Беременная с высоким инфекционным риском

Зарегистрируйтесь, чтобы получить доступ к дополнительным сервисам сайта

Рубрики

Эксперты считают, что в томатах присутствуют все нужные для долгой и активной жизни вещества

Сахар приносит только вред организму и не несет никакой пользы

Американские исследователи открывают всё новые и новые возможности бикарбоната натрия

Cоя, жирные продукты, хлеб, картофель и соль тоже не приносят столько вреда, сколько об этом говорили ранее

За одни сутки можно кушать всё, что хочется, но только на протяжении 8-и часов

Современной медицине известно около 2500 тысяч инфекционных заболеваний и каждым из них может заболеть беременная женщина

В последнее время гинекологи отметили увеличение оппортунистических инфекций. Причиной этому является быстрый темп жизни, большое количество стрессовых ситуаций, и плохая экология. А если инфекционное заболевание протекает во время беременности, то это несёт вдвойне больше вреда. Самая не значительная инфекция может привести к гибели плода.Современной медицине известно около 2500 тысяч инфекционных заболеваний и каждым из них может заболеть беременная женщина. Самыми распространёнными являются вирусы краснухи, герпеса, гепатита B, вируса иммунодефицита, туберкулёза.И все они могут вызвать осложнения которые могут закончиться выкидышем.

Современная медицина обследует беременных женщин по следующему плану:

1. Полный сбор анамнеза и выявление группы риска по развитию инфекции. Выясняют возраст беременной и партнёра, особенности их питания, наличие вредных привычек, генетическую предрасположенность к заболеваниям. Так же очень внимательно собирают данные о хронических заболеваниях мочевыделительной системы. Расспрашивают о протекании предыдущей беременности, осложнениях, выкидышах, или преждевременных родах, если таковые были. Так же интересуются, имеются ли в семье дети инвалидов с рождения.

2. Клинико-лабораторное исследование. В первую очередь опрашивают беременную на наличие жалоб и проводят гинекологической осмотр. После всего этого у беременной берут анализ крови для определения группы крови, резус фактора. Кроме этого так же берут анализ мочи и кала. После 18-20 недель беременности проводят опрос о шевелении плода. Самым информативным является анализ гемостаза. Диагностику вирусных заболеваний проводят по следующим методам

1.Вирусологический метод. Основным способом данного метода идентификация вирусов. Идентификация происходит за счёт исследования анализов мочи, крови, амниотической жидкости и слюны. Наиболее сложно определить вирусы с использованием мочи.

2. Цитологический метод. В данном методе у беременных берутся соскобы со слизистой влагалища и канала шейки матки. Но у данного метода так же есть свои недостатки.

3. Серо-иммунологический метод. В период беременности серо-иммунологическое обследование является обязательным 1 раз в полтора месяца. Самый популярный и действенный из всех методов. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии вирусов.

4. Определение генома вируса. Так же высокоточный метод. Даёт возможность очень качественного анализа ДНК вируса. С помощью данного метода можно определить инфекцию, даже если в клетке имеется только одна вирусная молекула.

Выявлять инфекцию следует не менее чем двумя методами для наиболее достоверной информации.

При выявлении обязательно следует провести исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса.

Окончательно диагноз можно ставить только после проведения полных морфологических исследований последа и клинико-лабораторного обследования новорожденного. Отсюда следует, что риск перинатальной патологии у беременных женщин с наличием вирусной или бактериальной инфекций можно определить на основе анамнеза, лабораторных исследований. Своевременное обращение беременных женщин с инфекционными заболеваниями в акушерские центры и точное соблюдение алгоритма исследований поможет избежать возможных осложнений.

Звездочкой ( * ) отмечены поля, обязательные для заполнения.

Бактериальные (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, энтеробактериозы, сальмонеллезы — бруцеллез, дизентерия и др.).
Вирусные (грипп, ОРВИ, парагрипп, аденовирусные, цитомегаловирусные инфекции, вирусный энцефалит, вирусные болезни ЦНС и др.).
Грибковые (кандидоз, аспергиллез, фикомикоз и др.).
Паразитарные (амебиаз, лямблиоз, малярия, токсоплазмоз, гельминтозы).

