Чичасова н в остеоартроз
Полный текст:
- Аннотация
- Об авторах
- Литература
- Cited By
Основная цель лечения остеоартроза (ОА) – рациональная обезболивающая и противовоспалительная терапия, замедление пргрессирования болезни и сохранение качества жизни пациентов. Проведение анальгетической терапии у лиц пожилого возраста сдерживается наличием сопутствующей патологии, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Группой экспертов создан алгоритм ведения больных ОА, в котором четко прослеживается осторожный подход к применению нестероидных противовоспалительных препаратов, подтверждается эффективность медленнодействующих средств (хондроитина сульфата – ХС и глюкозамина), внутрисуставного введения гиалуроната. Эксперты заключили, что в качестве базисной терапии ОА более безопасным и действенным является использование SYSADOA (симптоматических препаратов замедленного действия для лечения ОА), при необходимости в комбинации с короткими курсами парацетамола. В рекомендациях EULAR 2003 г. ХС и глюкозамин были выделены как препараты с хондропротективным эффектом. Согласно результатам многочисленных исследований, ХС и глюкозамин оказывают умеренное или значительное действие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА, являются безопасными и характеризуются минимумом побочных эффектов. В качественных многолетних рандомизированных контролируемых исследованиях продемонстрирована способность ХС и глюкозамина замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА. Показано также, что использование комбинации глюкозамина и ХС позволяет предотвратить потерю хряща.
1. Bijlsma JW, BerenbaumF, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011 Jun 18;377(9783):2115–26. doi: 10.1016/S0140- 6736(11)60243-2.
2. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, et al. Impact of persistent hip or knee pain overall health status in elderly People: a longitudinal population study. Arthritis Rheum. 2005 Jun 15;53(3):368–74.
3. Pereira D, Peleteiro D, Araujo J, et al. The effect of osteoarthritis definition on revalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2011 Nov;19(11):1270–85. doi: 10.1016/j.joca. 2011.08.009. Epub 2011 Aug 24.
5. Juni P, Dieppe P, Donovan J, et al. Population requirement for primary knee replacement surgery: a cross-sectional study. Rheumatology (Oxford). 2003 Apr;42(4):516–21.
6. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145–55.
7. Верткин АЛ, Алексеева ЛИ, Наумов АВ и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта. Русский Медицинский Журнал. 2008;16(7):33–7. [Vertkin AL, Alekseeva LI, Naumov AV, et al. Osteoarthritis in the practice of therapeutist. Russkii Meditsinskii Zhurnal. 2008;16(7):33–7. (In Russ.)].
8. van Dijk GM, Veenhof C, Schellevis F, et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Jun 26;9:95. doi: 10.1186/1471-2474-9-95.
9. Helin-Salmivaara A, Saarelainen S, Grö nroos JM, et al. Risk of upper gastrointestinal events with the use of various NSAIDs: A case-control study in a general population. Scand J astroenterol. 2007 Aug;42(8):923–32.
10. Blot L, Marcelis A, Devogelaer JP, Manicourt DH. Effects of diclofenac, aceclofenac and eloxicam on the metabolism of proteoglycans and hyaluronan in osteoarthritic human articular cartilage. Br J Pharmacol. 2000 Dec;131(7):1413–21.
11. Чичасова НВ. Лечение остеоартроза: влияние на хрящевую ткань различных противовоспалительных препаратов. Русский Медицинский Журнал. 2005;13(8):539–42. [Chichasova NV. Treatment of osteoarthritis: influence on the cartilage of various anti-inflammatory drugs. Russkii Meditsinskii Zhurnal. 2005;13(8):539–42. (In Russ.)].
12. Hochberg MC, Altman RD, April KT, et al. American College of Rheumatology 2012 recommendation for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465–74.
13. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment gudlines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage. 2007 Sep;15(9):981–1000. Epub 2007 Aug 27.
14. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al. OARSI recommendations for the management of ip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137–62. doi: 10.1016/j.joca.2007.12.013.
15. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, et al. OARSI recommendation for the management of hip and knee osteoarthritis, part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Apr;18(4):476–99. doi: 10.1016/j.joca.2010.01.013. Epub 2010 Feb 11.
16. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. OARSI Guielines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363–88. doi: 10.1016/j.joca. 2014.01.003. Epub 2014 Jan 24.
17. Bruyere O, Cooper CC, Pelletier JP, et al. An algorithm recommendation for the anagement of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2014 Dec;44(3):253–63. doi: 10.1016/j.semarthrit.2014.05.014. Epub 2014 May 14.
18. Bannuru RR, Dasi UR, McAlindon TE. Reassessing the role of acetaminophen in osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(Suppl. 2):S250.
19. Herrero-Beaumont G, Ivrora JA, Del Carmen Trabado M, et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555–67.
20. Delafuente JC. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2000 Feb;26(1):1–11, vii.
21. Houpt JB, McMillan R, et al. Effect of treatment of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 1999 Nov;26(11):2423–30.
22. Mazieres B, Combe B, Phan Van V, et al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J Rheumatol. 2001 Jan;28(1):173–81.
23. Hochberg MC, Zhan M, Langenberg P. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate. Curr Med Res Opin. 2008 Nov;24(11):3029–35. doi: 10.1185/03007990802434932 . Epub 2008 Oct 2.
24. Kahan A, Uebelhart D, DeVathaire F, et al. Long-term effects of chondroitin 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a woyear, randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Arthritis Rheum. 2009 Feb;60(2):524–33. doi: 10.1002/art.24255.
25. Wildi IM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J, et al. Chondroitin sulfate reduces both artilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):982–9. doi: 10.1136/ard.2010.140848. Epub 2011 Mar 1.
26. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulfate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2001 Jan 27;357(9252):251–6.
27. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, et al. Glucosamine sulfate use and delay of rogression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomised, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med. 2002 Oct 14;162(18):2113–23.
28. Wandel S, Juni P, Tendal B, et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010 Sep 16;341:c4675. doi: 10.1136/bmj.c4675.
29. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA. 2000 Mar 15;283(11):1469–75.
30. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol. 2000 Jan;27(1):205–11.
31. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, et al. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med. 2003 Jul 14;163(13):1514–22.
32. Поворознюк ВВ. Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза: данные литературы и результаты собственных исследований. Русский Медицинский Журнал. 2006;14(4):1–5. [Povoroznyuk VV. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: evidence from the literature and the results of own research. Russkii Meditsinskii Zhurnal. 2006;14(4):1–5. (In Russ.)].
33. Baici A, Bradamante P. Interaction between human leukocyte elastase and chondroitin sulfate. Chem Biol Interact. 1984 Sep 1;51(1):1–11.
34. Lippielo L, Grande D. In vitro chondroprotection of glucosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro. Ann Rheum Dis. 2000; 59 (Suppl. 1):266.
35. Yaron I, Shirasi R, Judovich R, Yaron M. Chondroitin sulfate inhibits prostaglandin E2 production in synovial cell cultures and reverses IL-1 inhibition of cartilage synthesis. Ann Rheum Dis. 2000; 59 (Suppl. 1):265.
36. Reveliere D, Mentz F, Merie-Beral H, et al. Protective effect of chondroitin 4,6–sulfate on apoptpsis of rabbit articular chondrocytes – preliminary resultes. In: Mautone G, Tajana E, Rovati S, Vacher D, editors. New approaches in OA. Zurich: Litera Rheumatologica 24, EULAR;1999:15–20.
37. Беневоленская ЛИ, Алексеева ЛИ, Зайцева ЕМ. Эффективность препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование). Русский Медицинский Журнал. 2005;13(8):525–27. [Benevolenskaya LI, Alekseeva LI, Zaitseva EM. Teraflex effectiveness in patients with osteoarthritis of the knee and hip joints (open randomized trial). Russkii Meditsinskii Zhurnal. 2005;13(8):525–27. (In Russ.)].
38. Lippielo L, Woodword J, Karpman D, et al. Beneficial effect of cartilage structure modifying agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis. Arthr Rheum. 1999; Suppl. 42: 256.
39. Лила АМ, Мазуров ВИ, Шидловская ОВ, Шостак МС. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и позвоночника (результаты клинического сследования). Русский Медицинский Журнал. 2005;13(24):1618–22. [Lila AM, Mazurov VI, Shidlovskaya OV, Shostak МS. Teraflex in the complex therapy of osteoarthritis of the knee and spine (the results of clinical studies). Russkii Meditsinskii Zhurnal. 2005;13(24):1618–22. (In Russ.)].
40. Fransen M, Agaliotis M, Nairin L, et al. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis. 2015 May;74(5):851–8. doi: 10.1136/ annrheumdis-2013-203954. Epub 2014 Jan 6.
41. Martin-Pelletier J, Roubille C, Abram F, et al. First-line analysis of the effects of reatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data rom the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):547–56. oi: 10.1136/annrheumdis-2013-203906. Epub 2013 Dec 13.
42. Tallarida RJ, Cowan A, Raffa RB. Antinociceptive synergy, additivity, and subadditivity with combinations of oral glucosamine plus nonopioid analgesics in mice. J Pharmacol Exp Ther. 2003 Nov;307(2):699–704. Epub 2003 Sep 9.
