Артроскопическая операция по восстановлению связок

Во время спортивных занятий травмы не избежать. Может произойти разрыв крестообразной связки. Это чревато сильными болями и развитием новых травм, поскольку ПКС (или передняя крестообразная связка) – главный стабилизатор колена, который фиксирует голень.

Что провоцирует разрыв ПКС

Разрыв крестообразной связки происходит вследствие отделения тканей от места крепления или вдоль кости. Это приводит к тому, что сустав получает повышенную нагрузку. Возникает риск получения новых травм, может развиться артроз, снижается уровень подвижности. Разрыв крестообразной связки может спровоцировать гемартроз – попадание крови внутрь суставной полости.

После получения травмы пациент испытывает острую боль, практически полностью исключая возможность пальпации. Поэтому диагностика проводится после того, как симптомы утихнут.

При разрыве крестообразной связки требуется хирургическое вмешательство. Оно необходимо в том случае, если консервативная терапия не дала должных результатов. Операция используется и при нестабильностях сустава во время физических нагрузок.

Диагностика разрыва

Как уже было указано, диагностика проводится после снижения болевых ощущений. Врач обследует колено на наличие углублений и нестабильности сустава. Кроме стандартной пальпации используется ряд тестов, а также артометр. Последний даёт наиболее точный результат.

Врачи применяет рентгенографию, компьютерную и магниторезонансную томографии сустава. Эти способы используются как основа диагностики, поскольку они позволяют визуализировать компоненты сустава и детально отображают уровень повреждений.

При передне-внутренней нестабильности голени назначается операция. Это единственный способ излечить травму. Хирургическое вмешательство используется обычно лишь при таком характере повреждений: частичные или даже полные разрывы могут не вызывать нестабильности, а значит, не требуют операции. В таком случае голень фиксируют остальные связки.

Сшить передние крестообразные связки недостаточно, должного эффекта это не принесёт. Поэтому в лечении используется артроскоп: специальный прибор, который не наносит дополнительных повреждений и не вызывает рисков.

Использование артроскопа имеет множество положительных сторон, среди которых:

проведение операции посредством небольших надрезов до 2 см, что не оставят после себя следов;
детализация травмированной зоны: размер сустава увеличивают до 60 раз, – это позволяет безошибочно проанализировать характер травмы и наиболее эффективно вылечить её;
артроскоп позволяет выполнять операции, не повреждая окружающие структуры.

Если после травмы повредилось 50% и более структур в колене, используется трансплантат. Он небольшой, но должен располагаться в повреждённой области с максимальной аккуратностью. Необходимо, чтобы расположение трансплантата совпадало с неповреждённой связкой. Операция обычно осуществляется через бедренную и большеберцовую кости.

В операции используют биополимерные винты, чтобы закрепить трансплантат. Иногда применяют металлические фиксаторы. Разница между ними в том, что биополимерные винты рассасываются в организме, пока заживают связки.

Эти способы проведения хирургического вмешательства очень разнятся, поэтому сложно решить, какой из них лучше и который из них выбрать пациенту. Для того чтобы было проще определиться с методом, учёные провели эксперимент, используя 2 группы людей с похожими симптомами. В них входили:

пациенты одного пола и возраста;
люди, которые получили травмы приблизительно в один и тот же период времени;
пациенты со схожим характером повреждения коленного сустава;
люди с одинаковым уровнем физической активности.

В эти группы не включали тех, у кого наблюдались следующие патологии:

остеоартроз;
контралатеральные травмы;
расслабленность задней крестообразной связки;
повреждение структур капсульно-связочного аппарата.

В эксперименте приняло участие 43 человека, их разделили в зависимости от характера проведённой операции: закрепление трансплантата посредством интерферентных винтов или хирургическое вмешательство путём полной посадки.

В течение эксперимента пациентов регулярно проверяли при помощи тестов, магнитно-резонансной томографии, рентгенографии, использовалась также физикальная диагностика. Всё это помогало поставить оценку травме и её лечению, опираясь на шкалу IKDS.

В результате проведённых исследований выяснилось, что обе процедуры одинаково эффективны. Больных, для которых использовался метод фиксации трансплантанта посредством интерферальных винтов, в большинстве (94%) выписывали из больницы в удовлетворительном состоянии. Указывалось смещение голени размером в 3,5 мм, а результаты тестов – отрицательные в 93% ситуаций.

Во второй группе пациентов, где применялась фиксация костного блока, из всех проведённых операций положительного результата добились в 92% случаях. Разница в амплитуде в среднем составила 29%. Удовлетворительный результат не был достигнут только в 2 случаях.

После проведения хирургического вмешательства проводится реабилитация пациента. Она длится 2-3 недели и предполагает такие элементы:

Снизить болевые ощущения и отёк в суставе.
Вернуть прежний объём движений.
Закрепить полученный эффект.
Обучить специальным движениям на проприоцепцию.

Причины разрыва крестообразных связок

Артроскопическая реконструкция является единственным способом восстановления разорванной связки

Травмирование крестообразных связок, довольно распространенная патология – особенно это касается ПКС. Она травмируется приблизительно в 20-30 раз чаще, чем все остальные вместе взятые. Причем в 7-8 раз больше происходит у женщин, нежели у мужчин. Механизм разрыва передней крестообразной связки предельно ясен. Изначально ее функция в том, чтобы препятствовать смещению голени вперед и внутрь. Можно легко получить разрыв, при вращении на ноге, поворачиваясь бедром в наружную сторону. Также нередко связка повреждается, когда на голень приходится сильный удар, или вращение происходит при резком торможении. Очень важно запомнить, как именно произошла травма – благодаря доскональному воспроизведению ситуации доктору будет значительно проще понять, какая патология имеет место, и поставить верный диагноз. Также на осмотре врач проводит специальные тесты, позволяющие оценить степень нарушений в работе конечности.

Классификация повреждений связок

Первой степени. К ней относят небольшие растяжения, микроразрывы. Подобные проблемы сопровождаются средними по силе болями, небольшим ограничением амплитуды движений, умеренной отечностью.
Второй степени. Как правило, характеризуются такими же внешними проявлениями, что и в случае с первой, однако имеют постоянную основу, периодически повторяясь (вторичное появление происходит при меньших нагрузках/ударе).
Третьей степени. Разрывы крестообразных связок с яркими болевыми эмоциями и сильным отеком, сопровождаемые блокадой, нарушением стабильность колена. Консервативными методами не лечатся.

Лечение и восстановление

Разрывы и повреждения ПКС и ЗКС не значат, что срочно необходима операция. В каждом индивидуальном случае врач рассматривает совокупность всех факторов, включающих степень и особенности травмирования связки, сопутствующие патологии, образ жизни и другие, для принятия решения о необходимости хирургической реконструкции связки. В то же время для спортсменов, а также тех, кто занимается тяжелыми физическими нагрузками в рамках работы, это неприемлемо – без операции они не смогут заниматься привычной деятельностью в полном объеме.

Кому показана операция?

Пациенты преклонного возраста, если у них случился частичный разрыв ПКС, и в целом уровень доступных нагрузок их устраивает, часто выбирают консервативное лечение – медикаменты и инъекции, лечебную гимнастику и массажи. Если же речь идет о профессиональном спортсмене, который участвует в соревнованиях и тренируется по несколько раз в неделю, то его в 99% случаев направят на артроскопическое обследование и лечение. Особенно актуально это для тех, кто занят в спорте, подразумевающем частые рывковые движения (футбол, хоккей, баскетбол, волейбол).

Артроскопия как метод восстановления

Открытая хирургия не подходит для тех, кто желает восстановить крестообразные связки и быстро вернуться к спортивной деятельности. Основным инструментом успешной их реконструкции является артроскопическая пластика с использованием сухожилия полусухожильной мышцы пациента. Процедура предполагает осуществление лишь двух-трех надрезов в области коленного сустава – через один вводится артроскоп, через другие – хирургический инструментарий. Артроскоп – это тонкая трубка с камерой на конце, которая передает данные на экран в режиме реального времени и в отличном качестве. С помощью инструментов полость сустава промывается, и далее производятся все необходимые манипуляции. Уже в день операции пациент может ехать домой, однако он должен строго следовать указаниям врача и не забывать о том, что без правильной реабилитации в спорт быстро вернуться не удастся. Восстановительный период включает ЛФК, массажи, упражнения на тренажерах и физиотерапию.

Передняя крестообразная связка отвечает за динамическую устойчивость коленного сустава, фиксируя голень от нефизиологического смещения кпереди и поддерживая наружный мыщелок большой берцовой кости. Более 1/2 стабильности коленного отдела обеспечивается благодаря ПКС. Именно поэтому данную структуру специалисты называют первым стабилизатором колена, без нее сустав нормально работать не сможет. Располагается она в самом центре костного соединения, перекрещиваясь с задней крестообразной связкой х-образно, что и дало этим двум структурным элементам одноименные названия. Мы же будем говорить сейчас конкретно о ПКС и посттравматической реконструктивно-пластической ее коррекции.

Общие сведения о повреждениях

Пластика передней крестообразной связки коленного сустава – наиболее распространенная процедура на связочном аппарате колена. Остальные связки данного отдела нижних конечностей намного реже травмируются и нечасто требуют хирургического вмешательства. Для примера, ПКС повреждается приблизительно в 15 раз чаще, чем ЗКС. В некоторых источниках даже указывается, что в 30 раз. Объяснение тому – специфика анатомического строения ПКС: она длиннее и толще, чем задний соединительнотканный тяж.

Нарушение целостности, а именно ее разрывы, преимущественно происходят на почве спортивных травм, а также в результате падений с зафиксированными параллельно поверхности ногами (травма лыжников), неудачных приземлений после прыжка на выпрямленные ноги. Поражение связочных пучков также может возникнуть из-за сильного удара с тыльной стороны колена, скручивающих и резких движений, например, при крутом повороте или резком торможении в момент бега. Распознать, что произошло поражение именно данной связки, можно только посредством определенных средств диагностики:

Как травма выглядит на МРТ.

Что касается симптомов, которые могут указывать на подобную проблему, они имеют выраженный характер, особенно в ранний период. Клиническая картина полного разрыва следующая:

треск непосредственно в момент разрыва;
острая сильная боль в колене;
болезненный синдром усиливается при любой попытке подвигать ногой;
голень смещена вперед;
стремительное нарастание отечности;
кровоизлияние в сустав;
нарушение функций опороспособности.

Вышеуказанные признаки присущи заболеваниям и других составляющих элементов данного сустава, поэтому для подтверждения обязательно понадобится пройти осмотр у травматолога и диагностические процедуры. В зависимости от тяжести разрыва (микроразрыв, частичный или полный) врач подберет адекватную тактику лечения. При несерьезных травмах обходятся консервативной терапией, сложные случаи нуждаются в хирургическом лечении.

Из-за деструктуризации фронтальной крестовидной связки страдает биомеханика сочленения в целом: возникает нестабильность сустава и патологическое смещение суставных поверхностей относительно друг друга. Это неблагоприятным образом воздействует на хрящевые покрытия взаимодействующих костных единиц – они начинают страдать от нерациональных нагрузок при движениях. Если вовремя не откорректировать связочный аппарат, может развиться гонартроз, который приводит к серьезным дегенерациям не только суставного хряща, но и менисков.

Порванные волокна видны через артроскоп.

Внимание! Полностью разорванная передняя крестообразная связка коленного сустава без пластики не способна самостоятельно соединиться и срастись. Поэтому для возобновления ее функциональности, если дефект действительно серьезен, назначается артроскопическая процедура с целью восстановления целостности ПКС.

