Артрит щиколотки у ребенка

Особенности артрита у детей

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует. " Читать далее.

У одного ребенка из тысячи обследованных детей диагностируется то или иное воспалительное поражение сустава. Некоторые виды артрита остро манифестируют, что позволяет быстро приступить к лечению. Другие развиваются бессимптомно, поэтому при обращении родителей с ребенком к врачу обнаруживаются значительные повреждения суставных структур — хрящевых и костных тканей, связочно-сухожильного аппарата.

Классификация заболевания

В основе классификации детских артритов лежит их патогенез, или механизм развития воспалительного процесса. Для каждого вида заболевания характерны свои клинические проявления, особенности течения, прогноз на выздоровление. От причины возникновения патологии зависит и выбор тактики лечения.

Это вид артрита развивается у детей после перенесенной респираторной, кишечной или урогенитальной инфекции. Особенно подвержены ему носители гена HLA 27. Заболевание обычно поражает межфаланговые, плюснефаланговые, голеностопные, пяточные, коленные суставы ног. При реактивном артрите вначале воспаляются слизистые глаз, затем возникает уретрит с характерными для него нарушениями мочеиспускания. И только в последнюю очередь проявляются суставные симптомы.

Инфекционный артрит развивается на фоне вирусных, бактериальных, грибковых, паразитарных инфекций или проникновения в организм ребенка аллергических агентов. Инфекционные возбудители перенесется потоком крови или лимфы в суставы из первичных воспалительных очагов, сформированных в дыхательных путях, кишечном или урогенитальном тракте. Для заболевания характерно резкое проявление признаков поражения суставов в сочетании с симптомами общей интоксикации организма.

Ювенильным анкилозирующим спондилоартритом, или болезнью Бехтерева, поражаются не только суставы, но и позвоночник, а иногда — сердце, легкие, органы мочеполовой системы. В детской ревматологии патология диагностируется обычно у подростков, преимущественно мальчиков. Анкилозирующий спондилоартрит развивается медленно, на длительном начальном этапе проявляясь только дискомфортными ощущениями в поясничном отделе позвоночника.

Ювенильный ревматоидный артрит — тяжелая воспалительно-дегенеративная патология, диагностирующаяся у детей с 2 лет. Заболевание поражает суставы и внутренние органы, часто становится причиной инвалидизации ребенка. Оно протекает в форме моно-, олиго- или полиартрита, поражая симметричные сочленения, преимущественно коленные, лучезапястные, локтевые, голеностопные, тазобедренные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые.

Псориатический артрит ассоциирован с кожной формой псориаза. В большинстве случаев вначале на коже формируются папулы, бляшки и только затем возникают признаки развития воспалительного процесса в межфаланговых суставов пальцев рук, плюсне- и пястно-фаланговых, коленных, плечевых сочленениях. Псориатический артрит у детей выявляется крайне редко, но протекает значительно тяжелее, чем у взрослых.

Возможные причины возникновения

Причины развития ревматоидного, реактивного, псориатического артрита пока окончательно не установлены. Ученые предполагают, что толчком к воспалению суставов становится сочетание наследственной предрасположенности, некорректной работы иммунной системы, проникновения в организм инфекционных или аллергических агентов.

Вид детского артрита	Причины развития воспалительных патологий
Реактивный	В ответ на проникновение в организм ребенка инфекционных возбудителей иммунная система начинает вырабатывать антитела для уничтожения этих чужеродных белков. Но из-за сходства антигенов возбудителей с клетками синовиальных оболочек, суставных капсул, хрящей атаке подвергаются собственные суставные структуры
Инфекционный	В процессе жизнедеятельности патогенные микроорганизмы вырабатывают токсичные вещества, провоцирующие развитие воспаления. Неспецифические артриты возникают из-за активизации стафилококков, стрептококков, кишечной палочки. А к возбудителям специфических инфекций относятся микобактерии туберкулеза, гонококки, бруцеллы
Болезнь Бехтерева	Патология возникает в результате постоянной агрессии иммунных клеток с развитием хронического воспалительного процесса в тканях суставов, связок и межпозвонковых дисков. Изменение иммунного статуса происходит из-за переохлаждения, острого или хронического инфекционного заболевания
Ревматоидный	Заболевание возникает у детей, которые являются носителями определенных генов в ответ на острую вирусную или бактериальную инфекцию или парентеральное введение белковых препаратов. Начинают вырабатываться аутоантитела (ревматоидные факторы), запускающие воспалительный процесс
Псориатический	Это мультифакторная патология, к развитию которой предрасполагает постоянная травматизация кожи, хронические стафилококковые инфекции дермы, нарушения функционирования вегетативной и центральной нервной системы, эндокринные расстройства

Симптоматика патологии

В течение артритов у детей стадии ремиссии сменяются обострениями, обычно возникающими при переохлаждении, гриппе, ОРВИ. Во время рецидивов интенсивность воспаления нарастает. В клинической картине могут присутствовать такие симптомы:

• сустав отекает, увеличивается в размерах;
• кожа краснеет, становится горячей на ощупь;
• повышается выраженность болей;
• сильно ограничивается подвижность сустава.