Конечно же, беременные женщины болеют теми же инфекционными заболеваниями, что и небеременные. Тем не менее в последние месяцы беременности и перед родами организм менее устойчив к инфекциям. Поэтому беременной женщине необходимо проявлять максимум осторожности, исключив всякие контакты с лицами, имеющими признаки инфекционного заболевания.
Грипп и ОРВИ — пожалуй, наиболее распространенные из всех перечисленных инфекционных заболеваний. Учитывая, что пик заболеваемости приходится на межсезонье — осень и весну, — мы остановимся именно на них. Итак, что же ожидает женщину, которая заболела перед самыми родами?

Если беременная женщина поступает в родильный дом с признаками инфекционного заболевания, то ее госпитализируют в обсервационное отделение. Для чего это делают?
Обсервационное (или, как его еще называют, второе акушерское) отделение представляет собой роддом в миниатюре. В это отделение госпитализируют беременных, рожениц и родильниц, которые могут быть источником инфекции для окружающих (лихорадка неясной причины, носительство антител к вирусам В и С, длительный безводный промежуток — более 12 часов, любое инфекционное заболевание, послеродовые гнойно-септические заболевания — эндометрит, нагноение швов промежности и др.). Также в это отделение госпитализируют заболевших беременных из первого акушерского отделения. Здесь же находятся дети, родившиеся во втором акушерском отделении, дети, матери которых переведены из первого акушерского отделения, и дети, родившиеся вне родильного стационара.
Структура обсервационного отделения отличается от структуры первого (основного) акушерского отделения. Здесь обязательно есть свой родильный блок, своя операционная и свое отделение для новорожденных. При этом беременные и родильницы всегда находятся в отдельных палатах. Палаты обычно рассчитаны на двух человек.
Санитарный режим здесь более строг, нежели в первом акушерском отделении: уборку палат проводят 3 раза в сутки: 1 раз — с моющими средствами и 2 раза — с дезинфицирующими растворами и последующим бактерицидным облучением. Хирургические инструменты, использующиеся в отделении, дезинфицируются в два этапа — первый раз в самом отделении, а второй — в центральной стерилизационной комнате или стерилизационном отделении. В обсервационных отделениях широко используют одноразовый материал — скальпели, полотенца и т.п.
Определенный режим существует и для медицинского персонала.Обязательна ежедневная смена халата. Маски меняют каждые 4 часа. Сменная обувь ежедневно протирается дезинфицирующими растворами (поэтому не допускается ношение тканой обуви). Врачи других отделений при посещении обсервационного отделения меняют халат, маску и сменную обувь. Беременным женщинам и родильницам два раза в неделю меняют постельное белье.
Отделение для новорожденных также придерживается более строгого санитарного режима, сходного с таковым в самом обсервационном отделении.
Во втором акушерском отделении исключено совместное пребывание матери и ребенка. Это объясняется тем, что у матери имеется острое инфекционное заболевание или гнойно-септическое послеродовое осложнение и существует большая вероятность заражения ребенка. Вопрос о грудном вскармливании во втором акушерском отделении решается строго индивидуально. Некоторые возбудители даже при пастеризации грудного молока могут передаться малышу, другие, напротив, не проникают в грудное молоко. В случае наличия противопоказаний для грудного вскармливания женщины сцеживают грудное молоко для профилактики лактостаза и стимуляции выработки молока для дальнейшего кормления ребенка грудью (после выздоровления).
Таким образом проводится профилактика заражения беременной женщины в обсервационном отделении каким-либо еще заболеванием, профилактика передачи инфекции другим беременным и родильницам и профилактика осложнений и заражения ребенка.

Высокая температура во время родов, как правило, не оказывает влияния на течение нормального родового процесса. Возникающие осложнения (слабость родовой деятельности, стремительные роды и др.) обусловлены не имеющимся острым гриппом или ОРВИ, а патологией течения беременности, наличием факторов риска для развития этих осложнений. Во время родов женщина затрачивает огромное количество энергии. И даже если роды начались на фоне высокой температуры, то после них, учитывая энергозатраты организма, температура тела снижается до нормальных и даже чуть сниженных цифр.
Роды при гриппе и ОРВИ на фоне интоксикации стараются вести с применением анестезии. Это позволяет роженице не расходовать силы во время схваток и полноценно тужиться во втором периоде родов.
После родов женщине с проявлениями ОРВИ и гриппа проводят (или продолжают проводить) лечение, которое теперь уже будет направлено и на предупреждение послеродовых осложнений (таких как эндометрит, нагноение швов промежности, если они были наложены, и т. д.).
При нормальном неосложненном течении послеродового периода после выздоровления маму и малыша выписывают домой.

К сожалению, специфической профилактики гриппа и ОРВИ во время беременности не существует. Прививки от гриппа беременным женщинам не проводятся: не изучен эффект их влияния на беременность и плод. Во время эпидемий гриппа и ОРВИ беременная женщина должна сократить до минимума посещение общественных мест (общественный транспорт, кино, театры, концерты), принимать поливитамины (особенно — содержащие витамин С) и больше бывать на свежем воздухе.

Отделение ведения беременных с высоким инфекционным риском – это традиционное название отделения, сущность работы которого претерпела существенные изменения за последние годы.

Традиционная инфекционная патология в свете нашей концепции также претерпела существенные изменения. Единство систем воспаления, иммунного ответа и гемостаза, где этиологическим (патологическим фактором) может фигурировать практически любой антиген является основой нашей концепции.

Поэтому контингентом отделения считаются женщины с самыми различными патологиями:

1. Гестозы (ранние и поздние);

2. Отслойки плаценты;

3. Синдром задержки развития плода;

4. Синдром потери плода;

5. Различные степени нарушения фетоплацентарной системы;

6. Пороки внутриутробного развития плода;

7. Коллагенозы (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, инфекционный полиартрит, и т.д.);

8. Тромбофилии, обусловленные генетическими мутациями и полиморфизмом, а также приобретенные (антифосфолипидный синдром, медикаментозная и т.д.);

9. Синдром ложноположительной реакции Вассермана;

10. Послеродовые септические осложнения:

Эндометриты
Параметриты
Пельвиоперитониты
Перитониты
Сепсис
Флебиты
Маститы
Тромбозы

11. Гепатиты, гепатаргии;

12. Почечная патология;

13. Легочная патология, в том числе туберкулез;

14. Инфекции, передаваемые половым путем, в том числе сифилис, ВИЧ-инфекция и др.

Важнейшим направлением отделения является прегравидарная (предбеременная) подготовка, тщательный анализ и прогноз будущей беременности и ее осложнений, в том числе интра- и послеродовых кровотечений, некоторых пороков развития плода, тромбозов, донашивания беременности и т.д. Широко применяется экстракорпоральная детоксикация. Разработаны скрининговые системы ведения беременных с различными патологиями – токсоплазмоз, тромбофилии, коллагенозы, кондиломы и т.д.

Терапия послеродовых гнойно-септических осложнений – одна из приоритетных в работе отделения, где на удалось достичь высокой эффективности в кратчайшие сроки.

Широкий профиль диктует необходимость широкого охвата смежных специалистов, что обеспечивается на базе отделения – консультации нефролога, уролога, флеболога, пульмонолога, фтизиатра, гематолога, эндокринолога, невропатолога, окулиста, кардиолога, хирурга, инфекциониста.

Роды проводятся с различными методами обезболивания, в том числе эпидуральной анестезии, и принципами рационального ведения родов – без эпизио- и перинеотомии, с активным ведением послеродового периода.

Имеются условия совместного пребывания матери и ребенка.

Высокий профессионализм и доброе отношение – визитная карточка отделения.

Добро пожаловать в наше отделение.

Отделение ведения беременных с высоким инфекционным риском

Основным направлением работы отделения является ведение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с инфекционной патологией, а именно с:

различными формами бактериальной, вирусной и другими инфекциями (хламидийная, герпес-вирусная, папилломавирусная и др.);
воспалительными заболеваниями и пороками развития мочевыводящих органов (бессимптомная бактериурия, цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз почек и др.);
патологией околоплодной среды (много- и маловодие, плацентит);
синдромом недостаточности плаценты инфекционного генеза;
хронической внутриутробной гипоксией плода у женщин с инфекционной патологией;
внутриутробной инфекцией;
послеродовыеми воспалительными осложнениями;

Всем женщинам в родах проводится обезболивание с использованием современных методов и средств (эпидуральная анальгезия и другие). Все манипуляции осуществляются высококвалифицированными анестезиологами.

В ИПАГ проводятся консультации терапевта, при необходимости эндокринолога, невропатолога, окулиста, уролога, общего хирурга, психотерапевта, врача функциональной диагностики.

Следует подчеркнуть, что на базе отделения возможен полный цикл ведения пациентки, начиная с подготовки и планирования, ведения беременности, родоразрешения, ведения послеродового периода, консультация и обследование женщины через 2 месяца после родов.

Врачи и научные сотрудники отделения ежедневно осуществляют консультативный прием в поликлиническом отделении Центра.

На базе отделения имеются условия для совместного пребывания матери и ребенка. Выписка пациенток после родов и кесарева сечения осуществляется соответственно на 4-5 и 6-7 сутки. Отделение характеризуется уютной и домашней атмосферой, внимательным и доброжелательным отношением медицинского персонала.

Добро пожаловать в отделение ведения беременности с высоким инфекционным риском!

Группы риска при беременности — это понятие в медицине необходимо для того, чтобы свести до минимума возможность развития осложнений во время вынашивание ребенка, которые впоследствии могут привести к преждевременным родам, врожденным патологиям или смерти плода.

Группы существуют для определения беременности, требующей особого наблюдения специалистов. Но вовсе не означает, что у будущей матери будут проблемы со здоровьем. Просто женщина, попадающая в группу риска по каким-либо причинам имеет ряд патологических черт, развитие которых влечет за собой недоношенность ребенка, задержку развития плода, асфиксию (удушье) и так далее. Поэтому ей необходимы некоторые процедуры и врачебные вмешательства.

Группы риска при беременности

Это один из важнейших факторов, который во многом определяет общий ход вынашивания плода. Если будущая роженица моложе 18 лет или старше 38, она попадает в группу риска и нуждается в особом наблюдении.

Причем девочка-подросток в данном случае находится в большей опасности, так как на нее влияет социально-психологическая обстановка, которая может вызвать неверное поведение будущей матери (нерациональное питание, скрывание своей беременности и, как следствие, отсутствие наблюдения у врача). Однако девушка, окруженная вниманием и заботой, сводит до минимума возможность возникновения осложнений.

Рождение 4-го или 5-ого ребенка может сопровождаться ягодичным предлежанием плода, потерей большого количества крови и другими отклонениями. Связано это в первую очередь с тем, что матка с каждой новой беременностью теряет сократительную способность и общий тонус. Вторая причина – мать троих детей считает себя, как правило, опытной роженицей, поэтому пренебрегает наблюдением специалистов и меньше времени тратит на личную гигиену мочеполовых органов.

Если будущая мать ожидает появления близнецов (особенно если их больше двух), она попадает в группы риска при беременности и обязательно должна находиться под особым наблюдением, включающим более частые ультразвуковые исследования и консультации врачей практически каждую неделю. Следует также обратиться в специализированный родильный дом и провести роды именно там.

Такие меры необходимы, потому что многоплодная беременность в 40 % случаях заканчивается преждевременными родами, а в первом триместре повышается риск самопроизвольного выкидыша. Помимо этого будущая мать часто страдает от токсикоза, отечности и скачущего артериального давления.

Специалист, наблюдающий женщину в положении, должен знать обо всех отклонениях, которые имели место в предыдущей беременности. К ним может относиться кровотечение, врожденные патологии у ребенка, задержка внутриутробного развития, осложнения во время родовой деятельности, смерть плода и так далее.

В группу риска включают женщин, страдающих следующими заболеваниями:

анемия;
алкоголизм;
повышенное артериальное давление;
краснуха;
сахарный диабет;
герпес;
инфекции мочеполовой системы;
вирусный гепатит;
несовместимые резус-факторы.

Курение также может послужить поводом для определения в группы риска при беременности. Наличие хотя бы одной из вышеперечисленных болезней повышает риск возникновения удушья плода, недостатка питания, отклонений внутриутробного развития, преждевременны родам или выкидышу. Особое наблюдение врача обязательно на протяжении всего вынашивания ребенка.

Осложнения во время вынашивания и родов могут возникнуть в результате обладания будущей матерью некоторыми физиологическими особенностями. К ним относится ожирение, проблемы с маткой (ее ретроверсия, маленький размер или обнаружение кисты) и аномалия таза (узость, которая присуща женщинам низкого роста; врожденная патология; деформация после несчастного случая). Все эти показатели учитываются специалистами, на их основании заранее создается план родоразрешения.

Н изкий социальный статус в сочетании с низкими доходами в 60% случаев влечет за собой преждевременные роды. Происходит это в результате того, что будущая мать в силу затруднительного материального положения вынуждена продолжать работать вплоть до самих родов, несмотря на запрещающие медицинские показания. Она может совершать утомительные переезды в общественном транспорте, заниматься тяжелым домашним трудом, воспитывать старших детей, неполноценно и в недостаточных количествах питаться, что приводит в конечном итоге к анемии, переутомлению, токсикозу. А это главные причины преждевременных родов.

Дополнительные исследования женщин группы риска

Женщины, находящиеся в группе риска, требуют строгого наблюдения. Они должны посещать специалистов как минимум два раза в месяц, а иногда и каждую неделю.

Им дополнительно назначаются следующие процедуры:

УЗИ;
эндоскопия плода;
пункция пуповины;
аппарат Допплера;
амниоскопия (исследуется околоплодная жидкость);
эмбриоскопия;
определения содержания ГТ 21 (гормон);
биопсия трофобласта;
определения содержания альфафетопротеина;
рентген малого таза.

Сохранение беременности

Иногда будущих матерей из группы риска нужно определить в дневной стационар, чтобы в течение 6-8 часов в сутки за ними наблюдали врачи, оказывали необходимую медицинскую помощь и проводили некоторые процедуры. Только на основании предоставленных наблюдающим гинекологом данных женщине могут назначить пребывание в поликлинике в дневное время.

Основанием для этого могут послужить следующие показатели:

анемия;
обострение хронического гастрита;
угроза выкидыша в первом или втором триместрах;
вегетососудистая дистония в первом или втором триместрах;
ранний токсикоз при транзиторной кетонурии;
подозрение на патологию мочеполовых органов, на порок сердца и других заболеваний;
немедикаментозная терапия;
резусконфликт в первом или втором триместрах;
продолжения частичного лечения и наблюдения после длительного пребывания беременной женщины в стационаре;
наблюдение за женщинами, перенесшими наложение швов на шейк матки (ИЦН);
алкоголизм, наркомания и курение;
отечность и др.

Женщине, попавшей по каким-либо причинам в особую группу, не стоит бояться и отчаиваться, ведь под должным наблюдением специалистов возможность развития той или иной патологии сводится к минимуму. Проводимые исследования и анализы выявят все угрозы, а опытные врачи составят подходящий план для будущей роженицы. Беременные, не находящие в группе риска и не знающие о своих заболеваниях, страдают гораздо больше, чем мамы, находящие под присмотром гинекологов. Поэтому консультация у врача – это святая обязанность каждой женщины, которая ожидает появления на свет малыша и заботится о его здоровье.

Токсоплазмоз - довольно опасное инфекционное заболевание, которое может повлечь серьезные патологии. При этом человек от человека заразиться не может. Инфицирование наступает вследствие пересадки органов, переливания крови или внутриутробно, то есть от матери к ребенку. Читать дальше.

Скрининг - весьма распространенный метод, который направлен на выявление наследственных болезней у еще не родившегося плода. Данный метод поможет всем желающим родить здорового ребенка. Читать дальше.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

В наступившем третьем тысячелетии у акушеров–гинекологов и неонатологов не вызывают сомнения приоритетность и значимость проблем, связанных с вирусной и/или бактериальной инфекциями, частота которых возрастает из года в год. Отмечено существенное увеличение доли оппортунистических инфекций (герпетической, цитомегаловирусной и др.), развитие которых возможно лишь в условиях иммунодефицита. Нарушения экологии, ускорение ритма жизни, рост стрессовых ситуаций и ятрогенных вмешательств в современных условиях неизбежно приводят к увеличению частоты иммунодефицитных состояний. Классической “моделью” физиологической иммуносупрессии является беременность. Поэтому сочетание инфекции и беременности представляется особо неблагоприятным.

Легкая или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до его гибели.

Острые и хронические инфекции играют важную роль в развитии осложнений беременности (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития плода, преждевременные роды, аномалии прикрепления и предлежания плаценты, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода и его гипоксия, внутриутробная инфекция и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода, аномалии отделения последа, гипотония матки, кровотечения и др.).

Современной медицинской науке известно до 2500 различных инфекций. Теоретически в период беременности и до ее наступления женщина может заболеть любой из них, и каждая инфекция может оказать негативное воздействие на рост и развитие эмбриона и плода. Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен. К безусловным возбудителям относят вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, Коксаки, гепатита В, аденовирус, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и бактерии – листерии, трепонемы, микобактерии туберкулеза (редко), хламидии. К осложнениям у беременных могут привести и инфекционные заболевания, вызванные некоторыми видами условно–патогенной микрофлоры (стрепто– и стафилококками, Е. coli, клебсиеллой, уреа– и микоплазмами и др.), простейшими (токсоплазмой, плазмодиями – возбудителями малярии), а также грибами рода Candida. Причем известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода. Легкая, мало– или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода, вплоть до его инвалидизации или даже гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения (репликации) микробов. Именно этим и объясняется большое сходство эмбрио– и фетопатий, вызванных различными инфекционными агентами.

Все вышеотмеченное определяет важное значение алгоритма обследования беременных с высоким инфекционным риском, который включает:

I. Тщательный сбор анамнеза и выявление пациенток группы риска по развитию инфекции. Прежде всего выясняют возраст беременной и супруга (партнера), условия их труда и быта, особенности питания, наличие профессиональных вредностей и вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания, избыточное потребление кофе и др.), генетическую предрасположенность к заболеваниям, данные соматического, аллергологического, акушерско–гинекологического анамнеза. Особое внимание уделяют наличию хронических воспалительных заболеваний гениталий (часто рецидивирующие кольпиты, эктопии шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит и др.), дисфункции яичников, длительной внутриматочной контрацепции, бесплодия и т.д. Важное значение имеют и хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем, другие экстрагенитальные заболевания. Необходимы данные о течении предыдущих беременностей (самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, пороки развития и антенатальная гибель плода, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и/или задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, внутриутробная инфекция, аномалии прикрепления плаценты и др.) и родов (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и отделения последа, выраженный травматизм мягких тканей родовых путей и пр.).

Обращают внимание и на заболевания новорожденного (везикулез, конъюнктивит, пневмония, синдром дыхательных расстройств, воспалительные заболевания головного мозга, гипотрофия, тимо– и гепатоспленомегалия, сепсис и др.), наличие в семье детей–инвалидов с рождения, с детским церебральным параличом (ДЦП) или другими заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) различной степени тяжести, с отставанием в развитии.

II. Клинико–лабораторное обследование беременных с высоким инфекционным риском. Оно включает стандартные, специфические и дополнительные методы исследования.

Предварительно выявляют жалобы беременной, проводят общий и гинекологический осмотры.

К стандартным методам исследования относятся: определение группы крови, резус–фактора и титра антител к нему, серологические пробы на RW, ВИЧ, HBs– и HCV–антигены, клинические анализы крови и мочи, биохимические и реологические исследования крови беременной, микроскопия мазка влагалища. У всех беременных регулярно определяют вес, его прибавку, высоту стояния дна матки, окружность живота, измеряют пульс, артериальное давление. После 18–20 недель гестации обязательно выясняют данные о шевелении плода.

При неосложненной беременности до 28–й недели осмотры проводят 1 раз в месяц, с 28–й по 36–ю – 1 раз в 2 недели, а после 36–й недели – каждую неделю. При наличии вирусной и/или бактериальной инфекции наблюдения за беременной осуществляют чаще (как правило, по показаниям).

Весьма информативным является анализ показателей гемостаза. Так, например, при плацентарной недостаточности, которая встречается у беременных с инфекцией примерно в 60% случаев, характерными являются: тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, увеличение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также повышение структурной вязкости крови с развитием хронической формы ДВС–синдрома.

Необходимо также исследовать кровь беременной на титр антител к фосфолипидам, так как в данной группе пациенток именно антифосфолипидный синдром может быть непосредственной причиной самопроизвольных выкидышей и привычного невынашивания.

Назначают УЗ–исследование, в том числе плацентометрию и биометрию эмбриона и плода (в конце I триместра, во II триместре – при сроках гестации 16 и 22 недели и в III триместре – при 33 и 36–38 неделях беременности). Ультразвуковыми признаками внутриутробной инфекции (ВУИ) во II триместре гестации являются: структурные дефекты плода (петрификаты в легких и паренхиматозных органах, перивентрикулярный кальциноз и др.); синдром “инфекции околоплодных вод” (многоводие, утолщение оболочек и др.); плацентарная недостаточность (плацентит, кальциноз, инфаркты плаценты, другие воспалительные и деструктивные изменения). При необходимости УЗИ беременным проводят чаще.

С 19–20 недели гестации методом УЗ–допплерометрии определяют параметры кровотока в системе мать–плацента–плод. Данное исследование при нормативных показателях фето– и маточно–плацентарного кровотока повторяют каждые 3–4 недели, в случаях нарушения гемодинамики – в процессе и сразу после лечения.

С 32–33 недели беременности для оценки функционального состояния внутриутробного “пациента” назначают наружную кардиотокографию (КТГ) плода, определяют его биофизический профиль. КТГ обязательно повторяют перед родами. При наличии патологических значений кардиотокографии (показатель состояния плода (ПСП), вычисляемый по формуле, предложенной В.Н. Демидовым и соавт. [1977], – более 1.0), данный метод исследования повторяют в динамике и после курса терапии хронической гипоксии плода.

У беременных с высоким инфекционным риском обязательным является специфическое обследование на наличие бактериальной и/или вирусной инфекции. Для выявления первой необходим микробиологический анализ посева отделяемого из цервикального канала и заднего свода влагалища. При воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной, дыхательной, пищеварительной систем проводят бактериологическое исследование биологических жидкостей (мочи, мокроты, крови, слюны, кала).

Для диагностики вирусной инфекции применяются следующие методы:

1. Вирусологический метод. Материалом для заражения культуры тканей могут служить кровь, цервикальное отделяемое, слюна, моча, амниотическая жидкость (при трансабдоминальном амниоцентезе). Наиболее сложным для интерпретации объектом исследования является моча, так как вирусурия часто наблюдается при бессимптомном течении заболевания. Достоверным признаком вирусной инфекции служит виремия, поэтому идентификация вирусов в крови является основным вирусологическим методом. Известны следующие его варианты: а) традиционное выявление способом культивирования считается достоверным и чувствительным методом диагностики. Но метод требует строгого соблюдения временных рамок доставки материала, занимает довольно много времени (до 2 месяцев), дорогостоящ и потому практического значения сегодня не имеет; б) “проба на оболочку” – экспресс–метод культивирования вируса с определением ранних вирусных антигенов с помощью моноклональных антител. Время выполнения анализа 24–48 часов, чувствительность – 85%; в) сенсибилизирование с предварительной обработкой культур тканей для увеличения чувствительности выделения вирусов.

2. Цитологический метод. Простой и доступный, его чувствительность равна примерно 50%. Возможен цитоскопический анализ осадков слюны и мочи, молока и других секретов после окраски по Папаниколау. Соскобы берутся у беременных со слизистой влагалища и канала шейки матки. Недостатками метода являются необходимость инвазивной процедуры, предварительного установления участка поражения органа, что не всегда возможно, в частности, при диссеминированном процессе.

3. Сероиммунологический метод. Из всех его вариантов для обнаружения специфических антител (проявления иммунного ответа) чаще всего применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА). Его чувствительность – 99%, специфичность – 95%. В период беременности обязательным является сероиммунологическое обследование инфицированных женщин не реже 1 раза в 1,5–2 месяца для своевременного выявления IgM–антител или нарастания концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител (диагностически значимо 4–кратное повышение титров IgG в парных сыворотках). Обнаружение IgM–антител и увеличение титров суммарных антител у беременной являются показанием к обследованию крови плода с помощью ИФА, для чего проводят операцию кордоцентеза в сроки от 22 до 32 недель гестации. Серодиагностика дает ретроспективную информацию о наличии вирусов.

Из других сероиммунологических методов важное значение имеет метод прямого выявления вирусных антигенов, который является альтернативой обнаружения вируса в биологических жидкостях. При этом чаще всего используют иммунофлюоресцентный метод (чувствительность 88%).

Чтобы избежать гипердиагностики, вирусная инфекция должна быть верифицирована не менее чем двумя методами.

4. Метод определения вирусного генома. Отличается высокой точностью и чувствительностью. Его разновидностью является метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод дает возможность качественного и количественного анализа ДНК вируса в биологических жидкостях и тканях. Достоинствами метода являются высокая специфичность (100%), чувствительность (90–97%), быстрота исследования (несколько часов), возможность определения концентрации вируса и активности инфекции, использования при скрининге сравнительно большого числа образцов. Метод позволяет выявить вирусы в любой клетке, если в ней есть хотя бы одна молекула вирусной ДНК, т.е. хотя бы один вирус. Концентрация ДНК вируса служит надежным прогностическим и диагностическим маркером развития явной вирусной инфекции.

С учетом возможной гипердиагностики вирусная инфекция должна быть верифицирована не менее чем двумя методами. Наиболее достоверная информация о наличии ВУИ и состоянии внутриутробного “пациента” при сроках беременности 16–18 до 32 недель может быть получена в высококвалифицированных акушерских стационарах при бактерио– и/или вирусологических исследованиях околоплодных вод (полученных при трансабдоминальном амниоцентезе) и фетальной крови (при кордоцентезе). В околоплодных водах определяют также уровень альфа–фетопротеина (АФП) (отклонения от его нормативных показателей со срока 17–18 недель гестации указывают на высокий риск перинатальной патологии), биохимические параметры (рН, рО₂, pCO₂, продукты свободно–радикальных реакций, уровни белка, глюкозы, лактата, креатинина, мочевины, электролитов, ферментов и др.).

Что касается фетальной крови, то в зависимости от полученного при кордоцентезе количества возможно также проведение ее клинического и биохимического анализов для диагностики анемии, гипоксии, гемолитической болезни, исследование кариотипа плода для выявления хромосомных аномалий.

При выявлении вирусной (герпетической, цитомегаловирусной, Коксаки, энтеро– и др.) инфекции обязательным является исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса. Известно, что у пациенток с вирусной инфекцией имеет место иммунодефицитное состояние, которое сопровождается нарушениями в клеточном звене иммунитета, с угнетением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и клеток моноцитомакрофагального ряда, а также нарушением регуляторных взаимоотношений в иммунной системе. Так, при герпетической инфекции характерным является снижение абсолютного содержания Т–лимфоцитов (СД3 +), по–видимому, за счет значительного снижения Т–хелперов (СД4 +) и увеличения содержания В–лимфоцитов.

К дополнительным методам исследования у беременных с высоким инфекционным риском относятся следующие. При подозрении на порок развития эмбриона или плода возможно проведение биопсии трофобласта и хориона (при сроках от 5–6 до 9–11 недель гестации) с последующим анализом кариотипа. К недостаткам метода относятся: частота самопроизвольных выкидышей 1–3%; неинформативность при дефектах нервной трубки плода до 16 недель беременности; возможность развития аномалий пальцев у плода при проведении биопсии хориона до 9 недель гестации.

Беременным с высоким инфекционным риском показано проведение медико–генетического консультирования.

Перспективным для прогнозирования и диагностики ВУИ представляется определение уровней противовоспалительных цитокинов. Повышение содержания интерлейкина–6 в слизи цервикального канала во II и III триместрах гестации у пациенток со смешанной вирусной инфекцией служит маркером латентно протекающей ВУИ у плода. В то же время снижение уровня интерлейкина–6 в слизи и клетках цервикального канала ниже 250 нг/мл, отсутствие в сыворотке исследуемой крови противовоспалительных цитокинов является диагностическим тестом, дающим информацию об эффективности проводимой терапии.

Заключительный диагноз ставится после морфологического исследования последа и клинико–лабораторного обследования новорожденного.

Таким образом, риск перинатальной патологии у беременных с наличием вирусной и/или бактериальной инфекций оценивают на основании данных анамнеза, физикального и лабораторных исследований. Раннее обращение беременных группы высокого инфекционного риска в современные акушерские центры, соблюдение алгоритма обследования позволяют своевременно выявлять инфекционные заболевания, прогнозировать осложнения у матери и плода, проводить профилактические или лечебные меры, способствующие реальному снижению уровней материнской, перинатальной и детской заболеваемости и смертности.

Читайте также: