидоз, гломерулонефрит, реже ревматоидный гранулематоз и ревматоидный васкулит почек), а также ятрогенные, обусловленные проводимым лечением (лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит, мембранозная нефропатия, мезангиопролиферативный гломерулонефрит). В то же время в реальной клинической практике нозологический диагноз заболевания почек при РА, как правило, устанавливается при появлении клинико-лабораторных критериев, важнейшим из которых является протеинурия [15], в то же время в последнее время установлено, что при малосимптомном течении нарушение функции почек может развиваться и без наличия протеинурии [9]. Примечательно, что не всегда специалистами-ревматологами обращается внимание на ранние проявления функциональных почечных нарушений, особенно при умеренной выраженности протеинурии, хотя темпы падения функции почек при РА могут быть достаточно быстрыми, особенно в пожилом возрасте и при ассоциации с сердечно-сосудистой патологией [15].

Весьма важно, что по современным представлениям функциональные почечные нарушения, длящиеся более трех месяцев (т.н. хроническая болезнь почек), в т.ч. без определенного нозологического диагноза, рассматриваются как важнейший прогностический фактор, требующий коррекции лечебной тактики как в общей популяции, так и, возможно, при РА [10, 11]. По данным некоторых исследователей, развитие хронической болезни почек при РА может быть ассоциировано с сердечно-сосудистой патологией, в то время как и сама почечная патология является фактором риска поражения сердечно-сосудистой системы [15]. В то же время крупномасштабных эпидемиологических исследований по распространенности хронической болезни почек при РА и ассоциированных с ее развитием факторов риска не проводилось, а имеющиеся данные разрозненны и противоречивы [4, 12]. Таким образом, оценка функциональных почечных нарушений и ассоциированных факторов при РА является актуальной для клинической медицинской практики, недостаточно разработаны подходы к раннему выявлению почечной патологии и оценке риска ее прогрессирования при РА.

Цель исследования – оценка тяжести функциональных почечных нарушений при РА с анализом основных факторов риска.

Материалы и методы исследования

В настоящее исследование было включено 117 пациентов с ревматоидным артритом (20 мужчин, 97 женщин), находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского (г. Краснодар) в период с 2009 по 2011 гг., средний возраст в общей когорте составил 52,1 ± 16,4 лет. Демографическая и клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.

Диагноз РА устанавливался на основании диагностических критериев Американской коллегии ревматологов (1987). Для оценки функционального состояния почек у всех пациентов определялся креатинин сыворотки крови, выполнялся общий анализ мочи, суточная протеинурия. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study). Для оценки активности РА рассчитывался индекс активности DAS28 (Disease Activity Score). Определялась клиническая и рентгенологическая стадия по Steinbrocker, учитывалось наличие системных проявлений.

Пациенты из исследования исключались при наличии данных, подтверждающих наличие инфекционных, онкологических заболеваний, алкогольного поражения печени, острой коронарной патологии, аллергических реакций, сахарного диабета 1 типа, сердечной недостаточности III-IV функциональных классов по классификации NYHA.

Статистический анализ данных проведен с помощью программы Statistica 6.0. В зависимости от типа распределения данные представлены в виде m ± SD или в виде медиана (25; 75 процентиль). Для сравнения групп использованы параметрический критерий Стьюдента, двухсторонний t-критерий или непараметрические критерии Манна–Уитни и Вилкоксона. Корреляционный анализ проведен методом ранговой корреляции Спирмена.

Демографические характеристики и активность ревматоидного артрита у пациентов, включенных в исследование (n = 117)

Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное заболевание, которое вызывает хроническое воспаление суставов. Болезнь может также влиять на ткани вокруг них, а также на другие органы по всему телу — сердце, легкие, глаза и систему кровообращения.

Очень часто воспаление, связанное с ревматическими заболеваниями, также поражает почки. Ученые обнаружили, что у пациентов с ревматоидным артритом в два раза чаще встречаются хронические заболевания почек по сравнению с другими.

Почки, два тела бобовидной формы и размером с человеческоий кулак. Функция почек фильтровать продукты жизнедеятельности из крови и выводить их с мочой, регулировать электролиты (минеральные соли) в организме и поддерживать баланс рН.

Исследование в известной клинике „Мелло“, проводившееся в течение 20 лет с участием 813 участников с ревматическими заболеваниями и 813 участников без ревматических заболеваний, выдвигает на первый план несколько факторов риска, связанных с хроническим воспалением при ревматоидного артрита.

Использование кортикостероидов

Ревматологи часто назначают кортикостероиды для лечения болей в суставах. Ученые рекомендует врачам быть более осторожными с этими препаратами, так как они могут оказывать нежелательные побочные эффекты на почки с течением времени.

Высокое кровяное давление

Пациенты с ревматическими заболеваниями часто страдают от сердечных заболеваний. Важно принимать меры против него, поскольку во многих случаях страдают от него и почки.

Ожирение и сердечные заболевания

Если у вас избыточный вес, рекомендуется сбросить вес до оптимального для вашего возраста, пола, роста и конституции. Потеря веса поможет снизить риск развития сердечных заболеваний и со временем хронических заболеваний почек.

Высокий уровень холестерина

Высокий уровень холестерина в крови способствует повышению артериального давления и развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Высокий уровень натрия

Влияние лекарств на почки при ревматоидном артрите

Некоторые препараты, назначаемые против хронической боли в суставах, включая некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (такие как аспирин, анальгин), также могут влиять на функцию почек. Поэтому в этом вопросе следует проявлять осторожность врачам и пациентам. Исследование также рекомендует пациентам сдавать анализ крови и мочи не реже одного раза в год для проверки функции почек.

Заболевания почек у пациентов с ревматоидным артритом

Болезнь почек все еще является значительной проблемой у пациентов с ревматоидным артритом (РА). Ограниченная почечная функция встречается у 5-50% пациентов и чаще, чем у населения в целом. За последние десятилетия картина болезни почек изменилась благодаря использованию более раннего и более агрессивного лечения основного заболевания. Препараты с нефротоксическими эффектами используются редко. В силу эффективного ингибирования воспалительного процесса частота амилоидоза ниже, а другие серьезные осложнения активного заболевания, такие как васкулит, редко наблюдаются. Острая почечная недостаточность в настоящее время очень редка, однако хроническое заболевание почек все еще вызывает повышенную заболеваемость и смертность. В последние годы исследования фокусируются на взаимосвязи между хроническим заболеванием почек и хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эта зависимость, по-видимому, сравнима с таковой у пациентов с диабетом. Ниже представлены результаты исследований по почечным осложнениям у пациентов с РА, в том числе результаты гистопатологических исследований, факторы риска и степень повреждения почек.

Последствия ревматоидного артрита для сердца, почек, печени. Прогноз при ревматоидном артрите

Нефрологические проблемы у пациентов с ревматоидным артритом

Патологические изменения в почках могут достигать в 50-60% случаев, а число смертей, вызванных их отказом при связанной нефропатии, оценивается примерно в 20%. Поэтому необходим очень тщательный мониторинг функции почек и раннее обнаружение их нарушения.

Системный характер ревматоидного артрита (РА) проявляется в возникновении изменений во многих органах, что приводит к нарушениям их функций. Клинические наблюдения доказывают, что почки являются одним из наиболее часто используемых органов. Их повреждение всегда значительно ухудшает прогноз, серьезно ограничивает использование базовой терапии, а в крайних случаях может привести к смерти пациента с ревматоидным артритом.

Еще в 1940-х годах внимание врачей было обращено на появление симптомов нарушения функции почек у пациентов с ревматоидными заболеванием чаще, чем у населения в целом. Врачи суммировали полученные результаты вскрытий и обнаружили высокий процент повреждения почек у пациентов с ревматоидным артритом. По мнению разных специалистов, патологические изменения почек в зависимости от продолжительности и развития ревматоидного процесса могут достигать аж в 50-60% случаев. Число смертей, вызванных почечной недостаточностью у пациентов с ревматоидный артритом, сопровождающееся нефропатией, оценивается примерно в 20%, тогда как у всего населения этот показатель колеблется в пределах 1%. Приведенные данные, несомненно, подчеркивают клиническое значение изменений почек у пациентов с РА и, следовательно, необходимость очень тщательного мониторинга функции почек и раннего выявления их повреждения.

Причины повреждения почек у пациентов с ревматоидным артритом

Причины повреждения почек в ходе РА различны. Немаловажным также является, что пациенты с ревматоидными заболеваниями предрасположены к инфекциям мочевых путей. Повторные и более частые инфекции по сравнению с общей популяцией могут быть результатом снижения иммунитета. У пациентов с дополнительными изменениями суставов важное значение имеет ограниченная возможность поддержания хорошей интимной гигиены, а также недостаточное опорожнение мочевого пузыря во время мочеиспускания.

На сегодняшний день при ревматоидном артрите выявлено много видов патологии почек. Тем не менее, применяемая классификация поражений в основном основана на этиологических базисах и выделяет две основные категории повреждений. Первая, связанная непосредственно с ревматоидным артритом и его осложнениями, а вторая — результатом лечения. К этим двум специалисты ещё добавляют третью категорию, так называемая нефропатия, связанная с ревматоидным артритом.

В первую категорию были классифицированы почечные изменения, вызванные амилоидозом, васкулитом и ревматоидным гломерулонефритом. Амилоидоз, вызванный внеклеточным отложением амилоида в почках и многих других органах, давно является широко известным осложнением ревматоидном артрита. Чаще всего он приводит к значительному ухудшению функции почек, включая их отказ.

На последних двух состояниях мы дополнительно остановимся. Сосудистые изменения в ходе РА не являются частыми осложнениями, и их появление, в зависимости от исследования, оценивается не более чем в 5-25% случаев. В исследованиях при жизни пациентов практически единственным свидетельством появления васкулита в почках является активация ренин-ангиотензиновой системы у пациентов с РА. Тем не менее, не доказано окончательно, что дисфункция почек у пациентов с васкулитом встречается чаще, чем у пациентов с РА без наличия этой патологии. Вторым заболеванием, на которое следует заострить вниманием, это так называемый ревматоидный гломерулонефрит. Этот тип патологии был продемонстрирован в исследованиях на биопсии и после вскрытия у пациентов с ревматоидным артритом.

Значение принимаемых лекарств в развитии нефропатии

Как уже упоминалось ранее, большое влияние на функцию почек у больных ревматоидным артритом оказывает длительное применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и препаратов, модифицирующих течение болезни – DMARDs (Disesase-modifying anti-rheumatic drugs). В результате почки пациентов с РА подвергаются многонаправленному воздействию. Поэтому дифференциация причины наблюдаемого нарушения функции почек у пациента с ревматоидным процессом является серьезной клинической диагностической проблемой. Нет сомнения, что во многих случаях невозможно решить причину нарушения функции почек.

Так называемая анальгетическая нефропатия является морфологически комбинацией почечного папиллярного некроза и интерстициального нефрита. Патогенез включает прямое токсическое действие фенацетина или его метаболитов и локальную ишемию, вызванную вмешательством препарата в синтез простагландинов. Клинические проявления проявляются в стерильной пиурии, гипертонии, почечной трубчатой дисфункции и симптомах умеренной почечной недостаточности. Иногда наблюдается также гематурия. Заболевания почек этого типа подозревается у пациентов, получающих большое количество комплексных анальгетиков, содержащих фенацетин.

Механизм действия НПВС связан, в частности, с способностью ингибировать циклооксигеназу, один из основных ферментов, участвующих в биосинтезе простагландинов. Известно, что почки производят значительное количество различных простагландинов, которые играют важную роль в их физиологии. Большинство побочных эффектов НПВП на почки, скорее всего, связано с ингибированием синтеза простагландинов, что приводит к нарушению их выделительной функции. К сожалению, этот неблагоприятный эффект не был полностью устранен даже путем введения ингибиторов СОХ-2. Оказывается, что циклооксигеназа-2 по меньшей мере частично участвует в контроле гомеостаза почки, и его ингибирование также отрицательно влияет на почки.

Пагубные последствия для почек препаратов, которые изменяют протекание РА, уже давно хорошо известны.

В настоящее время ведущим препаратом для лечения РА является метотрексат (MTX). Клинические наблюдения, которые проводились в течение многих лет, позволяют утверждать, что это, как правило, безопасный препарат. Также в клинической практике не наблюдалось значительных нефротоксических эффектов его применения. Тем не менее, в этом отношении рекомендуется соблюдать осторожность.

MTX удаляется из организма главным образом почечной клубочковой фильтрацией и трубчатой секрецией. Поскольку его растворимость зависит от рН, он может осаждаться в кислой и/или уплотненной моче, что, в свою очередь, может привести к олигурии или даже анурии. Кроме того, комбинированное использование MTX с NSAIDs связано с повышенным риском острой почечной недостаточности.

Недавно лефлуномид был введен для лечения ревматоидного артрита. Эффективность и безопасность этого препарата во многих клинических испытаниях оценивались очень высоко. Имеющиеся исходные материалы не содержат информации о возможной нефротоксичности. Однако следует помнить, что некоторые метаболиты лефлуномида выделяются через почки, и до сих пор не проводилось адекватных исследований, например, у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Похоже, что препарат используется слишком короткое время, чтобы четко заявить, что он не оказывает неблагоприятного воздействия на почки. Поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при использовании лефлуномида у пациентов с ревматоидным артритом с симптомами заболевания почек.

В некоторых случаях используется циклоспорин A (CyA), который также является эффективным лекарственным средством, модифицирующим болезнь. Однако он имеет явные нефротоксические эффекты. Повреждение почек этим препаратом может иметь место как на уровне клубочковых сосудов, так и на проксимальной почке. К счастью, при нормальном использовании препарата CyA-зависимая нефропатия на практике очень редка. Однако следует иметь в виду, что он обычно используется вместе с МТХ и нестероидными противовоспалительными препаратами, что может значительно увеличить нефротоксичность.

Повреждение почек другого типа

При обсуждении почечной патологии в процессе ревматоидного артрита нельзя не упомянуть такие состояния, как острая почечная недостаточность и интерстициальный нефрит. Приём НПВП может привести к острой почечной недостаточности в случае чрезмерной активации симпатической или ренин-ангиотензин-альдостероновая системы. НПВС также могут вызывать острые небактериальные заболевания, характеризующиеся низкой протеинурией и эозинофилией. Предположительно, механизм этого явления является аллергическим.

Другой формой интерстициального нефрита, связанной с использованием НПВС является состоянием, которое характеризуется тяжелой протеинурией, гематурией и пиурией при отсутствии эозинофилии и эозинофилурии. Механизм этой формы нефрита неопределен, он может быть связан с реакцией гиперчувствительности.

Трудности диагностики

Представленный обзор нефропатии, выявленный у пациентов с РА, призван проиллюстрировать масштаб проблемы, с которой ревматологи встречаются в повседневной практике. Разнообразие причин повреждений и морфологических изменений в почках очень велико. Поэтому дифференциация в этом отношении часто невозможна на практике. Диагноз патологии почек у пациентов с ревматоидным артритом дополнительно затруднен коварным и скрытным появлением изменений. Развитие повреждения почек обычно является долгосрочным, субклиническим, а лабораторные показатели функции почек остаются на нормальном уровне. Однако появление явных лабораторных симптомов обычно указывает на серьезные изменения. Поэтому показатели, используемые в клинической практике, такие как клиренс креатинина и его концентрация в крови, мало важны для ранней диагностики повреждения почек у пациентов с ревматоидным артритом.

Материалы и методы исследования

Субклиническое поражение почек выявляется у большинства больных ревматоидным артритом. Наиболее ранним маркером является альфа-1-микроглобулин. Для своевременной диагностики необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации и мочевой экскреции альбумин

The subclinical failure of kidneys is revealed in the majority of the patients with rheumatoid arthritis. The earliest marker is alpha--1-mikroglobulin. For timely diagnostics it is necessary to evaluate the speed of ball filtration and urinary excretion of albumin and state of tubule interstitial cloth.

Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее распространенных и тяжелых хронических заболеваний суставов. У большинства пациентов РА приводит к быстрой потере временной и стойкой трудоспособности и сокращению продолжительности жизни [1]. Несмотря на несомненные успехи в лечении РА, приведшие к снижению инвалидности и улучшению качества жизни, это не повлекло за собой существенного увеличения продолжительности жизни пациентов [2]. В настоящее время убедительно доказано, что основной причиной преждевременной летальности при РА (примерно 40–50% случаев) являются заболевания сердечно-сосудистой системы, обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов [3]. При этом кардиоваскулярные осложнения развиваются у пациентов с РА на 10 лет раньше, чем в общей популяции [4]. В многочисленных исследованиях подчеркивается важная роль традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение и др.) в развитии атеросклеротического поражения сосудов при РА [5]. В то же время увеличение частоты сосудистых катастроф у этой категории больных невозможно объяснить действием только традиционных факторов риска [6]. По мнению большинства исследователей, основную роль в увеличении риска сердечно-сосудистых осложнений у больных РА играют общие иммуновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза [7, 8]. Однако и наличие хронического воспаления не в полной мере объясняет раннее развитие атеросклероза при РА. Например, Vaudo и соавт. [9] обнаружили ранние проявления атеросклеротического процесса у пациентов молодого и среднего возраста с низкой активностью заболевания, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и традиционных факторов риска развития кардиоваскулярных осложнений. Поэтому вопрос поиска новых предикторов сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов РА остается актуальным и в настоящее время.

Поражение почек при РА традиционно рассматривается в рамках АА-амилоидоза и лекарственной нефропатии, то есть ассоциируется в представлении большинства практикующих врачей с длительным, тяжелым течением заболевания, требующим приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в больших дозах. Однако субклиническое поражение почек при РА может развиваться и у пациентов с более ранними стадиями заболевания, что в реальной клинической практике зачастую остается не диагностированным. В то же время ранняя диагностика поражения почек у пациентов с РА чрезвычайно важна. Выявление почечной дисфункции на ранних этапах позволило бы своевременно проводить коррекцию терапии и улучшить прогноз пациентов с РА, прежде всего за счет уменьшения сердечно-сосудистого риска.

Целью данного исследования явилось изучение субклинического поражения почек у пациентов с РА.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Для описания нормально распределенных количественных признаков использовали среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение; для описания признаков, распределение которых отличается от нормального, указывали медиану, нижний и верхний квартили. Для сравнения двух групп применяли метод сравнения Манна–Уитни. Корреляцию изучали с помощью метода Спирмена. Для анализа ассоциаций качественных признаков осуществлялось построение таблиц сопряженности и подсчет критерия χ 2 . Сравнение относительных частот в двух группах проводилось при построении таблицы 2 × 2 (критерий χ 2 с поправкой Йетса). Различия и корреляционные взаимосвязи считали статистически значимыми при p 2 , СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/мин/1,73 м 2 — у 184 (61,1%) больных, а СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 выявлена у 61 (20,3%) пациента (табл. 1). Средний возраст пациентов первой группы составил 43,5 ± 12,6 года, второй группы — 54,9 ± 11,6 года, третьей группы пациентов — 62,0 ± 9,7 года. Средний возраст пациентов в трех группах существенно различался (p 2 по методу Пирсона выявлено, что частота встречаемости нарушений СКФ сопряжена с клинической стадией (р = 0,019), активностью РА (р = 0,0392), с наличием сопутствующей патологии, влияющей на функциональное состояние почек (p 2 , что встречается достоверно чаще, чем среди пациентов с сопутствующими заболеваниями (10,3%, p 2 выявлялось чаще, чем среди пациентов без заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек (p 2 выявлено у 61 (20,3%) пациента из 301; сопутствующая почечная патология при СКФ более 60 мл/мин/1,73 м 2 установлена у 60 (20%) пациентов из 301; мочевой синдром и снижение удельной плотности мочи, сохраняющиеся более 3 месяцев, — у 134 (44,5%) пациентов без заболеваний почек и со СКФ более 60 мл/мин/1,73 м 2 . Таким образом, наличие критериев, достаточных для диагностики ХБП (по классификации K/DOQI, 2007), выявлено у 255 (84,7%) пациентов из 301 обследованного больного. В зависимости от стадии ХБП пациенты первой группы распределились следующим образом: 1-я стадия выявлена у 43 (16,8%) больных, 2-я стадия — у 151 (59,2%) пациента, 3-я — у 59 (23,3%) больных, а 4-я стадия — у 2 (0,7%) пациентов.

При изучении содержания микропротеинов и ферментов мочи у пациентов РА без сопутствующих заболеваний почек (вторая группа) выявлено, что уровни альбумина, альфа-1-микроглобулина и ГГТП мочи статистически значимо отличаются от их уровней у лиц контрольной группы, сопоставимой по возрасту и полу (табл. 2). Повышение мочевой экскреции альбумина выявлено у 38 (76%) пациентов из 50, маркеров канальцевой дисфункции — у 43 (86%) пациента. Это свидетельствует о наличии и клубочкового, и канальцевого повреждения у пациентов с РА.

При анализе выраженности тубулоинтерстициальных расстройств в зависимости от степени альбуминурии выявлено, что даже у пациентов с нормоальбуминурией [10] статистически значимо повышен уровень альфа-1-микроглобулина по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует о наличии поражения канальцев даже на столь ранней стадии. По мере увеличения степени альбуминурии происходит дальнейшее повышение уровня альфа-1-микроглобулина, отмечается статистически значимое повышение фермента щеточной каймы эпителия канальцев почек — ГГТП, что свидетельствует о прогрессировании тубулоинтерстициальных расстройств. При появлении макроальбуминурии (протеинурии), говорящей о выраженных изменениях в клубочковом аппарате, отмечается статистически достоверное повышение и цитоплазменного фермента эпителия канальцев — ЛДГ. Это свидетельствует о тяжелом поражении канальцевого эпителия, вплоть до некроза клеток [16].

При изучении особенностей повреждения почек в зависимости от длительности основного заболевания выявлено, что у пациентов, страдающих РА продолжительностью до одного года, содержание микропротеинов и ферментов мочи не отличается от их содержания у лиц контрольной группы. При длительности заболевания от 1 года до 5 лет отмечается повышение только уровня альфа-1-микроглобулина (p 2 выявлено у 61 (20,3%) пациента первой группы, что встречается чаще, чем в общей популяции [17]. Выявлена взаимосвязь между СКФ и клинической стадией РА, активностью заболевания, функциональным классом, наличием сопутствующей патологии почек и заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом значение кардиоваскулярной патологии в снижении функции почек сопоставимо с заболеваниями самих почек и мочевыводящих путей.

Повышение мочевой экскреции альбумина у пациентов с РА без сопутствующих заболеваний почек выявлено у 76% пациентов, что значительно превосходит общепопуляционный уровень [17]. Поражение тубулоинтерстиция зафиксировано у 82% пациентов этой группы. Повышение маркеров канальцевой дисфункции опережает повышение уровня традиционного маркера клубочкового поражения — мочевой экскреции альбумина. По мере прогрессирования патологического процесса нарастание клубочковой и канальцевой дисфункции проходит параллельно. Повышение содержания альбумина, альфа-1-микроглобулина, ГГТП мочи отмечалось при отсутствии изменений в рутинных анализах мочи. Снижение удельного веса опережало другие изменения в общем анализе мочи.

Наиболее значимая взаимосвязь выраженности повреждения почек была выявлена с рентгенологической стадией РА, частотой и длительностью приема НПВС, уровнем артериального давления у пациентов. Выраженность тубулоинтерстициальной дисфункции, повреждения почек имеет определенную взаимосвязь с прогрессированием костных изменений, нарастанием функционального класса РА, длительностью приема НПВС и базисной терапии, наличием системных проявлений, то есть с особенностями течения заболевания, а не с его длительностью как таковой и с возрастом больных. Артериальная гипертензии, анемия, дислипидемия несомненно оказывают негативное влияние на состояние почек.

Литература

Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Балабанова Р. М. Ревматоидный артрит. В кн.: Е. Л. Насонов, В. А. Насонова (ред.) Ревматология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 290–331.
Boers M., Dijkmans B., Gabriel S. et al. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis. Targeting cardiovascular comotbidity // Arthritis Rheum. 2004; 50: 1734–1739.
Maradit-Kremers H., Nicola P. J., Crowson C. S. et al. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: A population — based study // Arthritis Rheum. 2005; 52: 722–732.
Caplan M. J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis // Currrent Opinion in Rheumatology. 2006; 18: 289–297.
Goodson N. J., Silman A. J., Pattison D. J. et al. Traditional cardiovascular risk factors measured prior to the onset of inflammatory polyarthritis // Rheumatology. 2004; 43: 731–736.
Никитина Н. М., Ребров А. П. Определение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ревматоидным артритом // Терапевтический архив. 2009; 6: 29–34.
Leuven S. L., Franssen R., Kastelein J. J. et al. Systemic inflammation as a risk factor for atherothrombosis // Rheumatology. 2008; 47: 3–7.
Libby P., Ridker P. M., Maseri A. Inflammation and atherosclerosis // Circulation. 2002; 105: 1135–1143.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

А. П. Ребров, доктор медицинских наук, профессор
М. А. Тяпкина
Е. В. Волошинова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, Саратов

Читайте также: