Артродез проксимального межфалангового сустава

Лечение пациентов со статическими деформациями стопы, в частности с поперечным плоскостопием, осложненным hallux valgus и деформациями II–IV (малых) пальцев стопы, имеет многовековую историю, о чем свидетельствуют труды Галена и Гиппократа. В настоящее время данное страдание является причиной каждого третьего обращения к специалисту, занимающемуся патологией стопы и голеностопного сустава [1]. При этом деформации малых пальцев встречаются у 28–32% пациентов, а частота хирургических вмешательств на малых пальцах достигает от 28 до 48% от всех операций на переднем отделе стопы [2].

При подготовке данного обзора авторы преследовали следующую цель: провести анализ данных мировой литературы по применению метода проксимального межфалангового артродеза в различных модификациях с учетом зафиксированных осложнений и оценить необходимость дальнейшего совершенствования данного метода лечения.

Наиболее распространенным способом фиксации при артродезе проксимального межфалангового сустава стопы является чрескожная трансартикулярная фиксация спицей Киршнера, которую впервые описал в 1940 году Taylor [11]. Этот метод стал очень популярным из-за доступности, простоты применения и минимальной затратности [8, 12, 13]. На фоне своих преимуществ этот метод обладает существенными недостатками, такими как миграция и/или переломы металлоконструкции, высокая частота несращений зоны артродеза и инфекционные осложнения в области проминирования спицы (выхода спицы на кожу), что может приводить к рецидиву деформации и необходимости повторных оперативных вмешательств [13, 14]. По данным ряда авторов, несращения скрепляемых фаланг после операции Taylor могут встречаться более чем у 20% пациентов [15]. Большое количество псевдоартрозов, вероятно, обусловлено отсутствием ротационной стабильности и подвижностью костных фрагментов в зоне артродеза, что и нарушает процессы консолидации [16]. Стоит подчеркнуть, что до сих пор четко не определены продолжительность фиксации и сроки удаления спицы, большинство авторов рекомендуют ее удаление в сроки от 3 до 6 недель после операции. Так, Klammer и соавторы утверждали, что 6 недель фиксации не приводят к увеличению частоты инфекции, но улучшают стабильность и снижают риски смещений и рецидивов деформаций [14]. При этом Reece и соавторы отмечают, что при сроке фиксации больше 6 недель частота инфекционных осложнений ровна 18%, что является недопустимо высоким [17, 18]. Также необходимо отметить интраоперационные проблемы, связанные с проведением спицы, такие как нарушение кровоснабжения пальцев в результате натяжения сосудисто-нервного пучка и повреждение хряща смежных интактных суставов [19, 20]. Кроме того, выступающая на кончике корригированного пальца спица нуждается в защите повязкой и постоянном уходе в послеоперационном периоде, а ее удаление вызывает беспокойство и боль у пациентов [14].

Чтобы избежать описанных недостатков традиционного метода, Creighton и соавторы [21] в 1995 году предложили использовать погружную фиксацию спицей Киршнера для проксимального межфалангового артродеза малых пальцев стопы (рис. 1 А), а Camasta и Cass в 2008 году описали оригинальную методику использования спицы Киршнера как интрамедуллярного фиксатора [22]. Авторы отметили снижение количества осложнений. При анализе 50 первых операций ни одного случая несостоятельности металлоконструкций (миграции или инфекции) авторы не встретили. Однако согласно Scholl (2013) хорошие результаты коррекции были достигнуто только у 24 (85,7%) пациентов согласно его сообщению о результатах проксимального межфалангового артродеза у 28 пациентов с фиксацией погружной спицей Киршнера. По его же данным, костный блок в зоне артродеза был достигнут у 22 (82,1%). Несостоятельность металлоконструкций в виде перелома спиц зафиксирована у 2 (7,1%) пациентов, а ревизионных вмешательств потребовали 3 (10,7%). Однако автор отмечает преимущества данного метода над использованием интрамедуллярного имплантата с памятью формы [23].

Рис. 1. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы методом погружной фиксации: метод Creighton R.E. спицей Киршнера (А) [21]; метод Canales M.B. фиксации спицей с резьбой (Б) [24]; метод Тертышника С.С. с использованием шурупа 1,5 мм с резьбой (В); метод Hood C. R. фиксацией двумя расходящимися спицами Киршнера (Г) [25]

В ряде источников авторы при артродезировании проксимального межфалангового сустава малых пальцев стопы описывают метод фиксации фаланг малых пальцев петлей из нержавеющей стальной проволоки (рис. 2) [26, 27]. К сожалению, приведенные источники страдают низким уровнем достоверности исследования – в этих исследованиях нет данных о количестве пациентов, получавших лечение с использованием этой техники, не указана частота осложнений и отсутствует группа сравнения. В некоторых случаях для достижения стабильной фиксации авторы использовали временную чреcкожную установку спицы Киршнера.

Рис. 2. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы с внутрикостной фиксацией проволокой: метод Harris W. V. фиксация петлей (А) [26]; метод Gutteck N. S. фиксация восьмиобразной петлей (Б) [27]

В современной специализированной литературе, к сожалению, немного источников, где авторы отмечают, что артродез проксимального межфалангового сустава с использованием канюлированного винта является простым, надежным и эффективным способом [29, 30]. При этом преимуществом данного метода является низкая частота несращений и рецидивов деформаций, что, по мнению авторов, обусловлено стабильной компримирующей фиксацией, возможностью ранней активизации пациента, а также легкостью удаления конструкций. Недостатками этой методики являются: повреждение дистального межфалангового сустава из-за трансартикулярного введения винта (рис. 3 Б) и необходимость повторной операции для удаления металлоконструкции. Авторы этих статей в выводах подчеркивают необходимость последующих исследований с оценкой долгосрочных результатов лечения [28, 29].

Рис. 3. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы канюлированным интрамедуллярным винтом: метод Caterini R. введение винта с кончика пальца (А) [28]; метод Lane G.D. введение винта через головку средней фаланги (Б) [29]

В последние годы ортопеды в лечении данной группы больных все большее предпочтение отдают интрамедуллярным конструкциям. На мировом рынке медицинских изделий представлено около 68 разнообразных имплантатов, созданных для проксимального межфалангового артродеза малых пальцев стопы [30, 31].

Все интрамедуллярные имплантаты принято разделять на четыре категории в соответствии с техническими характеристиками и составом материалов согласно предложению Guelfi [32].

1. Биоактивные имплантаты, изготовленные из аллокости: поскольку эти устройства являются трансплантатами. Они обладают остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, что значительно улучшает их интеграцию. К этой группе также можно отнести биодеградируемые конструкции.

2. Формообразующие устройства из металла с памятью формы (Memometal, NiTinol), которые активируются температурой тела, изменяя свою форму после имплантации, и обеспечивают стабильность фиксации.

3. Двухкомпонентные имплантаты: после установки компонентов (одного в проксимальную фалангу, а другого – в среднюю) они скрепляются вместе.

4. Однокомпонентные имплантаты. При использовании этих имплантатов проксимальная часть ввинчивается в основную фалангу, а средняя фаланга насаживается на дистальную часть. Канюлированный тип также позволяет использовать спицу в качестве направителя. Они могут изготавливаться из стали, титана или полимеров.

В 2011 году Konkel и соавторы для артродеза проксимальных межфаланговых суставов малых пальцев стопы использовали биодеградируемые пины у 33 больных (47 пальцев стопы) и сообщили о хороших результатах в 28 (87%) случаях [33]. В 2017 году Wendelstein описывает результаты проксимального межфалангового артродеза у 34 пациентов с использованием биодеградируемого винта TRIM-IT 2,7 мм (рис. 4 А, Б). Преимущество биодеградируемого винта над пином – это возможность сжатия фрагментов в зоне артродеза. Теоретически это создает условия для лучшей репарации костной ткани. Однако при использовании винта TRIM-IT согласно результатам этого исследования костное сращение в зоне артродеза было достигнуто только в 28 (84,6%) случаях, а у двух (7,7%) пациентов имел место рецидив деформации. При этом один (3,8%) пациент потребовал повторного вмешательства для коррекции остаточных деформаций [34]. Авторы обеих статей отметили, что использование интрамедуллярных рассасывающихся конструкций позволило добиться лучших результатов с минимальным количеством осложнений и высокой удовлетворенностью пациентов. Другие исследователи полагают, что биодеградируемые имплантаты могут быть хорошей альтернативой металлоконструкциям у пациентов с аллергией на металл. Однако биодеградируемые конструкции широко не применяются в связи с рядом недостатков, таких как местное токсическое действие деградируемого полимера, низкие прочностные характеристики имплантатов. Основной же проблемой, не позволяющей широко использовать эти материалы, является их высокая стоимость [34–36].

В 2002 году Miller опубликовал результаты исследования, которое показало, что для проксимального межфалангового артродеза малых пальцев стопы можно использовать пин, изготовленный из лиофилизированной кортикальной аллокости (bone allograft pin) (рис. 4 В). При анализе результатов лечения у 26 пациентов автор отмечает несостоятельность фиксатора у двух (7,7%) пациентов, при этом один из них потребовал ревизионного хирургического вмешательства. У всех остальных пациентов был сформирован костный блок в зоне артродеза, при этом полная резорбция трансплантата произошла к 5–6-му месяцу с момента операции [37]. В отличие от металлических имплантатов и других рассасывающихся конструкций, фиксаторы, изготовленные из аллокости, обладают остеокондуктивными свойствами и замещаются костной тканью после резорбции [38]. Имплантаты из кортикальной кости обладают низкой биотканевой активностью и достаточной прочностью, но обеспечивают минимальное сжатие скрепляемых фрагментов. Стоит отметить, что по данным некоторых авторов костные аллотрасплантаты несут риск передачи инфекционных заболеваний [39]. В 2013 году Kominsky и соавторы опубликовали результаты лечения 63 пациентов с использованием интрамедуллярного имплантата TENFUSE Allograft (рис. 4 Г, Д). При этом авторы утверждают, что имплантат из аллокости, помимо надежной фиксации, обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, что улучшает процесс сращения в зоне артродеза, и сообщают о 97% костных анкилозов за четырехмесячный период наблюдений [40]. Однако металлические изделия по-прежнему остаются более популярными для фиксации из-за их высокой прочности, универсальности, легкости имплантации и инертности к окружающим тканям. Тем не менее металлические имплантаты значительно более жесткие, чем кость, что может вызвать региональную остеопению вследствие перераспределения нагрузки, а для их удаления требуется повторная операция [39].

Рис. 4. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы биоактивными имплантатами, изготовленными из аллокости или из биодеградируемых материалов: способ фиксации биодеградируемым винтом TRIM-IT 2,7 мм (внешний вид имплантата в ране (А) и контрольная рентгенограмма через 34 месяца после операции (Б)) [34]; метод Miller S.J. с фиксацией пином, изготовленным из лиофилизированной кортикальной аллокости (В) [37]; использование имплантата TENFUSE Allograft (послеоперационный рентгенконтроль (Г) и внешний вид имплантата (Д)) [40]

Согласно литературным данным из металлических имплантатов наиболее хорошо описаны устройства второй группы, в частности имплантат Smart Toe (рис. 5 А) [23, 41-43]. Он изготовлен из нитинола – металла с памятью формы. Данное устройство хранится при температуре 0°C и после имплантации при нагревании до температуры тела увеличивается в ширине (≤3 мм) и укорачивается в длину (≤2 мм). Такое изменение имплантата на месте установки и конструктивные особенности, по мнению авторов, создают компрессию скрепляемых костных поверхностей и обеспечивают трехплоскостную стабильность. Тем не менее Catena в своем исследовании использовал это устройство в сочетании со спицей Киршнера, чтобы увеличить надежность фиксации скрепляемых фаланг пальца. Спица удалялась через 3–4 недели после оперативного вмешательства [42]. В своем исследовании Khan при сравнении результатов лечения пациентов с молоткообразной деформацией малых пальцев с использованием имплантата Smart Toe и традиционного метода фиксацией спицей Киршнера пришел к выводу, что статистически значимых различий при использовании данных методов нет [43]. Однако рентгенографические признаки сформированного артифициального костного блока в зоне артродеза установлены только у 68,8% пациентов, что значительно ниже по сравнению с предыдущими исследованиями этого имплантата [41, 42, 44]. Частота несостоятельности металлоконструкций в группе исследования была впечатляющей и составила 20,7%, что в 3 раза превышает данный показатель в группе сравнения. Такие результаты авторы связывают с ограниченным выбором хирургом подходящего имплантата по длине и ширине и трудностями в технике его установки, которые учтены при создании второго поколения данного устройства и требуют дальнейших исследований [43]. Однако такие данные в доступной литературе не встречены.

В 2010 году Ellingt опубликовал анализ рентгенограмм результатов хирургического лечения 28 пациентов с молоткообразной деформацией малых пальцев стопы с использованием двухкомпонентного устройства StayFuse (рис. 5 Б). Коррекция деформации сохранялась у 23 (82%) пациентов, но только у 17 (61%) автор отмечает формирование костного блока в зоне артродеза, а 3 (8%) пациентам было проведено ревизионное хирургическое лечение. Во всех случаях это было связано с несостоятельностью металлоконструкции: у одного пациента произошел перелом имплантата, а у двух других – его разъединение, что является недостатком данной группы устройств [45]. Схожие результаты получили Jay и соавторы в 2016 году, проведя рандомизированное исследование использования двухкомпонентного имплантата Nextra в сравнении с чрескожной фиксацией спицей Киршнера (рис. 5 В). Авторы отмечают положительное влияние внутренней фиксации на комфортность послеоперационного периода лечения, скорость реабилитации, удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения. При этом авторы не отмечают ни одного осложнения, связанного с несостоятельностью металлоконструкций или инфекцией, однако число фиброзных анкилозов составило 42%, что является недопустимо высоким [46]. Таким образом, установка проксимальной и дистальной частей имплантата данной группы сопряжена с тонким балансом создания плотного соприкосновения сочленяющихся поверхностей и надежной фиксации пазов фиксатора, что иногда является трудной задачей и чревато формированием фиброзного блока в зоне артродеза или несостоятельностью конструкции.

Наименее изученной группой имплантатов для коррекции молоткообразной деформация являются интрамедуллярные конструкции четвертой группы. При этом авторы единичных исследований отмечают хорошие результаты коррекции деформации, значительное уменьшение боли и сохранение функции оперированного пальца с низкой частотой осложнений. Так, в 2014 году Coillard опубликовал исследования с оценкой результатов лечения 117 пациентов (156 корригированных малых пальцев стопы), которым был выполнен проксимальный межфаланговый артродез с использованием канюлированного однокомпонентного имплантата Ipp-On [47]. Авторы отмечают два интраоперационных осложнения в виде перелома проксимальной фаланги малого пальца при установке конструкции, три случая миграции имплантата и один случай его несостоятельности (перелом фиксатора), что потребовало ревизионных вмешательств. Костный блок зоны артродеза был сформирован в 98 (83,8%) случаях через год с момента операции, рецидив деформации отмечен у 3 (3,1%) пациентов. При этом автор отмечает высокую удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения (98% случаев), также отмечает значительное улучшение функциональных результатов и снижение болевого синдрома через 1 год после операции. Схожие результаты в 2016 году были получены отечественным травматологом А.М. Приваловым при использовании имплантата Ipp-On в лечении 13 пациентов (рис. 5 Г, Д), при этом авторы также отмечают высокую эффективность использования интрамедуллярной конструкции при хирургическом лечении тяжелой степени молоткообразной деформации пальцев стопы даже при ревизионных вмешательствах [48].

Рис. 5. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы с использованием погружных имплантатов: имплантата Smart Toe, изготовленного из металла с памятью

формы (А) [23]; двухкомпонентных имплантатов StayFuse (Б) [45] и Nextra (В) [46]; интрамедуллярного имплантата Ipp-On (внешний вид имплантата (Г) и контрольная рентгенограмма после операции (Д)) [47]; монолитного однокомпонентного имплантата PRO-TOE (послеоперационный рентгенконтроль (Е) и внешний вид имплантата в ране (Ж)) [49]

Таким образом, актуальность проблем лечения пациентов с молоткообразной деформацией малых пальцев стопы не утратила своего значения, а детальное изучение патогенеза данного страдания в последние 10–15 лет дало новый импульс к совершенствованию подходов хирургического лечения. В настоящее время большинство исследователей и практикующих травматологов-ортопедов сообщают о высокой эффективности выполнения артродеза проксимального межфалангового сустава в лечении пациентов с фиксированной молоткообразной деформацией, при этом результаты во многом зависят от надежности фиксации скрепляемых фрагментов. Традиционным методом фиксации считается чрескожная трансартикулярная фиксация спицей Киршнера, однако этот метод на фоне своих достоинств обладает рядом серьезных недостатков. Таким образом, задачей современной ортопедии является разработка метода, исключающего эти недостатки. Для решения этой задачи в настоящее время предложены десятки методов интрамедуллярной фиксации погружными фиксаторами. При этом первичный анализ результатов использования погружной фиксации спицами, канюлированных винтов, биодеградируемых имплантатов, фиксаторов, изготовленных из металла с памятью формы, двухкомпонентных имплантатов показал их недостатки. Наиболее эффективными фиксаторами являются однокомпонентные монолитные интрамедуллярные металлические имплантаты.

При ригидности суставов пользование кистью становится почти невозможным. Положение ухудшается, если неподвижность наступает в функционально невыгодном положении, так как она нарушает функцию всей кисти. Для устранения деформации суставов пальцев применяются следующие виды оперативных вмешательств.

1. Эксцизия сухожилия поверхностного сгибателя пальцев дает хорошие результаты в том случае, если ограничение движения обусловлено сращением сухожилия с подлежащими тканями. При этом делается средний латеральный разрез, выделяется влагалище сухожилия и сухожилие освобождается от места сращения (например в области перелома). Затем сухожилие выделяется до места его прикрепления, оставляется приблизительно 6 мм дистального его конца и сухожилие поверхностного сгибателя резецируется.

2. Капсулотомия является одним из методов исправления тугоподвижности, вызванной сморщиванием суставной капсулы. Она показана в том случае, если рентгенологически доказано, что причина ригидности сустава заключается не в повреждении суставных поверхностей, а в периартикулярных тканях. Если вмешательство производится на пястнофаланговых суставах, находящихся в состоянии переразгибания, то результаты будут далеко не блестящими.

Применяется разрез кожи на тыльной поверхности сустава. Тыльный апоневроз надсекается с обеих сторон и отсепаровывается от суставной сумки. Затем производится разрез капсулы по всей ширине и отделение коллатеральных связок с обеих сторон. Чтобы обеспечить успех вмешательства, на суставной сумке вырезаются овальные отверстия (капсулоэктомия). Зашивание раны и иммобилизация производятся при согнутом положении сустава.

Результаты капсулотомии в межфаланговых суставах неудовлетворительны, в этих суставах показано применение артропластики или артродеза.

3. Артропластика на дистальных и средних суставах пальцев не приводит к желаемым результатам ввиду анатомических соотношений и недостаточных стабилизирующих возможностей. Если неудовлетворительная функция сустава обусловлена лишь неправильным положением, то в данном случае показана остеотомия, которая устраняет деформацию. Остеотомия производится на фаланге, расположенной проксимально от патологически измененного сустава.

В порядке исключения артропластика может быть произведена на средних суставах пальцев в том случае, если на той же кисти поражены средние суставы нескольких пальцев. Артропластика приводит к наилучшим результатам на пястнофаланговом суставе указательного пальца у молодых людей.

При операции артропластики кожный разрез делается на тыльной поверхности сустава. Суставная сумка разрезается по длине. Формирование анкилозированного сустава происходит таким образом, что головке пястной кости придается форма несколько сплюснутого в дорзо-волярном направлении клина, она покрывается листком, взятым из поверхностного слоя широкой фасции бедра (fascia lata). Между поверхностями полученного таким образом псевдоартроза оставляется щель по крайней мере в 5 мм. Рана зашивается, и накладывается гипсовая повязка на 14 дней.

Короля, Робине и другие авторы вместо гипсовой повязки применяют эластическое шинирование в положении сгибания пальца для предупреждения сморщивания вновь образованного сустава.

Влияние ригидности основного и среднего сустава на способность захвата по Уайту.
С точки зрения функции пальцев наиболее благоприятным является ригидность основного сустава при разгибании на 150° (а), среднего сустава — на 130—140° (б).
Способ внутренней фиксации костей Моберга (в).
Рентгенограмма (г) после операции с введением костной спицы из лиофилизованной телячьей кости

4. Артродез является наиболее целесообразной восстановительной операцией на суставах. Эта операция особенно рекомендуется на межфаланговых суставах и в пястнофаланговом суставе большого пальца. Анкилозы после артродезов основных суставов трёхчленных пальцев, как правило, приводят к менее благоприятным результатам.

Артродез показан в следующих случаях:
а) анкилоз в функционально невыгодном положении;
б) болезненная неподвижность периартикулярного происхождения в средних суставах пальцев;
в) деформация суставов пальцев травматического происхождения, нарушающая функцию пальца;
г) привычный вывих сустава;
д) необратимый паралич локтевого нерва; при этом целью вмешательства является изменение сгибательного положения в средних суставах для того, чтобы улучшить функциональные возможности сгибателей;
е) неустойчивость сустава, в первую очередь на почве застарелого разрыва сухожилия разгибателя в дистальных суставах пальцев.

Операция артродеза концевых суставов под углом 20° намного улучшает функциональное положение пальца. Артродез в среднем суставе пальца производится при условии подвижности основного сустава и сохранении чувствительности и целостности ладонной поверхности пальца. (Палец с неподвижными средним и основным суставами затрудняет функции остальных пальцев, поэтому его желательно ампутировать). Функционально выгодное положение в среднем суставе для каждого пальца различно: если выпрямленное положение берется за 0, то у указательного пальца функциональное положение соответствует 60°, у среднего пальца — 70°, у безымянного пальца — 80° и у мизинца — 90°. Среднее положение при артродезе, рекомендованное Виттом, показано на рисунках.

При артродезе кости, составляющие средний сустав, укорачиваются, так как палец с неподвижным средним суставом, но в функционально выгодном положении менее препятствует движению остальных пальцев. По мнению Зрубецкого, артродез среднего сустава указательного пальца благоприятен с точки зрения щипцового захвата, а среднего сустава мизинца - с точки зрения укрепления сжатия кисти в кулак. Однако на среднем и на безымянном пальцах с точки зрения функции кисти ампутация является более целесообразной, чем артродез. Но при выборе операции необходимо принимать во внимание желание и профессию больного, его возраст, а также косметические соображения.

При операции артродеза мы рекомендуем производить внутреннюю фиксацию костей, что избавляет от наложения гипсовой повязки на продолжительное время. Имеются два способа внутренней фиксации костей.
а) Фиксация при помощи спицы Киршнера. При этом операция является небольшой, срастание костей происходит быстро. Однако для удаления спицы требуется повторная операция. В среднем суставе фиксация производится перекрещенными спицами или спицами, расположенными параллельно друг другу.
Для фиксации дистальной фаланги применяется только одна спица, хотя она не препятствует должным образом ротации.

б) Из способов внутрикостной фиксации наиболее удачным является способ Моберга, так как предложенный им костный гвоздь квадратного поперечного сечения обеспечивает быстрое сращение костей, при этом полностью исключена возможность ротации. Костный гвоздь выпиливается из верхнего конца локтевой кости. Операции производятся после штыкообразного разреза кожи тыльной поверхности. Суставные хрящи полностью удаляются, из костной суставной поверхности вырезается клиновидный участок таким образом, чтобы при необходимом сгибательном положении пальцев костные поверхности хорошо соприкасались.

Введение спицы Киршнера или же образование канала для костного гвоздя проводится именно при согнутом положении пальца. Для лучшего доступа к дистальному суставу отсепаровывается прикрепление разгибателя, а в среднем суставе надсекается в вертикальном направлении сухожилие разгибателя, чтобы его функция не пострадала.

5. Пересадка сустава. В 1910 году X. Вольф для замещения сустава кисти произвел пересадку сустава пальца стопы. Лексер, Кюттнер, Ру осуществили свободную пересадку полусустава стопы. Буннелл замещал пораженный вследствие огнестрельного ранения основной сустав среднего пальца свободной пересадкой основного сустава поврежденного указательного пальца. Зрувецки и Келлер для замещения среднего сустава пальцев успешно применяли пересадку сустава пальца стопы.

6. Бурманн предпринял попытку восстановления движений в суставе с помощью эндопротеза. В последнее время Бреннен и Клейн сконструировали металлический эндопротез (производство Ульрих), отдаленные результаты применения которого пока неизвестны.

Потеря способности противопоставления большого пальца наступает вследствие повреждений, рубцевания, контрактуры и паралича нервов мускулатуры I межпальцевого промежутка. Возникает исключительно неблагоприятное положение кисти, так как при отсутствии противопоставления карпальной кости большого пальца захват становится невозможным.

На рисунке показан способ пересадки костной пластинки при операции оппонентдеза по Бруксу (а), по Смилли (б)

Если противопоставлению препятствует аддукционная контрактура большого пальца, то для восстановления этой функции в пястнофаланговом и седловидном суставах большого пальца производится капсулотомия, отсепаровывание сморщенной приводящей мышцы большого пальца и тыльных межкостных мышц от пястных костей, а затем при втором этапе операции производится транслокация поверхностного сгибателя безымянного пальца по Буннеллу.

Для восстановления противопоставления транспозиция сухожилий неэффективна, возникает вопрос об остеотомии I пястной кости или об оппонентдезе.

Последний осуществляется путем применения костного трансплантата, взятого из локтевого отростка одноименной кости или из большеберцовой кости. Фиксация трансплантата осуществляется при помощи спицы Киршнера в течение 8 недель. Оппонентдез, проведенный при помощи внутрипястно пересаженного костного трансплантата, приводит к хорошим результатам только в том случае, если имеется сгибание большого и указательного пальцев и сохранена и абдукция последнего.

До операции большой палец фиксируется в требуемом положении пробной гипсовой повязкой и оценивается степень возможного улучшения. Операция осуществляется только в том случае, если эта проба оказывается эффективной.

У мужчины 23 лет вследствие травмы разрушены: тенарная двигательная ветвь срединного нерва, мускулатура тенара и седловидный сустав.
Потеряна способность противопоставления большого пальца левой кисти (а—б). Ввиду наличия обширных рубцов области тенара транспозиция сухожилия не была осуществлена.
Способность захвата восстановлена (г) путем оппонентдеза с пересадкой кости (в)

Под воздействием неблагоприятных факторов может развиться артроз межфаланговых суставов, при котором поражаются мелкие подвижные соединения рук и ног. Болезнь имеет 3 стадии развития и характеризуется сильной болью, ограниченностью подвижности, деформацией кистей или стоп. При первых признаках рекомендуется обратиться к врачу, который назначит эффективное лечение и предотвратит прогрессирование недуга.

Почему возникает артроз межфалангового сустава?

Деформирующий артроз или остеоартроз возникает из-за нарушения циркуляции крови в подхрящевом слое надкостницы. Хрящ истончается, утрачивает гибкость, суставные соединения становятся шершавыми из-за постоянного трения друг об друга. Неправильное положение костей провоцирует деформирование конечностей. Состоянию предшествуют следующие причины:

• невыявленные травмы, особенно стрессовые переломы;
• профессиональная деятельность, связанная с вибрирующими установками;
• регулярное поднятие тяжестей;
• гормональный сбой;
• ожирение;
• нарушение метаболизма;
• недостаток микроэлементов и витаминов;
• неправильное питание;
• хронические инфекционные недуги;
• возрастные изменения.

Вернуться к оглавлению

Степени и симптомы: как распознать артроз?

Выраженная симптоматика возникает при ДОА 2 степени, поэтому рекомендуется безотлагательно обратиться к врачу, чтобы предотвратить полное разрушение суставов.

Артроз кистей рук и пальцев ног проходит 3 степени развития. Как различаются симптомы — показано в таблице:

Стадия	Признаки
Начальная	Невыраженная периодическая боль
	Трудоспособность конечности сохранена
Средняя	Сильная боль
	Припухлость или отечность
	Ограниченность подвижности вследствие сужения суставной щели
	Образование остеофитов
	Деформация пястно-фаланговых и дистальных межфаланговых суставов
Тяжелая	Непроходящая интенсивная боль
	Образование косточки на пальце стопы и появление хромоты
	Утрата руками функции захвата и удерживания
	Выраженная деформация конечности
	Хруст при движении или нажатии
	Частичная или полная утрата функций

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Диагностикой остеоартроза занимается хирург-ортопед. Врач изучает историю болезни, выслушивает жалобы, проводит визуальный осмотр, оценивает двигательные функции кисти или стопы, степень деформации. Полную клиническую картину показывают такие процедуры, как рентгенография, сцинтиграфия, УЗИ, КТ и МРТ. С помощью диагностических методов определяется степень разрушения костной структуры сустава и хряща, состояние окружающих тканей.

Наиболее эффективные методы лечения

Все препараты должен назначать врач, учитывая состояние пациента. Самолечением заниматься опасно, поскольку лекарства имеют противопоказания. При остеоартрозе межфаланговых суставов стопы или кисти рекомендуются следующие медикаменты:

Операция показана в том случае, если межфаланговый сустав разрушен полностью. Проводится эндопротезирование фаланги с применением керамических или металло-керамических протезов. Цель хирургического вмешательства — устранение болевого синдрома и возвращение утраченных двигательных функций подвижного соединения.

Упражнения при артрозе будут эффективны, если выполнять их ежедневно.

При ДОА пальцев стопы или кисти рекомендуются физиотерапевтические процедуры, такие как:

• электрофорез;
• фонофрез;
• индуктотермия;
• лечение лазером;
• облучение ультрафиолетом;
• магнитотерапия;
• обертывания озокеритом или парафином;
• УВЧ-терапия.

Одновременно с физиотерапией рекомендуется выполнять следующий комплекс реабилитационных упражнений:

Больной может выполнять вращательные движения кистью.

• сжимание пальцев рук в кулак;
• сгибание-разгибание фаланг стопы или кисти;
• вращательные движения конечностью;
• катание мячика или палки, подложенных под ступню или ладонь;
• поочередный подъем фаланг рук, плотно приложив ладонь на твердую поверхность;
• собирание пальцами мелких предметов — бусинок, монет, пуговиц.

Физиотерапевтическое лечение и гимнастика оказывают при артрозе межфаланговых суставов следующий эффект:

• способствуют регенерации хрящевой ткани;
• восстанавливают функциональность ноги или руки;
• стимулируют выработку суставной жидкости;
• снимают боль и отечность;
• нормализуют кровообращение в пораженных тканях;
• улучшают отток лимфы, устраняя отечность.

Вернуться к оглавлению

Болевой синдром при артрозе фаланговых суставов рекомендуется снимать компрессом из капустного листа, цветков белой сирени или полыни, перетертой в кашицу. Целители рекомендуют примочки из хрена. Рецепт приготовления следующий:

Для обезболивающих примочек можно использовать тертый корень хрена.

1. Взять несколько корешков хрена и натереть на терке.
2. Залить холодной водой и распарить на слабом огне, не доводя до кипения.
3. Полученную смесь выложить на ткань и обернуть больной палец.

Чтобы избавиться от болей в мелких суставах конечностей, знахари рекомендуют приготовить растирку из девясила по такому рецепту:

1. Взять 5 ст. л. высушенных корней растения.
2. Залить 125 мл водки.
3. Настаивать около 2-х недель.
4. По истечении срока наносить на больные суставы.

Эффективны компрессы из свежих одуванчиков. Для этого нужно несколько цветков измельчить в однородную массу и приложить на фаланги пальцев, а сверху замотать полиэтиленом. Для улучшения циркуляции крови в фаланговых суставах целители рекомендуют следующий рецепт:

1. Взять в равных пропорциях жидкий мед, йод, глицерин и спирт.
2. Ингредиенты перемешать до однородной массы.
3. Дать настояться 2—3 часа.
4. Наносить ватным тампоном на палец.

Следует смазывать средством не только больной сустав, но и кожные покровы вокруг него — так усилится кровообращение в тканях.

Поможет снять боли при артрозе такое средство:

В лечебную мазь добавляются ягоды можжевельника.

1. Взять в равных пропорциях ягоды можжевельника, крапиву и сливочное масло.
2. Растолочь ингредиенты до однородной массы.
3. Наносить мазь на пораженный участок.

Снять боль и воспаление при артрозе помогают компрессы из свежего лопуха. Эффективны теплые ванночки для рук или ног с отварами трав ромашки, звездчатки, сабельника, коры дуба или ивы, зверобоя, шалфея. Можно добавить эфирное масло с экстрактами хвои или лаванды. Следует помнить, что народные средства нужно применять после консультации с врачом и не заменять ими традиционные методы.