Операция на ПКС: виды пластики, принцип выполнения

Любая пластическая процедура на ПКС в настоящий момент выполняется методом малоинвазивной артроскопии. Артроскопический сеанс проходит закрытым способом под спинномозговой анестезией. Операция относится к щадящему типу хирургии высокой точности, поэтому мягким тканям, нервным и сосудистым образованиям не причиняется ущерб. Кроме того, манипуляции проводятся сугубо на пострадавшем участке, а после вмешательства никаких рубцов и шрамов не остается.

Чтобы осуществить реконструкцию поврежденного элемента, достаточно сделать один 5-мм прокол для оптического зонда, в который встроена миниатюрная видеокамера, и 1-2 дополнительных доступа (не более 8 мм в диаметре). Через вспомогательные отверстия хирург микрохирургическими инструментами будет заниматься воссозданием испорченной области. Зрительный контроль обеспечивает артроскоп (эндоскопический зонд), который выводит изображение оперируемой зоны на монитор в 40-60-кратном увеличении. Оперативное вмешательство может быть выполнено несколькими способами, рассмотрим их дальше.

В данном случае пересаживается фрагмент сухожилий пациента, взятый из мышц бедра, иногда берут материал из связок или сухожилий надколенника. На функциональности донорского участка это никак не отражается. Техника выполнения реконструкции заключается в удалении разорванных связочных структур с последующим внедрением на их место подготовленного трансплантата из сухожилий.

Прибегнуть к данной методике могут разве что в ситуациях, когда забор собственных тканей пациента для трансплантации по каким-либо причинам невозможен, что большая редкость. Принцип внедрения и фиксации аллотрансплантата такой же, как и при аутотрансплантации.

Для реконструкции берется специальный имплантат, представляющий собой полиэтиленовую нить и гипоаллергенную стальную втулку. Нить фиксируется к кости бедра, втулка устанавливается в кость голени. Синтетическая нить протягивается вдоль проблемной связки, соединяя ее разорванные части, а затем в оптимальном натяжении соединяется с концом втулки.

Таким образом, достигается надежная стабилизация колена, за счет чего создаются благоприятные условия для естественного сращения разрыва. Метод целесообразен только при свежей травме, давностью не более 3 недель. На сегодняшний день данный способ практикуется в единичных клиниках Европы, как правило, в медицинских центрах Германии. Собственно, немецкими специалистами эта технология и была разработана.

Показания к хирургическому вмешательству

Артроскопическая пластика ПКС коленного сустава сразу после случившегося инцидента не выполняется во избежание осложнений. Как правило, оперативный сеанс не назначается до тех пор, пока не ликвидируется воспалительный очаг и отек. Весь этот период организовывается грамотная консервативная медицинская помощь и иммобилизация конечности.

При каких выявленных проблемах придется пройти пластику ПКС коленного сустава по истечении некоторого времени? Существуют определенные факторы, являющиеся однозначным поводом для проведения пластической операции методом артроскопии, это:

поперечный разрыв связки по всей линии ширины;
абсолютный отрыв волокон от места крепления к кости;
частичное повреждение с выраженным градусом нестабильности колена;
неудачно проведенная пластика травмированной ПКС коленного сустава, которая не поспособствовала стабилизации вследствие некорректной трансплантации;
хронически повторяющиеся растяжения и разрывы;
безрезультативное консервативное лечение.

Важно! Еще раз напомним, что вмиг после травмы реконструктивная процедура не делается, но это не означает, что пострадавшему не нужна помощь врача-травматолога. Чтобы не усугубить проблему, нужно безотлагательно обследоваться, получить от специалиста квалифицированные рекомендации и немедленно приступить к их выполнению! В порядке исключения незамедлительная хирургия может быть проведена либо при обширной сочетанной травме (разрыв ПКС в комбинации с повреждениями костей, менисков, других связок), или спортсменам для быстрого возвращения в профессиональный спорт.

Противопоказания к операции

Несмотря на тот факт, что пластика крестообразной связки коленного сустава является одной из самых популярных методик благодаря высокой эффективности и минимальной инвазивности, она не каждому может быть выполнена. Противопоказаний, к счастью, не так много:

выраженная контрактура сустава;
местные кожные инфекции, воспаления, гнойные абсцессы, язвы;
тяжелой формы патологии сердца, дыхательной системы, вен и сосудов ног;
любые хронические болезни в стадии обострения;
аллергия на медицинские препараты, используемые для наркоза.

Реабилитация пациента операции

После пластики крестообразных связок коленного сустава положено в течение 1 месяца передвигаться только на костылях, не опираясь на ногу. Примерно столько же длится иммобилизация прооперированного отдела, которая достигается посредством использования гипсовой повязки, тутора или ортеза, жестко зафиксированных в положении полного разгибания. Нагрузки на сустав весь этот период исключены. На раннем этапе прописывают обезболивающие и противовоспалительные лекарства. Обычно несколько дней колют определенный антибиотик.

На протяжении 2-х недель, начиная примерно с 3-х суток, выполняются изометрические упражнения на сокращение ЧГМБ, сгибание/разгибание голеностопа, в положении лежа делается осторожное поднимание конечности с удержанием. Дополнительно пациент проходит сеансы физиотерапии: магнитолечение; УВЧ, электромиостимуляцию и пр. Где-то через 4 недели, путем постепенного увеличения нагрузки на ногу, плавно переходят с костылей на трость, а после – на ходьбу без поддерживающих приспособлений. На этом этапе жесткий фиксатор меняют на полужесткий ортез, предпочтительнее каркасной модели.

Лечебную физкультуру и комплекс физиотерапевтических процедур желательно проходить в условиях реабилитационного центра минимум 8 недель под руководством методиста-реабилитолога. К этому времени должна быть достигнута полная амплитуда движений в колене, отработана правильная походка. Занятия проводятся уже в специальном наколеннике нежесткого типа. Вернуться к обычной жизни без ограничений разрешается сугубо после прочного укрепления связки-заместителя. Окончательное восстановление крестообразной связки коленного сустава, если была использована пластика, наступает не ранее чем через 3 месяца, иногда только через полгода.

Видео реабилитационного протокола после артроскопии коленного сустава:

Крестообразные связки представляют собой тяжи из соединительной ткани, обладающие высокой прочностью. Они связывают между собой костные основания. Данные компоненты являются парной составляющей. Выделяют переднюю и заднюю связки.

Недорого прием травматолога-ортопеда, к.м.н. от 4000 рублей
Срочно Быстрая запись на прием в день обращения
Близко 12 минут от метро Фонвизинская и Улица Милашенкова
Удобно Индивидуальный прием по предварительной записи

Механизмы и причины

Сильное сгибательное или разгибательное движение в конечности, приводящее к выраженному растяжению волокон соединительной ткани.
Вращение ноги (ротационное движение) на фоне зафиксированной части конечности выше или ниже колена.
Действие силы непосредственно на волокна соединительной ткани, которое реализуется при ушибе или падении.

Основным этиологическим фактором, приводящим к формированию повреждения, является травма. Она часто бывает у людей с высокой физической активностью, а также лиц, профессионально занимающихся спортом. Несколько реже патологический процесс формируется на фоне нормальных нагрузок на ногу без воздействия травмирующего фактора. Это бывает у людей с дегенеративными и дистрофическими процессами, а также при врожденном ослаблении компонентов соединительной ткани.

Показания

Проведение вмешательства назначает врач хирург травматолог-ортопед в определенных случаях:

Полный разрыв соединительнотканной связки с нарушением ее анатомической формы и расхождением краев. Данное состояние является фактором, приводящим к нестабильности колена и выраженного нарушения его функционального состояния.
Комбинированные изменения, при которых повреждаются другие составляющие колена (мениск, сухожилия мышц, костные основания).
Изменения свойств соединительной ткани, которые не дают возможность провести полноценную консервативную безоперационную терапию связочного аппарата даже на фоне частичного разрыва без нарушения анатомической формы.

Определение медицинских показаний для проведения оперативных манипуляций врач выполняет на основании результатов объективного обследования, которое включает современные методики, дающие возможность визуализировать внутренние компоненты колена.

