Биохимический анализ кала на дисбактериоз в инвитро

Определение содержания в кале некоторых короткоцепочечных жирных кислот, являющихся продуктами метаболизма обитающих в кишечнике микроорганизмов, соотношение которых изменяется при нарушениях качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, обусловленных различными функциональными и иммуновоспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Биохимический анализ кала на дисбактериоз, биохимическое исследование микрофлоры кишечника.

Faecal short-chain fatty acids (SCFA).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить (по согласованию с врачом) прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонна, пилокарпин и др.), и препаратов, влияющих на окраску кала (железо, висмут, сернокислый барий), в течение 72 часов до сбора кала.

Общая информация об исследовании

В различных частях тела человека обитает огромное количество микроорганизмов, более половины из них заселяет различные отделы желудочно-кишечного тракта. Около 90% микробиоты кишечника составляют постоянно обитающие виды бактерий, чуть менее 10% - добавочные, или факультативные, микроорганизмы, и менее 1% приходится на транзиторные - случайно попавшие в кишечник виды. Одним из основных аспектов "взаимовыгодного" сосуществования человека и обитающих в его кишечнике бактерий является их участие в процессах пищеварения. В частности, в процессе переработки сахаросодержащих соединений отдельные виды населяющих толстый кишечник бактерий способны производить так называемые короткоцепочечные жирные кислоты. Это обобщенное название органических соединений, содержащих относительно небольшое количество атомов углерода и считающихся биохимическими маркерами симбиоза человеческого организма и населяющей кишечник микрофлоры. Большая часть образовавшихся в кишечнике короткоцепочечных жирных кислот всасывается, с калом выводится около 5% от их общего количества.

В данном исследовании определяется содержание к фекалиях короткоцепочечных жирных кислот, продуцируемых в основном анаэробной микрофлорой, к которым относятся:

уксусная – С2 (обозначение указывает, что в молекуле кислоты содержится два атома углерода);

пропионовая – С3;

масляная – С4;

изомасляная – iС4 (изомеры характеризуются одинаковым атомным составом, но различаются пространственной структурой и, как следствие, некоторыми физическими и химическими свойствами);

изовалериановая - iC5;

изокапроновая - iC6.

А также расчетные показатели:

изоCn/Cn– отношение суммарного содержания кислот с разветвленной цепью (изомеров) к кислотам с неразветвленной цепью;

АИ – анаэробный индекс – отношение суммы пропионовой и масляной кислот к уксусной кислоте.

По результатам многочисленных исследований подтверждено, что посредством участия продуктов метаболизма кишечной микрофлоры, в частности короткоцепочечных жирных кислот, в различных биологических процессах организма человека она выполняет ряд важнейших функций, в том числе обмен веществ и энергии, стимуляция иммунной системы и блокирование активации патогенной флоры, регуляция моторной активности кишечника.

Различные виды микроорганизмов обладают способностью к преимущественному синтезу той или иной короткоцепочечной жирной кислоты. Патологические изменения, происходящие в желудочно-кишечном тракте, а по результатам некоторых наблюдений, даже не связанная с ЖКТ патология, приводят к изменению качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, что проявляется в том числе изменением концентрации тех или иных кислот. Вместе с тем возникающие нарушения в микробиоте кишечника способствуют дальнейшему сохранению и прогрессированию патологических изменений.

В последнее время в диагностическую практику все больше включают косвенное исследование состава кишечной микрофлоры путём определения содержания в кале различных короткоцепочечных жирных кислот. На основании многочисленных клинических наблюдений предложены типы изменений состава КЖК, являющиеся параметрами выбора средств фармакологической коррекции. Данная методика позволила индивидуализировать подход к лечению и, как следствие, повысить его эффективность. Кроме того, на основании динамики изменений состава КЖК проводится мониторинг эффективности проводимой терапии – при эффективном лечении происходит нормализация количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот.

Для чего используется исследование?

Для оценки состояния микрофлоры кишечника;

скрининг и дифференциальная диагностика заболеваний кишечника, в том числе в качестве уточняющего теста при функциональных расстройствах ЖКТ;

диагностика активности и распространенности патологического процесса при воспалительных заболеваниях кишечника;

выбор индивидуального лечения для пациентов с патологией ЖКТ и последующая оценка его эффективности;

диагностика недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Когда назначается исследование?

При симптомах функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, а также проявлениях воспалительных заболеваний кишечника (например, обострения неспецифического язвенного колита): диарея, запоры, боли в животе, метеоризм и т.д.

Что означают результаты?

Абсолютное содержание уксусной кислоты (C2)

Относительное содержание уксусной кислоты (C2)

Абсолютное содержание пропионовой кислоты (C3)

Относительное содержание пропионовой кислоты (C3)

Абсолютное содержание масляной кислоты (C4)

Относительное содержание масляной кислоты (C4)

Абсолютное содержание ИзоCn (изоС4 + изоС5 + изоС6)

Относительное содержание ИзоCn (изоС4 + изоС5 + изоС6)

Общее содержание (C2+. C6)

Анаэробный индекс (C2-C4)

Соотношение уровней различных КЖК отражает преобладание в составе микрофлоры кишечника тех или иных видов бактерий. Анаэробные микроорганизмы, продуцирующие КЖК:

уксусная - Bifidobacterium, Lactobacillus, Actinomyces, Ruminococcus;

пропионовая - Veillonella, Propionibacterium, Anaerovibrio;

масляная - Acidaminococcus, Bacteroides, Clostridium, Eubacterium, Fusobacterium, Lachnospira, Butyrivibrio, Gemmiger, Coprococcus;

изокислоты - Bacteroides, Megasphaera.

Общее содержание КЖК используется для оценки метаболической активности кишечной микрофлоры. Низкое общее содержание КЖК свидетельствует о понижении метаболической активности нормальной микрофлоры, возможном снижении моторики толстой кишки, а также о дефиците пищевых субстратов. Повышение общего уровня КЖК может отмечаться при избыточной колонизации толстой кишки отдельными представителями анаэробной микрофлоры, усилении ее метаболической активности, а также при ферментативной недостаточности и нарушениях всасывания.

Анаэробный индекс – отражает отношение строгих анаэробов к аэробам и факультативным анаэробам. Его повышение связано с угнетением популяции строгой анаэробной микрофлоры.

Согласно данным некоторых исследовательских работ, выявлены следующие закономерности изменения состава КЖК при различной патологии кишечника:

для синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров характерно повышение содержания уксусной кислоты, увеличение отношения суммарного содержания изокислот к кислотам с неразветвленной цепью и смещение анаэробного индекса в сторону слабоотрицательных значений;

при СРК с диареей и неспецифическом язвенном колите отмечается повышение концентрации пропионовой и масляной кислот (однако повышение масляной кислоты при НЯК выражено больше), анаэробный индекс смещен в сторону резко отрицательных значений; кроме того, при СРК с запорами снижено отношение ИзоCn/Cn;

также выявлены закономерности изменения содержания КЖК в зависимости от локализации процесса при неспецифическом язвенном колите: при дистальном поражении уровни пропионовой и масляной кислот изменяются в одном направлении, при левостороннем и тотальном поражении их изменения разнонаправлены, при левостороннем возрастает уровень масляной кислоты, а при тотальном – пропионовой.

Что может влиять на результат?

Предшествующая терапия противомикробными лекарственными препаратами изменяет состав микрофлоры ЖКТ, поэтому исследование желательно проводить спустя как минимум 14 дней после окончания лечения антибиотиками. В данном случае желательно проконсультироваться с врачом о целесообразности и оптимальных сроках проведения данного исследования.

В данном тесте определяются в основном короткоцепочечные жирные кислоты, являющиеся продуктами обмена веществ анаэробных микроорганизмов (живущих в условиях отсутствия кислорода), которые чаще всего не определяются при рутинном микробиологическом исследовании ввиду сложной технологии культивирования.
Нецелесообразно проведение данного исследования для диагностики инфекционных поражений ЖКТ.

Копрограмма
Дисбактериоз кишечника
Посев кала на условно-патогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам
Посев кала на патогенную флору (диз. группа и тифопаратифозная группа) с определением чувствительности к антибиотикам.
Определение токсина А Clostridium difficile
Комбинированное обследование при воспалительных заболеваниях кишечника
Кальпротектин в кале

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, терапевт, врач общей практики, педиатр.

Литература

Per G. Farup, Knut Rudi and Knut Hestad. Faecal short-chain fatty acids - a diagnostic biomarker for irritable bowel syndrome? / BMC Gastroenterology (2016) 16:51.
Alexandra L. McOrist, Guy C. J. Abell, Caroline Cooke and Kerry Nyland. Bacterial population dynamics and faecal short-chain fatty acid (SCFA) concentrations in healthy humans. British Journal of Nutrition (2008), 100, 138–146.
Ардатская М. Д., Минушкин О. Н. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции / Гастроэнтерология, приложение к журналу Consilium Medicum. – 2006. - Т. 8. – №2.
Ардатская М. Д. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2003 год.

В медицинских офисах Москвы и Московской области приём биоматериала для выполнения теста № 456 производится 7 дней в неделю с ограничениями по времени взятия. Интересующую информацию уточняйте у администраторов медицинских офисов.

Определение характера нарушения нормального биоценоза кишечника.

Дисбактериоз (в англоязычной литературе используют термин Intestinal bacterial overgrowth, реже, disbios) острое или хроническое нарушение нормальной микрофлоры кишечника.

В содержимом тощей кишки здоровых людей может находиться до 10 5 бактерий в 1 мл кишечного содержимого. Основными являются молочно-кислые палочки, стафилококки и стрептококки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. В дистальном отделе подвздошной кишки количество микробов увеличивается до 10 8 , в первую очередь за счёт энтерококков, кишечной палочки, бактероидов и анаэробных бактерий. В толстой кишке преобладают анаэробы (бактероиды, клостридии, лактобациллы). Этот симбиоз бактерий у здорового человека (и у млекопитающих!) выполняет многие полезные функции: противодействует чужеродным патогенным микробам и вирусам, помогает пищеварению, синтезирует витамины группы В.

Соотношение количества различных микроорганизмов достаточно постоянно. Но вследствии ослабления иммунитета, нерациональной терапии антибиотиками, лучевой и химиотерапии, врождённых дефектов ферментов баланс нарушается. Могут исчезнуть некоторые представители нормальной микрофлоры (бифидобактерии, молочнокислые и кишечные палочки) и появиться грибки рода кандида, стафилококки, протей, синегнойная палочка. Возникает клинический синдром, для которого характерны понос, стеаторея, снижение веса и анемия. При резком ослаблении защитных сил, иммунитета может развиться генерализованная форма эндогенной инфекции вплоть до сепсиса.

Выделяемые микроорганизмы и возбудители: полезные бактерии кишечника — лактобактерии, бифидобактерии, кишечные палочки с типичными свойствами, а также со сниженными ферментативными и гемолитическими признаками; условно-патогенные бактерии — энтеробактерии, неферментирующие бактерии, стафилококки, энтерококки, анаэробные бактерии (клостридии, без идентификации до вида), грибы; патогенные — сальмонеллы, шигеллы.

Литература

Парфенов А. И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз РМЖ, 1998, т. 6, №18.
Henry C. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome JAMA. 2004, v.292, pp. 2213 - 2214.

Кал должен быть свежесобранным.
Кал собирается в одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой и ложечкой (его получают в любом медицинском офисе под залог) в количестве не более 1/3 объема контейнера.
Материал доставляется в медицинский офис в течение 3 часов с момента сбора анализа.
На контейнере необходимо указать вашу фамилию, инициалы, дату рождения, дату и время сбора материала, запись должна быть сделана разборчивым почерком.
В направительном бланке обязательно должен быть указан диагноз и дата начала заболевания, сведения о приёме антибиотиков. При взятии материала необходимо соблюдать стерильность. При стандартном выполнении анализа чувствительность к антибиотикам не проводится.
Материал после окончания исследования в лаборатории не хранится.

Согласно отраслевому стандарту ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержденному МЗ России, рекомендовано обследовать на дисбактериоз лиц, перечисленных ниже, относящихся к группам риска по развитию дисбиоза кишечника:

новорождённые, у которых нарушению нормофлоры кишечника способствуют следующие факторы: бактериальный вагиноз и мастит у матери, низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорождённого, позднее прикладывание к груди, длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды, физиологическая незрелость моторной функции кишечника, наличие малых гнойных инфекций, непереносимость грудного молока, синдром малабсорбции, первичный иммунодефицит;
дети грудного и раннего возраста в случаях неблагоприятного течения периода новорожденности (в анамнезе), раннего искусственного вскармливания, диспептических нарушений, частых острых респираторно-вирусных инфекций, рахита, анемии, гипотрофии, изменений в психоневрологическом статусе ребёнка, аллергического дерматита;
дети дошкольного и школьного возраста, находящиеся в замкнутых коллективах, болеющие частыми острыми респираторно-вирусными инфекциями, с аллергическими реакциями;
в юношеском возрасте имеют значение частые острые респираторно-вирусные инфекции, аллергические реакции, наркомания;
у взрослых независимо от возраста имеют значение: профессиональные вредности; стрессы; несбалансированное питание; кишечные инфекции; лечение антибактериальными препаратами; длительная гормонотерапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами; проведение химио- и лучевой терапии у онкологических больных; иммунодефицитные состояния.
у людей пожилого возраста помимо указанных выше, имеют значение: возрастные изменения свойств микрофлоры (уменьшение канцеролитических свойств кишечной палочки, увеличение числа штаммов, синтезирующих холестерин, увеличение количества гемолитической флоры).

Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т.д.

Дается количественная оценка всех выделенных представителей. Указывается логарифм степени (например, 10 6 кое/грамм в ответе выглядит как цифра 6, 10 3 как цифра 3 и т. д.). Оценить нормальное, сниженное или повышенное содержание микробов можно при сравнении с указанными в бланке ответа референсными значениями.

Проводится лечащим доктором с учётом предрасполагающих факторов, клинических проявлений и анамнеза заболевания. Согласно отраслевому стандарту ОСТ 91500.11.0004-2003 с микробиологической точки зрения принято выделять 3 степени дисбиотического процесса в толстой кишке:

Определение характера нарушения нормального биоценоза кишечника.

Литература

Парфенов А. И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз РМЖ, 1998, т. 6, №18.
Henry C. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome JAMA. 2004, v.292, pp. 2213 - 2214.

Кал должен быть свежесобранным.
Кал собирается в одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой и ложечкой (его получают в любом медицинском офисе под залог) в количестве не более 1/3 объема контейнера.
Материал доставляется в медицинский офис в течение 3 часов с момента сбора анализа.
На контейнере необходимо указать вашу фамилию, инициалы, дату рождения, дату и время сбора материала, запись должна быть сделана разборчивым почерком.
В направительном бланке обязательно должен быть указан диагноз и дата начала заболевания, сведения о приёме антибиотиков. При взятии материала необходимо соблюдать стерильность. При стандартном выполнении анализа чувствительность к антибиотикам не проводится.
Материал после окончания исследования в лаборатории не хранится.

новорождённые, у которых нарушению нормофлоры кишечника способствуют следующие факторы: бактериальный вагиноз и мастит у матери, низкая оценка по шкале Апгар и наличие реанимационных мероприятий у новорождённого, позднее прикладывание к груди, длительное пребывание в родильном доме и возможность заселения кишечника агрессивными штаммами микроорганизмов окружающей среды, физиологическая незрелость моторной функции кишечника, наличие малых гнойных инфекций, непереносимость грудного молока, синдром малабсорбции, первичный иммунодефицит;
дети грудного и раннего возраста в случаях неблагоприятного течения периода новорожденности (в анамнезе), раннего искусственного вскармливания, диспептических нарушений, частых острых респираторно-вирусных инфекций, рахита, анемии, гипотрофии, изменений в психоневрологическом статусе ребёнка, аллергического дерматита;
дети дошкольного и школьного возраста, находящиеся в замкнутых коллективах, болеющие частыми острыми респираторно-вирусными инфекциями, с аллергическими реакциями;
в юношеском возрасте имеют значение частые острые респираторно-вирусные инфекции, аллергические реакции, наркомания;
у взрослых независимо от возраста имеют значение: профессиональные вредности; стрессы; несбалансированное питание; кишечные инфекции; лечение антибактериальными препаратами; длительная гормонотерапия, лечение нестероидными противовоспалительными препаратами; проведение химио- и лучевой терапии у онкологических больных; иммунодефицитные состояния.
у людей пожилого возраста помимо указанных выше, имеют значение: возрастные изменения свойств микрофлоры (уменьшение канцеролитических свойств кишечной палочки, увеличение числа штаммов, синтезирующих холестерин, увеличение количества гемолитической флоры).

Анализ на дисбак мы сдавали уже не меньше 10 раз (двумя детьми за последние 5 лет). Поэтому я знаю об этом все, ну или почти все. Так вот, знайте теперь и Вы:

♦ 3 часа на все про все! С момента получения "образца" до момента сдачи его на исследование должно пройти НЕ БОЛЕЕ ТРЕХ ЧАСОВ, иначе все зря - результат анализа будет недостоверен.

♦ Анализ нужно сдавать в СТЕРИЛЬНУЮ тару. Я делаю это так (отработано до мелочей):
- банку из под детского питания и крышку стерилизую в кипящей воде не менее 15 минут, достаю, переворачиваю горлышком вниз на чистой рифленой тарелке,
- когда высыхает закрываю крышкой на время ожидания,
- в нужный момент ребенка сначала "писаю", а затем сажаю уже на унитаз (на горшок, а в младенчестве - держу в позе "высаживания" над тазиком),
- беру пищевой пакет и подставляю его под "пункт выдачи материала", или раскрываю на дне горшка,
- полученный объем весь не нужен - отделяю прям пакетом, стараясь из мест с наименьшим соприкосновением с полиэтиленом, желательно "верхушечку", и скидываю это в подготовленную тару,
- закрываю, одеваюсь, выезжаю отвозить.
Понятно, что не всегда это возможно - желательно, чтобы дома был кто-то еще, чтобы оставить детей или отправить в дорогу его.

♦ Опять-таки нужно подгадать сделать это в рабочий день в рабочее время лаборатории. А стимулировать свечками или другими фармацевтическими средствами крайне не рекомендуется. Кроме того, анализ сдаётся не ранее, чем через 3 недели после лечения бактериофагами или антибиотиками. И не ранее чем через 4 дня после окончания приёма препарата Смекта. Да и на фоне приема пробиотиков тоже сдавать анализы нет никакого смысла.

♦ В Москве самым надежным местом считается ФБУН "МНИИЭМ им. Габричевского" (Россия, Москва) - виртуальная прогулка и отзывы о врачах (+ очень интересная статья о лечении аллергии). Я сдавала и в другое - в ЦМД, но доверия больше к Габричевскому, ведь они специализируются как раз на этом деле. В другие лаборатории даже и не пробовала - многие только принимают "материал" у себя, а везут на исследование в другое место, в тот же самый Габри, например. А это - нарушение сроков и, значит, и достоверности.

♦ Срок получения результата - одна неделя. В Габричевского можно получить бланк по почте, отправив заявку.

♦ Главное - не только сдать анализ, но и найти специалиста, который сможет составить корректную и эффективную схему лечения. Иначе - все это бесполезная трата денег, времени и сил. Я искренне советую всем Копанева Ю. А. из Габричевского, нам он очень помог и помогает до сих пор.

♦ Анализы бывают обычные и расширенные. По моему опыту - расширенные стоят дороже, а смысла в них не видят даже сами врачи. Берите обычный вариант.
Опять таки может предлагаться сразу вариант определения чувствительности выделенной патогенной флоры к антибиотикам. По моему опыту - не обязательно это пригодится. Мы, например, ни разу не лечили дисбак антибиотиками. Да и бактериофагами, как ни странно, пользовались далеко не всегда. Чаще применяли более щадящие и недорогие средства.

♦ Как лечить дисбактериоз - должен определять врач, которому Вы доверяете. Прием пробиотиков (лакто- и бифидобактерий) далеко не всегда может быть эффективен.

♦ Стоит ли лечить дисбактериоз и существует ли он вообще? Есть разные мнения, но, повторюсь, что по моему личному опыту - от нормализации флоры состояние ребенка улучшается. Есть клебсиелла или протей, или еще какая фигня - на теле высыпания и зуд. Жидкий стул (понос), слизь и прожилки крови в кале у малышей, покраснения, сыпь - все это повод пойти и сдать анализ, не в этом ли дело.
Если проблем нет - то, конечно же, озадачиваться сдачей анализа на дисбак не обязательно. Но если есть какие-то проблемы - атопический дерматит, аллергия, проблемы со стулом, то нужно исключить дисбактериоз как причину всего этого безобразия. И если он есть, если равновесие в кишечнике нарушено, то скорректировать это приемом специально подобранных препаратов. Микрофлора кишечника должна быть нормальной, в пределах границ нормы.

♦ Повторная сдача анализа. Так как сам анализ достаточно дорогой, да и сдавать его непросто, то мы лично смотрим по результатам. У нас надежный врач и его методам лечения я доверяю. Если после лечения состояние детей и ситуация в целом улучшается, то повторно на дисбак не сдаем, а делаем анализы к следующему визиту (сейчас это раз в год примерно - младшему сыну уже 5 лет). Если все осталось как и было или картина изменилась, но улучшений нет - есть смысл пересдать анализы (а может даже, поменять врача).

Вот, пожалуй, и все.

♦♦ ПРИМЕРЫ ГОТОВЫХ АНАЛИЗОВ НА ДИСБАКТЕРИОЗ с комментариями ♦♦
(из личного архива по младшему сыну)

Из ЦМД (Центра Молекулярной Диагностики CMD):
(наш первый анализ, ребенку месяца 2,5-3 всего - самое начало всех наших проблем)

Расширенный из КДЦ ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского (второй наш анализ, ребенок после гомеопатии в ужаснейшем состоянии):

Тут аж 2 листа, с копрологией (или копрограммой) сразу.

Классический Бактериологический посев на дисбактериоз кишечника с определением чувствительности бактерий к бактериофагам и противогрибковым препаратам за 1280 рублей (по состоянию на 10.2015) из Габричевского:

Далее в динамике нашего лечения, если кому интересно.

Протей и другие:

Мало кишечной палочки, маловато лактобактерий, многовато Цитробактер:

Опять кишечной палочки мало, но в целом у ребенка состояние хорошее (особенно в сравнении с тем, что было раньше):

А вот четко помню - после антибиотиков ухудшение (у сына покраснела и стала чесаться шея сзади), сдали дисбак - опять клебсиелла, энтерококки "размножились", а лактобактерий нехватка, мало кишечной палочки. Явное нарушение микрофлоры кишечника:

Пролечились - шея больше не беспокоит, краснота и зуд ушли, снова все более или менее в порядке.

Так то так - а многие врачи говорят, что дисбактериоз считается "болезнью" только в России. Хотя Линекс и другие пробиотики выпускают не только в России - в Америке выбор большой, да и в европейских аптеках сама лично видела.

Поэтому хотите верьте, хотите нет - но дисбак может быть одной из проблем появления атопического дерматита, проблем с кишечником, аллергии и других неприятных симптомов как у малышей, так и у взрослых особей.

Вот, пожалуй, на этом пока все.
Желаю здравия и добра!

Читайте также: