Чем отличается остеопороз от рака костей

Остеопороз или болезнь ломкого скелета – одно из побочных явлений терапии онкологических заболеваний. Риск его возникновения наиболее высок у пациенток с раком груди и раком яичника. Что можно сделать для профилактики остеопороза и какие есть возможности для его лечения у онкопациенток – рассказал хирург-эндокринолог Киевского городского клинического эндокринологического центра, кандидат медицинских наук Александр Олейник.

Александр Борисович, почему повышенному риску развития остеопороза подвержены именно женщины с раком груди и раком яичников? С чем это связано?

Да, действительно, женщины, которые прошли или проходят лечение от рака груди или рака яичника, имеют повышенный риск развития остеопороза. Это происходит вследствие нескольких причин. В первую очередь, из-за гормонотерапии, которая применяется в лечении гормонозависимого рака груди и рака яичника. В результате этой терапии у женщины снижается уровень эстрогена. Возникает такая же ситуация, как и при менопаузе, только снижение уровня эстрогена более резкое и жесткое. Эстрогены оказывают защитное воздействие на кость, и снижение их уровней способствует потере костной массы и развитию остеопороза.

Вторым фактором развития остеопороза у онкологических пациентов является химиотерапия. Химиопрепараты могут негативно воздействовать на кости и подавлять формирование костной ткани. Кроме того, иногда опухоли вырабатывают так называемые паратгормон-подобные пептиды, которые разрушают кость.

Еще одной причиной развития остеопороза является постельный режим пациента.Когда человек длительное время лежит, снижается нагрузка на скелет и соответственно, на костную ткань. Она начинает перестраиваться и теряет кальций.

Как проявляется остеопороз?

Остеопороз развивается постепенно и поэтому долгое время может оставаться незамеченным. На начальном этапе, когда потеря костной ткани идет медленно и еще не достигла каких-то больших масштабов, симптоматика заболевания достаточно скудная. Это могут быть какие-то неприятные ощущения в костях, боль, сверление. А одним из явных симптомов остеопороза с компрессионными переломами тел позвонков является уменьшение роста более чем на 5 см и соответствующее изменение осанки. Также отмечается прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела, переломы при минимальных травмах. При высокой костной резорбции, которая приводит к повышению уровня кальция в крови, могут быть и такие неспецифические симптомы, как тошнота, слабость, жажда и частое мочеиспускание, повышение артериального давления.

Какие методы диагностики остеопороза существуют?

Золотым стандартом в диагностике и мониторинге при лечении остеопороза является рентгеновская денситометрия. С помощью этого метода можно оценить качество костной ткани в разных отделах скелета. Несмотря на то, что обследование называется рентгеновским, облучение при нем – минимальное. А это важно для пациентов, которые прошли или проходят комплексное лечение онкологического заболевания, в том числе зачастую и лучевую терапию. Рентгеновская денситометрия является оптимальным методом диагностики остеопороза для онкологических пациентов.

Кроме того, для скрининга (то есть, когда отсутствуют какие-либо жалобы и симптомы) может применяться УЗИ-денситометрия. При помощи этого метода измеряют индекс жесткости пяточной кости. Недостатком УЗИ-денситометрии является то, что по качеству пяточной кости оценить весь скелет достаточно сложно. У пациента могут быть локальные изменения, связанные с варикозной болезнью нижних конечностей, сахарный диабет, микроангиопатия или нарушение трофики нижних конечностей. Это все может способствовать не совсем достоверной диагностике. Кроме того, если пациент имеет излишнюю жировую ткань, она может определенным образом изменять ультразвуковой сигнал и результат выхлдит лучше, чем на самом деле. Поэтому при диагностике необходимо учитывать эти факторы риска.

Оба эти методы можно использовать для диагностики остеопороза, и они достаточно доступны на сегодняшний день. Стоимость проведения УЗИ-денситометрии на сегодняшний день – около 100 грн., рентгеновской денситометрии – 350-400 грн., в зависимости от количества обследуемых зон.

Когда и как часто необходимо делать обследования?

Если говорить о рентгеновской денситометрии, то желательно первый раз сделать ее на начальном этапе лечения онкозаболевания. Это нужно для того, чтобы определить, есть ли у пациентки уже потеря костной ткани, и развивается ли остеопороз. Потом обследование нужно проходить каждые полгода. Это что касается профилактических осмотров. Если остеопороз диагностирован и начато его лечение, то рентгеновская денситометрия делается для того, чтобы определить, насколько эффективна назначенная терапия. Если эффект получен и лечение выбрано правильно, то достаточно делать рентгеновскую денситометрию раз в год.

Что может сделать пациентка для профилактики остеопороза?

В первую очередь следует обратить внимание на образ жизни и питание. Даже если пациентка чувствует слабость и упадок сил, нельзя все время лежать, нужно все-таки как-то нагружать себя физически, хотя бы минимально. Даже такая простая вещь как регулярная ходьба поможет предотвратить потерю костной массы. По поводу диетыпри остеопорозе: пища должна содержать большое количество кальция и, по возможности, витамина D. Кальций содержится во всех молочных продуктах, рыбе. Лучше выбирать рыбу с мелкими костями и употреблять ее с ними (разваривать, распаривать). Витамин D способствует усвоению кальция организмом. Он содержится в сливочном масле, яичном желтке, рыбьем жире, печени, мясе и ряде других продуктов. Если говорить о приеме кальция в виде минеральных добавок, то рекомендуемая доза – 1-1,5 г в сутки, витамина D – 600-800 МЕ, но при лечении его дефицита – 5 000 МЕ.

Если остеопороз все-таки диагностирован, какое возможно его медикаментозное лечение, учитывая специфику онкопациенток?

Что касается медикаментозного лечения, которое влияет непосредственно на костную ткань, то основные противоостеопоротические препараты не противопоказаны для женщин с раком груди и раком яичника. Это относится к бифосфонатам, самым применяемым препаратам против остеопороза у женщин. Но у этой терапии есть недостаток с точки зрения переносимости препарата. При первых инъекциях может возникать выраженная гриппоподобная реакция в виде температуры, болях в костях. Эти неприятные симптомы позволяет подавить специальная сопроводительная терапия. При дальнейших инъекциях этот эффект уменьшается и вовсе исчезает. Еще одним недостатком бифосфонатов является то, что они “консервируют” костную ткань. Препараты блокируют репарацию костной ткани, восстановление мелких повреждений. При длительном приеме (больше 4 лет) замечено повышение риска возникновения атипичных переломов. Это связано с накоплением микроповреждений костной ткани. Поэтому в приеме бифосфонатов нужно делать перерывы на полгода, на год, чтобы костная система ожила.

Также в медикаментозном лечении остеопороза в последнее время используются моноклональные антитела (деносумаб), которые воздействуют на молекулярные механизмы костного ремоделирования. Ремоделирование – это процесс обновления костной ткани, направленный на восстановление и сохранение скелета. Эти препараты не имеют тех недостатков, о которых мы говорили в отношении бифосфонатов, их можно применять длительное время без риска атипичных переломов.

Как проявляются и чем лечить метастазы в костях?

Одним из осложнений раковых заболеваний является метастазирование, которое может распространиться в мягкие ткани и отдаленные органы.

Встречается метастазирование и в костях. Фактически костные метастазы – это вторичные раковые опухоли костной ткани, образующиеся в результате переноса атипичных клеток из основного очага с кровотоком и лимфотоком.

Обычно костные метастазы возникают уже на последних этапах онкопатологии. Причем, порядка 80% случаев костного метастазирования возникает на фоне молочножелезистого и простатического рака. Проявляются такие образования сильными болями, частыми переломами и гиперкальциемией.

Причины возникновения

Чаще всего метастазирование в костные структуры происходит при легочном и почечном, простатическом и молочножелезистом раке, злокачественных образованиях в яичниках и ЖКТ-структурах, лимфогранулематозе, саркомах и лимфомах.

Метастазируют в костные ткани и прочие злокачественные новообразовании, только гораздо реже.

Когда человек здоров, то его костные ткани постоянно обновляются. В целом костным структурам свойственны процессы резорбции, ремоделирования и костеобразования. Эти процессы осуществляются за счет клеточной деятельности остеобластов и остеокластов. Эти клеточные структуры отвечают за формирование, поглощение и разрушение костных тканей.

Если же в костные структуры проникают атипичные клетки, то происходит нарушение функционирования костей. Здоровые клетки вытесняются, нарушаются процессы взаимодействия остеобластов с остеокластами, что приводит к разобщению их деятельности.

Метастазирование в костные структуры при молочножелезистом раке происходит лимфогенным и гематогенным способом. Подобная локализация метастазов при раке груди встречается достаточно часто.

Рак с такими метастазами отличается сильной болезненностью и чрезмерной склонностью к патологическим переломам, особенно в грудной клетке и тазовых костях.

В зависимости от вида активации клеток онкологи выделяют несколько типов костных метастазов:

Остеопластические – сопровождаются образованием уплотнений на костях; Остеолитические – когда наблюдается преобладающее разрушение костных структур.

Чистые типы в медицинской практике встречаются сравнительно редко, гораздо чаще выявляются смешанные их формы.

Симптомы метастазов в костях

Первое время костные вторичные опухоли развиваются бессимптомно, но с развитием опухолевого процесса формируется определенная клиническая картина:

Наличие гиперкальциемии; Склонность к патологическим переломам; Наличие спинномозговой компрессии.

Гиперкальциемия – жизнеопасное осложнение, которое обнаруживается примерно у 30-40% онкопациентов с костным метастазированием.

Подобное состояние возникает вследствие чрезмерной активности остеокластов, приводящей к повышению уровня кальция в крови, что в свою очередь вызывает патологическое повышение выделительных почечных способностей.

В результате у онкобольных, имеющих метастазные очаги в костях, помимо гиперкальциемии развивается гиперкальциурия, нарушается обратная всасываемость жидкости и натрия, приводящая к полиурии.

В результате подобных изменений у онкопациентов нарушается деятельность многих систем и органов:

В нервносистемной деятельности отмечаются такие признаки, как заторможенность и расстройства психического характера, спутанность в сознании и нарушения аффективного характера; В сердечно-сосудистой деятельности возникают отклонения вроде аритмии и пониженного АД, снижения ЧСС, при этом высок риск сердечной остановки. Почки поражаются нефрокальцинозом и полиурией; В желудочно-кишечной сфере наблюдается тошнотно-рвотный синдром, частые запоры и отсутствие аппетита, может развиться непроходимость кишки или панкреатит.

Если при костном метастазировании разрушается более половины кортикального слоя, то появляются патологические переломы. Они обычно обнаруживаются в костных тканях позвоночника (поясничный либо грудной отдел) и бедренных костей. Перелом может случиться даже при незначительных травмирующих ситуациях вроде неловкого поворота или слабого удара.

Зачастую подобные переломы появляются без видимой внешней причины. При патологическом переломе может произойти смещение отломков кости, что приводит к функциональным нарушениям конечности (если перелом локализуется на длинной трубчатой кости) и неврологическим расстройствам (если перелом локализуется на позвоночных структурах), что существенно ухудшает качество жизни онкопациента.

Растущая опухоль и костные обломки могут сдавливать соседние ткани.

При опухолевом сдавлении у онкопациента появляются нарастающие боли, беспокоит слабость мышечных тканей, проявляются признаки нарушенной чувствительности, а на терминальных стадиях возникают дисфункции органов тазовой локализации и параличи.

Если метастазирование наблюдается в позвоночных тканях, то у онкобольных иногда возникает спинномозговая компрессия. Обычно подобное явление встречается при метастазировании в грудные позвонки. Расстройства, вызванные компрессией, могут развиваться постепенно (если сдавливает метастаз) или остро (при сдавлении костью либо ее обломком).

Симптоматика компрессии возникает внезапно. Если подобный признак выявлен на начальной его стадии, то вполне возможна его обратимость (хотя бы частичная). Если же при компрессии бездействовать, то паралич приобретает необратимый характер.

Как определить метастазы в костях?

Самым информативным диагностическим методом для выявления костных метастазов является скелетная сцинтиграфия, которая позволяет точно определить распространенность и степень метастазирования.

Подобная процедура способна найти метастазные образования в любой части человеческого скелета. Причем выявление распространения опухолевых клеток возможно на самых начальных этапах, когда явные нарушения в костных структурах еще только начинаются.

С помощью рентгенологического исследования выявить костное метастазирование можно только на этапе достаточной зрелости вторичного образования, когда около половины костной массы уже разрушено.

Фото метастазов в тазобедренных костях на рентгене

Но зато подобная диагностика позволяет дифференцировать конкретный вид метастазного образования. Светло-белые пятна говорят о бластических метастазах, а серо-белый цвет пятен указывает на литический тип метастазов.

Радиоизотопная диагностика или остеосцинтиграфия проводится с использованием радиофармпрепарата Резоскан, который вводится онкобольному примерно за пару часов до сканирования.

Также диагностика может включать компьютерную томографию или МРТ, выявление резорбционных маркеров в урине, исследования крови и пр. Если метастазирование выявлено в черепных костях, то онкологи рекомендуют тщательно обследовать все органы, чтобы исключить вероятность их поражения.

Лечатся ли?

Метастазирование в черепные кости наблюдается преимущественно при почечном или щитовидном раке, а их лечение может производиться разнообразными методиками:

Хирургические вмешательства выполняются при паллиативной терапии и необходимы при разного рода осложнениях (компрессии, переломов и пр.). После операции происходит устранение болевого синдрома, восстанавливаются костномозговые или конечностные функции и пр. Лучевая и химиотерапия при костном метастазировании применяется в комплексном консервативном лечении, а также в предоперационный или послеоперационный период. Эти методики позволяют уничтожить онкоклетки и предупреждают их разрастание. Лечение бисфосфонатами. Эти медикаментозные средства замедляют процессы нарушений в костных структурах. Радиофармпрепараты при их введении приводят к уничтожению активных онкоклеток. Иммунотерапия предполагает использование специальных средств для повышения устойчивости организма, чтобы иммунная система противостояла распространению опухоли по организму.

Видеоролик про препараты для лечения метастазов в костях:

Бисфосфонаты – это медикаментозные препараты, которые предотвращают потерю костных тканей. Они предназначены для подавления остеокластной деятельности и для предупреждения разрушения костей.

В месте разрастания вторичной опухоли происходит поглощение бисфосфонатов остеокластными клетками, в результате чего они замедляют или прекращают свою деятельность. Помимо этого, применение бисфосфонатов предотвращает синтез остеокластов, которые становятся рано гибнущими или саморазрушающимися.

Бисфосфонаты подразделяются на 2 группы. Одна группа препаратов содержит азотистые соединения и является более эффективной в отношении метастазных опухолей. К ним относят препараты вроде Ибандроната, Алендроната, Памидроната и пр. Другая группа не имеет в составе азота, например, Клодронат, Тидронат и пр. Эти препараты отличаются меньшим терапевтическим эффектом.

Прогноз и продолжительность жизни

Окончательные прогнозы зависят от локализации первичного ракового образования.

Если костные метастазы образовались из легочного рака, то пациент проживет примерно полгода. Если первичный очаг располагается в простате, то продолжительность жизни составит порядка 1-3 лет. Если источником метастазирования в костные структуры стала раковая опухоль груди, то продолжительность жизни составит примерно 1,5-2 года. Почечный рак с метастазами в кости оставляет онкопациенту примерно год жизни. При меланоме с костным метастазированием продолжительность жизни составит не больше полугода. При щитовидном раке, распространившемся в костные ткани, продолжительность жизни составит порядка 4 лет.

Костное метастазирование чрезвычайно опасно. Если своевременно его выявить, то велика вероятность сохранить онкопациенту жизнь.

Остеолитические метастазы – это приговор?

Метастазы прикрепляются к здоровым органам и на некоторое время, сдерживаемые иммунной системой организма, затаиваются. Однако в определенный момент, обладая более интенсивным обменом веществ, данные клетки начинают активно делиться, образуя множественные вторичные опухолевые очаги, удалить которые из-за их огромного количества, нельзя.

По каким причинам метастазы поражают тот или иной орган, определить не удалось на данном этапе изучения проблемы ни одному специалисту, однако известно, что при злокачественных новообразованиях в простате, легких, желудке, почках, матке и молочной железе метастазы поражают позвоночник, кости таза, а также могут прикрепляться на других костях. Условно метастазы в костной ткани подразделяются на два вида.

Виды метастаз в кости

Метастазы, которые образуют вторичные опухолевые очаги в кости, дифференциируют в зависимости от того, какой ущерб они наносят ткани. Выделяют такие два типа:

Остеолитические метастазы, которые также называют остеокластическими – по названию клеток остеокластов, которые растворяют постаревшую костную ткань, способствуя таким образом, обновлению костей в здоровом организме. В отличие от здоровых, перерожденные клетки данного типа деформируют строение костных тканей и приводят к их разрушению. Остеобластические метастазы – по названию клеток-строителей кости, остеобластов – прикрепляясь к кости, формируют на ней наросты, способствуя бесконтрольному разрастанию костной ткани. Данный вид измененных клеток также называется остеосклеротические метастазы, поскольку состояние, характеризующееся повышением плотности костной ткани, называется остеосклерозом.

В здоровом человеческом организме оба вида данных клеток присутствуют в необходимом соотношении, способствуя своевременному росту ткани и утилизации ее постаревших слоев.

Диагностика заболевания

Метастазы могут появляться практически с момента развития первичной опухоли, а могут возникнуть лишь на поздних стадиях заболевания. Иногда онкологи диагностируют метастазы одновременно с первичным опухолевым очагом. Это также зависит от той стадии заболевания, на которой пациент находился на момент обращения к специалисту. Определить появление метастаз на начальном этапе их образования – очень трудная задача, поскольку анализы крови и рентген не дают никакого результата. Наиболее информативными можно считать следующие диагностические методы:

Компьютерная либо магнитно-резонансная томография. Остеосцинтиграфия, при которой пациенту внутривенно вводится радиоактивный изотоп, который в силу ускоренного обмена веществ пораженных клеток, локализуется в очагах данных клеток. Данную локализацию изотопа диагностируют специальный приборы. Однако, поскольку метаболизм повышается и при некоторых воспалительных заболеваниях суставов и костей, то данный анализ требует уточняющих лабораторных исследований.

В любом случае, больному, у которого диагностирована злокачественная опухоль, после курса лечения необходимо регулярно наблюдаться у врача с целью предотвращения рецидивов и своевременной диагностики возможных метастаз. Также следует очень ответственно следить за своим самочувствием, чтобы, в случае метастазирования, не пропустить тревожные симптомы.

Симптомы появления метастаз

Точных симптомов, соответствующих возникновению метастаз, определить невозможно. Они могут маскироваться под другие заболевания. Именно поэтому важна особенная бдительность, чтобы не пропустить их первоначальную стадию. Особенности симптоматики зависят от вида раковой опухоли. Некоторые общие признаки появления метастаз в костях таковы:

Тошнота, жажда, похудание. Незначительное повышение температуры. Усталость. Онемение конечностей и в области брюшины. Проблемы с мочеиспусканием. Повышение хрупкости костей, переломы. Боли в позвоночнике и костях таза, степень интенсивности которых увеличивается.

Лечение болезни

Лечение вторичных опухолевых очагов обусловлено симптомами заболевания и особенностью его протекания, в том числе характером первичного новообразования. Лечение может быть направлено на полное выздоровление пациента, но, в некоторых случаях, особенности недуга таковы, что рассчитывать на полное выздоровление нереально и врачи стремятся хотя бы продлить больному жизнь и максимально устранить болевой синдром. Основными методами лечения остеобластических метастаз, а также остеолитических перерожденных клеток считаются следующие:

Гормональные средства. Болеутоляющие препараты. Лучевая терапия.