Бессимптомная лихорадка у ребенка

Лихорадка у ребенка, детей

Лихорадка является защитно-приспособительной реакцией организма на воздействие патогенных факторов (вирусы, бактериальная инфекция, иммунные комплексы и т. д.), важнейшим проявлением которой является перестройка терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплосодержания и более высокой температуры тела.

Другими важнейшими проявлениями лихорадки являются усиление иммунного ответа организма, стимуляция бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов, повышение выработки интерферона фибробластами при некоторых вирусных инфекциях, а также стимуляция других механизмов защиты организма, препятствующих размножению многих микроорганизмов и способствующих их гибели.

Кроме того, лихорадка важна как сигнал тревоги для других систем организма, указывающий на наличие в нем патологического процесса.

В некоторых случаях лихорадка может не сопровождаться повышением температуры тела.

Исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, всегда лучше, чем протекающих без повышения температуры тела или при ее искусственном фармакологическом снижении (применении жаропонижающих средств).

Повышение температуры тела при лихорадке может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела — 40-41 град С. При высокой гипертермии наблюдается усиление интенсивности обменных процессов, существенно увеличивается потребность тканей в кислороде, возрастает интенсификация кровотока для выноса большого количества тепла из тканей тела на его поверхность. Все это ведет к повышению нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Усиление метаболических процессов при гипертермии сопровождается угрозой возникновения ацидоза, нарушения водно-солевого обмена, истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для функции нервной системы, миокарда, почек. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). В момент судорог может наступить остановка дыхания, ведущая к гибели больного. При гипертермическом состоянии может развиться отек мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, нарастает угнетение центральной нервной системы, возникают нарушения сердечного ритма, снижается артериальное давление. Гипертермическое состояние само по себе может привести к смертельному исходу вследствие развивающихся энергетического истощения, внутрисосудистого свертывания крови и отека мозга.

В зависимости от величины подъема температуры тела лихорадка делится на субфебрильную (37-38 град С), умеренную (38,1-39 град С), высокую гипертермию (39,1-41 град С), гиперпиретическую (свыше 41 град С); по длительности повышения — на эфемерную (от нескольких часов до 2 дн), острую (до 15 дн), подострую (до 45 дн), хроническую (свыше 45 дн); по типу температурной кривой различаются постоянная, ремиттирующая, перемежающаяся, гектическая, возвратная, волнообразная и неправильная лихорадки.

Все причины возникновения лихорадки можно разделить на инфекционные и неинфекционные. В условиях умеренного и холодного климата она чаще связана с ОРВИ, в условиях жаркого — с кишечными инфекциями.

Известно, что при подъеме температуры тела увеличивается число сердечных сокращений. Однако такое соответствие при разных заболеваниях проявляется по-разному. Так, для классического течения брюшного тифа характерно известное отставание частоты пульса от степени повышения температуры (относительная брадикардия).

Поэтому целесообразно ориентироваться на сочетание лихорадки с другими симптомами.

Температура высокая (превышает 39 град С), с суточными колебаниями менее 1 град С. Протекает без ознобов, обильных потов, кожа горячая, сухая, белье не увлажнено. Такая температура характерна для крупозной пневмонии, рожистого воспаления, брюшного тифа классического течения, сыпного тифа.

Степень повышения температуры может быть разной. Суточные колебания составляют 1-2 град С, не достигая нормальных цифр. Характерны познабливания. В фазу снижения температуры наблюдается потоотделение. Типична для бруцеллеза, бронхопневмонии, ревматизма, вирусных заболеваний и др.

Характеризуется правильным чередованием повышения температуры с размахом в несколько градусов, чаще до высокого уровня с периодами нормальной или субнормальной температуры (1-2 дн). Подъем температуры сопровождается ознобом, жаром, спад — обильным потом. Следует учитывать, что иногда перемежающийся тип лихорадки устанавливается не сразу. В первые дни болезни ему может предшествовать так называемая инициальная лихорадка постоянного или неправильного типа. Типична для малярии, пиелонефрита, плеврита, сепсиса и др.

Суточные размахи температуры особенно велики, достигают 3-4 град С с падением до нормального или субнормального уровня (ниже 36 град С). Характерны сильные ознобы и обильные поты. Регистрируется при сепсисе, туберкулезе.

Отличается чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2-7 дн. с безлихорадочными периодами такой же продолжительности. Температура снижается критически с обильным потоотделением. Типична для возвратного тифа.

Протекает с разными незакономерными колебаниями температуры. Характерны познабливание и потоотделение. Встречается при многих инфекциях, в частности при спорадическом брюшном тифе.

Характеризуется плавными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах между подъемами температуры (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллез).

В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов, или температура нормализуется самостоятельно через несколько дней. В случаях острой лихорадки неясной этиологии требуются повышенное внимание врача, тщательный сбор анамнеза, неоднократное обследование ребенка. Чем продолжительнее у ребенка лихорадка без характерных симптомов той или иной инфекции, тем менее вероятно наличие последней.

Лихорадки неинфекционного генеза достаточно многочисленны, повышение температуры при них редко превышает 38-38,5 град С, часто они имеют возрастные особенности.

Причинами неинфекционной лихорадки могут быть прием лекарств, некоторые метаболические заболевания, наследственные факторы, железодефицитная анемия, обширные поражения кожи.

Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС. Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Общее состояние ребенка практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41-43 °С. Длительность лихорадки (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о ее неинфекционной природе.

Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,3 град С и более в течение 3 нед. Наиболее частой причиной субфебрильной лихорадки являются очаговые инфекции разной локализации (хронический тонзиллит, холецистит, гинекологические заболевания, пиелит), туберкулез, ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит.

Гипертермический синдром (ГС) — резкое повышение температуры тела выше 41 град С с нарушением терморегуляции, вызывающее расстройства деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые выражаются в нарушении сознания и появлении симптомов отека мозга. ГС развивается вследствие несоответствия механизмов теплоотдачи и наработки тепла. Инициируется этот процесс рядом биологически активных веществ, образующихся при воспалительном ответе организма. При гипертермии значительно увеличивается потребление кислорода, нарушается углеводный обмен, резко снижается уровень энергетических веществ. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарственных средств. ГС наблюдается в основном у детей раннего возраста с поражением нервной системы. Нередко сопровождается судорогами, беспокойством, пронзительным криком.

Группа наследственных заболеваний, характеризующихся резким повышением температуры до 39-42 град С в ответ на введение ингаляционных анестезирующих средств, а также миорелаксантов, кофеина, сердечных гликозидов и др. Она носит наследственный характер и обусловлена ферментными аномалиями мембран мышечных клеток. Злокачественная гипертермия требует интенсивного лечения.

Поиск причины лихорадки очень важен в работе педиатра, поскольку требует высокого профессионализма и индивидуального подхода в каждом случае.

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма.

Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать термином лихорадка. Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.

На сегодняшний день невозможно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин – интерлейкин1. Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки.

Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов. Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.

Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:

• иммунным (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
• центральным (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
• психогенным (функциональные нарушения высшей нервной деятельности: невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение);
• рефлекторным (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
• эндокринным (гипертиреоз, феохромоцитома);
• резорбционным (травмы, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы – нуклеиновых кислот);
• медикаментозным (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов);
• наследственным (семейная средиземноморская лихорадка – периодическая болезнь);
• лимфопролиферативным процессом (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
• гранулематозным заболеванием (саркоидоз и др.);
• метаболическими заболеваниями (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).

Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.

В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть:

• субфебрильная (37,2-38,0 °С);
• низкая фебрильная (38,1-39,0 °С);
• высокая фебрильная (39,1-40,1 °С);
• чрезмерная (гипертермическая) – свыше 41,1 °С.

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически – это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.

Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции

Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний.

• Судороги во время лихорадки
• Рвота и дегидратация
• Недостаточность кровообращения
• Коагулопатия потребления
• Острая почечная недостаточность
• Сепсис

При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, ознобы и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематоз). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.

Важными элементами дифференциальной диагностики являются:

• патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
• результаты параклинических исследований.

К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят термометрию в 2-5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных симптомов в процессе динамического наблюдения.

• связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
• воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, ПКТ, диспротеинемия);
• наличие симптомов интоксикации;
• нарушение самочувствия;
• тахикардия и тахипноэ;
• купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
• положительный эффект при назначении антибактериальных средств.

Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:

• по характеру – интермиттирующая, по степени выраженности – фебрильная с одним-двумя суточными пиками;
• повышение температуры может сопровождаться кожными высыпаниями;
• появление лихорадки может наблюдаться задолго до развития суставного синдрома, лимфаденопатии и других проявлений заболевания;
• при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
• жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
• назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24-36 ч;
• в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40-60 мм/ч; СРБ – резко увеличен.

Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дисрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии. При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.

При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергии также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.

Лихорадка у новорожденных и детей первых трех месяцев требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.

Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадка остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2-3 недель, повышении температуры выше 38,0-38,3 °С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования. Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом. По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания.

При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:

• Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (риносинуситы, тонзиллит, аденоидит).
• Уточнить данные туберкулезного анамнеза, т. к. следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
• Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
• Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т. к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ.
• Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т. ч. и антибактериальные.
• Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
• Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными, требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.

Информативные исследования для выявления отдельных причин ЛНГ

• Бактериологическое исследование крови, мочи, мазка из ротоглотки для выявления возбудителя, антител к возбудителю, коагулограмма, эхокардиография, УЗИ почек и брюшной полости – генерализованные инфекции: сепсис, эндокардит, пиелонефрит
• Выделение вирусной культуры из мочи, плазмы крови, носоглоточной слизи, ПЦР, титров вирусных антител и антител к токсоплазме – цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр, токсоплазмоз
• Серологические исследования крови для определения фебрильных агглютининов и их титров – болезнь Лайма, тифы, сальмонеллез, бруцеллез
• Рентгенологическое, в т. ч. томографическое, исследование, туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерий в мокроте, смывах, моче, УЗИ, биопсия лимфатического узла, иммунологические исследования специфических антител и антигенов – туберкулез легких, органные поражения, туберкулезный лимфаденит
• Рентгенологическое исследование, биопсия лимфатического узла, печени, отрицательные туберкулиновые пробы, осмотр окулиста – саркоидоз
• Микроскопия толстого мазка крови – малярия
• Исследование клеток LE, антител к ДНК, антинуклеарного и ревматоидного факторов, измерение АД, оценка мочевого синдрома, УЗИ, рентгенография, эхокардиография, допплерография, ЭКГ, клинический анализ крови, коагулограмма – диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (СКВ, болезнь Кавасаки, ЮРА, узелковый полиартериит, аортоартериит и др.)
• Морфологический, цитохимический анализы мазков крови и костного мозга, гистологическое и цитологическое исследование лимфоузла, R-графия легких, УЗИ внутренних органов – гемобластозы (острый лейкоз, лимфогранулематоз, лимфомы)
• УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, рентгеноурологическое обследование – абсцесс брюшной полости, опухоли почки, головного мозга, малого таза
• Рентгенография, сцинтиграфия костей, посев отделяемого, денситометрия – остеомиелит, метастазы злокачественных образований
• Ректосигмоскопия, колоноскопия, биопсия – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона
• Тест на антитела к ВИЧ – СПИД-ассоциированный комплекс
• Оценка лекарственного, аллергологического анамнезов – лекарственная лихорадка
• Семейный анамнез, клинический анализ крови, коагулограмма, цитогенетическое исследование крови, биопсия десны, прямой кишки, почки (амилоидоз) – периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка)

Приведены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАНПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ.

В педиатрической практике повышение температуры – одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств. При этом нередко назначаются медикаменты, в т. ч. и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.

Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:

• до 2 месяцев при температуре выше 38 °С;
• до 2 лет при температуре выше 39 °С;
• в любом возрасте при температуре выше 40 °С;
• с фебрильными судорогами в анамнезе;
• с заболеваниями ЦНС;
• с хронической патологией органов кровообращения;
• с обструктивным синдромом;
• с наследственными метаболическими заболеваниями.

Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.

Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик-антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из-за опасности серьезного осложнения – развития синдрома Рея. Применение анальгина (метамизола) как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.

Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе. В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, анальгезирующее и противовоспалительное действие.

Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в т. ч. и эндогенного пирогена ИЛ-1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.

Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обуславливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен.

При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3 месяцев жизни, а их комбинация – с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, то есть препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, применяемых по отдельности.

Однако следует отметить, что одновременное назначение двух жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее. Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин Юниор (Dr. Reddy’s Laboratories Ltd, Индия).

Таким образом, возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки и назначить соответствующую терапию, которая позволит до минимума свести риск развития побочных и нежелательных эффектов.

И.Н. Захарова, А.Л. Заплатников, Т.М. Творогова, И.Н. Холодова

При жалобе на плохое самочувствие привычный жест – прикосновение ладонью ко лбу или щекам, поскольку у лихорадящего человека кожа становится горячей на ощупь. Повышение температуры тела считается верным признаком болезни, и обычно это соответствует действительности. Но в редких случаях гипертермия остаётся единственным симптомом. Возникает закономерный вопрос: если недомогание – не обязательный спутник лихорадки, почему же тогда появляется высокая температура без видимых причин?

Содержание статьи

Что такое лихорадка

Лихорадку характеризуют как неспецифический патологический процесс, заключающийся в повышении температуры тела по сравнению с нормальными значениями под влиянием биологически активных веществ (пирогенов).

Неспецифичность лихорадки означает, что механизмы и внешние признаки совпадают при заболеваниях различной этиологии. Также лихорадка является защитно-приспособительной реакцией и объясняется перестройкой терморегуляции.

Говорить о лихорадке можно в разном контексте, учитывая появление в классификации инфекционных болезней отдельного раздела, посвящённого лихорадочным заболеваниям. Также повышение температуры тела рассматривают как синдром гипертермии, проявляющийся изолированно или в сочетании с симптомами патологии. Лихорадка по степени повышения температуры тела делится как:

• субфебрильная (от 37,2 до 37,9 °C);
• умеренно фебрильная (от 38 до 38,9 °C);
• фебрильная (от 39 до 40 °C);
• гиперпиретическая (выше 40 °C).

Также лихорадка отличается по длительности течения:

• мимолётная (от нескольких часов до 2 суток включительно);
• короткая, острая (от 2 до 15 суток);
• подострая (от 15 суток до 1,5 месяца);
• 
  затяжная, или хроническая (более 1,5 месяца).

Лихорадкой неясного генеза называется гипертермия, которая наблюдается на протяжении 3 недель либо проявляется в течение 2 недель периодически от 4 эпизодов и более, при этом поставить точный диагноз нельзя по причине отсутствия иных явных признаков, кроме высокой температуры без симптомов.

Определить причину лихорадки с помощью стандартных диагностических приёмов, лабораторно-инструментальных тестов невозможно.

Причины бессимптомной лихорадки

Высокая температура без симптомов простуды или какого-либо другого заболевания может свидетельствовать о временных нарушениях терморегуляции, не связанных с патологическими изменениями в организме, но при этом не исключает возникновения болезни, представляя собой её проявление.

Стоит знать, что гипертермия и лихорадка – не всегда тождественные понятия. Физиологическая гипертермия обусловлена нормальной реактивностью организма и наблюдается в случае:

1. Физической нагрузки.
2. Употребления чрезмерного количества пищи.
3. Значимого психоэмоционального напряжения.
4. Перегрева.

Высокая температура без симптомов считается физиологичной также в первом триместре беременности, если нет признаков, указывающих на развитие патологии.

Лихорадка может наблюдаться как единственный симптом на протяжении длительного времени, после чего к ней присоединяются более специфичные признаки. Поэтому принято различать конституциональную (привычную) гипертермию, называемую также термоневрозом, и лихорадку при болезни. Также повышенная температура тела идентифицируется как лихорадка воспалительной и невоспалительной этиологии.

Конституциональная лихорадка

Термоневроз входит в перечень признаков вегето-сосудистой дистонии (ВСД), которая в настоящее время не рассматривается как самостоятельный диагноз. Высокая температура без причины – типичное
проявление, однако говорить о термоневрозе можно только после исключения иных вероятных этиологических факторов.

Конституциональная лихорадка – малоизученное, но часто встречаемое состояние, свойственное обычно молодым людям. Чаще это женщины с астеническим телосложением, у которых и ранее проявлялись симптомы, входящие в синдром вегетативной дисфункции:

• ощущение дискомфорта в области сердца;
• чувство нехватки воздуха;
• приступы сердцебиения, изменение артериального давления;
• гипергидроз (повышенная потливость) и др.

Такие признаки присутствуют только в момент нервного напряжения, переживания сильных эмоций. Поэтому лихорадка, обусловленная ВСД, проявляется как высокая температура без других симптомов и рассматривается как отдельная патология. Следует подчеркнуть, что показатели температуры тела в таком случае не превышают 37,9 °C.

Гипертермия у детей

Высокая температура без признаков простуды у ребёнка – явление, способное озадачить не только родителей, но и врача-педиатра. Однако не стоит спешить подозревать худшее. Сперва следует понять, не обусловлена ли повышенная температура банальными и оттого часто не принимаемыми во внимание причинами:

1. Перегревание.
   Поддержание баланса между теплопродукцией и теплоотдачей – одна из функций здорового организма, но влияние внешних факторов может значительно усложнить её выполнение. Когда ребёнок слишком тепло одет, накрыт несколькими одеялами или в комнате очень жарко, ничего удивительного в появлении гипертермии нет, особенно если эти условия сочетаются. По словам доктора Комаровского, высокая температура без симптомов в таком случае может достигать 38 °C и выше. От перегрева особенно страдают грудные дети, которых берегут от холода и сквозняков даже летом.
2. Физическая активность.
   Когда ребёнок занят подвижной игрой, особенно в тёплое время года, температура его тела повышается. Она вернётся к нормальному значению через некоторое время, но если достать градусник в момент, когда играющий сын остановился, чтобы перевести дыхание – можно получить достаточно пугающие результаты.
3. Транзиторная гипертермия.
   Характеризуется увеличением температуры тела до 38,5–39,5 °C и выше у ребёнка на 3–5 день жизни. Это состояние является особенностью периода новорождённости, то есть физиологическим
   процессом, свидетельствующим об адаптации к условиям внешней среды. Тем не менее ухудшить самочувствие ребёнка может неправильное расположение кроватки (возле отопительных приборов, под солнечными лучами), сухой и горячий воздух в помещении. Типичными признаками являются беспокойство, выраженная жажда. Если температура очень высокая, может возникнуть рвота, судороги.
4. Прорезывание зубов.
   Когда режутся зубы, температура тела повышается, как правило, до 38 °C. При осмотре ротовой полости можно увидеть гиперемированные, отёчные дёсна.

Задержка дефекации и скопление в кишечнике каловых масс – состояние, которое физиологичным назвать сложно. Каловая интоксикация приводит к повышению температуры тела, поэтому разрешается ситуация только после устранения запора.

Также вероятной причиной повышения температуры является инфекция – вирусная или бактериальная. Хотя в привычном представлении инфекционный процесс сопровождается яркими симптомами, в некоторых случаях они отсутствуют. Резкое повышение температуры тела характерно для:

• начала вирусной инфекции (симптомы в таком случае появляются через несколько часов или даже суток);
• розеолы (внезапной экзантемы);
• бессимптомной бактериурии.

Внезапную экзантему относят к вирусным заболеваниям, она наблюдается у детей в возрасте от 9 месяцев до 2 лет. Температура повышается, как нетрудно догадаться из названия, внезапно, и никаких симптомов, объясняющих этот скачок, не обнаруживают ни родители, ни врач.

Гипертермия сохраняется около 3 суток, но может держаться и до 6 дней; затем температура нормализуется, сменяясь сыпью. Поэтому важно при асимптомной лихорадке оценить состояние ребёнка до начала медикаментозной терапии, которая может оказаться совершенно ни к чему.

Бессимптомная бактериурия, то есть инфицирование мочевыводящих путей говорит о возможном патологическом процессе в почках, мочевом пузыре. По мнению доктора Комаровского, высокая температура без признаков простуды более 5 дней – это показание к проведению исследования мочи. Выявление признаков патологии возможно только в случае применения методов лабораторно-инструментальной диагностики.

Воспалительная лихорадка

Изменение температурных показателей может объясняться инфекционно-воспалительным процессом, а также некоторыми другими патологиями, перечень которых представлен ниже:

1. Туберкулёз.
2. Септический эндокардит.
3. Новообразования.
4. Коллагенозы.
5. Очаги хронической инфекции.

Туберкулёз – это бактериальная инфекция, очаг которой может быть расположен, кроме лёгких, в печени, перикарде (околосердечной сумке), лимфатических узлах. Длительная лихорадка становится единственным чётко определяемым признаком наличия патологического процесса и может продолжаться несколько недель.

Высокая температура без симптомов у взрослого отличает туберкулёз внелегочной локализации, особенно если поражены мезентериальные узлы, серозные оболочки.

Септический эндокардит – инфицирование и воспаление эндокарда, внутренней оболочки сердца, выстилающей сердечные камеры. Процесс имеет бактериальную природу, возбудителем чаще всего является стрептококк. Если у больного наблюдается затяжной вариант заболевания, до появления специфических клинических симптомов может пройти около 3 недель и даже больше.

Опухоли различной локализации, например, лимфогранулематоз, а также гемобластозы могут становиться причиной лихорадки. Обоснование для постановки диагноза появляется только после биопсии (взятия на исследование предположительно поражённого фрагмента ткани) или других специфических тестов.

Коллагенозы – это диффузные заболевания соединительной ткани, морфологические изменения при которых затрагивают коллагенсодержащие волокна. К группе коллагенозов относятся системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит и др.

Старт патологического процесса иногда начинается с проявлений гипертермического синдрома. Характеризуются прогрессирующим течением, могут протекать медленно, поэтому не всегда удаётся соотнести лихорадку с неспецифическими признаками заболевания.

Хронические инфекции, например, синуситы (воспаления околоносовых пазух), часто наблюдаются без выраженных клинических симптомов. Пациент предъявляет жалобы на длительно сохраняющееся повышение температуры тела, что требует тщательного сбора анамнеза (сведений о жизни, профессиональной деятельности, перенесённых заболеваниях).

Стоматологические патологии, в частности, гранулёмы, расположенные на верхушке корня зуба, провоцируют высокую температуру без признаков простуды. Изменения могут быть обнаружены только после проведения рентгенологического исследования.

Говоря о высокой температуре без признаков простуды у взрослого или ребёнка, следует ориентироваться не только на числовое значение температурных показателей, но также на вероятность влияния факторов окружающей среды, анамнестические данные, которые позволяют сузить круг диагностического поиска.

Высокая температура без симптомов у подростка может объясняться уровнем физической нагрузки или стрессом при переходе в новый класс, а лихорадка у маленького ребёнка способна натолкнуть на мысль о перегреве. При повышенной температуре тела, которая не устраняется переодеванием, обильным питьём, проветриванием помещения и сохраняется длительное время, необходимо обратиться к врачу.

Оценка состояния пациента и наблюдение за изменениями в динамике – наиболее правильная тактика при неизвестной этиологии гипертермии.