Артрозы может ли при артрозах повышаться температура

Артроз — дегенеративно-дистрофический процесс в суставах. Воспалительные явления при нем редки: не более чем в 35% случаев заболевание сопровождается воспалением. И то, не по причине самого заболевания, а как результат параллельного течения артрита.

Повышенная температура при артрозе — не частый спутник пациента. Поскольку нет ни инфекционной, ни воспалительной составляющей в чистом виде, провокации гипертермии (перегрева организма) не наблюдается. Повышение показателей термометра имеет вторичный характер. Оно обуславливается другими, параллельно текущими процессами или собственными действиями больного либо его лечащего врача.

Может ли артроз давать температуру?

При артрозе может быть температура. По разным оценкам, повышение показателя термометра встречается в 5-35% клинических случаев.

Сам по себе артроз провоцировать жар не может. Это признак, указывающий на развитие осложнений и сторонних процессов. Также возможна реакция на проводимое лечение. Перечень возможных причин лихорадки:

1. Неправильная постановка диагноза. Артроз — дегенерация хрящевой ткани медленного, вялотекущего рода. Периоды обострений не характерны, если они и возникают, то не заметны пациенту. Повышение температурных отметок типично для артрита, что делает необходимым пересмотр диагноза и дополнительное обследование больного.
2. Присоединение осложнений. Факторы развития артроза имеют метаболический характер, то есть, связаны с обменом веществ. Дополнительные причины — артриты аутоиммунного (ревматоидного), инфекционного типов. Зачастую оба процесса — артрит и артроз — текут параллельно. Первый вызывает второй. Но наоборот бывает крайне редко. В такой ситуации температура тела поднимается в результате артрита, но не дегенерации сустава не воспалительного характера.
3. Реакция на лечение. Подобным образом сказывается применение препаратов, на которые у пациента есть аллергия. Реакция развивается не в один момент. Поскольку препарат наносится местно (обычно это мазь, гель или крем), требуется значительная концентрация на пораженном участке. Активный компонент проникает в кровеносное русло. Далее возможны варианты. Интенсивный иммунный ответ провоцирует рост температурных показателей. Но не выше 37,5 градуса Цельсия.
4. Также роль играет физиотерапия. При параллельном течении артрита и артроза, тем более, если оба в латентной фазе, первой реакцией организма на вмешательство становится воспаление. Отсюда лихорадка. Спустя несколько дней она самоустраняется.
5. Также возможно банальное совпадение. Простудные, инфекционные патологии, тем более хронические, дают выраженные обострения с ростом показателей термометра. Их ошибочно можно увязать с ортопедическим заболеванием.

Температура при артрите и артрозе подлежит разграничению. На фоне первого возникает в 75% случаев (особенно при ревматоидном, инфекционном, подагрическом типах). При втором подобный симптом редок.

Температурные показатели при артрозе

Как уже говорилось, сам артроз провоцировать жар не способен. Уровень повышения столбика термометра определяется другой причиной. То есть параллельно текущим артритом, физиолечением смешанного процесса или аллергической реакцией на лечение.

Итак, какая при артрозе бывает температура?

• Легкий субфебрилитет. Возникает на фоне вялотекущего параллельного воспаления сустава или удаленных структур. Дифференцировать можно по результатам комплексной диагностики. Показатели термометра держатся на уровне 37-37,5 градуса. Такие же цифры дают аллергические реакции. Но сами по себе иммунные ответы с температурой столь редки, что не имеют клинического значения.
• Выраженный субфебрилитет — до 38 градусов Цельсия. Связан с воспалительным процессом средней тяжести. Обычно это ревматоидный артрит.
• Фебрилитет. Связь с артрозом полностью исключена. Показатели на градуснике — от 38 до 39 градусов Цельсия. Такие значения сопровождают инфекционный артрит, приступ подагры.
• Пиретические цифры 39,1-40,9 градуса. Указывают на неотложные состояния с возможным сепсисом (общим инфекционным воспалением организма).

Выявить причинно-следственную связь (а точнее отсутствие таковой) между артрозом и повышением температуры тела не трудно. Типичные симптомы процесса таковы:

• Ноющие, постоянные боли в пораженном хряще.
• Незначительное увеличение сустава в размерах, отечность кожи на локальном уровне.
• Снижение функциональных возможностей конечности.

Нет ни покраснения, ни местного повышения температуры, ни связи с временем суток. Основное число эпизодов лихорадки при диагностированном артрозе сопряжено с параллельным течением артрита. Опытный врач по результатам рутинных исследований поймет, в чем дело.

На фоне аллергической реакции можно обнаружить множество сторонних симптомов: зуд, жжение в месте нанесения препарата. При проникновении аллергена внутрь также начинается кашель, покраснение кожи, одышка или удушье (при отеке Квинке или приступе бронхиальной астмы), высыпания, нарушения сознания и прочие специфические признаки.

Как долго держится температура

Это зависит от настоящей причины ее подъема. При самом артрозе температура тела нормальная.

Гипертермия на фоне аллергической реакции продолжается до тех пор, пока действие провоцирующего вещества не сойдет на нет. Некоторое время возможны остаточные явления, связанные с гиперсенсибилизацией организма (повышенной чувствительностью). Обычно все возвращается в норму спустя 6-12 часов.

При параллельно текущем артрите продолжительность лихорадки определяется не часами, а сутками. При подагрической форме купирование болезни завершается нормализацией показателя термометра. Ревматоидный артрит дает частые, но непродолжительные рецидивы симптомов, в том числе и повышенной температуры тела. Инфекционные разновидности длятся неделями. Возможно спонтанное прогрессирование заболевания.

Температура при разных видах артроза

Тазобедренный сустав — один из крупнейших в теле человека. Процесс его дегенерации длительный. Стойкий дефект образуется спустя несколько лет после начала болезни. Показатели термометра всегда в норме. Температура при артрозе тазобедренного сустава не повышается.

При присоединении артрита возможен рост температурных значений до фебрильных уровней (38-39 градусов) в острый период. Незначительное повышение сохраняется в период ремиссии.

Температура при артрозе коленного сустава также не растет без сторонних патологических процессов. При наличии иммунных ответов на лекарственные средства температура при гонартрозе (болезни коленного сустава) поднимается на доли градуса.

Выраженные артриты любого происхождения дают острую симптоматику, гипертермию свыше 39 градусов Цельсия.

По локализации также выделяют артрозы плечевого сустава, мелких периферических суставов, позвоночника. Для них повышенная температура тоже нехарактерна.

Как снять жар?

При болезни суставов должна проводиться не только симптоматическая, но и этиотропная терапия. Первая направлена на устранение симптома, вторая — на ликвидацию первопричины заболевания.

Для быстрого снятия температуры при артрозе (говоря условно) применяются препараты комплексного, противовоспалительного, жаропонижающего и анальгезирующего действия:

• Средства на основе ибупрофена. Наиболее безопасные среди аналогов по фармацевтической группе. Наименования: Ибупрофен, Нурофен. Используются в форме таблеток или геля (мази) для наружного нанесения. Локальные симптомы устраняются местно, жар — посредством перорального приема.
• Медикаменты с парацетамолом. Это собственно Парацетамол или Панадол. Препарат угнетает функцию печени, провоцирует гепатонекроз при неправильном или длительном применении. Поэтому не подходит для систематического использования.
• Аспирин и его аналоги. Негативно действуют на сердечно-сосудистую систему. Использование не рекомендуется.
• Средства на основе метамизола натрия: Анальгин. Пенталгин. Оказывают легкий антипиретический (жаропонижающий) эффект. Для устранения высокой температуры изолированно не используются. Возможно негативное влияние на почки, сердце.

Подбор методики лечения лучше оставить врачу.

Пониженная температура при артрозе

Прямой связи болезни с пониженными, как и с повышенными температурными значениями, опять же нет. При артрозе температура, как правило, стабильная, нормальная. Сниженные показатели термометра обуславливаются одновременным иммунодефицитом, длительным воспалительным или инфекционным процессом.

Осложнения и последствия

Рост показателя термометра на фоне ортопедических проблем влечет нарушение работы органов. Возможно помрачение сознания, развитие делириозного состояния, как при органическом или алкогольном психозе. Высокие цифры дают бред, галлюцинации.

Сами по себе деструктивные процессы в хрящевой ткани заканчиваются снижением, а затем полной утратой функциональной активности конечности. Деформации также возможны. Итогом становится инвалидность, неспособность к физическому труду, а в перспективе — и самостоятельному обслуживанию в быту. Привычный образ жизни подлежит пересмотру. Возможны психологические проблемы, вынужденная социальная изоляция.

Вывод

При артрозе температура тела не бывает нормой, поскольку это не инфекционное и не воспалительное заболевание. Оно вызвано чрезмерной нагрузкой на хрящ, недостатком питания (дистрофией). Повышенные показатели термометра обуславливаются или параллельно текущими деструктивными процессами, или аллергической реакцией, что намного реже.

Артроз — заболевание суставов, приводящее к разрушению суставного хряща. Постепенно он начинает терять упругость, становится тоньше и хуже компенсирует нагрузку во время движения. Заболевание сопровождается общим и локальным повышением температуры, болевым синдромом, хрустом в суставах и формированием костных выростов по краям сустава.

• Причины возникновения
• О чем говорит температура при артрозе
• С чем можно перепутать
• Когда и к какому врачу идти?
• Как снизить температуру и вылечить артроз?
• Источники

Причины возникновения

Основной причиной повышения температуры тела при артрозе считается воспалительный процесс. На его появление влияют следующие факторы:

• Травмы и повышенная нагрузка. При механических повреждениях страдает хрящ, получающий длительное время максимальную нагрузку. Негативно действует на коленные суставы избыточная масса тела.
• Малоподвижный образ жизни. При бездействии в суставе ухудшается кровоснабжение, что приводит к нарушению питания, развитию воспаления и боли, повышению температуры тела.
• Наследственная предрасположенность. Если у пациента диагностирован синдром слабости соединительной ткани, то артроз может развиться у него в молодом возрасте. Суставы у таких больных отличаются сильной подвижностью. Это приводит к повышению нагрузки на суставы и стремительному изнашиванию хрящей.

О чем говорит температура при артрозе

Температура при артрозе считается главным признаком воспаления в колене. Она может сопровождаться болью при ходьбе, беге, ношении тяжестей и длительном сидении в неудобном положении. В дальнейшем, пациенту становится трудно передвигаться, возникают резкие боли, пронизывающие сустав при движениях. На последних стадиях патологии болевые ощущения в суставах наблюдаются практически постоянно, температура повышается, что вызывает общее недомогание и нарушает качество жизни больного.

С чем можно перепутать

Температуру при артрозе нередко путают с такими патологиями:

• Артрит. Воспалительное заболевание, возникающее при нарушении функций иммунной системы или после перенесенной инфекционной патологии. В отличие от артроза, артрит характеризуется острым началом болезни, появлением резкой боли, отечности и покраснения кожи вокруг поврежденного сустава, повышения температуры. Основу лечения артрита составляют противовоспалительные препараты.
• Подагра. Развивается при нарушении обмена белка. В группу риска входят люди, часто употребляющие пиво, мясоеды и те, кто страдают ожирением. Если сравнивать подагру с артрозом, то для нее характерен острый приступ с воспалением одного или нескольких суставов. Болевой синдром бывает настолько сильным, что пациент не в состоянии его терпеть. Прогрессирующая боль сопровождается повышением температуры тела, покраснением сустава и отечностью. Длительность острого периода болезни — 3-7 дней. После этого самочувствие больного улучшается, но приступы периодически повторяются, вызывая хронический подагрический артрит. Для лечения подагры используют обезболивающие препараты и противовоспалительные средства. Также пациент должен соблюдать диету.

Когда и к какому врачу идти?

Обращаться к врачу следует при наличии нескольких симптомов:

• болевой синдром в колене;
• повышение температуры тела;
• хруст при движении;
• снижение подвижности суставов.

Лечением артроза с температурой занимается ортопед-травматолог. Сначала он направит пациента на рентгенографическое исследование. При необходимости могут быть назначены артроскопия, УЗИ суставов и МРТ.

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 12 лет

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 24 года

Физиотерапевт
Стаж 34 года

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 7 лет

Ортопед • Стромально-васкулярная фракция
Стаж 6 лет

Ортопед
Стаж 12 лет

Невролог • Мануальный терапевт
Стаж 10 лет

Невролог
Стаж 12 лет

Невролог
Стаж 21 год

Невролог • Иглорефлексотерапевт
Стаж 14 лет

Массажист
Стаж 7 лет

Массажист • Мануальный терапевт
Стаж 7 лет

Ортопед
Стаж 25 лет

Невролог • УЗД • Мануальный терапевт
Стаж 19 лет

Невролог
Стаж 13 лет

Массажист
Стаж 32 года

Массажист
Стаж 4 года

Невролог
Стаж 39 лет

Ортопед
Стаж 5 лет

Невролог • Мануальный терапевт
Стаж 10 лет

Невролог
Стаж 18 лет

Невролог
Стаж 8 лет

Мануальный терапевт • Реабилитолог
Стаж 8 лет

Массажист
Стаж 8 лет

Невролог
Стаж 6 лет

Массажист • Реабилитолог
Стаж 30 лет

Ортопед • Невролог
Стаж 24 года

Физиотерапевт
Стаж 32 года

Невролог
Стаж 32 года

Мануальный терапевт • Массажист
Стаж 6 лет

Ортопед
Стаж 25 лет

Невролог
Стаж 34 года

Невролог
Стаж 29 лет

Мануальный терапевт
Стаж 15 лет

Ортопед
Стаж 3 года

Как снизить температуру и вылечить артроз?

Температуру при артрозе лечат с помощью медикаментов и физиопроцедур. Для облегчения состояния пациента потребуются занятия лечебной физкультурой и соблюдение диеты. Пациенту следует избегать переохлаждения и перегрева суставов. Поднятие тяжелых предметов, бег и прыжки также вредны для больных суставов.

При отсутствии медикаментов снять температуру при артрозе в домашних условиях можно с помощью растительных компрессов. Для этого применяют пропаренные листья березы, настойку из корневищ сабельника или распаренные свежие почки тополя. Компресс прикладывают на больной сустав на 2-3 часа. При уменьшении воспалительного процесса нормализуется температура тела.

Для снижения температуры тела при артрозе потребуется комплексное лечение и устранение очага воспаления. Врач назначает нестероидные противовоспалительные средства и хондропротекторы. При воспалительном процессе применяются инъекции глюкокортикостероидов в больной сустав. Для предотвращения разрушения суставного хряща и снятия боли назначают внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты. Они улучшают подвижность сустава на 1 год и более.

Если медикаментозное лечение не дало эффекта, требуется хирургическое вмешательство. В ходе операции врач заменяет разрушенный сустав искусственным, изготовленным из металла и полимеров. Срок его службы — 5-25 лет, в зависимости от качества материала. Эндопротезирование проводят на последних стадиях артроза, когда полностью разрушен хрящ.

Эффективны при артрозе с болевым синдромом и повышением температуры физиопроцедуры. Обычно применяют магнитотерапию, ультразвуковое лечение, иглорефлексотерапию и массаж. Они улучшают микроциркуляцию, положительно воздействуют на мышцы, окружающие сустав, и устраняют боль. Уменьшить нагрузку на пораженный сустав помогут наколенники, специальные супинаторы, ортопедические стельки и трости.

Полезно при артрозе заниматься физкультурой. Лечебная гимнастика включает в себя такие упражнения:

• поочередное поднятие выпрямленных ног на 20-30 см от пола с удержанием 35-45 секунд;
• отведение ноги в сторону с удержанием на весу 25-35 секунд;
• поднятие выпрямленной ноги в положении лежа на животе и удержание ее на весу 35-45 секунд;
• наклоны вперед в положении стоя, не сгибая коленей, следует коснуться руками пол и задержаться в таком положении на 30-40 секунд.

Нагрузки следует наращивать постепенно. Запрещено выполнять упражнения, вызывающие дискомфорт.

Воспалительные процессы, проходящие в суставах и возникающие под влиянием проникшей бактериальной инфекции, аутоиммунного ответа организма, называются артритами. Лихорадочные состояния при отдельных типах патологии – являются основными симптоматическими проявлениями у половины пациентов.

Температура при артрите чаще регистрируется при поражении крупных сочленений – тазобедренного или коленного. Гипертермия характеризуется постоянным или эпизодическим течением, может возникать под влиянием обострения недуга.

Причины повышения температуры

Различные типы заболевания провоцируют нестабильность температурного режима. Отклонение чаще наблюдается при ревматоидной форме поражения. На протяжении одних суток у пациента могут происходить изменения – то в сторону увеличения, то уменьшения.

Среднестатистические данные показывают, что частые или постоянные лихорадочные состояния регистрируются в большем процентном соотношении случаев инфекционного или ревматоидного артрита.

Исключением является отсутствие изменений в графике температуры – даже при агрессивных вариантах патологического процесса.

Хроническая форма заболевания характеризуется стабильными отметками, не превышающими 38 градусов. При реактивных видах болезни отмечается повышение до 40 градусов. Постоянно присутствующая гипертермия редко переходит пределы 37,2 единицы. В детском возрастном периоде недуг проявляется серьезнее – до 40 градусов, у взрослых подобные отклонения регистрируются в единичных вариантах.

Первоисточники изменений

Основной предпосылкой (для ответной реакции организма) является нарушения функциональности аутоиммунной системы. К повышению уровня температуры приводит не само заболевание, а сбои в иммунитете.

Причины нарушения температурного режима представлены:

1. Появлением воспалительных процессов на фоне основной патологии. Воспаление относится к одним из вариантов защиты аутоиммунной системы, именно оно является провокатором развития гипертермии.
2. При нарушении функциональности иммунитета наблюдаются атаки организма на собственные клеточные структуры. Аутоиммунные формы болезни провоцируют образование повышенной температуры – как иммунный ответ на проходящие процессы.
3. Проникновение патогенных микроорганизмов в ткани организма вызывают стандартный отклик аутоиммунной системы. Отличием нормативной работы иммунитета является падение отметок температуры при применении антибиотиков.
4. Интоксикация организма – вызывается патологическими процессами, развивающимися на фоне попадания в кровяное русло продуктов полураспада суставных тканей.

Вероятная опасность

Отдельные осложнения при постоянной или эпизодической лихорадке имеют негативные для организма последствия. Среди известных отклонений выделяют:

• Возникновение системных аутоиммунных реакций – капилляритов (практически безвредных) и васкулитов (с повреждением крупных сосудов и почек);
• Общую слабость;
• Снижение уровня трудоспособности;
• Временное понижение функциональности аутоиммунной системы;
• Ухудшение течения основного заболевания – внезапное прогрессирование, усиление симптоматических признаков (болезненных ощущений и воспалительного процесса).

После эпизодических проявлений лихорадки существует вероятность перехода патологи в хроническую форму, с постоянными показателями до 37,7 градусов. Отклонение практически не поддается терапии.

При наличии вторичных болезней возможно проявление обострений и их осложнения:

• Патологии сердечно-сосудистого отдела;
• Селезенки;
• Почек;
• Печени.

Хроническая гипертермия практически не поддается лечению — требует длительной и комбинированной схемы терапии.

Виды артритов и температура

Отклонения в показателях часто зависят от формы патологического процесса. При каждом типе артрита наблюдаются собственные закономерности:

1. При детском или ювенильном – отклонение присутствует в 100% случаев, имеет длительное течение;
2. При инфекционном – увеличение показателей происходит в ответ на проникновение вирусной или бактериальной микрофлоры;
3. При остеоартритах — изменения наблюдаются в редких случаях, максимальные отметки не превышают 37,7 единиц;
4. При псориатическом — образуется в редких случаях, лихорадка эпизодическая, с поднятием отметок до 37,7 градусов;
5. При ревматоидном варианте — фиксируются эпизодические и хронические типы гипертермии, поражающие до 50% пациентов.

При реактивных формах длительность лихорадки составляет одну-две недели, в случае аутоиммунных процессов – отклонение присутствует постоянно, с периодическими падениями и повышениями уровня.

Дифференцирование изменений

Лихорадочные состояния при искомом заболевании в первые несколько суток могут маскироваться под обычные простудные болезни. У пациентов отмечается ломота в теле, головные боли – процесс часто путают с ОРЗ.
Через несколько суток клиническая картина претерпевает изменения и становиться понятно, что повышение показателей произошло по причине артрита, а не иного поражения. Основные признаки представлены:

• Повышенная температура длиться более одной календарной недели;
• Отсутствуют симптоматические проявления инфекционных недугов – ринит, болезненность в горле, кашель, состояние общей слабости, синуситы;
• Не наблюдаются существенные изменения в температурном режиме – колебания незначительны и стабильно держатся на определенных отметках.

При стандартных простудных заболеваниях гипертермия имеет свойство усиливаться ближе к ночи. При артритах наблюдается постоянное ее присутствие или увеличение уровня в любое время суток. Этот симптом является относительным – в 40% регистрируется повышение температуры ближе к вечеру.

Лечение

При тяжелом протекании хронической лихорадки (выше 38 градусов) пациенту показано лечения в стационарных условиях. Стандартная форма требует наблюдения врачей нескольких независимых специализаций.

При эпизодических явлениях гипертермии – длительных нормальных показателях и резком их изменении в сторону повышения – рекомендуется применение противовоспалительных лекарственных препаратов нестероидного типа. Медикаменты используются в среднесуточных дозировках, длительность терапии определяет лечащий врач.

Больной должен обратиться на консультацию к лечащему специалисту или вызвать бригаду неотложной помощи. В этом периоде нежелательны горячие ванны или душ (бани, парные, сауны) – перегрев способен спровоцировать дальнейшее проникновение инфекции и значительно ухудшить ситуацию.

Соблюдение питьевого и постельного режима входит в обязательные условия лечения.

В сутки пациент должен употреблять не меньше 2 литров жидкости — в идеале, это должна быть чистая питьевая вода. Кофе и чай, безалкогольные напитки во внимание не принимаются.

Опасность понижения и повышения температуры

Высокие показатели общей температуры тела или поврежденных участков свидетельствуют о проходящем воспалительном процессе в активной фазе, негативно влияющем на само сочленение и окружающие его ткани. При патологии ухудшается общее состояние, высокий уровень гипертермии характеризуется самопроизвольным необратимым распадом белков.

Воспалительный процесс находится в прямой зависимости с температурой – чем сильнее отклонение, тем выше показатели.

Падение отметок имеет собственные первоисточники образования. Неверно подобранная дозировка фармакологических средств негативно влияет на кору надпочечников – происходит ее угнетение и последующий гормональный сбой (недостаточность вырабатываемых глюкокортикоидов).

Аномалия провоцирует снижение производства противовоспалительных агентов – на фоне отклонения процессы воспаления и разрушения заметно активизируются. Угнетение функциональности аутоиммунной системы может происходить при химиотерапии с использованием цитостатиков (агрессивное влияние). Недостаточное производство антител, ферментов и гормонов или остановка процесса выработки позволяет ревматоидной форме артрита стремительно прогрессировать.

Закономерность перепадов не выявляется – единственным стабильным показателем считается значительное увеличение отметок в вечерние часы или в послеобеденное время.

Ревматоидный артрит образуется в холодное время года и колебания температуры пациенты не связывают с основным недугом. Только в периодах серьезных стадий заболевания, при которых наблюдается деформация сочленений, увеличение показателей совмещается с болевым синдромом. Именно в это время пациенты обращаются за профессиональной помощью.

Температура при артрозе

Данный тип патологии характеризуется ограниченным воспалительным процессом – с поражением сочленений, без перехода на рядом расположенные ткани. Увеличение показателей температуры фиксируется в области поврежденного сустава. Наблюдается опухоль на пораженном участке, гиперемия кожных покровов.

Пациент предъявляет жалобы на состояние непроходящей слабости, ощущение озноба. Воспаление в сочленении может образовываться по отдельным причинам:

• Внешняя травматизация сустава;
• Истончение хрящевых тканей, относящееся к возрастным изменениям;
• Инфекционные поражения – туберкулезом, сифилисом, бруцеллезом;
• Неинфекционные влияния – псориазом, остеопорозом или подагрой.

Любой из указанных патологических процессов может спровоцировать развитие воспаления и изменения местных показателей температуры тела. Артрозы относятся к недугам, при которых увеличение общих отметок не наблюдается. Особенность связана с четкими границами очага воспаления и невозможностью его выхода за определенные пределы.

Для исключения развития осложнений пациентам необходимо обращаться к врачу при стабильной гипертермии, держащейся более двух суток.

Сложные случаи лечатся в условиях стационара и чаще затрагивают несовершеннолетних. Колебания в температурном графике у детей – явление постоянное, требующего особого внимания со стороны родителей и четкого выполнения всех предписаний специалиста.