У ослабленных детей повышается общая температура тела, возникают желудочно-кишечные расстройства. Маленькие дети отказываются ходить, капризничают, у них ухудшается аппетит. А на этапе ремиссии подобные симптомы не наблюдаются. Дети могут жаловаться на слабые дискомфортные ощущения после повышенных нагрузок или резкой смены погоды, незначительное ограничение подвижности.

К какому врачу обратиться

Лечением артритов у детей занимаются преимущественно ревматологи с привлечением офтальмологов, дерматологов, нефрологов, инфекционистов, кардиологов. При жалобах ребенка на боли при ходьбе и (или) в состоянии покоя родителям целесообразно обратиться непосредственно к педиатру. После обследования, проведения необходимых диагностических мероприятий, он выпишет направление к детскому ревматологу.

Как диагностируют болезнь

Даже "запущенный" АРТРИТ можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Основаниями для выставления начального диагноза являются характерные признаки воспаления суставов, жалобы пациентов. При сборе анамнеза врач обращает внимание на недавно перенесенные ребенком бактериальные и вирусные инфекции, глистные инвазии, вакцинирование. Из инструментальных исследований используются КТ, МРТ, УЗИ, рентгенография.

На артрит указывают признаки остеопороза, накопление патологического экссудата в суставной полости, сужение и изменение контуров суставной щели, эрозивные повреждения костных структур.

Для установления вида заболевания проводится ряд серологических, биохимических исследований. Определяются уровни антинуклеарных антител, С-реактивного белка, ревматоидного фактора. С помощью ПЦР, бакпосева или ИФА устанавливается вид инфекционных возбудителей и их чувствительность к лекарственным средствам.

Лечение артрита у детей

Проводится комплексная, поэтапная терапия с одновременным использованием нескольких консервативных методов. Во время рецидивов детям показан щадящий двигательный режим. Стабилизировать суставные структурные, ослабить боли помогает ношение эластичных бандажей. В особо тяжелых случаях требуется наложение гипсовой лангетки или фиксация жестким ортезом.

Цели медикаментозного лечения — купирование воспаления, снижение выраженности болевого синдрома, по возможности устранение причины развития артрита. В терапии инфекционного поражения суставов используются антибиотики из групп макролидов, тетрациклинов, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов. В зависимости от вида артрита могут быть назначены миорелаксанты, препараты с витаминами группы B, хондропротекторы, мази и гели с согревающим действием.

НПВС — препараты первого выбора в лечении артритов. Они оказывают выраженное обезболивающее, противовоспалительное, противоотечное действие, снижают местную и общую температуру тела. НПВС в форме таблеток и инъекций (Диклофенак, Мовалис, Кеторолак, Лорноксикам) применяются только при остром течении патологического процесса.

Из-за их выраженных побочных проявлений ревматологи предпочитают назначать мази и гели, при выборе которых обязательно учитывается возраст ребенка.

Несмотря на мощное противовоспалительное и анальгетическое действие, эти синтетические аналоги гормонов, вырабатываемых надпочечниками, применяются в терапии у детей только при острой необходимости. Обычно это происходит при обострениях ревматоидного, реактивного артрита, болезни Бехтерева, когда даже инъекции НПВС оказались неэффективны. Чаще всего в лечебные схемы включаются Дипроспан, Триамцинолон, Дексаметазон для внутрисуставного или периартикулярного введения.

Иммунодепрессанты востребованы в лечении артритов, развитие которых было спровоцировано агрессией иммунной системы к собственным клеткам организма. В качестве иммуносупрессоров используются глюкокортикостероиды, Сульфасалазин, Метотрексат, Лефлуномид. Эти препараты также оказывают противовоспалительное и обезболивающее действие, устраняют даже выраженную отечность, замедляют разрушение суставных структур.

Массаж в терапии артритов у детей выполняется только специалистом с медицинским образованием, предварительно ознакомившимся с результатами диагностики. Во время сеанса он воздействует только на мышцы, не затрагивая костные и хрящевые структуры. В результате поглаживаний, растираний, разминаний, мягких вибрирующих движений расслабляются спазмированные мышцы, улучшается кровоснабжение тканей питательными веществами. Классический массаж рекомендован не только для устранения болезненности, но и в качестве профилактики обострений. 15-20 сеансов 2-3 раза в год позволяют значительно продлить ремиссию.

Проведение физиотерапевтических мероприятий способствует ослаблению болей и воспаления, повышению объема движений и восприимчивости организма ребенка к медикаментозному лечению. Чаще всего используются магнитотерапия, лазеротерапия, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия, ультразвук. После купирования воспалительного процесса назначаются аппликации с парафином или озокеритом.

В подостром периоде проводится электрофорез или ультрафонофорез с анестетиками, глюкокортикостероидами, НПВС. На этапе ремиссии для физиопроцедуры применяются хондропротекторы, витамины группы B.

Показаниями к хирургическому лечению становятся необратимые деформации костей, образующих сустав, неэффективность консервативной терапии на протяжении нескольких месяцев, быстрое прогрессирование патологии. В большинстве случаев проведение операции требуется при тяжелом течении ревматоидного артрита. Восстановить утраченные функции сустава помогает артропластика или его замена эндопротезом с дальнейшей длительной (до 6 месяцев) реабилитацией.

Средства, приготовленные по рецептам народной медицины, не используются в лечении любого вида артрита у детей и подростков из-за высокого риска развития местных или системных аллергических реакций. К тому же ни одно из них не способно подавлять воспалительные процессы, устранять даже умеренные боли.

Чем опасно заболевание

Наиболее тяжелые осложнения характерны для болезни Бехтерева и ревматоидного артрита. Помимо поражения внутренних органов, происходит разрушение хрящевой прослойки сустава с последующей деформацией костей. В результате сращения суставной щели сочленение полностью обездвиживается — ребенок становится инвалидом. Течение многих видов артритов осложняется синовитами, спонтанными кровоизлияниями в суставную полость, контрактурами.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении патологии и проведении терапии прогноз благоприятный. Практически все инфекционные артриты и большая часть реактивных полностью излечиваются. Аутоиммунные заболевания окончательно пока не поддаются терапии. Но при соблюдении всех врачебных рекомендаций удается достичь устойчивой ремиссии.

Основная профилактика артритов заключается в быстром и полном лечении инфекционных заболеваний. Ревматологи рекомендуют укреплять иммунитет детей закаливанием, приемом сбалансированных комплексов витаминов и микроэлементов.

Как забыть о болях в суставах и артрите?

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРИТА существует! Читать далее >>>

Содержание

1. Почему возникает эта болезнь?
2. Что делать, если заболел младенец?

Артрит голеностопного сустава у детей имеет очень разнообразную природу возникновения. Нередко родители переживают, что что-то пропустили и недосмотрели, поэтому ребенок заболел, и недоумевают: что могло произойти, чтобы артрит появился у малыша, который постоянно находится под присмотром, тепло одет, нормально питается? Причины возникновения артрита стоит искать совсем в другой области.

Почему возникает эта болезнь?

Например, травма может повлечь за собой развивающийся артрит. Особенно если ребенок активен и один и тот же сустав имел неосторожность повредить несколько раз. Ведь это нормально, когда дети бегают, прыгают, играют в подвижные игры. Но тут необходимо предупредить родителей: обращайте внимания на травмы вашего ребенка, даже незначительные. Они могут привести к более серьезным последствиям. Не отмахивайтесь от необходимости съездить в травмпункт, отслеживайте жалобы ребенка на боль в травмированном месте после того, как травма зажила: это может быть тревожный симптом.

Еще одной причиной возникновения такого неприятного недуга, как артрит голеностопного сустава, являются инфекции. Также важно следить за тем, как работает иммунная система у детей: с проблем и изменений в этой сфере тоже начинается эта неприятная болезнь.

Проблема начинается с покраснения, опухоли в районе сустава и нарушенной подвижности. У детей, которые уже ходят, не так сложно распознать это заболевание. Например, если говорить про артрит голеностопного сустава, он опознается по следующим признакам: вы начинаете замечать, что походка вашего ребенка меняется, он начинает бояться опереться на ногу, хромает, отказывается от бега и активных игр, чаще сидит и неохотно встает на ноги.

Если, ощупав щиколотку ребенка, вы находите форму голеностопного сустава измененной, отмечаете покраснение, припухлость, к тому же вашему малышу больно шевелить ногой, можно подозревать у него артрит голеностопного сустава. Это не повод для паники, но сигнал к тому, что нужно срочно обратиться к врачу и предпринять меры.

В больнице проводится полная диагностика с применением КТ и МРТ. Эти современные аппараты помогают выявить как само заболевание, так и его стадию, и специалист может после этого назначить соответствующее лечение. Артрит голеностопного и других суставов можно заметить на ранней стадии, и лечить его будет легче.

Что делать, если заболел младенец?

У совсем маленьких детей проблема первичной диагностики стоит куда острее, ведь ребенок не может пожаловаться на то, что что-то причиняет ему дискомфорт. Распознать артрит голеностопного, да и любого другого сустава у них очень непросто, тем более что младенец может плакать не только если у него что-то болит. Поэтому тут стоит ориентироваться на следующие признаки:

• плач настойчивый, не прекращающийся, на который не действует ничего — ребенка не успокаивают привычные методы;
• снижение веса или недобор массы;
• покраснение больного места. В частности, при заболевании голеностопного сустава щиколотка малыша краснеет, опухает, теряет подвижность, ребенок не дает к ней прикоснуться;
• аппетит сильно и заметно снижен — ребенок отказывается от еды, плачет во время попыток кормления.
• У детей всех возрастов артрит проявляется на фоне повышенной температуры.

Все перечисленное говорит о том, что ребенка нужно безотлагательно отвести к врачу и провести полный комплекс обследований.

Артриты делятся на несколько подвидов, и заболевания голеностопного сустава к ним относятся:

• Ревматоидный артрит, который склонен развиваться под влиянием сопутствующих болезни внешних факторов со всеми вышеописанными симптомами. Особенно часто встречается при генетической предрасположенности.
• Травматический — случается вследствие закрытой травмы. Травма голеностопного сустава — явление распространенное. При ушибе или повреждении связок кровь затекает в суставную сумку, отчего начинается воспаление.
• Гнойный артрит — возможен после открытых травм, в частности, голеностопного сустава.
• Падагрический — болезнь, вызванная нарушением обмена веществ, как правило, люди, не берегущие свое здоровье, например, злоупотребляющие алкоголем, склонны к этому недугу, детей же он касается намного реже.

Артрит голеностопного и других суставов излечим. После тщательного обследования, когда артрит голеностопного или какого-либо другого сустава диагностирован и подтвержден, врач чаще всего назначает курс физиотерапии. Здесь стоит помнить, что артрит голеностопного, опорного сустава — болезнь, которую нужно лечить очень тщательно, чтобы добиться положительного результата. Сеансы терапии лучше не пропускать и ни в коем случае от них не отказываться.

Возможно, вам пропишут также препараты быстрого или, напротив, замедленного действия. При заболевании голеностопного сустава быстродействующим лекарствам отведена роль купирования боли, а лекарствам, действие которых отсрочено, — медленное лечение основного заболевания. Быстро лечение голеностопного и других суставов осуществить невозможно.

И только в некоторых случаях, когда болезнь голеностопного сустава запущена или процесс развивался и прогрессировал быстро, врачи решают, что лучшим выходом будет оперативное вмешательство. Оперирование голеностопа производится под наркозом, реабилитация не занимает много времени.

Берегите себя, своих детей и будьте здоровы!

Самым распространенным заболеванием суставов в детской практике считается артрит голеностопного сустава. Он является наиболее актуальной проблемой педиатрии на сегодняшний день, требующей тщательной диагностики и лечения.
Артритом называется воспалительное поражение синовиальной оболочки суставов. Артрит голеностопного сустава у детей возникает на фоне перенесенной кишечной или урогенитальной инфекции. Чаще всего он встречается у мужчин и маленьких мальчиков, и значительно реже — у женщин.

Причины артрита

Появляется артрит у детей по двум основным причинам:

1) кишечные болезни;

2) респираторные инфекции.

Из кишечных болезней, приводящих к развитию артрита голеностопного сустава, отмечают шигеллы, сальмонеллы, иерсинии и другие возбудители. Из респираторных инфекций основным источником болезни считается микоплазма.

Возникает заболевание суставов чаще всего в зимний период, так как в это время дети наиболее всего подвержены воздействию различных инфекций и вирусов. В некоторых случаях артрит возникает после аллергической реакции на определенный раздражитель: шерсть животных, пыльца растений, пищевая аллергия, укусы насекомых и т.д.

Кроме этого артрит могут вызывать неблагоприятные условия проживания, а именно повышенная влажность, плесень, грязь, антисанитарные условия и другие факторы. Способствует развитию болезни ослабление иммунитета у ребенка или иммунный сбой.

Доказано что около 80% всех случаев артрита у детей вызываются хламидийной инфекцией.

Ревматоидная форма артрита у детей возникает гораздо реже реактивной формы, но при этом имеет более тяжелый прогноз.

Признаки

Артрит у детей протекает с определенными симптомами. Об этом могут свидетельствовать лабораторные данные, анамнез и некоторые признаки болезни. В первую очередь ассиметрично поражаются суставы. Одновременно может поражаться не более 4 суставов. Вовлекаются в воспалительный процесс преимущественно крупные суставы нижних конечностей. Верхние суставы очень редко вовлекаются в патологический процесс.

Присутствует инфекционный анамнез:

• диарея;
• уретрит или цистит.

Заподозрить артрит голеностопного сустава у детей можно в случае, если ребенка беспокоят сразу воспалительный процесс в суставах, нарушение зрения или поражение глаз и инфекция мочевых путей. Такой комплекс симптомов носит название синдром Рейтера.

Ребенок с артритом может жаловаться на скованность в суставах по утрам, припухлость кожи в области суставов, гиперемию тканей, повышение температуры и болезненность при пальпации. Болевые ощущения могут усиливаться утром или ночью, во время движения или в состоянии покоя.

В зависимости от количества пораженных суставов различают моноартрит, полиартрит и олигоартрит. При моноартрите воспаляется один сустав, при полиартрите больше 5 суставов, а при олигоартрите 3-4 сустава сразу.

Артрит обладает острым началом и характеризуется тяжелым течением, чередующимся периодами обострения и ремиссии.

Поражение мочеполовой сферы может проявляться по-разному. У мальчиков возникает фимоз, могут образовываться язвочки на половом члене в области головки. У девочек может появиться вульвит, вульвовагинит или цистит.

Диагностика

Диагностика артрита у детей проводится различными способами:

1) опрос больного;

2) лабораторные методы;

3) рентгенологический метод;

На приеме врач проводит тщательный осмотр пациента, записывает его жалобы и симптомы. Затем для уточнения диагноза назначает необходимые анализы. Из лабораторных методов обследования обычно проводятся общий анализ крови, биохимический анализ, иммунологический анализ и т.д. Например, иммунофлюоресцентный анализ крови позволяет обнаружить хламидийный антиген в организме человека.

Гемагглютинация дает возможность найти антитела кишечных бактерий, если имела место кишечная инфекция. Анализ кала и мочи поможет высеять бактерии и определить возбудитель болезни. Таким образом, можно точно установить диагноз. Рентгенологический метод обследования позволяет обнаружить отечность тканей и эрозию суставных поверхностей, а также выявить остеохондроз. Кроме этого проводятся ревмопробы и идентификационные пробы.

Так как артрит голеностопного сустава у детей имеет схожие симптомы с другими болезнями суставов, необходимо проводить дифференциальную диагностику. Артрит дифференцируют с туберкулезным артритом, клещевым боррелиозом, идиопатическим артритом, ревматоидным артритом и вирусным артритом. Серологические исследования и биопсия позволяют составить точность клинической картины и назначить соответствующее лечение.

Лечение артрита

При артрите голеностопного сустава проводится комплексная терапия, позволяющая действовать в нескольких направлениях сразу.

Обычно ребенок должен находиться в стационаре до полного выздоровления.

Сначала необходимо уничтожить возбудитель болезни. Для этого назначаются определенные лекарственные препараты. К ним относятся тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, антибиотики и другие. В детской практике широко используются макролиды.

Также проводится курс лечения азитромицином. Длительность лечения начинается от 7 дней и длится до 10 дней. Помимо азитромицина рекомендуется курс кларитромицина и джозамицина. Подросткам могут назначаться тетрациклины или фторхинолоны.

Для устранения кишечных бактерий, таких как шигеллы и сальмонеллы используется гентамиин и амикацин. Препараты вводятся внутривенно или в мышцу. Курс лечения составляет около 7 дней. Подросткам рекомендуется офлоксацин или ципрофлоксацин.

Симптоматическое лечение включает в себя прием нестероидных препаратов и курс стероидных гормонов (кратковременный). При тяжелом воспалительном процессе в редких случаях применяются иммуносупрессивные препараты. Стимуляция иммунной системы проводится при помощи иммуномодуляторов и иммуностимуляторов.

После снятия острого периода рекомендуется пройти восстановительный курс лечебной физкультуры. Это поможет скорейшему восстановлению нормальной функции суставов и их подвижности.

Рекомендации после артрита

Ребенок, переболевший артритом, должен быть максимально огражден от инфекций, потому что это может привести к рецидивам. В период выздоровления нужно вести активный образ жизни, больше двигаться, заниматься спортом, бывать на свежем воздухе. Такие мероприятия укрепят иммунную систему и закалят ребенка.

В зимний период избежать респираторных инфекций можно, соблюдая некоторые меры предосторожности: например, не контактировать с больными детьми, правильно питаться и т.д.

В большинстве случаев своевременное обращение к врачу приводит к полному выздоровлению пациента в будущем. При генетической предрасположенности может иметь место затяжное течение и рецидивы. В таких случаях в патологический процесс часто вовлекаются позвоночные суставы, и наблюдаться признаки спондилоартрита.

Своевременное лечение инфекций, попадающих в организм, значительно снижает риск развития артрита голеностопного сустава у детей.

Joint pain in children is a common problem of a growing body. Arthralgia is diagnosed erroneously, sometimes despite the fact that the problem has been studied enough. The purpose of this article is a detailed description of different forms of benign and pathologic arthralgia in children. The article contains modern ideas about the causes of children’s arthralgia and description of the pain as one of the symptoms of various forms of joint disease. The features of clinical and instrumental diagnosis of joint pathology in children are clearly presented.

Бытует мнение, что в норме суставы у детей не болят, а артралгии — это проявление болезней суставов, причина которых всегда видна на магнитно-резонансной томографии (МРТ). В таком случае как объяснить с инструментальной точки зрения наличие артралгий на фоне гипермобильности и носительства хронической носоглоточной инфекции или постнагрузочный характер болей? А как быть, если версии специалистов по поводу причины болей в суставах у ребенка не совпадают? Как не пропустить дебют ювенильного артрита у ребенка с болевым суставным синдромом? И действительно ли можно все объяснить с помощью МРТ?

Детский организм подвержен многочисленным внешним и внутренним агрессивным факторам. Природа, вертикализируя ребенка, позаботилась о механизме, который поэтапно пропорционально распределяет нагрузку, не тормозит его ростовую активность и оберегает малыша от банальных травматических повреждений. Речь идет о возрастных анатомических особенностях костно-суставной системы, которые у детей раннего возраста характеризуются гипермобильностью, незрелостью сенсорной иннервации капсульно-связочного аппарата и дисбалансом мышц нижних конечностей [4]. С возрастом укрепление капсульно-связочного аппарата, совершенство сенсорной и проприоцептивной чувствительности способствуют сбалансированной функции мышц нижних конечностей и равномерному распределению нагрузки [5].

Приступая к диагностике артралгий детского возраста, необходимо иметь в виду, что иннервация сустава осуществляется за счет симпатических и сенсорных нервных волокон. Сенсорные рецепторы (ноцицепторы и механорецепторы) пронизывают все структуры сустава, за исключением хрящевой ткани. В норме у детей и взрослых (при отсутствии признаков воспаления или артроза) повседневные движения не сопровождаются болевыми ощущениями, несмотря на раздражение рецепторов суставов. Это происходит вследствие естественного декодирования сигнала афферентного волокна в центральную нервную систему (ЦНС). Однако в случае повышения частоты генерации импульсов в афферентном нервном волокне (потенциально опасные движения, травматизация, воспаление), ЦНС интерпретирует повышенную ноцицептивную активность как боль. Считается, что у детей можно выделить два основных типа боли: ноцицептивную, вследствие раздражения рецепторов, и нейропатическую, как повреждение нервного волокна [6].

Менисковые боли — как правило, боли всегда одного сустава с предшествующим фактом травмы. Чаще страдают дети старше 10–12-летнего возраста. Болевые ощущения носят строго нагрузочный, детализированный характер и локализуются в проекции суставной щели поврежденного мениска. Возможны блоки в суставе. В большинстве случаев имеет место положительный клинический тест на повреждение латерального или медиального мениска [8]. Признаки воспалительного процесса, как правило, появляются в момент острой травмы и носят кратковременный характер. Достоверность МРТ (более 1,5 Т) в диагностике повреждения или порока развития мениска (атипичной дискоидной формы) составляет более 90–95%. Повреждение заднего рога медиального мениска считается МР-находкой и не может служить источником боли [9].

Болевые ощущения в проекции надколенников, кроме случаев остеохондропатии (апофизит, остеохондропатия бугристости большеберцовой кости) и патологических вывихов, могут возникать при хондромаляции, высоком стоянии надколенников и синдроме медиопателлярной складки. Среди ортопедической патологии источником нагрузочных болей стоп, за исключением случаев остеохондропатии, может служить ряд коалиций костей (таранно-пяточная, таранно-ладьевидная) и врожденных пороков развития стоп. Кроме того, системные заболевания скелета, клинически проявляющиеся синдромом тугоподвижности суставов, также могут иметь такие проявления, как артралгии.

Энтезитные и сухожильно-мышечные боли могут встречаться у детей в варианте острой (транзиторные, эпизодические, постравматические) или хронической патологии. Первичная хроническая энтезопатия является проявлением SEA-синдрома (серонегативная энтезоартропатия) или ювенильного артрита. Вторичная хроническая энтезопатия, как правило, носит сопутствующий или вторично-реактивный характер на фоне основной ортопедической патологии [11].

Выделяют следующие предрасполагающие факторы:

• нефизиологическая гипермобильность или тугоподвижность суставов;
• избыточная масса тела;
• пубертатный период (период быстрого вытяжения);
• нерациональная или неадаптированная физическая нагрузка, хроническая травматизация;
• частые острые респираторные заболевания, персистирование хронических очагов носоглоточной инфекции;
• наличие гена HLAB27.

Боли на фоне гипермобильности у детей дошкольного и младшего школьного возраста зачастую носят разлитой, симметричный характер и локализуются исключительно по передней поверхности голеней, реже с захватом коленных и голеностопных суставов или стоп. Боли, как правило, различной интенсивности, постнагрузочные, чаще вечерние и ночные. Явления синовита и признаки лабораторной активности всегда отсутствуют. Болевые ощущения купируются интенсивным поглаживанием, применением местных или пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Болевой компонент связан с явлениями миалгии вследствие перенапряжения мышц голеней (передняя порция мышц) на фоне физиологической слабости капсульно-связочного аппарата. Данный вид болевых ощущений во многих литературных источниках описывается как боли роста [13].

NB. Истинные артралгии у детей данного возраста носят всегда патологический характер.

NB. Ночные боли требуют особого внимания, в случае возникновения исключительно в одном сегменте конечности (опухолевое образование кости, рис. 4) или течения по типу оссалгий с лихорадкой и профузным потоотделением (онкогематологический синдром).

Боли на фоне гипермобильности у детей старшего возраста чаще носят разлитой, недетализированный характер исключительно суставов нижних конечностей. Болевые ощущения затрагивают один или несколько суставов. Боли различной интенсивности, сцепленные с физической нагрузкой, могут быть представлены как нагрузочные или постнагрузочные (дневные и вечерние). По данным МРТ, могут быть выявлены признаки неярко выраженного экссудативного синовита, нередко затяжного характера, без признаков пролиферации синовиальной оболочки. Боли всегда купируются уменьшением интенсивности физической нагрузки, при этом дети редко нуждаются в длительном приеме НПВП. Клинически обязательно наличие положительных тестов на гипермобильность суставов. Отсутствие признаков воспалительной лабораторной активности подтверждает доброкачественную форму артропатии. Механизм формирования болевого компонента и транзиторных явлений синовита связан с микротравматизацией внутрисуставных структур, растяжением капсульно-связочного аппарата и перенапряжением пателлофеморального сочленения. Кроме того, сниженная проприоцептивная чувствительность коленных суставов и дисбаланс мышц голени также дополнительно способствуют толерантности к физическим нагрузкам. Перенапряжение пателлофеморального сочленения характеризуется наличием локализованных болевых ощущений в ретропателлярной области, нередко одностороннего характера [14].

— бактериальный (септический);
— вирусный;
— специфический (туберкулезный);
— Лайм-артропатия.

— инфекционно-аллергический, инфекционно-токсический;
— реактивный артрит, синдром Рейтера.

Артралгии на фоне вирусной инфекции, как правило, развиваются у детей в продроме или в период разгара заболевания и совпадают с периодом кожной экзантемы. Боли в суставах длительностью от нескольких часов до 1–2 недель реже могут сопровождаться явлениями синовита, который исчезает бесследно. Вирусные артриты или артралгии могут возникать на фоне текущего гепатита В, краснухи, ветряной оспы, парвовирусной инфекции B19, энтеро- и аденовирусных и некоторых других вирусных заболеваний. Тропность группы герпес-вирусов к тканям суставов минимальная. Дети, как правило, нуждаются в коротком курсе НПВП [16].

Артралгия тазобедренного сустава в постинфекционном периоде трактуется как инфекционно-токсический (инфекционно-аллергический, пост­инфекционный) коксит или транзиторная коксопатия. Внезапное начало, боль и невозможность опоры на нижнюю конечность, хромота, как правило, красочно характеризуют данную патологию. Обратимость симптомов возникает на 2–3 сутки от начала заболевания. Реже отмечается рецидивирующий (более 3–4 эпизодов) или затяжной характер артропатии (более 2 недель) с формированием остеопороза и обратимых нейродистрофических изменений головки бедренной кости. Истинный кратковременный коксит или артралгия тазобедренного сустава проходят бесследно [17]. Иррадиация болевых ощущений на переднюю поверхность бедра и в область коленного сустава в остром периоде коксита связана с транзиторной невропатией запирательного нерва. Чаще страдают дети в период от 2 лет до 8-летнего возраста, нередко началу заболевания предшествует носоглоточная инфекция, иногда причинный фактор остается невыясненным. Помимо клинической картины, диагностическое значение имеют методы визуализации (рентгенография, ультразвуковое исследование, МРТ).

NB. Под маской острого коксита может протекать остеомиелит, под маской затяжного течения острого коксита — остеохондропатия головки бедренной кости (рис. 5).

Артропатия постстрептококковой этиологии у детей может протекать в форме артралгий или острого артрита. Суставной синдром возникает после перенесенной носоглоточной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (клинически доказанный эпизод). Длительность артралгий 2–4 недели, течение артропатии неагрессивное и не вызывает стойких деформаций суставов у детей. Уровень АСЛ-О (суммарное количество IgA, M, G по стрептококковому токсину) не всегда играет решающее значение в диагностике артропатии и выборе тактики терапии, в отличие от выделения β-гемолитического стрептококка группы А [18].

NB. Течение острого артрита необходимо дифференцировать с ревматическим полиартритом.

Артралгии постстафилококковой этиологии у детей, как правило, носят неярко выраженный характер и нередко характеризуются явлениями вялотекущего синовита или энтезопатии. Клинически это может проявляться в виде некоторого снижения моторной активности ребенка, вечерними или ночными болями. Решающее значение в диагностике имеет наличие очага хронической носоглоточной инфекции ротовой или носоглоточной области. Санация очага инфекции, как правило, избавляет ребенка от болей суставного характера.

У большинства детей суставной синдром при реактивном артрите (РеА) возникает в промежутке 1–4 недель после перенесенной урогенитальной (Chlamidia trachomatis) или кишечной инфекции (семейство Enterobacteriaceae). Считается, что это острое негнойное воспаление суставов, при котором инфекционный агент или его антигены в полости сустава не обнаруживаются, а суставной синдром связан с рядом иммунных нарушений. Однако выявление методом полимеразной цепной реакции ДНК возбудителей позволило несколько трансформировать данную теорию. Высокий риск по РеА составляют дети — носители гена HLAB27 и некоторых других перекрестных генов (В7, В13, В40). В настоящее время считается, что Т-клетки CD8+ HLAB27+ обладают более выраженным иммунным ответом с гиперэкскрецией ФНО-α. В частности, хламидии способствуют хронизации инфекции вследствие ингибирования экспрессии антигенов HLA на поверхности зараженных клеток, снижению потенциала апоптоза Т-клеток со стимуляцией локального синтеза ФНО-α. А липополисахаридный слой грамотрицательных микроорганизмов является мощным активатором тканевых макрофагов, синовиальных фибробластов и остеокластов, к тому же Т-клетки CD8+ HLAB27+ менее эффективно способствуют элиминации возбудителя. Течение артропатии возможно на фоне эпизодов лихорадки без системных проявлений. Как правило, характерен моноартрит крупного сустава или асимметричный олигоартрит суставов нижних конечностей (коленного, голеностопного), иногда в сочетании с явлениями дактилита. Реже суставной синдром может быть представлен полиартралгией. Длительность течения РеА может составлять от 1 до 3 месяцев, течение артропатии в основном острое, что диктует необходимость длительной антибактериальной и противовоспалительной терапии [19].

Ювенильный артрит (ЮА) — это хроническое воспалительное заболевание с более сложными патогенетическими механизмами, которое обычно приводит к деформации суставов и редко протекает бесследно. В настоящее время различают несколько гетерогенных форм артропатий в структуре ЮА [20]. Хроническое прогрессирующее воспаление внутренней оболочки капсулы сустава (синовиальная ткань), которое имеет высокую степень агрессивности и тенденцию к распространению на все структуры сустава¸ в том числе и на капсульно-связочный аппарат [21]. Болевой суставной синдром многокомпонентен и имеет свою особенность, а именно возникает исключительно при пассивных или активных движениях в суставах, в покое дети жалоб на боли в суставах не предъявляют. Характерной чертой ЮА является утренняя скованность, определяемая как кратковременная хромота на фоне ощущений онемения, болезненности в одном или нескольких суставах. Болевые ощущения, появившиеся с утра, стихают только к вечеру на фоне снижения интенсивности нагрузки. Ребенок щадит конечность, оберегает сустав или суставы, подверженные хроническому воспалению, от чрезмерных физических нагрузок и травм. Степень выраженности болевого синдрома зависит от агрессивности заболевания, типа вовлеченного сустава, количества внутрисуставной жидкости, а также реакции периартикулярных мягких тканей и сухожильно-связочного аппарата. Точка максимальной болезненности отсутствует, при этом болевые ощущения возникают как при пальпации в области проекции суставной щели, так и в области гипертрофированной, воспаленной синовиальной оболочки. Зачастую маленькие дети не способны локализовать боль в суставе, отек области сустава может слабо визуализироваться на фоне физиологически избыточного подкожно-жирового слоя, а первыми признаками воспалительного процесса в суставе могут быть ограничение движений или хромота. Известно, что любой сустав может являться мишенью артрита. Быстрая обратимость воспалительных изменений, разрешение контрактуры указывают на острый характер артрита [22].

Настоящий обзор был посвящен одной из актуальных проблем педиатрии, а именно боли в суставах у детей. Были представлены наиболее часто встречаемые формы артропатий детского возраста, ведущим симптомом которых может являться боль в суставе. Конечно, любой исследователь или практикующий специалист, который подчас сталкивается с подобными проблемами, сможет назвать по крайней мере еще десяток нозологических форм, при которых боли в суставах будут являться нередкими. Однако данная статья посвящена наиболее часто встречаемым формам суставной патологии у детей в практике педиатра.

Литература

А. Н. Кожевников* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. А. Поздеева*, кандидат медицинских наук
М. А. Конев*
М. С. Никитин*
А. И. Брянская*, кандидат медицинских наук
Е. В. Прокопович*, кандидат медицинских наук
К. А. Афоничев**, доктор медицинских наук
Г. А. Новик**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Боли в суставах у детей/ А. Н. Кожевников, Н. А. Поздеева, М. А. Конев, М. С. Никитин, А. И. Брянская, Е. В. Прокопович, К. А. Афоничев, Г. А. Новик

Для цитирования: Лечащий врач № 4/2018; Номера страниц в выпуске: 50-55