Болезнь лайма пульс терапия

Президент,

East End Medical Associates, P.C.

Ист-Хэмптон, NY

Член совета

Международного общества болезни Лайма и ассоциированных болезней

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Данная монография предназначена только для информационных целей. Ведение каждого пациента должно основываться на индивидуальном подходе с использованием всего опыта лечащего врача.

Эта статья не вышла в зарегистрированной версии –http://www.clicktoconvert.com

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

- Что такое болезнь Лайма

Лайм-боррелиоз

- Советы по диагностике

- Диагностика болезни на поздней стадии

Перечень широко распространенных симптомов

Критерии для диагностики

Указания к лечению болезни Лайма

Лайм-боррелиоз

- Устойчивость к лечению

Лечение лайм-боррелиоза

Выбор антиобиотика и дозировки

Лечение

- Стадия ранней локализованной инфекции

- Стадия хронической инфекции (персистирующая/рекуррентная инфекция)

- Показания к парентеральной терапии

Современные подходы к терапии

Болезнь Лайма и беременность

Контролируемая терапия и безопасность

Сопутствующие инфекции при болезни Лайма

- Дифференцирование сопутствующих инфекций

Поддерживающая терапия

- Реабилитационная терапия и физические упражнения

- Поддержание микрофлоры желудочно-кишечного тракта

Предотвращение укуса и удаление клеща

Рекомендованная литература и источники

Удивительно то, что это издание является не только шестнадцатым по порядку, но поскольку первое издание появилось в 1984 году, это переиздание отражает 24 года исследований!

Со времени появления последнего пособия было собрано достаточно новой информации, чтобы оправдать настоящее. В него включены новые наблюдения относительно сопутствующих инфекций, тестов и режимов лечения. Рассмотрен почти каждый пункт, но, несмотря на усилия представить информацию в наиболее сжатом виде, это пособие имеет объем больший, чем все предыдущие. Информация, содержащаяся здесь, получена из литературы, презентаций на научных собраниях, всех тех ценных наблюдений, которые были записаны моими коллегами, плюс мой собственный опыт лечения. Я старался предоставить новейшую и достаточно емкую с точки зрения практики информацию. Пожалуйста, используйте это пособие как источник информации и руководство. Но оно никогда не заменит вашего собственного опыта и медицинской интуиции.

Я еще раз выражаю наилучшие пожелания всем страдающим болезнью Лайма и их лечащим врачам, чьи знания и медицинское чутье я глубоко ценю, и искреннюю благодарность моим коллегам, чей непрекращающийся вклад в мою работу помог мне сформировать свой подход к заболеваниям клещевого происхождения. Я надеюсь, что данное пособие окажется полезным.

ВВЕДЕНИЕ

Что такое болезнь Лайма?

Я сделаю общий обзор того, что представляет из себя болезнь Лайма. Традиционно болезнь Лайма определяют как инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой Боррелия бургдорфери (Bb). Хотя это несомненно формально верно, клинически болезнь Лайма часто проявляется гораздо шире, особенно в диссеминированной и хронической формах.

Я понимаю болезнь Лайма как заболевание, вызываемое укусом инфицированного клеща. Это может быть не только Bb-инфекция, но и другие сопутствующие инфекции. Более того, когда болезнь переходит в хроническую форму, другие факторы могут вызвать еще более значительную иммунную дисфункцию, такие, как оппортунистические инфекции, сопутствующие инфекции, биологические токсины, метаболический и гормональный дисбаланс, ухудшение физического состояния и т.д. В дальнейшем я буду именовать Bb-инфекцию "лайм-боррелиоз" (ЛБ) и использовать обозначение "болезнь Лайма" применительно к более широкому определению, приведенному выше.

Общие принципы

В общем БЛ имеет три стадии: острая, стадия ранней диссеминации и стадия хронического заболевания. Чем раньше начинать лечение инфекции, тем больше вероятность успеха. Тем не менее, поскольку легче всего вылечить болезнь на ранней стадии, эта категория БЛ должна рассматриваться ОЧЕНЬ серьезно. Недолеченные инфекции неизбежно опять проявляются, обычно в хронической форме, со всеми тяжелыми проблемами течения, диагностики и терапии, и высоких затрат во всех смыслах этого слова. Так что, хотя главной задачей данной работы является рассмотрение более проблематичного хронического течения БЛ, сильный акцент также делается на ранней стадии болезни, требующей пристального внимания и тщательного лечения.

Очень важный пункт – определение "хронической болезни Лайма". Основываясь на своих клинических данных и позднейшей опубликованной информации, я предлагаю следующее определение. Для постановки диагноза "хроническая БЛ" имеются следующие три критерия:

1. Длительность болезни как минимум один год (приблизительно в такой срок нарушение иммунитета достигает клинически заметного уровня).

2. Персистирующие неврологические проявления (такие, как энцефалит / энцефалопатия, менингит, etc.) или активные проявления артрита (активный синовит).

3. Все еще активная Bb-инфекция, несмотря на проведенную антибиотикотерапию (если она была проведена).

Хроническая стадия болезни Лайма очень отличается от ранней, главным образом благодаря ингибирующему воздействию на иммунную систему (как было продемонстрировано in vitro, Bb ингибирует и уничтожает T- и B-лимфоциты, что приводит к уменьшению числа CD-57-клеток). Как результат, не только инфекция Bb сохраняется и прогрессирует, но и обостряются все сопутствующие инфекции. Клещи могут переносить и передавать хозяину множество потенциальных возбудителей болезней. Следовательно, клиническая картина болезни Лайма отражает, какие патогены представлены и в каком соотношении. Очевидно, что на ранней стадии, до того, как возникают значительные нарушения иммунной системы, если количество возбудителей сопутствующих инфекций невелико и проводится лечение болезни Лайма, многие возбудители сопутствующих инфекций могут быть инкапсулированы и уничтожены иммунной системой. Тем не менее, в случае хронической формы, благодаря замедленной реакции иммунной системы, отдельные возбудители ко-инфекций становятся достаточно активными, чтобы вызывать дополнительные проявления, и их следует лечить. Кроме того, многие латентные инфекции, наличествовавшие до укуса клеща, например, герпес, могут обостриться.

Печальное следствие – то, что серологические тесты могут стать менее показательными по мере того, как инфекции прогрессируют, поскольку реакция иммунной системы, на которой базируются эти тесты, становится слабее. Кроме того, формируются иммунные комплексы, захватывающие Bb. Эти комплексные антитела не обнаруживаются с помощью серологического тестирования. Неудивительно, что серонегативный больной становится серопозитивным в 36% случаев, когда антибиотикотерапия уже началась, а до выздоровления еще далеко. Могут увеличиваться как титры антител, так и количество полосок на Western-blot, по мере того, как идет лечение и пациент выздоравливает. Только спустя годы после успешного излечения серологические показатели начнут уменьшаться.

Тяжесть течения болезни прямо пропорциональна количеству возбудителей – спирохет, длительности инфекции и наличию сопутствующих инфекций. Эти факторы в свою очередь пропорциональны интенсивности и длительности лечения, необходимого для выздоровления. Тяжесть течения болезни также может обусловливаться другими причинами, вызывающими ослабление иммунитета, такими, как тяжелый стресс, прием иммунодепрессирующих медикаментов и тяжелые интеркуррентные заболевания. Именно поэтому стероиды и другие медикаменты, подавляющие иммунитет, абсолютно противопоказаны при болезни Лайма. Это также относится и к интраартикулярным стероидам.

У хронических больных возникает множество побочных явлений, поэтому неудивительно, что могут возникнуть нарушения почти всех систем организма. Следовательно, для полного выздоровления следует не только лечить все активные инфекции, но и тщательно и систематически лечить все побочные явления. Односторонней терапии и одного медикамента недостаточно, чтобы вылечить запущенную болезнь. Только обращая внимание на все эти проблемы и определив пути их решения, можно добиться полного выздоровления. Аналогично, выздоровление не наступит, если врач не будет полностью придерживаться намеченного плана лечения. На это следует обращать особое внимание больного, часто в случае необходимого повторения курса лечения.

Очевидно, что в большинстве случаев хроническая болезнь Лайма поражает главным образом нервную систему. Следовательно, тщательное исследование может включать в себя нейропсихиатрическое тестирование, гамма-томографическое и магнитно-резонансное сканирование мозга SPECT и MRI, своевременное CSF- тестирование, регулярное обследование у квалифицированных в отношении болезни Лайма невропатологов и психиатров, контроль болевых ощущений и, если необходимо, время от времени консультации у специалистов по психофармакологии.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-25; Нарушение авторского права страницы

В данной статье мы не будем предлагать никаких определенных схем лечения, так как они должны быть прописаны только Вашим лечащим врачом.

Мы очень просим всех заболевших клещевым боррелиозом, как и любым другим серьезным инфекционным заболеванием, не заниматься самолечением.

Так как необходимая антибиотикотерапия требует постоянного врачебного контроля и тяжело переносится организмом.

Мы постараемся ознакомить Вас с информацией, которую Вам необходимо знать, чтобы иметь возможность осознанно обсуждать Ваше лечение с врачом и понимать, что с Вами происходит и может произойти.

В данный момент болезнь Лайма изучена плохо, диагностируется не повсеместно и зачастую больные получают недостаточную антибиотикотерапию, что способствует переходу болезни в хроническую стадию и усугублению симптомов.

Поэтому очень важно для Вас постараться изучить все возможные методики лечения, и обсудить их с врачом инфекционистом исходя из Вашего состояния и симптомов.

На данном сайте мы не делаем рекламу каким-либо лекарственным препаратам, мы только приводим отклики больных о том или ином лекарстве, данные в интернете. Кроме этого, исходя из опыта многих больных, мы сделали следующие выводы:

Пульс-терапия 4 дня в неделю по 4 г роцефина, потом 3 дня отдыха. Возможность приема до 14 недель.

Обычный курс лечения: 1-2 г каждый день. При таком режиме организму сложно выдержать лечение по продолжительности больше месяца.

• Кроме продолжительности курса, необходимо обратить внимание на качество препаратов. Лучше отдавать предпочтение швейцарским, немецким и американским препаратом, при этом надо обязательно проверять их подлинность, попросив предоставить сертификаты качества.

Самые лучшие отзывы получил препарат роцефин, швейцарский цефтриаксон, фирма Хоффман-ля-Рош. Согласно отзывам он вызывает наименьшее количество осложнений, хорошо переносится и эффективен в борьбе с боррелиями.

Также хорошие отзывы были даны о лендацине, аугментине, оспене.

При этом очень плохие отзыва получены об отечественном цефтриаксоне и доксициклине, которые очень тяжело переносится организмом.

• Кроме применения антибиотиков обязательно также применение препаратов, которые минимизируют их отрицательное воздействие на организм. Конечно же такие препараты также должен назначать врач индивидуально. Мы приводим некоторые примеры сопутствующего лечении во время антибиотикотерапии:

• После начала применения антибиотиков может возникнуть реакция Яриша Гейсгеймера, в течении которой происходит временное усиление симптомов в следствие интоксикации организма из-за умирающих боррелий, в этом случае необходимо проводить детоксикацию. Пожалуйста, ознакомьтесь с соответствующей статьей.

Ниже мы приводим описание препаратов, которые могут использоваться при лечении клещевого боррелиоза в соответствии со статьей доктора Медицинских наук, члена совета международного общества болезни Лайма и ассоциированных болезней Джозефа Бурраскано.

В общем, для лечения боррелиоза используется четыре вида антибиотиков.

ТЕТРАЦИКЛИНЫ, включая доксициклин и миноциклин, бактериостатичны, если только не употреблять их в высоких дозах. Если не достигнут высокий уровень антибиотика в крови, часто лечение и на ранней, и на поздней стадии не приносит результатов. Однако такие высокие дозы могут быть труднопереносимыми. Например, доксициклин может быть очень эффективен, но только если достигнут достаточный уровень его в крови либо оральным приемом в высоких дозах (от 300 до 600 мг в день), либо парентеральным. Исследование скорости уничтожения бактерий (kill kinetics) показывает, что единовременное введение большой дозы антибиотика в кровь или ткань более эффективно, чем долговременное поддержание нужного уровня в крови, и поэтому в отношении доксициклина оральный прием по 200 мг дважды в день более эффективен, чем по 100 мг четырежды. Аналогично, поэтому внутривенный прием в дозе 400 мг раз в день более эффективен, чем любой оральный курс.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ следует назначать позднейшего поколения: медикаменты первого поколения редко бывают эффективны, а второго поколения сравнимы с амоксициллином и доксициклином как in-vitro, так и in-vivo. Препараты третьего поколения на настоящий момент – самые эффективные. Цефалоспорины показали себя эффективным средством в случаях, когда не действуют пенициллины и тетрациклины. Цефуроксим аксетил (Цефтин), препарат второго поколения, также эффективен против стафилококков и, следовательно, против атипичной мигрирующей эритемы, которая может быть проявлением смешанного инфицирования одним из наиболее распространенных кожных патогенов в добавление к Bb. В силу ЖКТ-побочных эффектов данного средства и его высокой стоимости, он не часто используется как медикамент первой линии. Как и в отношении пенициллинов, нужно стараться достичь высокого и постоянного уровня антибиотика в крови и тканях путем частого приема и/или использования пробенецида. По мере возможности следует измерять пиковый и средний уровни медикамента в крови.

ЭРИТРОМИЦИН, употребляемый отдельно, показал себя самым неэффективным средством. Азалид азитромицин немного более эффективен, но все же малоэффективен при оральном употреблении. Применяемый внутривенно, он дает гораздо лучший результат. Оральное применение кларитромицина более эффективно, чем азитромицина, но он труднопереносим благодаря вредному воздействию на микрофлору, неприятному вкусу и плохой переносимости ЖКТ при высоких дозах. Кетолид телитромицин вызывает гораздо меньше подобных проблем и обычно хорошо переносится.

Макролиды (производные позднейшего поколения, упомянутые выше) имеют впечатляюще низкие MBC, концентрируются в тканях и проникают в клетки, так что теоретически должны быть идеальными препаратами. Почему же эритромицин неэффективен, и почему начальные клинические результаты, которые дал азитромицин (и, в меньшей степени, кларитромицин), неудовлетворительны? Было сделано предположение, что когда Bb находится внутри клетки, она заключена в вакуоль и погружена в жидкость с низким pH, и такая кислотность может деактивировать азитромицин и кларитромицин. Следовательно, их нужно назначать одновременно с гидроксихлорохином (hydroxychloroquine) или амантадином, которые повышают вакуолярный уровень pH, повышая эффективность данных антибиотиков. Неизвестно, можно ли таким же способом повысить эффективность эритромицина в лечении ЛБ. Еще одной альтернативой является назначение азитромицина парентерально. Результаты превосходные, но возможны острые реакции Яриша-Герксгеймера.

Телитромицин, с другой стороны, остается действенным в кислой внутриклеточной среде, что, возможно, объясняет, почему это на настоящий момент самый эффективный медикамент из данного класса, применяемый чаще всего. Он не требует одновременного назначения амантадина или гидроксихлорохина. Этот антибиотик имеет и другие преимущества – он был создан для подавления резистентности возбудителя, почти не оказывает негативного влияния на E. coli в желудочно-кишечном тракте (и, нужно надеяться, минимизирует риск диареи), и его можно принимать как во время еды, так и отдельно.

Однако у него есть и недостатки:

1. Может нарушать действие широкого круга медикаментов, поскольку является ингибитором цитохрома CYPSA4. Жизненно важно принимать это во внимание, поскольку многие больные болезнью Лайма принимают по нескольку медикаментов одновременно, и назначения часто делаются несколькими врачами.
2. Может увеличивать QT-интервал. Его следует измерять до того, как назначается данный препарат, и, если интервал имеет граничное значение, еще раз измерить после начала приема.
3. Может вызывать кратковременное помутнение зрения, замедленную реакцию зрачка на свет и даже двоение.
4. Может вызывать повышение уровня ферментов печени. Для контроля следует регулярно делать анализ крови.
5. Следует также помнить об обычных предосторожностях, выполняемых при применении антибиотика – существует риск аллергии, нарушения пищеварения, реакций Герксгеймера и т.д.

МЕТРОНИДАЗОЛ (Флагил) Когда Bb находится во враждебной среде, такой, как недостаток питательных веществ, позвоночная жидкость или сыворотка крови с добавлением определенных антибиотиков, Bb может изменить форму на цистическую. Такая циста может оставаться в пассивном состоянии, но, попадая в более благоприятную для роста среду, Bb может вернуться в форму спирохеты. Антибиотики, обычно применяемые против болезни Лайма, такие, как пенициллины, цефалоспорины и т.д., не уничтожают Bb в цистической форме. Однако есть лабораторные свидетельства, что метронидазол эффективен против такой формы. Поэтому сейчас наблюдается тенденция лечить больных-хроников, имеющих резистентную болезнь, комбинацией метронидазола с одним или двумя другими антибиотиками, чтобы охватить все формы Bb. Поскольку есть лабораторные свидетельства, что тетрациклины могут ингибировать эффект Флагила, этот класс медикаментов не следует использовать в подобных многокомпонентных режимах. Некоторые клиницисты предпочитают тинидазол, поскольку он, возможно, равноэффективен, но дает меньше побочных эффектов. Однако это еще требует документальных подтверждений.

Важные предосторожности:

РИФАМПИН – хорошо известный антибиотик, который применяется уже много десятилетий. Он прежде всего используется для лечения туберкулеза, но также для других целей, таких, как профилактика менингита при наличии его угрозы, против резистентного стафилококка и т.д. Потенциально рифампин может быть эффективен против бартонеллы, эрлихии, микоплазмы и боррелии. Еще не зарегистрированы формальные клинические исследования применения данного препарата для лечения этих болезней, но он успешно применялся для лечения многих больных. При его применении требуется регулярный анализ крови (на CBC, ферменты печени) для контроля побочных эффектов. Рифампин также может изменять цвет мочи, слезной жидкости и пота (на буровато-оранжевый). Он также может оставлять следы на некоторых видах водопроницаемых контактных линз. Не рекомендуется применять рифампин во время беременности. Наконец, поскольку данный препарат стимулирует цитохромы (CYPSA4), его применение одновременно с другими препаратами может снизить уровень в крови и время действия этих препаратов. Поэтому следует иметь в виду такое возможное влияние.

Опубликованные исследования относительно взрослых и детей, в сочетании с более чем десятилетним опытом данной терапии, а также опыт врачей, занимающихся болезнью Лайма, показали эффективность и безопасность данного препарата. Для многих больных он более эффективен, чем оральные антибиотики, и сопоставим с внутривенной терапией в отношении эффективности, если дозировка достаточно высока.

Обычно он принимается по три-четыре раза в неделю в течение от шести до двенадцати месяцев. Он относительно недорогой, не вызывает нарушения пищеварения и избыточного роста микрофлоры, а также уже многие десятилетия показывает себя исключительно безопасным.

Наконец, еще одно преимущество – то, что членов семьи больного можно обучить проводить инъекции на дому.

ЦЕФТРИАКСОН У некоторого числа больных, имеющих длительную болезнь в тяжелой форме, вызванную боррелией бургдорфери, сохраняется персистирующая инфекция, несмотря на предшествовавшую антибиотикотерапию, достаточную для менее тяжело больных людей. Механизм такой резистентности был предметом многих содержательных статей. В них рассматривается выживание Bb в защитных нишах, ингибирование и лизис лимфоцитов, выживание внутри фагоцитных вакуолей, антигенные сдвиги, медленный рост, изменение формы, пассивность и латентность.

Эффективный подход к больным ЛБ в тяжелой форме, результаты которого были опубликованы в начале 1990-х, — применение цефтриаксона в более высоких дозах в пульсирующем режиме. С этого времени клинический опыт развивается на основе данной концепции, и на конгрессе MLDA, посвященном болезни Лайма, который состоялся в сентябре 2002 года, Сишон представил результаты такого режима, которые поддерживают и совершенствуют эту концепцию. Такой режим в настоящее время считается стандартом лечения относительно цефтриаксона.

Дозировка цефтриаксона – по 4 грамма в день, либо по 2 грамма внутривенно дважды в день, либо по 4 грамма медленно раз в день, по четыре дня подряд в неделю, обычно в течение 14 или более недель. Такой режим не только более эффективен для больных-хроников, но и регулярные перерывы в приеме уменьшают потенциальные осложнения в результате интенсивной антибиотикотерапии цефтриаксоном, такие, как концентрация антибиотика в желчевыводящей системе и колит. Прерывающийся режим более эффективен и безопасен, он менее затратен и более удобен для пациента. Становится возможным (и предпочтителен) его применение внутривенно при помощи катетера.

Никакое другое инфекционное заболевание не вызывает столько вопросов как клещевой боррелиоз. Причиной этому является многообразие клинической картины заболевания, различные мнения специалистов относительно диагностики и лечения данного заболевания и низкая информированность населения о данном заболевании. В данном обзоре мы постараемся предоставить наиболее объективную информацию о данном заболевании, насколько это возможно в настоящее время. Этот обзор основан в основном на данных Европейских экспертов (EUCALB).

Боррелиоз (болезнь Лайма):

Болезнь Лайма (клещевой системный боррелиоз, лайм-боррелиоз) - трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко принимающее хроническое, рецидивирующее течение. Среди инфекционных заболеваний, передающихся клещами, болезнь Лайма (БЛ) - самое частое. Название заболевания произошло от названия маленького городка Old Lyme в Штате Коннектикут (США), где в середине 1970-ых годов был описан ряд случаев возникновения артритов после укусов клещей. В Европе боррелиозная инфекция была уже известна в течение долгого времени под различными названиями (мигрирующая эритема, синдром Баннварта и др.), но возбудитель был выделен только в 1982 году.

Возбудитель:

Возбудителями БЛ являются несколько видов патогенных для человека боррелий -Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii и Borrelia afzelii. Боррелии относятся к микроаэрофилам и как прочие грамотрицательные спирохеты чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Инфекции, вызываемые Borrelia burgdorferi в большинстве случаев проявляются артритом (особенно в Северной Америке, где это - единственный возбудитель боррелиоза), тогда как B. garinii чаще вызывает неврологические расстройства и B. afzelii чаще вызывает хронические заболевания кожи. При всех трех возбудителях возникает мигрирующая эритема.

Эпидемиология:

Естественными хозяевами боррелий в природе являются дикие животные (грызуны, птицы, олени и др.), являющиеся прокормителями клещей рода Ixodes - переносчиков боррелий. Во время кровососания боррелии попадают в кишечник клеща, где размножаются и выделяются с фекалиями. Несмотря на высокую зараженность клещей, возможность инфицирования через укус реализуется не всегда, ибо боррелии содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В природных очагах циркуляция возбудителя происходит следующим образом: клещи → дикие животные → клещи. Возможно вовлечение в эпидемиологическую цепочку домашних животных - коз, овец, коров. Изучается вероятность других переносчиков боррелий, например, слепней. Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Природные очаги БЛ обнаруживают, главным образом, в лесных ландшафтах умеренного климатического пояса. В последние годы установлено, что область распространения БЛ совпадает с клещевым энцефалитом, и заболевание регистрируется на всей территории Российской Федерации. Однако заболеваемость БЛ в 2 - 4 раза выше, чем клещевым энцефалитом, и занимает одно из первых мест среди природно-очаговых зоонозов. Распространен клещевой боррелиоз в Европе, Азии, Америке. В России боррелиоз широко распространен в лесной и лесостепной зоне от Калининграда до Сахалина. На Европейской территории России боррелиоз является самой частой клещевой инфекцией. Риск заболеть боррелиозом после укуса клеща значительно выше, чем клещевым энцефалитом. Природные очаги клещевого боррелиоза совпадают с ареалом иксодовых клещей. Заболеваемость боррелиозом имеет сезонный характер и совпадает с активностью клещей. Первых пациентов с укусами клещей обычно регистрируют уже в марте - апреле. Последних, при наличии теплой погоды, регистрируют даже в октябре. Пик активности приходится на май - июнь. Процент инфицированных боррелиозом клещей отличается в разных регионах. Клещ одновременно может быть инфицирован боррелиями, вирусом клещевого энцефалита и другими возбудителями. Поэтому возможно развитие микст-инфекции.

Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.

Основные группы риска - работники лесоводческих хозяйств, леспромхозов, охотники, лесники и жители лесистых областей.

Клещи:

Переносчиками боррелий являются клещи рода Ixodes, в нашей стране и Европе - I. ricinus и I. persulcatus, в Америке - I. pacificus и I. scapularis. Жизненный цикл этих клещей (личинка - нимфа - имаго) длится в среднем три года. Клещи заражаются от многочисленных грызунов, а так же зайцев, ежей, птиц и др. Местожительство клещей - травы, папоротники и низкие кустарники.

Патогенез:

Клинические симптомы, появляющиеся на разных стадиях заболевания, обусловлены совокупностью иммунопатологических реакций и присутствием в тканях возбудителя и его антигенов. Проникая в организм человека, боррелии в месте внедрения вызывают формирование первичного аффекта - папулы, клещевой эритемы, затем гематогенным путем попадают в различные органы и ткани, где адсорбируются на клетках, взаимодействуя наиболее активно с галактоцереброзидами мембран нейроглии. Возникают периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, и диффузная инфильтрация этими элементами поврежденных тканей. Боррелии и образующиеся иммунные комплексы приводят к развитию васкулитов и окклюзии сосудов. Боррелии способны длительно, до нескольких лет, персистировать в тканях, особенно при отсутствии лечения, с чем связано хроническое рецидивирующее течение болезни. На поздних сроках заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза нейроборрелиоза и хронических артритов. Среди подобного рода больных наиболее часто встречаются лица с генотипом HLA-DR2 и HLA-DR4. Уже на ранних сроках заболевания происходит выработка специфических антител, титр которых нарастает в динамике заболевания. Иммунный ответ наиболее выражен на поздних сроках, особенно при поражении суставов. При эффективной терапии и выздоровлении происходит нормализация уровня антител. Длительное их сохранение или появление в высоких титрах на поздних сроках свидетельствует о персистенции возбудителя даже при отсутствии клинических проявлений.

Боррелиозная инфекция:

Инкубационный период от 2 до 30 дней, в среднем 14 дней. Инфекция может иметь бессимптомное течение, но может также иметь различную клиническую картину заболевания. Инфекция делится на три стадии, но в принципе это, различные клинические картины заболевания. Деление заболевания на стадии является условным и клинические проявления всех стадий болезни у одного больного необязательны. В одних случаях может отсутствовать первая стадия, в других - вторая или третья. Иногда болезнь манифестирует только в хронической стадии, поэтому врач общей практики должен помнить, что больных с артритами, полиневропатией, энцефаломиелитом и другими синдромами, характерными для БЛ, необходимо обследовать для исключения боррелиоза.

Стадия 1. Ранняя локальная инфекция:

Стадия 2. Ранний диссеминированный боррелиоз:

Для 2 стадии заболевания, обусловленной лимфогенной и гематогенной диссеминацией возбудителя и развивающейся со 2-й по 21-ю неделю болезни (чаще на 4 - 5-й неделе), характерны поражения нервной системы (серозный менингит, неврит черепномозговых нервов, радикулоневрит), сердечно сосудистой системы (миокардит, перикардит, нарушений проводимости (особенно атриовентрикулярной блокады)). Нередко возникает гриппоподобный синдром (головная боль, лихорадка, слабость, миалгии). Поражения кожи на этой стадии могут носить характер вторичных кольцевидных элементов диаметром 1 - 5 см, эритематозной сыпи на ладонях по типу капилляритов, уртикарных высыпаний, а также доброкачественной лимфоцитомы кожи Шпиглера. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема - маркер клещевого боррелиоза уже исчезла. Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др. Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары черепных нервов. Наблюдается также поражение периферических нервов. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Одно из типичных неврологических расстройств - синдром Баннварта, который включает в себя серозный менингит и поражение корешков спинальных нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника. Неврологические нарушения обычно полностью исчезают через 1 месяц, но могут рецидивировать и приобретать хроническое течение. Поражение нервной системы может быть единственным проявлением БЛ, когда общеинфекционный синдром и эритема отсутствуют. На 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают кардиальные нарушения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечных сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов - от нескольких дней до 6 недель. На протяжении всего периода сохраняется слабость, мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.

Стадия 3. Поздний хронический боррелиоз:

3 стадия заболевания характеризуется поражением суставов. Она начинается через 2 месяца и позже от начала болезни, иногда через 1 - 2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей. На поздней стадии заболевания персистирование возбудителя в организме больного приводит к хроническому течению болезни Лайма. Хроническая БЛ протекает с чередованием ремиссий и рецидивов, иногда приобретает непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее частым синдромом является артрит. Развиваются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, реже - дегенеративные изменения. Нередко встречается поражение кожи в виде доброкачественной лимфоцитомы, которая представляет собой плотный, отечный, ярко-малинового цвета инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при пальпации, располагающийся на мочке уха или вокруг соска молочной железы и сохраняющийся от нескольких дней до месяцев и даже лет. Другое, типичное для поздней стадии поражение - хронический атрофический акродерматит: цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей, имеющие тенденцию к периферическому росту, слиянию, периодическому воспалению. Постепенно кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги. Процесс развивается в течение нескольких месяцев и лет. Неврологические проявления хронической БЛ - нейроборрелиоз, складываются из прогрессирующего хронического энцефаломиелита и полиневропатий. Энцефаломиелит имеет сходство с рассеянным склерозом. Наблюдаются психические нарушения - расстройства памяти, сна, речи и др. Полиневропатии сопровождаются нарушением чувствительности, дистальными парестезиями, корешковыми болями и пр. Затяжное и хроническое течение БЛ иногда приводит к частичной или полной потере трудоспособности.

Диагностика:

Ранняя диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных. При классической картине мигрирующей эритемы диагноз ставится по клиническим признакам, диагноз регистрируют даже при отсутствии лабораторного подтверждения и данных об укусе клеща. В остальных случаях диагноз подтверждают лабораторными методами. Посев, выявление антигена возбудителя и гистологическое исследование кожи недостаточно чувствительны и специфичны, гистологическое исследование, кроме того, инвазивно. Поэтому диагноз подтверждают, в основном, серологическими методами - выявлением в крови специфических антител к возбудителю. ПЦР-тестирование на наличие генетического материала возбудителя в данном случае малоэффективно. Антитела класса IgG могут выявляться на 1 - 3 неделях после инфицирования, максимальное количество IgG-антител синтезируется через 1,5 - 3 месяца после инфицирования. Антитела класса IgG часто не выявляются на ранней, локализованной стадии заболевания или при рано назначенной антимикробной терапии. Антитела класса IgG циркулируют в крови длительный срок (от нескольких месяцев до нескольких лет), даже после успешной антимикробной терапии и излечения инфекции. Иммунитет против боррелий не является стерильным. У переболевших людей возможно повторное заражение через несколько лет. Ложноположительные результаты определения антител класса IgG к боррелиям могут быть обусловлены присутствием в крови специфических антител при заболеваниях, вызываемых спирохетами (сифилис, возвратный тиф); низкий уровень антител IgG возможен при инфекционном мононуклеозе, гепатите В, ревматических болезнях (СКВ), заболеваниях периодонта, у 5 - 15 % здоровых лиц из эпидемической зоны.

Материал для исследования: сыворотка крови

Забор материала на исследование: Кровь берется в вакуумную пробирку без консервантов.

Подготовка к исследованию: специальной подготовки не требуется

Характеристика исследования:

Исследование проводится иммуноферментным методом (ИФА)

Единицы измерения: качественный результат

Интерпретация результатов:

Положительный результат исследования свидетельствует о текущей или перенесенной в прошлом инфекции. Это может иногда приводить к неверной оценке результатов исследования, если клиническая картина заболевания нетипична.

Отрицательный результат исследования может быть при отсутствии инфицирования, при проведении исследования в ранние сроки заболевания или в отдалённые сроки после перенесенной инфекции. Нужно помнить, что отсутствие антител не исключает раннюю инфекцию, но действительно исключает хронический боррелиоз.

При получении сомнительного результата исследование необходимо повторить через 10 - 14 дней.

В принципе, на основании только серологических исследований нельзя определить необходимость назначения лечения и нельзя оценить эффективность терапии. Эти проблемы должны решаться индивидуально с учётом клинических данных.

Терапия:

Больные со среднетяжелым течением БЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар на всех стадиях заболевания. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки и явлений интоксикации) могут лечиться дома. В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдрома и тяжести. Все укушенные клещами и переболевшие БЛ подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 2 лет. Диспансеризация осуществляется инфекционистом или врачом общей практики. Больные и лица после укуса клеща через 3, 6, 12 месяцев и через 2 года должны обследоваться клинически и серологически. По показаниям назначаются консультации кардиолога, ревматолога, невропатолога, проводят ЭКГ - исследование, исследование крови на СРБ, ревматоидный фактор. Особого внимания заслуживают беременные, укушенные клещом. В связи с отсутствием средств специфической профилактики и известным тератогенным действием боррелий на ранних сроках беременности, вопрос сохранения беременности целесообразно решать индивидуально.

При возникновении поздних проявлений боррелиоза пациенты лечатся в специализированных стационарах (ревматологическом, неврологическом, кардиологическом) по клиническим показаниям. Реконвалесценты боррелиоза с остаточными явлениями наблюдаются узкими специалистами в зависимости от поражения той или иной систем (невропатологом, кардиологом, ревматологом).

Профилактика:

Профилактической вакцины для предупреждения боррелиоза нет. Лучшая профилактика - защита от укусов клещей. Профилактика заключается в соблюдении мер индивидуальной защиты от нападения клещей, разъяснительной работы среди широких слоев населения. Большое значение для профилактики заражения имеет правильное удаление клеща. Если клещ присосался, то его нужно быстрее удалить. Боррелии обитают в кишечнике клеща и в кровь попадают не сразу. Чем дольше находился клещ на теле, тем выше риск боррелиоза.

Вопрос о пользе профилактики боррелиоза после укуса клеща с помощью антибиотиков спорный. Назначение антибиотиков в первые дни после укуса может снизить риск заболевания. Но назначаться они должны только врачом. Если укус произошел, то необходимо срочно обратится за медицинской помощью.

В связи с отсутствием мер специфической профилактики особое значение имеет выявление больных по ранним клиническим признакам и обязательная антибиотикотерапия по рациональной схеме, позволяющая избегать тяжелых поздних осложнений.