Цели операции

Основной целью хирургических манипуляций, выполняемых на связочном аппарате, является восстановление анатомической формы, укрепление и стабилизация колена, а также всех функций сустава. Эти цели достигаются за счет проведения нескольких основных манипуляций, осуществляемых врачом хирургом ортопедом-травматологом:

Пластика измененных соединительнотканных волокон. Она включает сведение краев соединительнотканных волокон в области повреждения и последующее закрепление тканей за счет использования специальных швов.
Удаление части волокон соединительной ткани или целой связки, оно выполняется при невозможности выполнения пластических манипуляций, что часто связано со значительными патологическими изменениями свойств соединительной ткани.
Реконструкция с использованием имплантации связки, осуществляющаяся при помощи соединительной ткани, взятой из других областей организма пациента, или за счет использования искусственных материалов.

Данные манипуляции, обеспечивающие достижение основной лечебной цели, оказывают значительное влияние на цену лечения.

Разновидности вмешательств

Операция по восстановлению крестообразной связки коленного сустава проводится за счет использования двух основных методов, обеспечивающих доступ к внутренним структурам колена:

Проведение объемного рассечения тканей, включая капсулу сустава, что дает возможность врачу хирургу через них проводить основные манипуляции, а также осуществлять визуальный контроль.
Артроскопическая методика – визуальный контроль осуществляется за счет использований артроскопа, содержащего видеокамеру и введенного в полость сустава через минимальные разрезы. Через них также вводятся специальные манипуляторы. Ход операции врач хирург контролирует на экране монитора.

Артроскопия является современным методом, который применяется как для диагностики, так и для лечения различных изменений компонентов суставов.

Подготовка

Перед проведением операции обязательно назначаются подготовительные мероприятия, которые направлены на профилактику различных осложнений:

Общеклинические исследования, включающие общий анализ крови, мочи, флюорографию грудной клетки, анализы на сифилис, ВИЧ СПИД.
Коагулограмма – анализ, при помощи которого определяется состояние свертывающей системы крови (гемостаз).
Исследования, направленные на определение показаний для проведения операции.
Консервативная терапия, назначаемая при необходимости и включающая различные лекарственные средства.

Перед артроскопическими манипуляциями объем подготовительных мероприятий обычно меньше.

Послеоперационный период

Любое инвазивные манипуляции приводят к нарушению структуры мягких тканей различного объема, поэтому после его проведения требуется определенный период времени, необходимый для заживления тканей. После операции с широкими разрезами период восстановления длится дольше, около 7-10 дней, после артроскопии меньше – 3-5 дней.

Данный период времени пациент проводит в медицинском стационаре под наблюдением врача. Для ноги обеспечивается покой. При необходимости назначаются препараты для предотвращения кровотечения, развития бактериальной инфекции. Швы обрабатываются антисептиками. После регенерации тканей они снимаются.

Длительность данного периода и количество лекарственных препаратов оказывают существенное влияние на общую цену вмешательства.

Реабилитация

Формирование цены

Стоимость операции определяется совокупностью различных факторов, которые учитываются лечащим врачом хирургом во время первичного консультативного приема, к ним относятся:

Объем диагностических мероприятий и виды исследований, которые необходимы для определения факторов, влияющих на необходимость операции.
Объем различных манипуляций, выполняемых на связочном аппарате колена для его восстановления в функциональном отношении. Удаление любой составляющей с последующей реконструкцией и имплантацией является более дорогостоящим процессом, чем пластика.
Локализация – если изменена передняя крестообразная связка коленного сустава, операция, цена могут быть проще и меньше.
Техника доступа к составляющим – артроскопические манипуляции требуют специализированного технического оснащения и подготовки хирурга травматолога-ортопеда, поэтому оно является более дорогостоящим. Благодаря меньшей длительности подготовки и послеоперационного периода общая цена терапии может быть меньше, чем при открытой операции открытым.

На цену лечения влияет форма собственности и статус медучреждения. В частных клиниках она обычно выше, но их оснащение и квалификация персонала позволяют качественно выполнить все этапы лечения.

Читайте также: