Чем измерить вальгусную деформацию

Вальгусная деформация стоп развивается постепенно: вначале пациент жалуется на то, что болят ноги при длительном хождении, особенно на каблуках, начинает воспаляться сустав большого пальца, где со временем образуется шишка, затем очень трудно становится подобрать обувь, искривляется большой палец и передний отдел стопы. На подошве нарастает уплотнение – натоптыши или мозоли, второй палец поднимается к верху и обретает форму молотка, он согнут и не разгибается. Нарушается кровоснабжение сустава, сопровождающееся сильными болями при хождении, впоследствии грозит инвалидностью.

Запущенное состояние болезни имеет крайне негативные последствия: режущие боли, чрезмерная нагрузка на позвоночник, его искривление, появление артрита и артроза, косолапость, бурсит. Необходимо правильное своевременное лечение, а также использование индивидуально подобранной ортопедической обуви.

Причины болезни и hallux valgus степени

Основные причины деформации стопы:

• поперечное плоскостопие,
• наследственность,
• эндокринные заболевания,
• остеопороз.

Болезнь также могут вызвать варикоз, плоскостопие, врожденные дефекты, травмы, интенсивная подвижность суставов и другие.

Даже неудобные туфли или сапоги благоприятствуют возникновению косточки на ноге, однако не являются первопричиной. Деформация образуется от неправильной нагрузки на внутреннюю часть стопы, за счет чего ее внешняя часть и мизинец чуть приподняты. Происходит нарушение работы соединительной ткани (связочного аппарата).

Главное, что мы можем сами предупредить заболевание подобрав правильную обувь или же применив ортопедическую стельку вовремя, не упуская время.

Халюс вальгус (hallux valgus) степени измеряются при помощи нижеприведенных величин:

• углом между I и II плюсневыми костями;
• углом отхождения большого пальца ноги от I плюсневой кости.

Итак, имеется несколько степеней вальгусной деформации большого пальца стопы:

1. Вальгусная деформация стопы 1 степени: характеризуется наличием угла размером менее 12° между 1 и 2 плюсневыми костями, и отклонением первого пальца менее 25°.
2. Вальгусная деформация стопы 2 степени представляет собой угол отклонения между плюсневыми костями менее 18 градусов, и угол отклонения большого пальца более, чем 25°.
3. Вальгусная деформация 3 степени, она же заключительная, имеет угол отклонения более 18° первого критерия и угол более 35° второго критерия.

Правильно поставить диагноз, выявив стадию развития болезни может только квалифицированный специалист. Чем быстрее будет проведено обследование и назначено лечение, тем больше шансов вернуть здоровье вашим ногам.

Причины болезни у детей и степени Халюс Вальгус

Данное заболевание у детей может быть врожденным или приобретенным. Однако первый вид болезни встречается очень редко, тогда как причинами второго являются чаще всего дисплазия соединительной ткани, что приводит к ослабеванию связок, которые не могут выдержать чрезмерного давления позвоночника. Кроме того, неверно подобранная детская обувь, плохая экология, избыточный вес, генетическая предрасположенность также способствуют развитию этой болезни.

В медицине принято выделять четыре hallux valgus степени болезни:

1. Наклон пяточной части не превышает 15°. При этом достаточно профилактических мер для устранения причин заболевания.
2. Отклонение от нормы до 20°. В данном случае помогут несложные физические процедуры.
3. Угол отклонения не превышает 30°. Для его устранения рекомендуется интенсивное и продолжительное лечение, однако хирургического вмешательства можно избежать.
4. Угол наклона более 30°, являющийся критическим показателем, при котором необходимо хирургическое вмешательство.

Обращаем ваше внимание, что для определения степени деформации необходимо обратиться к квалифицированному специалисту, который выявив на рентгене степень вальгусной деформации, назначит эффективное лечение.

Даже "запущенную" косточку можно вылечить дома. Просто не забывайте один раз в день.

Симптомы вальгусной деформации

Каким же образом мы можем распознать наличие данного недуга?

Во-первых, пациентов беспокоит боль в ступнях, а именно в области I плюсневой кости. Она проявляется после длительной ходьбы либо нагрузок на ноги. Проявление вальгусной деформации стоп в зависимости от ее степени деформации и стадии отличается по характеру и силе – от дискомфорта до острой и ноющей боли.

Кроме того, под фалангами второго и третьего пальцев появляются натоптыши, чувствительность ступни снижается, наблюдается отечность и покраснение кожного покрова.

Плосковальгусная деформация стоп, как указано выше, представляет собой патологическое нарушение положения ступни. Тяжесть давления искривляется, высота снижается, а ее функционирование протекает неестественным образом. Характерные симптомы:

1. Ярко выраженная деформация стопы. Ее ось резко смещается в бок, расстояние между лодыжками увеличивается в положении стоя. Обратите внимание: ноги и стопы на этой стадии имеют х-образную форму.
2. Явные косметические дефекты сопровождаются дискомфортом при ходьбе, неудобством при выборе обуви. Кроме того, вальгусная деформация способствует развитию патологий: плоскостопия, артроза и других болезней, ввиду неправильной работы сустава.

Все эти симптомы позволяют сделать вывод о наличии отклонений, но для достоверности информации необходим рентген и иные процедуры.

Диагностика вальгусной деформации

На начальном этапе необходимо тщательное обследование пациента специалистом, осмотр стопы, костей. Своевременное обращение может являться главным фактором при назначении лечения. Рентгеновский снимок покажет какая из стадий имеется у пациента. Учитывая, что данный недуг провоцирует развитие сопутствующих заболеваний, после проведения вышеуказанных процедур картина прояснится.

Диагностика вальгусной деформации стопы у детей проходит несколько сложнее. Для полного исследования, выявления наличия, причин и осложнений болезни рекомендовано обращение к нескольким специалистам: детскому ортопеду, неврологу и хирургу. В зависимости от внешних проявлений врач назначает:

• проведение рентгенограммы;
• УЗИ диагностика суставов и связочного аппарата;
• Компьютерная плантография.

Лечение вальгусной деформации стопы

Данная болезнь поддается щадящим методам лечения в большинстве случаев. Основными способами борьбы с вальгусной деформацией большого пальца стопы являются:

1. Регулярное ношение специально подобранной ортопедической обуви с корректирующими стельками.
2. Занятия спортом (спортивной ходьбой, бегом, гимнастикой).
3. Использование разделяющих пальцы ног прокладок.
4. Применение ортезов для сустава первого пальца.
5. Назначение массажей определенных участков ног.

Данные методы лечения также показаны при вальгусной деформации стопы у детей. Опытным врачом могут быть назначены электрофорез, электрическая или магнитная стимуляция мышц, полезными будут парафинотерапия и плавание.

В зависимости от стадии искривления, применяются разные способы выпрямления.

1. При начальной степени, когда начинает воспаляться косточка, необходимо поднять свод стопы с помощью стельки с поперечным бугорком. Затем компресс с димексидом, ванночки солевые, физиотерапевтические процедуры, массаж. Но самое главное — правильная обувь.
2. При второй степени, когда небольшая деформация переднего пальца стопы: обязательно стелька, применение силиконовых вставок между большым и вторым пальцем, или применение вальгусной шины для отведения большого пальца. Физиопроцедуры, массаж, народные методы снятия воспаления сустава.
3. При наиболее тяжелой последней степени деформации стопы применение народных методов, физиотерапевтического лечения не принесет нужного результата. Необходимо хирургическое вмешательство.

При запущенной 3 степени болезни может потребоваться крайняя мера – операция. Подразделяется на несколько видов:

• метод Доббса, состоящий из 6 сеансов коррекции стопы с дальнейшим наложением гипса;
• артодезирующие операции, связаны с увеличением работы и усилением мышц стопы, вместе с тем такой метод сопровождается длительными болями, а потому применяется не часто;
• малоинвазивные операции позволяют увеличить натяжение связочного аппарата, за счет изменения угла между костями.

Как следует из изложенного, плосковальгусная деформация стопы встречается довольно часто, особенно у женщин. Хорошо поддается эффективному лечению, как у взрослых, так и у детей. Своевременное выявление и правильная терапия воспрепятствуют ее развитию и осложнениям. Следите за здоровьем своих ног, и они будут вас радовать своей силой, красотой, выносливостью на протяжении долгих лет.

1. Что такое вальгусная деформация?
2. Причины деформации свода стопы
3. Признаки и симптомы
4. Диагностика
5. Лечение
6. Профилактика

Вальгусная деформация стопы у детей приводит к нарушениям походки

Что такое вальгусная деформация?

Плоско-вальгусная деформация свода стоп, или вальгус – это ортопедическая патология. Проявляется опорой на медиальную часть ступни, искривлением нижних конечностей в положении стоя и при ходьбе. При этом пальцы и пятки всегда вывернуты наружу. У взрослых людей тоже возникает вальгус, но он проявляется иначе. Деформация костей проявляется изменением положения большого пальца. Такое состояние именуют косточкой или шишкой на пальце.

Патология возникает из-за отклонения и выпячивания суставной головки плюсневой кости.

По своей этиологии вальгус делится на врождённый и приобретённый. Врождённое заболевание возникает внутриутробно, в период воздействия негативных факторов. Оно диагностируется в первые 3-4 месяца после рождения. В зависимости от прогресса болезни, разделяют несколько степеней вальгуса:

• I ст. - наиболее лёгкая. Угол отклонения меньше 15º. Для коррекции требуется ношение ортопедической обуви и физиотерапия;
• II ст. – средняя. Угол отклонения меньше 20º. Коррекция включает массажи, физиотерапию, ношение специальной обуви;
• III ст. – средней тяжести. Угол отклонения меньше 30º. Патология этой степени плохо поддаётся консервативной терапии. Требуется длительное лечение и непрерывная реабилитация для восстановления нормального свода стоп;
• IV ст. – тяжёлая. Угол отклонения больше 30º. Для этой степени консервативная терапия малоэффективна. Как правило, требуется хирургическое лечение и длительная реабилитация.

Большое количество случаев врождённого вальгуса имеют тяжёлую форму. Поэтому важно как можно раньше выявить заболевание и своевременно начать лечение.

В зависимости от этиологии вальгуса, выделяют такие виды патологии:

• Статическая - нарушенная осанка;
• Структурная - врождённые причины. При патологии таранная кость часто отклоняется в сторону;
• Коррекционная - из-за неправильной терапии или отсутствия лечения косолапости;
• Компенсаторная - скошенные голени, укорочённое ахиллесово сухожилие;
• Спастическая - нервные спазмы конечностей, как следствие дисфункции коры головного мозга;
• Паралитическая - в результате парезов, вызванных энцефалитом или полиомиелитом;
• Травматическая - переломы костей стопы, травмы тазобедренного сустава, голеностопа, разрывы связок;
• Рахитичная - следствие рахита у детей до года.

Специалисты рекомендуют корректировать положение стоп до 12-13 лет. Чтобы понять, как исправить ортопедическую патологию у ребёнка, необходимо провести диагностику и выявить причину развития вальгуса.

Вальгус тяжёлой степени

Причины деформации свода стопы

Причина заболевания врождённого типа кроется в нарушении внутриутробного роста и развития ребёнка. Под воздействием патогенных факторов происходит аномальное развитие стоп. Один из видов врождённых плоско-вальгусных деформаций - вертикальный таран. Эта частая патология, требующая хирургического лечения. В противном случае ребёнок обречён на хромоту во взрослом возрасте.

Приобретённая патология появляется из-за других состояний:

• Травм нижних конечностей в родах;
• Рахита;
• Изменений ступни, тазобедренного, коленных суставов или голеностопа после травмы;
• Чрезмерной массы тела – костные структуры детей не выдерживают нагрузку;
• После перенесённых инфекций;
• Дисплазии фиброзных тканей;
• Миодистрофий;
• Заболеваний нервной системы;
• Эндокринной патологии, например, сахарного диабета;
• ДЦП.

Некоторые факторы способны спровоцировать развитие вальгусной деформации стопы:

• Несбалансированный рацион, дефицит витаминов и протеинов;
• Неудобная, мягкая обувь;
• Малыш рано встал на ноги (до 10 месяцев);
• Родители насильно провоцируют стояние и хождение на ногах у детей до 12 месяцев;
• Нижние конечности слишком долго находятся в гипсовой повязке;
• Малыш часто болеет простудными заболеваниями или гриппом.

Родителям стоит знать, что в формировании плоско-вальгусной стопы замешана и генетика. Поэтому важно у малышей с предрасположенностью проводить профилактику патологии. Необходимо ежегодно консультироваться с ортопедом при сочетании наследственности и других факторов.

Признаки и симптомы

Субъективная симптоматика при вальгусе: усталость от долгой ходьбы, иногда боли в стопе. Но такие признаки неспецифичны. Они встречаются при варусной деформации или травмах конечностей. Необходимо обратить внимание на объективные признаки:

• Ноги при ходьбе ставятся неправильно, больший упор идёт на внутреннюю часть;
• Нижние конечности отекают в вечернее время;
• Переваливание на стороны при ходьбе;
• Неустойчивость походки;
• Шарканье ногами;
• Разведённые пальцы;
• Трудности при попытках свести пятки вместе;
• Появление натоптышей, мозолей на выпуклых частях подошвенной поверхности.

Один из этих признаков или их совокупность должны насторожить родителей. Необходимо показать ребёнка травматологу или ортопеду для диагностики и лечения.

Диагностика

При подозрении на вальгусную деформацию малыша нужно показать педиатру. Врач осмотрит нижние конечности, соберёт анамнез и при необходимости направит к профильному специалисту.

Травматолог или ортопед определят степень изменения стоп. Для диагностики применяют следующие инструментальные методы обследования:

• Рентгенограмма, снимки в трёх проекциях;
• УЗИ голеностопного сустава или других структур;
• Компьютерная плантография – позволяет определить детальное строение стопы;
• Электромиография – позволяет оценить мышечные сокращения;
• Подография – анализирует походку и её особенности.

Плантографию можно провести и наиболее простым методом самостоятельно. Для этого необходимо взять лист бумаги, нанести на нее специальный краситель. После этого ногу нужно плотно поставить на лист. По следу определяется степень деформации свода стопы.

Ортопед выявляет причины патологии и тяжесть течения

Лечение

Наибольший эффект от консервативной терапии наблюдается при незначительной деформации. Как приходится исправлять лёгкую патологию:

• Ношение ортопедической обуви или стелек - они подбираются врачом после тщательного изучения стоп;
• Приём поливитаминных комплексов;
• Домашние занятия на орто-ковриках или рельефных мячах;
• Общий укрепляющий массаж тела с упором на нижние конечности;
• Ванны хвойно-солевые 1 раз в неделю.

Деформация средней степени корректируется точно также. В терапию включают медикаментозные средства: препараты магния, витамины группы В, D. Родителям рекомендуют проводить с ребёнком дома комплекс упражнений и ежедневные массажные комплексы.

III и IV ст. вальгуса требуют длительной коррекции. Терапия включает:

• Ношение ортезов, фиксаторов, бандажей;
• Медикаментозную терапию: анальгетики, антигистаминные, противовоспалительные, противомикробные препараты, венотоники и флебопротекторы, гормональные мази, средства, улучшающие проводимость нервных импульсов, миорелаксанты и прочие. Выбор медикаментов зависит от состояния пациента и происхождения деформации;
• Массаж. Проводится дипломированным специалистом ежедневно. Способствует нормализации работы мышц, снятию болезненности и спастики;
• Физиотерапевтические процедуры - достижение положительного лечебного эффекта без лишней нагрузки на организм. Применяют электрофорез с препаратами кальция, парафинотерапию, дарсонвализацию, иглоукалывание, лечебные ванны, криотерапию, аппликации грязями;
• Лечебная физкультура. Выбор упражнений зависит от этиологии деформации. Комплексы можно делать как в зале с инструктором, так и дома. Сочетание домашних занятий и ЛФК со специалистом позволяет достичь максимального восстановительного эффекта.

При отсутствии результатов от консервативного лечения врач принимает решение о проведении операции. Хирургические вмешательства направлены на восстановление функции нижних конечностей или облегчение состояния. Зачастую применяют такие методики:

• Иссечение сухожилий;
• Установка внешнего фиксатора;
• Артифициальный анкилоз суставов.

В особенно тяжёлых и запущенных случаях прибегают к удалению повреждённого сустава с его дальнейшей заменой на искусственный.

В комплексе лечения нужно носить специальные стельки

Профилактика

Главная причина развития дефекта стопы у ребёнка – это отсутствие должного внимания к двигательной функции. Родителям необходимо с первых дней жизни крохи задуматься о здоровье нижних конечностей. Профилактические мероприятия включают:

• Сбалансированный ежедневный рацион, большое количество фруктов, овощей и белков;
• Ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• Здоровый сон;
• Удобная повседневная обувь, соответствующая международным стандартам;
• Гимнастические упражнения, занятия на фитболе или орто-коврике;
• Употребление водного раствора витамина D;
• Ежедневные укрепляющие массажи;
• Ходьба босиком по рельефным поверхностям;
• Закаливание солнцем и водой.

Распространённая причина вальгуса – ранняя нагрузка на ноги. Нельзя пытаться ставить ребёнка на ноги или учить ходить без его инициативы. А ежегодные консультации у невролога и травматолога позволят выявить и скорректировать вальгусную деформацию стопы у детей.

Также интересно почитать: дизентерия у детей

Если одновременно присутствует уплощение сводов, то тогда деформация стопы у ребенка называется плоско вальгусной. Девочки страдают таким отклонением чаще, чем мальчики. Это связано с особенностями строения таза. Чем он шире, тем сильнее выражено искривление ног.

Что вызывает?

Болезнь бывает врожденной и приобретенной. В первом случае вальгус вызывают пороки развития соединительной ткани, генетические, хромосомные аномалии плода. Патология начинается в матке, малыш рождается уже с ней.

Приобретенную вальгусную постановку стоп у ребенка вызывает чрезмерная нагрузка на ослабленный мышечно-связочный аппарат. Сюда относится ранняя постановка в вертикальное положение, раннее начало ходьбы. Особенно высоки риски, если малыш пухленький, имеет лишний вес.

Не стоит торопиться учить его ходить. Всему свое время. К опоре на ноги и началу ходьбы тело ребенка готово только к 10 –12 месяцам. Разные ходунки, прыгунки, вожжи могут принести вред, а не пользу.

Несформированные, неокрепшие связки, сухожилия, мышцы с ослабленным тонусом не способны удерживать ножки в правильном положении, поэтому под тяжестью веса тела стопы деформируются. Усугубляет ситуацию плохая координация, качающаяся походка малыша, когда для устойчивости он широко расставляет ножки.

Развитию патологии способствуют:

• недоношенность;
• дефицит кальция и витамина D;
• частые инфекционные болезни;
• ослабленный иммунитет;
• нарушения в нервной системе;
• травмы голени и стопы (переломы, вывихи, растяжения);
• эндокринные расстройства;
• неправильная обувь.

Как обнаружить?

Признаки вальгусной стопы у ребенка проявляются к 1 году, когда малыш делает первые шаги. Чтобы проверить, есть ли деформация, измерьте расстояние между лодыжками в положении стоя при плотно прижатых друг к другу ногах. Если оно будет больше 5 см в возрасте до 4 лет, значит, у ребенка есть вальгусная стопа.

Кроме этого, характерны такие симптомы:

• жалобы на усталость и боль в ножках;
• отсутствие интереса к ходьбе, ребенок предпочитает перемещаться в коляске или на руках у родителей;
• опора на внутреннюю часть стопы в положении стоя;
• Х-образная установка ног (колени тесно соприкасаются друг с другом, лодыжки широко расставлены);
• стаптывание обуви с внутренней стороны.

Как выглядит вальгусная стопа у ребенка, смотрите на фото ниже:

Как лечить?

При подозрении на вальгусную деформацию стоп у детей обратитесь к детскому ортопеду. Для подтверждения диагноза необходимо тщательное обследование. Применяют осмотр, опрос, рентген, плантографию (компьютерный анализ деформации), подометрию (оценка распределения нагрузки).

Родителям нужно рассказать доктору свои наблюдения, опасения, подробно описать состояние ребенка. Для исключения патологий со стороны нервной системы показана консультация невролога.

Лечение вальгусной и плоско вальгусной стопы у ребенка зависит от возраста и степени тяжести изменений. Его цель – восстановление нормальной формы и функции ног, укрепление мышечного и связочного аппарата.

Что делать для коррекции вальгусной установки стоп у ребенка? Врачи назначают:

• ортопедические стельки, вкладыши;
• лечебный массаж;
• гимнастику, ЛФК;
• физиотерапию (электрофорез, магнитотерапия, электростимуляция мышц).

К новым методам лечения вальгусной деформации стопы у детей относится тейпирование.

На ранних стадиях хорошо помогают стельки, массаж, ЛФК для детей. Массаж при вальгусной деформации стопы у ребенка выполняет сертифицированный детский массажист. Его делают по всей длине ног, включая таз и поясничную зону.

Он нормализует тонус мышц, состояние соединительной ткани, улучшает кровоснабжение. Обычно рекомендуется курс из 10 – 15 сеансов, который повторяют каждые два месяца. Массажист может научить родителей правильной технике массажа для ребенка при вальгусной стопе, чтобы делать дома, подсказать видео с проработкой стоп.

Особое внимание при лечении вальгусной деформации стопы у детей уделяют обуви. Она должна быть специальной с жесткой фиксацией сбоку и сзади. Покупать ортопедические изделия на свой выбор нельзя, так как есть много разновидностей обуви и стелек.

При вальгусной стопе у вашего ребенка важно учитывать его особенности. Неправильный выбор усугубит состояние. Чтобы не ошибиться, нужно четко следовать указаниям врача.

Как делать ЛФК и гимнастику, можно найти в Youtube по видео.

При вальгусной деформации стопы у детей помогают упражнения:

• ходьба по неровной поверхности (галька, песок, специальные массажные коврики);
• подъем пальцами ног мелких предметов с пола;
• хождение на внешней боковой стороне стоп;
• захватывание и собирание пальцами ног кусочка ткани;
• ходьба вдоль узкой дорожки шириной 10 – 15 см, не выходя за ее пределы;
• сидение в позе по-турецки;
• подъем на носочки;
• приседание на полную стопу с зажатым между коленями мячом;
• езда на велосипеде;
• перекатывание мячика подошвами;
• плавание.

Какие именно упражнения подойдут ребенку, подбирает врач.

Успех коррекции зависит от настойчивости и поддержки родителей, так как часто дети не хотят делать упражнения, капризничают во время массажа.

В тяжелых случаях, когда ситуацию не удается исправить консервативными методами, рекомендуется операция. Наиболее подходящий возраст для хирургической коррекции вальгусной стопы у ребенка – 10 – 12 лет. Оперативное лечение, несмотря на травматичность позволяет совсем избавиться от проблемы.

Вальгусная деформация влияет на развитие опорно-двигательного аппарата. При отсутствии лечения приводит к тяжелым последствиям. Возможны изменения в голеностопных, коленных и тазобедренных суставах, развитие артроза, остеохондроза, искривление позвоночника.

Чтобы предупредить болезнь, периодически показывайте ребенка ортопеду или хирургу, позаботьтесь о хорошем питании, укрепляйте иммунитет, правильно покупайте обувь.

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии.

Долгое время не существовало общепринятой клинической классификации плоско-вальгусной деформации стопы. Известные классификации строились на выраженных признаках деформации и стадиях ее развития. Так, например, известна классификация P.P. Вредена (Вреден P.P. Практическое руководство по ортопедии. М.-Л., 1930. с. 237-250), в основу которой положены основные клинические формы плоскостопия, представляющие ряд градаций, влияющих на выбор метода лечения: продромальная форма плоскостопия; перемежающееся плоскостопие; простая форма плоскостопия; плоскостопие, осложненное отведением переднего отдела стопы; контрактурное плоскостопие. Классификация Р.Р. Вредена построена по принципу нарастания симптомов от легкой формы плоскостопия к тяжелой.

Кисельков А.В. и Муравьев М.Ф. (Кисельков А.В., Муравьев М.Ф. О классификации плоскостопии. Материалы республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов. Ижевск 1973. с. 76-77) выявили несоответствие между формами плоскостопия по P.P. Вредену и субъективными и объективными данными. В связи с чем ими была предложена своя классификация, которая, по их мнению, была более приспособлена к практическим целям. Все стопы с плоскостопием разделили на 2 группы: компенсированное и некомпенсированное плоскостопие.

Среди разработанных классификаций плоско-вальгусной деформации стоп наибольшее распространение получила классификация дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ) Johnson К.А. и Strom D.E. в модификации Myerson (Johnson К.А., Strom D.E. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin. Orthop, 1989. - 239. - 196-206, Waldenstrom U., Nilsson C.A. Experience of childbirth in birth center care. Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1994. - Vol. 73. - P. 547-554). В основе ее лежит связь между эластичностью плоско-вальгусной стопы и развитием дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы - чем больше выражена плоско-вальгусная деформация стопы, тем быстрее наступают дегенеративные изменения в СЗББМ, более ригидным и стойким является уплощение внутреннего продольного свода. К предложенным ими трем стадиям развития плоско-вальгусной деформации Myerson M.S. (Myerson, M.S. Instructional course lectures. Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. / M.S. Myerson // J Bone Joint Surg Am. 1996; 780-792) добавил четвертую стадию, которая описывала дегенеративные изменения в голеностопном суставе (табл 1). Данная классификация является достаточно информативной, так как включает в себя как множество признаков плоско-вальгусной деформации, так и стадии ее развития.

Прототипом настоящего изобретения является предложенная Тамоевым С.К. классификация продольного плоскостопия (Тамоев С.К. Подтаранный артроэрез в лечении статической плоско-вальгусной деформации стоп у взрослых. Дисс. к.м.н., М., 2012). Согласно известному методу по результатам комплексного обследования (клинического осмотра, плантографии, подометрии, рентгенографии) выделяют четыре типа стопы:

I тип - эластичная гипермобильная стопа.

Визуально у данной стопы внутренний продольный свод сохранен, однако под нагрузкой он незначительно уплощается. Дисфункция СЗББМ не отмечается, или соответствует I стадии.

IIa тип - эластичная гиперпронированная стопа.

Визуально под осевой нагрузкой (стоя) отмечается выраженное снижение внутреннего продольного свода, а без нагрузки (лежа) свод восстанавливается. Отмечается дисфункция СЗББМ II стадии.

IIb тип - эластичная уплощенная плоско-вальгусная стопа.

У этих пациентов в отличие от IIa типа распластанность внутреннего продольного свода имела постоянный характер, что можно наблюдать как под осевой нагрузкой (стоя), так и без нее (лежа). Все рентгенометрические показатели и вальгус пятки соответствуют IIa типу стопы.

III тип неэластичная плоско-вальгусная стопа.

Визуально отмечается как в положении стоя, так и в положении сидя выраженное уплощение внутреннего продольного свода. Отмечается дисфункция СЗББМ II-III стадии.

IV тип ригидная плоско-вальгусная стопа.

Для данной стопы деформация является фиксированной, необратимой. На ощупь стопа ригидная. Коррекция сводов при выполнении проб не удается. Визуально отмечается как в положении стоя, так и в положении сидя выраженное уплощение внутреннего продольного свода. Отмечается дисфункция СЗББМ III степени, а при артрозе в голеностопном суставе - и IV степени.

Также автором выделены три степени продольного плоскостопия, определяемых по рентгенограммам. В основе классификации лежат угловые показатели Богданова (угол продольного свода стопы и высота свода стопы) и угловые показатели, используемые AOFAS.

Несмотря на большое число классификаций плоско-вальгусной деформации по степеням, ни одна из них не учитывает необходимый объем сведений, который позволил бы с высокой точностью определить степень деформации и вследствие чего осуществить выбор адекватного метода лечения.

Проведенные нами статистические исследования групп пациентов позволили выделить совокупность необходимых и достаточных диагностических показателей, позволяющих достоверно определить степень плоско-вальгусной деформации (таблица 2).

Разработанная нами совокупность диагностических критериев, обеспечивает достижение следующих технических результатов:

- проста в использовании, что минимизирует риск неверного диагностического вывода;

- учитывает состоятельность не только СЗББМ, но и пяточно-ладьевидной связки. От состояния данной связки зависит расположение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе. Чем выше разволокненность/эластичность пяточно-ладьевидной связки, тем выше смещается ладьевидная кость в соответствующем суставе;

- используется такой показатель как угол ротации голени. Уменьшение данного угла указывает на нестабильность сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава, в частности о дисфункции СЗББМ и пяточно-ладьевидной связки;

- каждой степени соответствует не только клиническая картина, но и данные инструментальных методов обследования и рентгенологические показатели, что повышает объективность диагностики.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Выполняют плантограмму стопы.

На основании полученных данных определяют наличие одного из следующих типов отпечатков: уплощенный, плоско-вальгусный тип, плоско-вальгусный тип отпечатка с контуром и отпечатком головки таранной кости.

2. Определяют положения бугристости ладьевидной кости по отношению к линии Фейса.

Снижение внутреннего продольного свода стопы - наиболее характерный признак продольного плоскостопия. В зависимости от степени плоскостопия высота свода варьирует. Обычно при врожденных формах отмечается наиболее выраженная депрессия свода. При статических формах плоскостопия снижение сводов может иметь как необратимый, так и обратимый характер. Клиническое измерение высоты свода не имеет большого значения, так как не всегда является достоверным. В данной ситуации необходимо лишь визуально удостовериться в наличии плоскостопия. Измерение так называемой линии Фейса (линия Фейса - Magee D.J. Orthopedic physical assessment. 3ed. - 1997) позволяет предварительно оценить степень снижения продольного свода стопы. В норме она проходит через медиальную лодыжку вниз через бугристость ладьевидной кости и к центру головки первой плюсневой кости. При развитии плоско-вальгусной деформации стопы отмечается депрессия данной линии. Линию отмечают без нагрузки. Далее пациент становится с полной опорой на стопы, расстояние между которыми 8-15 см. Определяется отношение бугристости ладьевидной кости к этой линии. В норме бугристость ладьевидной кости лежит на линии или находится рядом с ней.

3. Выполняют пробы:

3.1. Тест Джека (он же тест Губшера-Джека, симптом лебедки)

Одним из методов диагностики состояния сухожильно-связочного комплекса является так называемый тест Джека. Этот тест показывает состояние сухожильно-мышечного комплекса, стабилизирующего таранно-ладьевидный сустав (пяточно-ладьевидную связку и энтезис сухожилия задней большеберцовой мышцы). При пассивном разгибании первого пальца свод стопы в норме приподнимается, пятка поворачивается кнутри, а голень ротируется кнаружи. Суть метода заключается в так называемом эффекте лебедки, где подошвенный апоневроз с подошвенной клетчаткой действуют как трос, а головка первой плюсневой кости, как блок лебедки, а проксимальная фаланга выполняет роль рычага. При пассивном разгибании первого пальца происходит натяжение подошвенного апоневроза со связанной с ним подкожной клетчаткой и эти структуры подтягивают пяточную кость кпереди. Расстояние между пяточным бугром и головками плюсневых костей сокращается. В свою очередь, сухожилие длинного сгибателя первого пальца, натягиваясь, давит на удерживатель таранной кости кверху и кнаружи. В результате натянутый подошвенный апоневроз тянет пяточный бугор кнутри, а сухожилие длинного разгибателя первого пальца через удерживатель таранной кости смещает дистальную часть пяточной кости кверху и супинирует ее. В итоге пятка поворачивается кнутри, супинируется и приподнимается. Происходит натяжение пяточно-ладьевидной связки. Таранная кость, связанная с удерживателем таранной кости и пяточно-ладьевидной связкой - смещается латерально и разворачивается кнаружи, с ней наружную ротацию совершает и голень. При дисфункции пяточно-ладьевидной связки таранная кость смещается кнутри, уходит в эквинус и через удерживатель таранной кости пронирует пятку - в этом случае тест Губшера-Джека будет отрицательным.

3.2. Угол пронации пятки

Немаловажным при определении степени плоско-вальгусной деформации стопы является соотношение осей пяточной кости и оси голени. Изменение угла пронации пятки указывает на смещение пяточной кости по отношению к таранной. Угол пронации пятки до 5° считается нормальным.

Во время осмотра стопы проводятся специфические динамические тесты, позволяющие оценить как связочный аппарат стопы, так и функциональное состояние сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая непосредственно участвует в поддержке внутреннего свода стопы. Одним из них является проба на носках. Выполняется она следующим образом: пациент стоит на носках сначала на обеих стопах, а затем на каждой стопе по отдельности при этом глаза необходимо закрыть и руки сложить на груди. При нормальной стопе подтаранный сустав немедленно будет супинироваться, стремясь зафиксировать нейтральную позицию. При имеющейся плоско-вальгусной деформации будет отмечаться увеличение амплитуды колебаний стопы вокруг этой позиции, что указывает на мышечный дисбаланс и относительную слабость медиальных или латеральных структур стопы и голени. При стабильном состоянии пациент четко выполняет данный тест, при слабости у пациента наблюдается шаткость. Затем аналогичную пробу проводят на каждой стопе по отдельности. При стабильном поддерживающем аппарате выполнение пробы не вызывает затруднения, при слабости пациент не может удержаться на носках.

5. Измеряют угол ротации голени

При развитии плоско-вальгусной деформации стопы наблюдается еще один симптом - внутренняя торсия голени. Она возникает при пронационно-аддукционных движениях в подтаранном суставе, когда вместе с таранной костью ротируется кнутри голень, так как она плотно связана с таранной костью в вилке голеностопного сустава. При этом в положении стоя надколенник смещается кнутри. Такое положение приводит, в дальнейшем к дисбалансу распределения нагрузок в коленном суставе, что провоцирует ранее развитие остеоартроза. Оценить величину внутренней торсии голени можно по углу, образуемому линией, проведенной через наружную и внутреннюю лодыжки к поперечной линии стопы.

6. Выполняют рентгенограмму, на основании которой измеряют:

- угол Мэри (Таранно-I-Плюсневый угол),

- угол наклона пяточной кости (УНПК),

- угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС).

Указанные углы, позволяют дать полную оценку степени деформации стопы. Рентгенографию следует проводить в двух основных проекциях: в подошвенной и в боковой под нагрузкой. При выполнении снимков в подошвенной проекции, трубка рентгеновского аппарата должна смотреть сверху перпендикулярно к стопам. При этом важно, чтобы стопа была максимально прижата к столу. При выполнении боковой проекции под нагрузкой рентгеновская трубка смотрит сбоку перпендикулярно стопам.

Угол наклона пяточной кости (УНПК) измеряется в боковой проекции и образован линией, проходящей по нижнему краю пяточной кости, и линией плоскости опоры. В норме составляет 18-20°. Уменьшение этого угла наблюдается при развитии плоско-вальгусной деформации стопы.

Угол таранно-ладьевидного соотношения - отражает степень покрытия ладьевидной костью головки таранной кости, измеряется в подошвенной проекции. Образуется перпендикуляром, опущенным к линии, соединяющей крайние точки дуги суставной поверхности ладьевидной кости, и перпендикуляром, опущенным к линии, соединяющей крайние точки суставной поверхности головки таранной кости.

Указанные выше данные позволяют определить одну из 4 степеней плоско-вальгусной деформации стоп в заднем отделе.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 5-8°. Угол наклона пяточной кости (УНИК) в пределах 18-20°. Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) 0-4°.

Гиперпронированный тип отпечатка на плантограмме, обусловленный состоятельностью сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава, а также бугристость ладьевидной кости, опущенная не более чем на 1/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры, - главные отличительные признаки первой степени плоско-вальгусной деформации стоп.

На плантограмме отмечается уплощенный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости опущена не более чем на 2/3 расстояния от линии Фейса до плоскости опоры. Тест Джека положительный. Угол пронации пяточной кости, также как и при I степени, до 10°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 5-8°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 17-14°. Угол таранно-ладьевидного соотношения (УТЛС) до 4°.

Вторая степень деформации характеризует уплощенную стопу.

Имеется более выраженная дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы.

На плантограмме определяем плоско-вальгусный тип отпечатка. Бугристость ладьевидной кости почти касается плоскости опоры. Угол пронации пяточной кости в пределах 10-15°. Симптом подглядывающих пальцев положительный.

В зависимости от состоятельности капсульно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава мы разделяем III степень на 2 группы.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 9-20°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 13-11°. Угол таранно-ладьевидного соотношения 5-14°.

Это объясняется тем, что при несостоятельности сухожильно-связочного комплекса, головка таранной кости ротирована внутрь и лежит на пяточно-ладьевидной связке. При этом суставная часть ладьевидной кости прилегает к передне-верхней части суставной поверхности таранной кости. Суставная часть головки таранной кости большей своей частью лежит ниже суставной части ладьевидной кости и при выполнении теста является распоркой, блокирующей ладьевидную кость.

При выполнении пробы на носках происходит натяжение ахиллова сухожилия, которое, воздействуя на пяточный бугор, смещает его вверх, вызывая эквинус стопы. Изменение положения пятки приводит к натяжению подошвенного апоневроза, который, как канат, воздействуя на головки плюсневых костей, вызывает, таким образом, флексию стопы. Сгибание происходит как в голеностопном, так и в Шопаровом суставе. В последнем происходит плантарное скольжение ладьевидной кости по суставной поверхности головки таранной кости вниз по направлению к шейке пяточной кости.

Смещенная по отношению к головке таранной кости ладьевидная кость удерживается напряженной задней большеберцовой мышцей. Чем больше выражена дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы, тем менее стабильно удерживается ладьевидная кость и тем менее устойчива стойка пациента стоя на носках.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция 20-25°. Угол наклона пяточной кости (УНПК) 13-11°. Угол таранно-ладьевидного соотношения >15°.

На рентгенограммах: Таранно-I-плюсневый угол (ТППУ) боковая проекция >25°.

Четвертую степень разделяем на две подгруппы IVа и IVb. Разделение основано на изменении угла пронации пяточной кости и угла наклона пяточной кости.

При IVа степени угол пронации пяточной кости находится в пределах 10-15°. При IVb степени данный угол превышает 15°.

Угол наклона пяточной кости в пределах до 10° определяется при IVа степени, тогда как при IVb степени деформации он становится отрицательным. Угол таранно-ладьевидного соотношения более 20° при IVа степени, и более 25° при IVb степени.

Ранее предложенные классификации плоско-вальгусной деформации строились на данных одностороннего обследования (этиология деформации, данные клинического осмотра, данные рентгенологического обследования). Классификация Johnson и Storm позволяет оценить только степень дисфункции СЗББМ, но не сухожильно-связочного комплекса таранно-ладьевидного сустава. Работа Тамоева С.К. основана на классификации Johnson и Storm, эластичности стопы и дополнена данными рентгенологического обследования. Тамоев С.К. выделяет 4 типа стоп по клинико-анатомическим особенностям и 3 степени продольного плоскостопия по данным рентгенологического обследования. Подобное разделение усложняет определение степени деформации, поскольку нет четкого соответствия между степенью продольного плоскостопия и типом стопы. Эластичность не может использоваться как определяющий показатель при разделении на степени деформации, поскольку одна и та же деформация может встречаться как при эластичной стопе, так и при ригидной. Это приводит к вариантности при диагностировании степени деформации.

Пациентка Н., жалобы на утомляемость стоп, дискомфорт при ношении обычной обуви. Отмечает неустойчивость при ходьбе.

Клинические и рентгенологические показатели указывают на первую степень плоско-вальгусной деформации стопы. Пациентке выполненена операция: подтаранный артроэрез обеих стоп. В послеоперационном периоде иммобилизация не применялась, полная нагрузка на стопу на 3 день. Изменения рентгенометрических показателей после выполнения подтаранного артроэреза при стопах первой степени деформации незначительны ввиду изначально невыраженной деформации. В данном случае определяется уменьшение ТППУ в боковой проекции на 8°. На плантограммах отмечено увеличение подсводного пространства. При осмотре бугристость ладьевидной кости совпадает с линией Фейса.

Пациент Α., жалобы на болезненность и дискомфорт в проекции вершины внутреннего продольного свода, утомляемость стоп, боли в области подтаранного сустава снаружи, неустойчивость при ношении обуви с высоким каблуком.