44. Алексеева ЛИ. Результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования эффективности и безопасности 2 схем лечения препаратом Терафлекс у ациентов с остеоартрозом коленного сустава. Клиническое исследование. Русский Медицинский Журнал. 2008;16(5): 316–19. [Alekseeva LI. The results of open comparative randomized trial of efficacy and safety of 2 treatment schemes with Teraflex in patients with osteoarthritis of the knee. Clinical study. Russkii Meditsinskii Zhurnal. 2008;16(5): 316–19. (In Russ.)].
46. Поворознюк ВВ. Эффективность препарата Терафлекс Адванс в лечении болевого синдрома при остеоартрозе коленных суставов. Здоров'я Украины. 2007;(1):3. [Povoroznyuk VV. Efficacy of Teraflex in the treatment pain in osteoarthritis of the knee. Zdorov'ya Ukrainy. 2007;(1):3. (In Russ.)].
47. Орлова СП, Любарский ЕА, Термалаян НВ, Хозин АА. Отчет о применении препарата Терафлекс в лечении вертеброгенных болей. Медицинская панорама. 2005;(11):77–78. [Orlova SP, Lyubarskii EA, Termalayan NV, Khozin AA. Report on the use of Teraflex in the treatment of vertebral pain. Meditsinskaya panorama. 2005;(11):77–78. (In Russ.)].
48. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien JP. The Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire. Physiotherapy. 1980 Aug;66(8):271–3.
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.
Основными клиническими проявлениями остеоартроза являются боль и постепенное снижение функции. По современной классификации, характер боли определяется в зависимости от основного патогенетического механизма: ноцицептивного, невропатического, функционального (или дисфункционального).При остеоартрозе основным механизмом развития боли является ноцицептивный, хотя у пациентов может наблюдаться и боль невропатического характера, на что следует обращать внимание при выработке терапевтической тактики
Известно, что у собак внутрисуставное введение антагонистов рецепторов ИЛ-1 уменьшает экспрессию коллагеназы и тормозит последующее развитие заболевания.Боль при остеоартрозе может быть обусловлена повышением внутримедуллярного давления в субхондральной кости. Изменения субхондральной кости, видные на рентгенограммах у больных с установленным заболеванием, скорее позволяют предполагать их важную роль в развитии этого заболевания, чем рассматривать их как следствие повреждения хряща. Известно, например, что целостность хряща зависит от механических свойств подлежащей кости. Так, изменение субхондральной кости (возможно, после повторных микропереломов) вызывает отсутствие абсорбции давления. Роль обмена субхондральной кости при остеоартрозе подтверждается различными методами. В исследованиях in vivo на моделях морских свинок отчетливо проявлялись измерения в субхондральной кости до развития патологии хряща.
В ходе проспективных исследований костные изменения, определяемые сцинтиграфически, предшествовали рентгенографическому прогрессированию в коленных суставах и суставах кистей, что сопровождалось увеличенной экспрессией в кости металлопротеиназ матрикса и щелочной фосфатазы при коксартрозе у человека.Связь боли с определенным видом движения свидетельствует о поражении тканей, окружающих сустав, например при спазме периартикулярных мышц либо вследствие фиброза суставной капсулы при остеоартрозе. Преимущественно ночные боли в области крупных суставов или во всей конечности чаще всего обусловлены либо сосудистыми нарушениями (венозная гиперемия), либо невропатиями (туннельные, корешковые синдромы). Внезапные резкие боли при ходьбе с быстрым развитием синовита (блокада сустава) могут возникнуть при остеоартрозе вследствие внезапного внедрения остеофита в мягкие ткани или при попадании в полость сустава обломка остеофита или хряща.Следует отметить, что при остеоартрозе отсутствует корреляция между рентгенологической стадией и клиническими проявлениями заболевания, ведущим среди которых является боль: рентгенологические проявления остеоартроза отмечаются примерно у 30% взрослого населения, а болевой синдром развивается у 10–12% [6].В настоящий момент считается, что при остеоартрозе страдают все структуры, составляющие сустав, а также периартикулярные ткани. Это означает, что лечение заболевания представляет собой трудную комплексную задачу, требующую объединения усилий врачей различных специальностей: ревматологов, ортопедов, неврологов, хирургов.
Социальная значимость данной патологии отражена в табл. 1. Лечение суставного поражения при деформирующем остеоартрозе имеет свои особенности, что связано с многообразием причин, вызывающих боль в суставе или в его области при этом заболевании, а также с пожилым возрастом пациентов, нередко страдающих сопутствующими сердечно-сосудистыми, гастроэнтерологическими, эндокринологическими и другими заболеваниями.
Основными направлениями лечения остеоартроза являются следующие.
• Подавление воспалительных факторов: секреции провоспалительных цитокинов; повышенной секреции простагландина Е2 (ПГЕ2); увеличенной активности ферментов синовиальной оболочки.
• Подавление деструктивных факторов: синтеза металлопротеиназ, деградации коллагеновых волокон, протеолитической активности; увеличение синтеза гликозаминогликанов (ГАГ).
• Подавление ригидности субхондральной кости.
Длительное время лечение остеоартроза ограничивалось применением обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Использование лекарственных средств других групп, влияющих, возможно, на патогенез заболевания, ограничивалось отсутствием убедительных доказательств их эффективности. Расширение и углубление представлений о природе заболевания и тонких механизмах его развития привело к пересмотру точки приложения и оценки патогенетической значимости большинства лекарств, применяемых в терапии остеоартроза. В настоящий момент имеется большой спектр противоартрозных препаратов, классификация которых представлена в табл. 2.Учитывая, что при остеоартрозе боль наиболее часто обусловлена развитием синовита, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) используются при этом заболевании чаще всего. Лечение вторичного синовита при остеоартрозе предъявляет определенные требования к НПВП — хорошая переносимость и возможность сочетать их с другими лекарственными средствами. Известно, что длительный прием неселективных НПВП связан с риском развития серьезных побочных действий — гастропатии, нефропатии, с ухудшением течения артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой недостаточности, особенно у больных пожилого возраста [7, 8]. Кроме того, при применении НПВП отмечается нежелательное взаимодействие с рядом препаратов (антикоагулянты, противоэпилептические, антигипертензивные средства, сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики), часто используемых в лечении сопутствующей патологии. Появление в последние годы НПВП, преимущественно или избирательно подавляющих синтез циклооксигеназы (ЦОГ) 2 типа, позволяет повысить безопасность лечения этого контингента больных [9]. При необходимости длительного приема, а также у лиц с наличием в анамнезе сведений о язвенно-эрозивном поражении желудочно-кишечного тракта назначение мовалиса (7,5–15 мг/сут.) [10], нимесулида (100–200 мг/сут.) или целебрекса (100–200 мг/сут.) дает достаточный анальгетический и противовоспалительный эффект при минимальном риске побочных реакций.
30% ускоряют, по данным рентгенографии, прогрессирование заболевания [11]. Все неселективные НПВП снижают синтез ГАГ, необходимых для регенерации хряща (рис. 9). Помимо того, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) лучше переносятся пожилыми пациентами с остеоартрозом вследствие реального уменьшения частоты побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени [10], они не влияют на синтез ГАГ (рис. 10), а, подавляя ЦОГ-2, способны положительно воздействовать на ремоделирование костной ткани, так как активация остеокластов происходит при активном участии именно ЦОГ-2.При превалировании механического типа болей в суставах при деструктивном остеоартрозе следует применять анальгетики типа парацетамола (500–2000 мг/сут.) или трамадола (50–150 мг/сут.). Ночные боли, связанные с сосудистыми нарушениями, хорошо купируются при применении трентала, периферических вазодилататоров. Лечение невропатических болей проводится с применением витаминотерапии. Широко используется локальная терапия дипроспаном для купирования туннельных синдромов, паравертебральные и невральные блокады дипроспана с новокаином — при корешковых синдромах и поражениях крупных нервных стволов.Медленно действующие структурно-модифицирующие препараты, применяющиеся в лечении остеоартроза, представляют собой полученные из хряща животных или синтетическим путем компоненты матрикса хряща. Обладая комплексным механизмом действия и тропностью к хрящу, хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат встраиваются в структуры хрящевой ткани, стимулируя ее синтез и угнетая деструкцию [15].
Основным критерием эффективности медленно действующих средств является уменьшение боли и потребности в применении НПВП, а также улучшение функциональных способностей больного [16]. Наиболее изученными средствами, применяющимися в лечении остеоартроза, являются хондроитин сульфат и глюкозамин — естественные компоненты хряща.
Хондроитин сульфат представляет собой высокомолекулярный полисахарид из группы протеогликанов, является неотъемлемой частью аггрекановой молекулы хряща. Глюкозамин является субстратом для синтеза протеогликанов, продуцируется при гидролизе и деацетиляции хитина ракообразных. В лекарственные препараты, зарегистрированные в России, входят две соли глюкозамина — гидрохлорид (артра, терафлекс) и сульфат (дона, хондро).И хондроитин сульфат, и глюкозамин обладают собственным обезболивающим и противовоспалительным действием, реализующимся не за счет подавления синтеза простагландинов, а путем подавления активности лизосомальных ферментов и ингибирования супероксидных радикалов. Положительное их влияние на хрящ обусловливается подавлением катаболических процессов и стимуляцией анаболических процессов в хряще. Следует отметить, что окончательно положительное влияние этих препаратов на течение остеоартроза оценить очень сложно. Для препаратов структум и дона в длительных контролируемых исследованиях было показано замедление рентгенологического прогрессирования заболевания, которое оценивалось по темпам сужения суставной щели коленного сустава [17–19]. Структурно-модифицирующие свойства и улучшение клинических симптомов остеоартроза тазобедренных суставов выявляются при применении пиаскледина 300 [20], коленных суставов — диацерина (ингибитора ИЛ-1), который готовится к регистрации в РФ. Интересно, что в исследованиях Reginster [17] и Pavelka [18], показавших достоверно меньший темп сужения суставной щели при трехлетнем лечении гонартроза препаратом дона, не было зарегистрировано корреляции уменьшения боли с замедлением прогрессирования остеоартроза. Поэтому основным критерием эффективности медленно действующих препаратов при остеоартрозе остается уменьшение боли и, соответственно, потребности в обезболивающих препаратах, а также улучшение функциональной способности больного. Важным аспектом действия хондропротекторов является сохранение положительного эффекта после завершения полного курса лечения, в то время как после отмены быстро действующих средств боль и уменьшение функциональных возможностей больного быстро нарастают.
Большую роль в нормальном функционировании хряща играют гиалуроновая кислота и гиалуронан (препараты алфлутоп, остенил, ферматрон). Они осуществляют амортизационную и лубрикационную функцию, являются субстратом для синтеза протеогликанов, защищают болевые рецепторы синовиальной оболочки от раздражения, улучшая свойства синовиальной жидкости, облегчают проникновение питательных веществ и веществ, необходимых для построения матрикса хряща. Препарат алфлутоп обладает выраженной анальгетической и противовоспалительной активностью при лечении больных с различной локализацией патологического процесса. Следует отметить, что больные уже после первого внутрисуставного введения препарата отмечают явное уменьшение боли. По данным профессора Н.И. Коршунова и соавт. [21], алфлутоп оказывает позитивное воздействие на суставной хрящ. Доказаны несомненный рост высоты хряща, увеличение плотности хряща у ряда больных и даже появление визуализации хряща у больной с отсутствием его на бедренной кости до начала лечения алфлутопом, что может быть объяснено либо репаративными процессами, либо повышением гидрофильности хряща. Исследования, посвященные возможности алфлутопа оказывать регенерирующее влияние на хрящ, продолжаются. Доказанным можно считать развитие быстрого клинического эффекта, сохранение его в течение нескольких месяцев, отсутствие рентгенологического прогрессирования остеоартроза в течение 3 лет наблюдения.
Данные о развитии каких-либо побочных реакций на фоне применения алфлутопа отсутствуют.Внутрисуставно при остеоартрозе вводят препараты гиалуронана, имеющие различный молекулярный вес — 1,2–1,4 млн дальтон (ферматрон, остенил), 6 млн дальтон (с содержанием синвиска, гилана). Введение производных гиалуронана в сустав приводит к быстрому купированию боли, нормализации свойств синовиальной жидкости [22]. Необходимо строго соблюдать правила введения подобных препаратов в суставную полость. Врач должен обладать достаточной квалификацией, так как препараты гиалуронана должны быть введены точно в суставную полость, не следует пользоваться анестетиками, так как попадание их в полость сустава приводит к распаду препарата и снижению лечебного эффекта.В соответствии с рекомендациями Европейской антиревматической лиги [23], пациентам с остеоартрозом показано сочетание фармакологических и нефармакологических (обучение больного, снижение веса, защита сустава, физические упражнения) методов лечения; следует учитывать локализацию поражения, выраженность боли и воспаления, факторы риска развития побочных реакций.
Фармакологическое лечение проводится следующими препаратами:
• средства локальной терапии;
• НПВП при отсутствии эффекта от парацетамола, ингибиторы ЦОГ-2 при наличии факторов риска побочных реакций;
Кроме того, может быть назначено ортопедическое, хирургическое лечение.Следует отметить значимость ортопедических мероприятий при ведении больных остеоартрозом. Любое нарушение статики опорно-двигательного аппарата способствует более раннему развитию и прогрессированию болезни. Коррекция плоскостопия, ношение наколенников, применение ортезов при нестабильности периартикулярных тканей позволяют уменьшить болевой синдром и замедлить прогрессирование заболевания. Выраженные деформации суставов служат основанием для консультации больного с хирургом-ортопедом.
Таким образом, болевой синдром при остеоартрозе представляет собой значимую медицинскую проблему, что связано с большой распространенностью заболевания (
12% популяции), разнообразием причин боли, преимущественно пожилым контингентом больных, наличием многих групп фармакологических средств, место которых в лечении патологии клиницист обязан учитывать, медленным развитием структурно-модифицирующего эффекта лекарственных препаратов и трудностями, связанными с оценкой степени прогрессирования остеоартроза, с необходимостью проводить ортопедические и реабилитационные мероприятия в ходе комплексного лечения болезни.
Список литературы находится в редакции
| ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ |
В статье представлены результаты исследования по изучению влияния длительного лечения терафлексом (3-летнее наблюдение) или алфлутопом (5-летнее наблюдение) больных остеоартрозом коленных суставов. Показано положительное влияние обоих препаратов на симптомы заболевания. Сделан вывод о более активном влиянии терафлекса на патогенетические механизмы прогрессирования гонартроза. Ключевые слова:остеоартроз, гонартроз, терафлекс, алфлутоп Остеоартроз (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание, характерным признаком которого является наличие деструктивных изменений суставного хряща и субхондральной кости с развитием краевых остеофитов, однако следует отметить, что при ОА в патологический процесс вовлекается весь сустав – капсула, связки, синовиальная мембрана, околосуставные мышцы [1]. Заболевание представляет собой важную социально-экономическую проблему в связи с широким распространением (ОА занимает первое место среди других ревматических заболеваний), значительным ухудшением качества жизни больных из-за постоянного болевого синдрома, а также высокой инвалидизацией [2]. В основе заболевания лежит нарушение адаптации суставного хряща к механической нагрузке, прежде всего, смещение баланса обмена хрящевой ткани в сторону катаболических процессов. В норме синтез и деградация элементов хряща находятся в сбалансированном состоянии. Изменения суставного хряща при ОА могут быть обусловлены как генетическими, так и разнообразными средовыми факторами, то есть характеризуются мультифакториальностью [3]. Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны (макромолекулы, в которых стержневой белок связан с одной или несколькими цепями гликозамингликанов (ГАГ)). ГАГ разделяют на две группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин-сульфат, кератан-сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. При ОА синтез хондроцитами ГАГ снижается. Снижается также и синтез коллагена II типа с повышением синтеза коллагена I, III, X типов. На ранних стадиях ОА происходит активация хондроцитов, которые вырабатывают ряд цитокинов (интерлейкин-1?, фактор некроза опухоли-?) и ферментов (металлопротеиназ, индуцируемой синтетазы оксида азота, циклооксигеназы-2), способствующих разрушению хряща, развитию воспалительных изменений в пораженном суставе. Прогрессирующие изменения хряща и реактивные костные изменения приводят к изменению биомеханики с соответствующей патологией связок, сухожилий и мышц. Это обуславливает хронизацию болевого синдрома, а также значительные изменения функции суставов [4, 5, 6, 7]. Из выше изложенного следует, что современное лечение ОА должно быть направлено на основные звенья патогенеза заболевания, не только способствовать снижению выраженности болевого синдрома, но и сдерживать прогрессирование структурных изменений в пораженном суставе, то есть обладать болезнь-модифицирующим эффектом. Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении ОА, их подразделяют на следующие группы:
Ко второй группе антиартрозных препаратов относятся широко используемые в нашей стране терафлекс и алфлутоп. Выше названные лекарственные средства безопасны и потенциально способны модифицировать обменные процессы в хряще. Терафлекс (Т) – комбинированный препарат, в составе которого обнаруживаются хондроитин-сульфат и глюкозамина гидрохлорид. В проведенных ранее исследованиях было показано положительное влияние терафлекса на симптомы ОА, однако влияние препарата при длительном применении на прогрессирование заболевания требует изучения [8, 9, 10]. Алфлутоп (А) – антиартрозный препарат, состоящий из гиалуроновой кислоты, хондроитин-4, хондроитин-6-сульфата, дерматансульфата, кератансульфата, свободных аминокислот и икомплекса микроэлементов, предназначенный для парентерального введения. Существует две схемы лечения Алфлутопа: только внутримышечное введение препарата и комбинированная, предполагающая внутрисуставное введение Алфлутопа в сочетании в внутримышечными инъекциями. Вторая схема представляется гораздо более эффективной, но, тем не менее, связанной с возможными осложнениями (реактивный синовит, инфекционный артрит и др.) Симптоматичекий эффект Алфлутопа также был продемонстрирован многими исследователями [11, 12, 13, 14, 15, 16]. Длительные исследования по изучению влияния Алфлутопа на прогрессирование ОА не проводились. В связи с выше изложенным, целью проведенной работы было изучить влияние длительной терапии Терафлекс (3-летнее наблюдение) или Алфлутопа (5-летнее наблюдение) на симптомы и рентгенологическое прогрессирование ОА коленных суставов, начатой на ранних стадиях заболевания. Материалы и методы исследования В исследование включено 308 амбулаторных больных с достоверным диагнозом гонартроза (ГА), давших письменное согласие на участие в исследовании. Диагностика заболевания осуществлялась на основе критериев ГА Aмериканской Коллегии Ревматологов [17]. В случае отсутствия рентгенологических критериев, диагноз устанавливался при сочетании клинических симптомов (боль механического характера, скованность в суставах Критериями включения в исследование были: длительность симптомов ГА не менее 2, но не более 36 месяцев; 0, I, II рентгенологические стадии ГА; первичный ГА; отсутствие других заболеваний суставов. Критерии исключения: наличие тяжелой сопутствующей патологии; терапия препаратами с возможным болезнь-модифицирующим эффектом в анамнезе. Таким образом, под ГА ранних стадий в проведенном исследовании подразумевалось сочетание у больного клинических симптомов ГА (длительность симптомов на протяжении не менее 2, но не более 36 месяцев) и 0, I или II рентгенологической стадии процесса. Среди исследованных пациентов преобладали женщины – 241 (78,2 %), мужчин было 67 (21,8 %). Средний возраст больных на момент включения в исследование составил 46,2 ± 11,5 лет, а длительность заболевания – 12,5 ± 8,1 месяцев. Рентгенологические стадии ГА (по Келлгрену-Лоуренсу) в исследуемой группе на момент включения в исследование были представлены следующим образом: 0 стадия имела место у 64 (20,9 %), I – у 150 (48,8 %), II – у 94 (30,3 %) пациентов. У 204 (66,3 %) больных поражение коленных суставов было двусторонним, у 104 (33,7 %) – односторонним. С целью изучения влияния длительной терапии Терафлекс или Алфлутоп, назначенной на ранних стадиях процесса, на симптомы и течение ГА пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 168 пациентов c ГА ранних стадий (РГА) из числа исследованных больных: 134 (79,7 %) женщины и 34 (20,3 %) мужчины со средним возрастом 47,4 ± 11,6 лет и средней длительностью ГА 11,5 ± 6,7 месяцев. В соответствии с классификацией Келлгрена-Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 35 (20,8 %) больных, I – у 83 (49,4 %), II – у 50 (29,8 %) исследованных. Контрольную группу составили 140 пациентов – 107 (76,4 %) женщин и 33 (23,6 %) мужчины со средним возрастом 46,7 ± 10,4 лет и средней длительностью ГА 11,7 ± 5,9 месяцев. В соответствии с классификацией Келлгрена- Лоуренса 0 стадия ГА имела место у 29 (20,7 %) больных, I – у 67 (47,9 %), II – у 44 (31,4 %) исследованных. Основная и контрольная группы были сопоставимы по параметрам суставного синдрома на момент включения в исследование. Терафлекс назначался по 1 капсуле 3 раза в сутки на протяжении 1 месяца, далее – по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение последующих 5 месяцев. Повторные курсы лечения Терафлекс в дозе 2 капсулы препарата в сутки в течение 2 месяцев повторяли с интервалом 1 месяц. Общая длительность приема Терафлекс на момент окончания исследования составила 3 года. Алфлутоп вводился в суммарной дозе 20 мл на курс лечения. Использовалась комбинированная схема введения Алфлутоп: на фоне внутримышечных инъекций препарата по 1 мл через день, Алфлутоп вводился внутрисуставно, по 2 мл на одно введение с интервалом 2–3 дня, по 5 инъекций в сустав, пораженный ГА. Подобные курсы Алфлутоп повторяли с интервалом 6 месяцев в течение 5 лет. При усилении болей в коленных суставах больным разрешался прием диклофенака в суточной дозе 100 мг. Оценка выраженности болевого синдрома, функциональной активности суставов проводилась определением: суммарного альго-функционального индекса Лекена (ФИЛ) [19] для ГА в баллах, выраженности боли в суставах по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в мм, индексов WOMAC (Western Ontario and McMAster Universities Osteorthritis Index) боли, скованности, функции и суммарного глобального в мм по ВАШ [20]. Для оценки влияния проводимой терапии на рентгенологические показатели (степень сужения рентгенсуставной щели (РСЩ) и остеофитоз) всем больным на момент включения в исследование и в контрольные сроки наблюдения проводилась рентгенография коленных суставов в прямой, боковой и аксиальной проекциях в положении максимального разгибания колена с целью наилучшей визуализации передних отделов РСЩ, изучения латерального и медиального отделов тибио-феморальной области (ТФО).
Рентгенограммы оценивались одним врачом – рентгенологом. Все выше названные клинические и рентгенологические показатели оценивались на момент включения в исследование и в контрольные сроки наблюдения: через 6 месяцев, 1, 2, 3 года и для Алфлутоп - 5 лет лечения. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета STATISTICA. Для описания характера распределения количественных признаков определялись средние величины (М), стандартное отклонение (SD). Характер распределения количественных признаков оценивали по Колмогорову-Смирнову. Достоверность различий оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и с помощью U-критерия Манна-Уитни при ненормальном распределении. Различия считались достоверными при р Результаты и обсуждение. Через 6 месяцев постоянного приема Терафлекс была отмечена положительная динамика всех клинических показателей. Так, выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе снизилась по сравнению с исходными значениями с 31,44 ± 7,12 мм и 52,82 ± 12,48 мм до 20,89 ± 7,44 мм и 30,65 ± 12,42 мм соответственно (p Положительное влияние на симптомы ГА было отмечено через 6 месяцев после первого курса Алфлутоп. Выраженность боли по ВАШ в покое и при ходьбе снизилась от исходных значений 36,12 ± 13,23 мм и 55,41 ± 13,25 мм до 20,55 ± 8,45 мм и 34,67 ± 12,89 мм соответственно (p В контрольной группе также наблюдалась положительная динамика всех клинических показателей через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года наблюдения. Однако уже через 2 года достоверность различий с исходным значением сохранялась лишь для выраженности боли по ВАШ. Через 3 года наблюдения значения всех клинических показателей приблизились к исходным. В ходе исследования были оценены рентгенологические признаки ГА (сужение РСЩ в медиальном отделе ТФО и выраженность остеофитоза) у больных основной группы на фоне длительной терапии Терафлекс или Алфлутоп и в контрольной группе на момент включения в исследование и в динамике через 1, 2, 3 года и 5 лет (у больных, лечившихся А) наблюдения. Следует отметить, что через 1 год лечения Терафлекс отрицательная динамика высоты РСЩ практически отсутствовала. Через 2 и 3 года наблюдения различия в высоте РСЩ с исходными значениями не достигли статистической достоверности (рис.3).
Одним из важных показателей прогрессирования структурных изменений в коленном суставе при ГА являются ОФ (увеличение их числа и размеров). По мнению ряда авторов именно ОФ в большей степени, чем высота РСЩ отражают отрицательную рентгенологическую динамику при ОА и именно ОФ в большей степени ответственны за усугубление симптомов ГА [21, 22]. На фоне терапии Терафлекс было выявлено незначительное прогрессирование остеофитоза через 1 год наблюдения. Через 2 и 3 года статистически значимые различия с исходными значениями этого показателя отсутствовали в группе больных, длительно лечившихся Терафлекс (рис.4). Рентгенологическое прогрессирование по Келлгрену-Лоуренсу на ?1 рентгенологическую стадию на фоне длительной терапии Терафлекс было констатировано у 9 (8,6 %) пациентов через 1 год, у 15 (15,4 %) – через 2 года, у 25 (24,1 %) – через 3 года наблюдения (рис.5). Длительное лечение повторными курсами Алфлутоп также оказало сдерживающее влияние на прогрессирование рентгенологических признаков ГА. Через 1 год лечения отрицательная динамика высоты РСЩ отсутствовала. Через 2 и 3 года различия в значениях высоты РСЩ с исходными не достигли статистической достоверности. Лишь через 5 лет высота РСЩ статистически значимо отличалась от исходного значения (р Динамика остеофитоза на фоне длительной терапии Алфлутоп у больных основной группы отражена на рис 7. Выявлено минимальное прогрессирование остеофитоза через 1 и 2 года наблюдения. Статистически значимые различия с исходными значениями этого показателя были констатированы лишь через 5 лет наблюдения за больными основной группы (р
Таким образом, рентгенологическое прогрессирование по Келлгрену-Лоуренсу на ? 1 рентгенологическую стадию на фоне терапии Алфлутоп было констатировано у 5 (7,8 %) пациентов – через 1 год терапии, у 11 (17,2 %) – через 2 года терапии, у 18 (28, 1 %) – через 3 года, у 25 (39,1 %) – через 5 лет наблюдения (рис. 8). В контрольной группе через 1 год лечения отрицательная динамика высоты РСЩ в медиальном отделе ТФО также отсутствовала. Через 2 года наблюдения значения высоты РСЩ не достигли статистической достоверности различий с исходными значениями. Однако уже через 3 года имела место статистически достоверная отрицательная динамика высоты РСЩ (р Выводы Таким образом, по результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:
Кроме того, хотелось бы отметить, что применение Терафлекс в лечении заболевания, на наш взгляд, представляется более безопасным для больного, так как не связано с повторными внутрисуставными введениями лекарственного средства и их возможными осложнениями. Читайте также:
|
