Болевой синдром височного сустава

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава трудно диагностируются и лечатся ввиду того, что они проявляются разнообразными симптомами. Клиническая картина весьма сложная и сходная с заболеваниями, которые входят в компетенцию неврологов, отоларингологов и психиатров. Врачи Юсуповской больницы применяют современные методы диагностики, позволяющие точно установить причину болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В Юсуповской больнице работают профессора, врачи высшей категории. Они проводят обследование пациентов, используя новейшие аппараты ведущих европейских, американских и японских производителей. Для лабораторных исследований лаборанты используют качественные реагенты, позволяющие получить точные результаты анализов. Наиболее сложные обследования пациенты проходят в клиниках-партнёрах

Причины дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

В настоящее время выделяют две основных теории синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: теорию окклюзионного дисбаланса и психофизиологическую теорию. Приверженцы первой теории считают, что первопричиной функциональных расстройств является нарушение смыкания зубов. Оно приводит к компенсаторному защитному мышечному сокращению с развитием парафункциональной повышенной активности. В дальнейшем это вызывает мышечный болевой синдром с временным сохранением правильного положения головки нижней челюсти без нарушения положения суставного диска.

Вначале заболевания в мышце возникает остаточное напряжение, а затем развивается стабильное локальное повышение тонуса. Оно вызывает кратковременные болезненные спазмы мышц при форсированном открывании рта или зевании. В других случаях повышение тонуса приводит к стабильному мышечному напряжению.

Если повышенный тонус сохраняется длительное время, в мышце возникают сосудистые, обменные и воспалительные расстройства. Локальные гипертонусы становятся источником болей и превращаются в триггерные точки, которые можно обнаружить в жевательных мышцах, латеральной и медиальной крыловидных, височной мышце.

При длительном изменении окклюзионных соотношений повышается нагрузка на сустав по типу компрессии. Он начинает адаптироваться к новым внутрисуставным взаимоотношениям. При истощении компенсаторных возможностей теряются амортизационные свойства мягкотканых компонентов сустава. Компенсация повышенной нагрузки на ткани сочленения проявляется дегенеративными изменениями и адаптационными изменениями элементов сустава, что приводит к болевому синдрому.

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава также развивается у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами. У многих людей в состоянии эмоционального стресса отмечается самопроизвольное сокращение жевательных мышц. Происходит их спазм, нарушение координации, окклюзионные нарушения, травма мягких тканей сустава. Нарушение окклюзии на фоне хронических стрессовых ситуаций оказывается непосредственной причиной дисфункции сустава.

Признаки синдрома болевой дисфункции ВНЧС

В клинической картине заболевания выделяют 2 периода: дисфункции и болевого спазма жевательных мышц. На начальной стадии болезни пациенты предъявляют жалобы на наличие суставного шума, хруста и щёлканья в суставе. Их беспокоят боли при пальпации жевательных мышц.

Отмечаются следующие симптомы:

отклонение нижней челюсти в сторону при открывании рта;
S-образные движения нижней челюсти;
ощущение заложенности в ухе;
звон и шум в ушах;
снижение слуха.

При этом отсутствуют рентгенологические изменения в суставе. В периоде болевого спазма внезапно появляется резкое ограничение открывания рта и сильные мышечные боли невралгического характера в области лица и головы. У некоторых пациентов в раннем периоде заболевания наступает периодическое обострение, сменяющееся спонтанным прекращением болей и явлений дисфункции. Обострение заболевания часто наступает при резкой перегрузке жевательных мышц (широкое открывание рта, пережёвывание твёрдой пищи) или во время эмоционального кризиса. Со временем увеличивается количество триггерных мышечных зон в спазмированных мышцах. Они становятся резко болезненными, боль начинает отдавать в различные области головы.

Обследование пациентов синдромом болевой дисфункции ВНЧС

Врач при обследовании пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава уточняет жалобы пациента, выясняет, были ли у него острые и хронические психогенные травмы. Он выясняет наличие локальных провоцирующих факторов. После этого проводит внешний осмотр, пальпацию и аускультацию височно-нижнечелюстного сустава, пальпирует жевательные мышцы, мышцы плечевого пояса и шеи, определяет в них триггерные точки.

Стоматолог оценивает степень открывания рта и характер движения нижней челюсти, прикус и сопоставление зубов. Для того чтобы выяснить причину синдрома болевой дисфункции врачи Юсуповской больницы применяют следующие методы диагностики:

функциональные методы исследования (аксиографию, электромиографию жевательных мышц);
компьютерную томографию;
магнитно-резонансную томографию;
панорамную обзорную рентгенографию;
ортопантомографию.

Пациентов консультирует хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург, ортодонт, врач ортопед, психотерапевт, невролог, гастроэнтеролог, оториноларинголог. Врачи проводят дифференциальную диагностику синдрома болевой дисфункции ВНЧС со следующими заболеваниями:

патологией височно-нижнечелюстного сустава – инфекционным, травматическим, ревматоидным, псориатическим артритом, деформирующим артрозом;
болезнями мышц – бактериальными и вирусными миалгиями;
лицевыми болями вследствие невралгии ветвей тройничного нерва, языкоглоточного и барабанного нерва, крылонёбного узла;
мигренью, височным артериитом.

Врачи Юсуповской больницы индивидуально подходят к лечению пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного Совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук. Пациентов при необходимости консультируют ведущие специалисты профильных клиник-партнёров.

Лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС

Врачи Юсуповской больницы составляют индивидуальную схему лечения пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от причины и периода заболевания. Для снижения тонуса жевательных мышц назначают центральные миорелаксанты (сирдалуд, мидокалм), проводят блокады двигательных ветвей тройничного нерва 2%-м раствором лидокаина. Для того чтобы улучшить обмен веществ в мышцах и предотвратить дегенеративно-дистрофические процессы внутривенно вводят актовегин, сочетая инъекции с местным применением крема или мази.

Для коррекции эмоциональной составляющей болевого синдрома используют антидепрессанты, транквилизаторы, анксиолитики (афобазол, ципралекс, грандаксин. Амитриптилин обладает выраженным противоболевым эффектом, пиразидол нормализует процессы возбуждения и торможения. Минимумом побочных эффектов обладает феварин. Препарат назначают даже беременным женщинам.

Стоматологи с целью нормализации окклюзии проводят избирательное пришлифовывание зубов, устраняют дефекты зубных рядов, используют окклюзионные шины. При необходимости проводят хирургическую коррекцию деформации челюстей.

В Юсуповской больнице применяют физиотерапевтическое лечение синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Оно включает следующие процедуры:

электрофорез, диадинамоэлектрофорез (с гормонами, анестетиками);
лазерную терапию;
магнитотерапию;
чрескожную электронейростимуляцию;
КВЧ-терапию.

Для уменьшения болевого синдрома применяют иглорефлексотерапию, проводят транскраниальную электростимуляцию. Хорошее действие оказывают компрессы с 2%-м раствором лидокаина и 25%-м раствором димексида. Эффективен массаж мышц шеи, плечевого пояса, жевательных мышц, мануальная терапия.

Запишитесь на приём к врачу по телефону Юсуповской больницы, где проводят комплексное лечение, а также всестороннее клинико-рентгенологическое обследование пациентов, страдающих синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Боль в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) возникает в результате травмы, инфицирования его структур, развития воспалительных или дегенеративно-дистрофических патологий. Также дискомфортные ощущения при пережевывании пищи могут стать следствием стоматологических проблем. В любом случае необходимо обратиться к врачу для выявления причины болей и проведения лечения. Иначе патология вскоре примет хроническую форму течения, трудно поддающуюся консервативной терапии.

Почему болит ВНЧС

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Если мышечные боли могут возникать и по естественным причинам, то появление неприятных ощущений при пережевывании пищи или движении нижней челюстью всегда указывает на расстройство функционирования сустава. Такое состояние доставляет не только физический, но и психологический дискомфорт. При отсутствии врачебного вмешательства заболевания или травмы ВНЧС провоцируют нарушение работы других систем жизнедеятельности человека. Например, в результате плохого измельчения пищи могут развиться серьезные патологии желудочно-кишечного тракта.

Обычно человек получает травмы ВНЧС при ударе или падении. При незначительных повреждениях боль в суставах ощущается на протяжении 1-2 дней, а затем бесследно исчезают. Но если их интенсивность не изменяется или повышается, то это указывает на серьезное травмирование одной или нескольких структур височно-нижнечелюстного сустава:

разрыв синовиальной сумки;
разрыв связок или их полный отрыв от костного основания;
образование трещины в кости нижней челюсти;
перелом нижней челюсти;
кровоизлияние в суставную полость.

При любой из этих травм есть высокая вероятность развития острого воспалительного процесса и его распространение на здоровые ткани.

Вид повреждений устанавливается травматологом только после изучения рентгенографических снимков, так как их клинические проявления весьма схожи. В патологическом очаге концентрируются биоактивные вещества — медиаторы воспаления, серотонин, гистамин. Под их влиянием расширяются кровеносные сосуды, а в межклеточном пространстве накапливается избыточная жидкость из крови. Нижняя челюсть отекает, на ней формируется гематома или мелкие точечные кровоизлияния. Пострадавший намеренно ограничивает движения, чтобы не испытывать острых или ноющих болей. Иногда краснеет кожа в области повреждения, становится горячей на ощупь.

Риск проникновения в ВНЧС патогенных микроорганизмов значительно выше при наличии зубов, пораженных кариесом — процессом деминерализации и разрушения твердых тканей с образованием полостного дефекта. Возникает воспаление, клинически проявляющееся отечностью и болями. Болезнетворные бактерии попадают в сустав несколькими путями:

прямой. Инфицирование происходит в результате получения травмы — при переломе, ушибе с формированием гематомы, ножевом или огнестрельном ранении. В большинстве случаев воспаление провоцируют микроорганизмы, находящиеся на поверхности кожи: золотистые и эпидермальные стафилококки, стрептококки;
контактный. Бактерии попадают в сустав из рядом расположенных инфицированных костных, хрящевых, мягких тканей, связок или сухожилий. Чаще всего причиной болей в ВНЧС становится проникновение микробов из слюнных желез, ушей, ротовой полости, кожи на лице, волосяных фолликулов. Гнойное воспаление сустава возможно при фурункулезе, остеомиелите, отите, паротите;
гематогенный. Спровоцировать поражение височно-нижнечелюстного сустава болезнетворными бактериями, вирусами, грибками могут скарлатина, острый тонзиллит, туберкулез, сифилис, гонорея, а также патологии органов мочеполовой системы. Особенно опасен сепсис, возникающий в результате проникновения и распространения в кровеносном русле микроорганизмов.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Избавиться от болей в нижней челюсти позволит только проведение антибиотикотерапии.

Помимо антибактериальных средств, пациенту назначаются препараты для устранения симптоматики. При инфицировании ВНЧС нередко возникают признаки общей интоксикации из-за попадания в системный кровоток продуктов жизнедеятельности бактерий. Помимо болей в суставе, человек страдает от повышенной температуры тела, неврологических и диспепсических расстройств.

На развитие воспалительной или дегенеративно-дистрофической патологии ВНЧС прямо указывает повышение выраженности боли в течение нескольких месяцев или лет. Опасность суставных заболеваний заключается в отсутствии какой-либо симптоматики на начальных стадиях. Слабые дискомфортные ощущения человек не принимает во внимание, тем более что они быстро исчезают. Поэтому нередко пациент обращается к врачу уже при устойчивых болях, возникающих вследствие развившихся необратимых изменений в суставных структурах.

Многие патологии ВНЧС довольно хорошо поддаются лечению на начальной стадии. Но если заболевание диагностировано на 2 или 3 стадии течения, то основными задачами врачей становится ослабление клинических проявлений и предупреждение распространения дегенеративного или воспалительного процесса на соседние, здоровые ткани. Поэтому даже слабая боль в височно-нижнечелюстном суставе должна стать сигналом для установления ее причины.

Патологии, характерным симптомом которых является боль в ВНЧС	Причины развития заболевания	Характерные симптомы
Артроз	Предшествующие травмы, системные воспалительные патологии, повышенные нагрузки на сустав, нарушения кровообращения, эндокринные и метаболические расстройства	Боль, усиливающаяся при пережевывании пищи, возникающая даже в состоянии покоя, постепенно нарастающая скованность движений, снижение их объема, утренняя припухлость нижней челюсти
Ревматоидный артрит	Нарушение иммунологических ответов, инфицирование вирусами Эпштейн-Барра, ретровирусами, цитомегаловирусами, микоплазмами, вируса герпеса, краснухи	Двустороннее симметричное поражение височно-нижнечелюстных суставов. Быстрая утомляемость, слабость, астения, суставные боли, избыточное потоотделение, повышенная температура тела, утренняя скованность движений
Реактивный артрит	Генетическая предрасположенность к гиперреакции иммунной системы на микробных агентов кишечных и урогенитальных инфекций на фоне снижения иммунитета	Слезотечение, покраснение и рези в глазах, учащенные мочеиспускания, боли в ВНЧС, отечность, повышение местной и (или) общей температуры тела, отеком, локальной гипертермией, покраснением кожи
Подагра	Нарушения метаболизма, провоцирующие накопление мочевой кислоты и ее производных — кислых уратных солей, лишний вес, злоупотребление жирной пищей и алкоголем	Боли в суставах, часто в плюснефаланговом суставе 1-го пальца стопы, незначительное повышение общей температуры, отечность, блеск и гиперемия кожи над сочленениями, нарушение их функций

Стоматологические патологии

Височно-нижнечелюстной сустав болит довольно часто и из-за проблем с деснами или зубами. В таких случаях дискомфортные ощущения могут быть отраженными. Вначале они локализуются на определенном участке челюсти, а затем распространяются на соседние области лица. Боль в ВНЧС иногда возникает после установки брекет-системы или съемных протезов. К сопутствующим признакам относятся периодические головные боли и избыточная подвижность зубов. Обычно после формирования правильного прикуса все неприятные ощущения исчезают бесследно. Но при сохранности боли в течение 6-8 недель необходимо обратиться к стоматологу для осмотра. Также дискомфорт в области ВНЧС иногда возникает спустя несколько дней или недель после удаления зуба. Причинами острых или ноющих, давящих болей могут стать следующие патологии:

альвеолит. Посттравматическое инфицирование и воспаление лунки зуба. Для патологического состояния характерны сильные боли, слабость, повышенная температура тела, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, неприятный, гнилостный запах изо рта;

флегмона. Это гнойный процесс без четких границ, вызываемый золотистыми стафилококками, склонный к распространению на окружающие ткани. Верхняя и (или) нижняя челюсть отекает, при попытке открыть рот возникает острая боль, отмечается отсутствие аппетита, гипертермия, асимметрия лица, слабость, сонливость, апатия;

абсцесс челюстной области. В соединительнотканных структурах формируется ограниченная от окружающих тканей и заполненная гнойным содержимым полость. Для абсцесса характерны отечность, повышенная температура тела, болезненность кожи, флюктуация, головные боли, гиперемия, недомогание, расстройство сна.

Но самой опасной патологией является остеомиелит, поражающий височно-нижнечелюстные суставы. При развитии гнойного инфекционно-воспалительного процесса в него постепенно вовлекаются все структурные компоненты челюстной кости. При отсутствии медицинской помощи возникает остеонекроз. Клиническими проявлениями остеомиелита челюсти становятся слабость, подъем температуры, озноб, боли, ограниченное открывание рта, подвижность зубов, воспалительная инфильтрация мягких тканей лица.

Если болит височно-нижнечелюстной сустав, то сначала целесообразно обратиться к стоматологу. Врач проведет необходимые для постановки диагноза инструментальные и лабораторные исследования. Стоматолог устранит патологии, соответствующие его профилю, или направит пациента к другим специалистам для дальнейшего лечения.

Как забыть о болях в суставах?

Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
Но судя по тому, что Вы читаете эти строки - не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

Предупреждение дисфункции ВНЧС требует несомненно снижения уровня стресса, избыточных нагрузок на сустав, своевременного и качественного протезирования зубов, исправления прикуса, коррекции нарушений осанки, лечения бруксизма. Но что мы можем ещё сделать для того чтобы помочь себе и не провоцировать болевой синдром?

Хочу вам сегодня порекомендовать, правила поведения для уменьшения болевого синдрома в височно-нижнечелюстном суставе врача физиотерапевта центра восстановительного лечения из г. Таллин. Всем этим правилам, я сейчас тоже придерживаюсь, и многие из них мне советовал мой лечащий врач (ортокраниодонт). Честно сказать, раньше, некоторым рекомендациям я пренебрегала. К примеру — грызла яблоки, широко открывала рот при зевании, спала на животе. А зря! Всё это, очень даже хорошо провоцировало мой височно-нижне челюсной сустав. Поэтому, не делайте моих ошибок. Берегите ваш ВНЧС и следуйте правилам!
Итак, начнём.

В состоянии покоя жевательного аппарата верхние и нижние зубы должны не соприкасаться, язык расположен во рту у неба за верхними зубами, а мышцы нижней челюсти и жевательные мышцы расслаблены. Верхние и нижние зубы соприкасаются только во время пережевывания пищи.

Болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава (темпоромандибулярный болевой дисфункциональный синдром) охватывает как темпороманидибулярный сустав, жевательные мышцы, так и все связанные с ними ткани.
Правила поведения после диагностирования болевого дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава:
— наложите на больное место по желанию теплый и/или холодный компресс:
теплый компресс на 15‒20 минут от 2-х до 4-х раз в день;
комбинацию из теплого и охлаждающего компресса от 2-х до 4-х раз в день – теплый компресс на 5 минут (при обострении боли на меньший срок), затем холодный компресс (охлаждающий мешочек, обернутый полотенцем); обернутый полотенцем охлаждающий мешок на 10 минут от 2-х до 3-х раз в день;
— массируйте жевательные мышцы круговыми движениями, оказывая руками давление средней силы. Массируя жевательную мышцу, поместите большой палец противоположной руки в рот, а остальные пальцы на внешнюю сторону щеки;

-соблюдайте диету, состоящую из легко пережевываемой пищи (например, овощные рагу, супы, пюре, каши и т.д.). Избегайте использования жевательной резинки и употребления твердой (например, орехов, мюсли) и вязкой (например, карамель) пищи. Размельчайте пищу на мелкие кусочки(яблоки,апельсины, мчсо, рыба и пр.) и пережевывайте порцию одновременно обеими сторонами рта;
— не употребляйте продукты и напитки, содержащие кофеин. Кофеин увеличивает напряжение жевательных мышц и усиливает головные боли от мышечного напряжения;
— не открывайте рот широко и на длительное время, например, при зевании, крике, проведении процедур в кабинете зубного врача и т.п.;
— избавьтесь от привычек, оказывающих нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы, таких как сжимание челюстей и скрипение зубами, привычки грызть ногти, кусать губы, внутренние поверхности щек и различные предметы, подпирать нижнюю челюсть руками и надавливать языком на зубы;
— в течение дня во время бодрствования сохраняйте правильную осанку, следите за положением головы, шеи и плечевого пояса;
— не спите на животе — это нагрузка на нижнюю челюсть и шею. Когда спите в положении на боку, сохраняйте центральное положение шеи и нижней челюсти. Лежа на боку следите за тем, чтобы ноги были согнуты в коленях;
— для уменьшения напряжения в жевательных мышцах и мышцах шеи, расслабляйтесь один-два раза в день. Расслабиться помогают прослушивание музыки, занятие йогой, прогулка на природе, теплый душ или принятие ванны,
медленное глубокое дыхание;
— для снятия боли используйте противовоспалительные препараты, например, ибупрофен, аспирин и т.п. в соответствии с рекомендацией врача, избегайте использования препаратов, содержащих кофеин.

Синдром болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава включает ряд симптомов, которые появляются при нарушении функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Считают, что у женщин СБД отмечается чаще, чем у мужчин.

Так, по нашим данным и наблюдениям L. Schwartz, J. Sheppard, S. Sheppard (1977), в лечебных учреждениях по поводу СБД лечатся 83—84 % женщин и 16—17% мужчин, т. е. женщины обращаются за помощью в 5 раз чаще, чем мужчины.

Приведенные статистические данные включают только тех пациентов, которые посещают лечебные учреждения. J. P. Smith (1976) провел аналогичные исследования на всех жителях района и установил, что заболевания височно-нижнечелюстного сустава у мужчин встречаются так же часто, как и у женщин. Из этого следует, что женщины при СБД височно-нижнечелюстного сустава обращаются за медицинской помощью значительно чаще, чем мужчины.

Необходимо учитывать, что на психоэмоциональное состояние женщин оказывают неблагоприятное влияние предменструальный синдром и климактерический период. Очевидно, сложившееся мнение о более частом поражении височно-нижнечелюстного сустава у женщин обусловлено более тяжелыми проявлениями этого заболевания у женщин.

По нашим наблюдениям, при БСД пациенты обращаются за медицинской помощью в различные сроки от начала заболевания. Этот период может колебаться от 1—2 дней до 5 лет. Наибольшее число больных обращается за медицинской помощью в сроки до 6 мес от начала заболевания. В день посещения врача 71—87 % пациентов предъявляют жалобы на боль в одной половине головы.

От 20 до 71,2 % пациентов отмечают ограниченную подвижность нижней челюсти, которая обычно сочетается с усилением боли при попытке широко открыть рот. У 29—66 % пациентов наблюдается щелканье в одном, иногда в двух суставах [Егоров П. М., Карапетян И. С, 1975; Sheppard J., Sheppard S., Green С. S., Lermann M. D., Sutcher H. D., Laskin M. D., 1969, и др.]. Привычный вывих возникает у 1,3 % больных, отклонение нижней челюсти в сторону при ее опускании книзу возникало у 39,3 %, а S-образные движения нижней челюсти при открывании рта обнаруживают у 10,3 % больных [Sheppard J., Sheppard S., 1977]. У 51,7 % больных заболевание начинается внезапно, а у 48,3 % оно развивается постепенно.

Боль чаще, чем другие симптомы, вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У одних людей внезапно появляется резкая боль, ограниченное открывание рта, т. е. заболевание начинается с резкого спазма жевательных мышц. У других пациентов появлению боли предшествуют длительное щелканье в суставе, ограниченная или чрезмерная подвижность нижней челюсти и другие признаки, характерные для дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Щелканье, смещение нижней челюсти в сторону и другие симптомы дисфункции чаще наблюдаются у женщин в возрасте 30—50 лет и у мужчин в возрасте 20—30 лет (L. Schwartz).

Таким образом, в клинической картине болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно выделить период дисфункции и период болезненного спазма жевательных мышц, который часто сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти.

У некоторых пациентов в раннем периоде развития БСД отмечается транзиторная форма, во время которой наступает периодическое обострение и спонтанное прекращение болей и явлений дисфункции. Часто периоды обострения появляются во время эмоционального кризиса [Greene С. S., Lermann М. D., Sutcher Н. D., Laskin М. D., 1969].

Начало процесса с того или иного периода зависит, очевидно, от характера и силы раздражителя, действующего на жевательные мышцы, от реактивности и особенно от психоэмоционального состояния больного. В состоянии эмоционального напряжения у многих людей отмечается самопроизвольный, иногда длительный спазм жевательных мышц, вызывающий боль.

Часто боль возникает внезапно после сна или во время пережевывания твердой пищи, широкого открывания рта при приеме у врача-стоматолога или во время зевания. Нередко боль возникает после быстрых обширных, а иногда и незначительных изменений в окклюзии зубов. Если боль возникает после пробуждения, то обычно она бывает обусловлена бруксизмом—непроизвольным сокращением жевательных мышц во сне.

Появление боли в течение дня связано с конституцией и темпераментом человека, с предрасположением его к рефлекторному спазму жевательных мышц при их перегрузке или от различных внешних факторов. Известно, что тонус мышц имеет рефлекторную регуляцию. Если на мышцу действует чрезмерный раздражитель, то рано или поздно наступает ее спазм.

В других отделах сустава боль не возникает, так как испытывающие нагрузку хрящевые части суставной поверхности и диска лишены нервных окончаний.

Таким образом, у некоторых пациентов с жалобами на боль в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава устанавливается четкая связь между причиной и следствием. Например, широкое открывание рта при зевании и откусывании большого куска пищи, во время приема у врача-стоматолога, т. е. широкое кратковременное или длительное открывание рта, вызывает боль и спазм жевательных мышц.

Другим, менее очевидным, фактором является подсознательная активность жевательных мышц — бруксизм, который пациент часто не замечает. Постоянная ноющая боль может локализоваться впереди наружного слухового прохода, за бугром верхней челюсти, в перед-ненижней половине латеральной крыловидной мышцы, соответственно передненижнему отделу височной или передневерхнему отделу жевательной мышцы. Иногда боль возникает у заднего брюшка двубрюшной мышцы и у нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы.

В редких случаях она появляется в других отделах перечисленных мышц. Рефлекторная боль нередко возникает в верхней половине грудино-ключично-сосцевидной и в передненижнем отделе трапециевидной мышц. При спазме височной мышцы боль иррадиирует в ухо и висок. Боль в щеке часто бывает связана со спазмом жевательной мышцы. Боль, возникающая в крыловидных мышцах, иррадиирует 6 глотку. Иррадиация боли в язык отмечается при спазме двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышц [Sicher Н., 1955].

Нередко боль появляется с одной стороны в области двух, трех или всех жевательных мышц. Одновременно возникает иррадиация боли в области лба, глазницы, шеи, плеча, предплечья и даже кисти на пораженной стороне. Иррадиация болей на другую половину головы и шеи встречается очень редко. Наблюдаемая у ряда больных постоянная мучительная, тупая боль усиливается при движениях нижней челюсти, во время приема твердой пищи, при попытках широко открыть рот или сместить нижнюю челюсть в сторону.

Боль лишает человека возможности принимать обычную пищу, иногда приводит к нарушению сна и ухудшению общего состояния больного. Устранение боли, существующей длительный период времени, является, пожалуй, самой важной, а иногда и очень сложной проблемой, возникающей перед врачом. Длительное существование болезненного спазма жевательных мышц обусловлено порочным кругом, при котором спазм жевательных мышц усиливает боль, а боль в свою очередь увеличивает спазм жевательных мышц.

При рекомендуемом способе блокады не выключается чувствительная иннервация височно-нижнечелюстного сустава, осуществляемая в основном ушно-височным нервом. Это указывает на тот факт, что боль в области височно-нижнечелюстного комплекса возникает в результате спазма только жевательных мышц или нарушения функции нейромышечного механизма, контролирующего и осуществляющего движения нижней челюсти.

Постоянная боль, не прекращающаяся под действием поводимого лечения, нередко бывает связана с органическими изменениями в суставе или в мышцах, которые наступают при длительном существовании спазма мышц. У многих наших больных болезненный спазм жевательных мышц развился при нормальном прикусе и прекратился под действием проводимого лечения без ортопедических вмешательств, а иногда и спонтанно.

Это говорит о том, что для объяснения механизма появления боли нет необходимости во всех случаях ссылаться на изменения соотношения зубных рядов, хотя у некоторых больных быстрое изменение высоты прикуса или смещение челюстей в горизонтальной плоскости иногда приводит к появлению болей в жевательных мышцах. Однако часто боль совершенно отсутствует даже при резком понижении прикуса, например, при полной потере зубов, или большой деформации головок нижней челюсти, челюстей, зубных рядов, или при дефектах значительных участков челюстей, мышц, возникающих после различных патологических процессов, после травмы или хирургических вмешательств.

Следовательно, для появления болей необходим не один, а комплекс неблагоприятных факторов и предрасположенность человека к развитию болезненного спазма жевательных мышц. Чаще всего это наблюдается у лиц психически неуравновешенных, с явлениями психастении.

Важные сведения для определения диагноза синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава получают при тщательной пальпации жевательных мышц, мышц шеи, дна полости рта и височно-нижнечелюстного сустава. Пальпация позволяет определить расположение болезненных участков в области сустава или мышц и подтвердить или отклонить воспалительные, дегенеративные и другие заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у 81 % пациентов сопровождается пальпаторной болью жевательных и шейных мышц. У 84 % пациентов определяют боль в латеральной крыловидной мышце.
—Пораженный участок латеральной крыловидной мышцы обычно располагается у переднего края в области прикрепления ее к наружной пластинке крыловидного отростка основной кости.

Иногда отмечается боль у заднего края латеральной крыловидной мышцы в области прикрепления ее к крыловидной ямке мыщелкового отростка. В жевательной мышце часто определяют боль при пальпации верхней половины переднего края жевательной мышцы, непосредственно у места прикрепления ее к скуловой кости. Иногда участок болезненного спазма жевательной мышцы располагается в средней трети, у заднего края глубокой порции или в области нижней половины жевательных мышц.

Болезненный участок нередко находят в передненижнем отделе височной мышцы над скуловой костью или вдоль прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности венечного отростка и ветви нижней челюсти. Нередко спазм возникает в области нижнего полюса медиальной крыловидной мышцы.

В ряде случаев одновременный спазм отмечается в двух, в трех или во всех жевательных мышцах с одной стороны. Иногда появляется спазм и боль в одной, чаще в латеральной крыловидной или в собственно жевательной мышце. У таких пациентов удается прощупать ограниченный напряженный болезненный участок жевательной мышцы.

Интенсивность боли

Следует отметить, что интенсивность боли не зависит от количества пораженных мышц. Иногда спазмированный участок, расположенный, например, в одной жевательной мышце, вызывает резкую боль, иррадиирующую в висок, в ухо, в шею. В то же время возможно появление спазма в трех или четырех жевательных мышцах, без резких самопроизвольных болей. В ряде случаем боль отсутствует при приеме пищи и умеренном открывании рта до 2—3 см между резцами. У таких пациентов удается определить болезненный участок только при помощи пальпации мышц.

Кроме жевательных мышц, часто появляется рефлекторный болезненный спазм в области переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в заднем отделе двубрюшной мышцы у места ее прикрепления к сосцевидному отростку и в передненижнем отделе трапециевидной мышцы.

В редких случаях наблюдается пальпаторная боль в области мышц дна полости рта (у трех больных с длительным периодом существования боли — 2—3—5 лет мы отмечали временную — 5—8 дней резкую гиперестезию кожи над жевательной и височной мышцами). Даже легкое прикосновение к этим участкам кожи вызывало резкую приступообразную боль в мышцах.

Как мы уже отмечали, постоянная боль, не прекращающаяся под действием блокады и других способов лечения, нередко бывает связана с органическими изменениями в мышцах, которые, вероятно, наступают при длительном существовании спазма. Все это говорит о том, что пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава нельзя рассматривать как одну гомогенную группу даже в том случае, если они имеют одинаковые клинические проявления.

У многих больных одновременно с появлением боли уменьшается подвижность нижней челюсти. Часто вместо нормального открывания рта (46—56 мм) рот открывается от 5 до 15—25 мм между резцами. Дальнейшее опускание нижней челюсти из-за появления резких болей становилось практически невозможным. Наступает также ограниченное движение нижней челюсти вперед и в стороны. В редких случаях незначительное сведение челюстей может сочетаться с интенсивной или с небольшой болью.

Иногда, наоборот, наблюдается резкое сведение челюстей при полном отсутствии болей или на фоне слабой боли в области одной или нескольких жевательных мышц. Все симптомы синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава обычно обратимы, однако у ряда больных мы наблюдали стойкое ограничение подвижности нижней челюсти во всех направлениях.

Одними из характерных объективных признаков синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава являются отклонение нижней челюсти в сторону, S-образные движения или чрезмерное смещение нижней челюсти вперед при открывании рта. С этого нередко начинается синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Иногда отмечается чередование периода болезненного спазма жевательных мышц с периодом безболевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которая может сохраняться длительное время. В этих случаях больные часто обращаются к врачу с жалобами только на щелканье в височно-нижнечелюстном суставе.

По наблюдениям И. С. Рубинова (1965), J. Schwartz (1959), шум в суставе при движениях нижней челюсти отмечается в основном у молодых пациентов. J. Campbell (1958) с этим не согласен. По его наблюдениям, шум в суставе чаще возникает у пожилых людей. По нашим наблюдениям, шум в височно-нижнечелюстном суставе возникает одинаково часто и у молодых, и у пожилых людей. Не все виды шума можно установить по слуху.

Трение или шорох в суставе нередко удается определить пальпаторно или при помощи аускультации. Иногда и эти способы не позволяют обнаружить пораженную сторону. Известно, что кости черепа хорошо проводят звук, поэтому шум, возникающий в одном суставе, может выслушиваться с двух сторон.

В этих случаях регистрация шума при помощи осциллографа позволяет безошибочно установить пораженную сторону. G. Axhausen (1934) считает, что крепитация и трение возникают только в нижнем шарнирном этаже сустава, а щелканье — в верхнем скользящем отделе сустава. Hupfauf V. утверждает, что шум в суставе является самым частым симптомом, который появляется в височно-нижнечелюстном суставе при различных патологических процессах. Bottger и Osing Щит. по Weiskopf J., 1964] наблюдали шум в суставе у 93 % пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.

Очевидно, любой шум в суставе следует рассматривать как один из ранних признаков патологии. Нередко другие симптомы отсутствуют или, например боль в жевательных мышцах, определяются только при пальпации. Часто шум в суставе предшествует появлению мышечной боли. Иногда отмечается периодическая смена шума в суставе болью, а последняя — вновь шумом.

В заключение необходимо отметить, что для синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава характерными симптомами являются боль в жевательных мышцах, усиливающаяся при движениях нижней челюсти, ограничение подвижности нижней челюсти, щелканье в суставе и отклонение нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, боль при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Обнаружение одного или различных комбинаций этих симптомов должно насторожить врача в отношении синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Читайте также: