Что такое дистальный метаэпифиз большеберцовой кости

Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости (перелом Пилона)

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию. Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав. Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции. Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами. После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей. Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры. При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.

Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.

Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений. В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными. Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.

В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.

Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.

Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.

На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.

Перелом дистального метаэпифиза возникает в результате воздействия осевых компрессирующих сил.

Консервативное лечение применяют при:

закрытых низкоэнергетических переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости без наличия значительного смещения отломков и при отсутствии повреждения покровных тканей;
низкоэнергетических травмах у пожилых пациентов с тяжёлой сопутствующей соматической патологией.

Консервативное лечение показано в редких случаях. Оно заключается в закрытой репозиции с фиксацией циркулярной бесподкладочной гипсовой повязкой. Далее происходит фиксация без осевой нагрузки. В последствии разрешено постепенно увеличивать осевую нагрузку до полной, а после – снимают гипсовую фиксацию и накладывают эластичную повязку либо ортез, проводят курс механотерапии, ЛФК, разрабатывают движения.

В большинстве случаев при переломах дистального метаэпифиза применяют метод хирургического лечения, при этом уделяя особое внимание состоянию мягких тканей и бережному отношению к ним, поскольку то, насколько они повреждены, влияет на итог лечения перелома дистального метаэпифиза.

Основные виды хирургического лечения перелома дистального метаэпифиза:

Открытая репозиция, остеосинтез, свободная костная пластика.
Закрытая репозиция, при которой возможно использование малоинвазивной системы для накостного остеосинтеза.

Стандартный метод остеосинтеза при переломах пилона включает в себя четыре этапа:

Восстановление малоберцовой кости.
Восстановление суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости.
Пластика дефектов кости.
Остеосинтез большеберцовой кости опорной пластиной.

Варианты доступа при оперативном лечении перелома дистального метаэпифиза:

передне-медиальный доступ (врач производит прямой разрез кнаружи от гребня большеберцовой кости, а после – направляется кнутри над голеностопным суставом в направлении верхушки медиальной лодыжки);
задне-латеральный доступ представляет собой прямой или немного дугообразный разрез кзади от гребня малоберцовой кости; вариант используют для остеосинтеза малоберцовой кости, очень важный момент – избежать повреждения поверхностного малоберцового нерва.

Рис. 1. Передне-медиальный доступ к большеберцовой кости

Рис. 2. Задне-латеральный доступ к малоберцовой кости (стрелка показывает расстояние между разрезами (не менее 7 см.)

Чаще всего для остеосинтеза при переломах дистального метаэпифиза используют накостную 1/3 трубчатую пластину, применяемую по задне-наружной поверхности в противоскользящем положении. Если происходит сложный перелом, то используют пластину LCP-DCP 3,5 мм, либо интрамедуллярный стержень при тяжёлых мягкотканных повреждениях, приводимый ретроградно через верхушку наружной лодыжки.

Рис. 3. 1/3 Трубчатая LCP-пластина (титановый сплав)

Восстановить суставную поверхность большеберцовой кости позволяют стягивающие винты 3,5 и 4,5 мм, устанавливаемые за пределами отверстий пластины.

Техника оперативного лечения перелома дистального метаэпифиза:

1) Процесс восстановления малоберцовой кости

2) Этап восстановления суставной поверхности голеностопного сустава большеберцовой кости

В случаях наличия нескольких фрагментов суставной поверхности с импакцией костной ткани восстанавливают длину и осевые взаимоотношения, используя внешний дистрактор. Каждый фрагмент вправляют по порядку, при этом используя суставную поверхность таранной кости в качестве шаблона для восстановления равности между собой суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. Осуществить промежуточную фиксацию позволяют спицы и/или репозиционные щипцы. Чтобы предотвратить образование ступеньки при окончательной стабилизации, параллельно суставной поверхности врач проводит спицы. Окончательную фиксацию осуществляют с помощью стягивающих винтов с созданием межфрагментной компрессии.

3) Проведение костной пластики дефектов кости

В случаях, когда дистальная суставная поверхность большеберцовой кости проседает, и при этом образовывается метафизарный костный деффект, всегда дефект замещают с помощью аутокостной или других видов костной пластики. Зачастую пластику проводят перед остеосинтезом с помощью опорной пластины, которую впоследствии размещают в месте пластики.

Внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) относятся к категории сложных травм и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной травматологии. Это обусловлено высоким количеством неудовлетворительных результатов (от 10 до 54%), связанных с ограничением движений в голеностопном суставе, развитием дегенеративных изменений хряща, несращениями и гнойными осложнениями. Несмотря на значительные достижения в области диагностики (рентгенология, КТ и МРТ) и лечения метаэпифизарных переломов ББК, длительная или стойкая инвалидность отмечается у 6–8% данных больных, что также определяет актуальность совершенствования подходов к лечению.

По результатам исследования, проведеным в НИИ неотложной скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, можно утверждать,что раннее развитие посттравматического деформирующего артроза (60–80%), возникновение стойких контрактур (29–50%) и деформаций суставов (12–20%) у больных с внутри и околосуставными переломами ББК служат основанием для внедрения новых подходов к диагностике и лечению — репозиции, фиксации отломков костей с применением современных методик внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза и костной пластики.

Условно все переломы ББК с вовлечением дистальной суставной поверхности должны быть классифицированы как переломы пилона, за исключением переломов внутренней или наружной лодыжек и переломов заднего края ББК, если он составляет менее 1/3 суставной поверхности. Переломы пилона составляют 5–7% от всей костной травмы ББК и 1% от всех переломов костей нижних конечностей. Переломы данной локализации преобладают у мужчин (57–65%) в наиболее трудоспособном возрасте.

Наиболее частыми причинами сложных метаэпифизарных переломов ББК в настоящее время являются падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия (до 52%). До 40% от всех переломов пилона наблюдаются у пострадавших с политравмой. Около 20% этих переломов являются открытыми. Они могут сочетаться с переломами малоберцовой кости или распространяться на диафиз ББК. Оскольчатые переломы являются наиболее сложными для лечения и составляют до 40% переломов данной локализации.

Эра успешного оперативного лечения переломов в области голеностопного сустава началась в Швейцарии в конце 1950-х гг. Такие низкоэнергетические переломы встречались в основном на горнолыжных курортах, недалеко от которых хирурги приступали к комплексному лечению. Немедленная фиксация перелома пилона, популяризованная Rüedi et al., показывала хорошие результаты в течение 9 лет . В 1992 г. McFerran et al. сообщил о 5-летнем опыте лечения переломов пилона. Было выявлено, что тактика немедленного погружного остеосинтеза приводит к осложнениям в 40% случаях [1]. В одной из работ сообщается о том, что при остеосинтезе переломов пилона частота инфекционных осложнений достигала 37%. Причем эти осложнения не были связаны с открытыми переломами — они возникли в результате расхождения краев и плохого заживления послеоперационных ран. Авторы решили,что если анатомичная репозиция может быть достигнута только путем увеличения частоты осложнений со стороны мягких тканей, то нужно отдать предпочтение альтернативным методам лечения [2]. Стремясь уменьшить травму мягких тканей, хирурги начали более широко использовать аппараты наружной фиксации (АНФ), в том числе и гибридные,а также комбинации наружной и минимальной внутренней фиксации . Но это не привело к ожидае- мому снижению частоты осложнений: в 55% случаев при выполнении внеочагового остеосинтеза данной локализации наблюдали прокалывание спицей хотя бы одного сухожилия, в 8–10% — повреждения нейрососудистых структур . Прибавились также осложнения,связанные с введением чрескостных элементов — частота воспаления мягких тканей вокруг спиц достигала 7% . Учитывая наличие таких осложнений, хирурги опять пришли к внутренней фиксации переломов. Schatzker et Tile считают, что в случае массивного отека мягких тканей хирургического вмешательства необходимо избегать. Они рекомендуют использование стержневых АНФ в течение 7–10 сут до погружного остеосинтеза [3].

Концепция двухэтапного лечении набирала обороты. Sirkin et al. при применении концепции двухэтапного лечения сообщили об отсутствии послеоперационных осложнений со стороны мягких тканей при закрытых переломах пилона. На сегодняшний день применяются как оперативное, так и консервативное лечение переломов пилона. Консервативное лечение заключается либо в длительной тракции за пяточную кость, либо в иммобилизации жесткими повязками. Консервативное лечение применяют только при переломах с минимальным смещением и в том случае, если ось конечности может быть удержана в жесткой повязке. Осевая нагрузка в данном случае исключается на 4–6 нед. Первым этапом лечения при переломах пилона, сочетающихся с переломом малоберцовой кости, необходимо произвести остеосинтез малоберцовой кости для восстановления длины ББК. АО рекомендует использовать временную стабилизацию АНФ,после чего производить погружной остеосинтез .

На сегодняшний день концепция этапного, или ступенчатого, лечения метаэпифизарных переломов ББК поддерживается многими травматологами. Такая тактика лечения сложных метаэпифизарных переломов может считаться оправданной в связи с высокой травматичностью реконструктивной операции. Наличие умеренного и выраженного отека мягких тканей, эпидермальных пузырей или ран является четким показанием к этапному лечению переломов. В этих случаях многие авторы рекомендуют проводить оперативное лечение в сроки 1–1,5–2 нед после получения травмы, после уменьшения отека и нормализации мягких тканей в зоне предполагаемого оперативного вмешательства.

Достоверным признаком нормализации трофики мягких тканей считается восстановление тургора кожи. Рекомендуется соблю-дать следующие важные правила: репозиция по длине, стабилизация сустава и возвышенное положение конечности в дооперационном периоде, а оперативное лечение выполнять не позднее 3 нед, так как позже этих сроков активное образование соединительных тканей в области перелома . При сложных закрытых переломах или переломах со значительным повреждением мягких тканей первым этапом ряд травматологов предпочитают наложить АНФ для сохранения физиологического напряжения мышечно-связочных структур и восстановления оси и длины конечности . Специалисты АО также рекомендуют использовать временную стабилизацию АНФ, после чего производить погружной остеосинтез . Первичная фиксация отломков аппаратами при сложных переломах ББК обеспечивает достаточную стабильность, но во всех исследованиях отмечены осложнения, связанные с проведением спиц и стержней . Наряду с АНФ лечение пострадавших скелетным вытяжением за пяточную кость также обеспечивает хорошие условия для восстановления мягких тканей и рекомендовано рядом авторов к использованию перед операцией .

Так, например, M. El-Sallab Roshdy et al. при поступлении всем больным накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость, а после нормализации кожных покровов (на 10–15-е сут после травмы)вторым этапом проводят остеосинтез перелома [4]. При открытых переломах пилона также рекомендуется основываться на двухэтапном лечении: первичная хирургическая обработка раны, затем, после заживления раны и нормализации состояния мягких тканей в области перелома, открытая репозиция и фиксация перелома пластиной . При переломе пилона и малоберцовой кости, как правило, требуются два доступа. Расстояние между передним и наружным разрезами должно быть не меньше 5–7 см. При необходимости доступ к малоберцовой кости можно сместить кзади. Это предотвращает нарушение кровоснабжения лоскута между доступами. Выбор доступа определяется характером и преимущественной локализацией костных разрушений и проводится с учетом состояния мягкотканого покрова. При переломах пилона могут быть использованы одна или две пластины, гибридные АНФ и технология LISS.

Все эти методы фиксации имеют свои преимущества и свои недостатки. Не все переломы пилона требуют применения пластин с блокируемыми винтами. Простые переломы могут быть вполне надежно фиксированы обычными опорными пластинами. Необоснованное применение пластин с блокируемыми винтами увеличивает стоимость лечения в 10 раз. Более того, у данных фиксаторов есть и некоторые отрицательные моменты: винты могут быть введены только в строго определенном направлении; дается лишь поддержка суставной поверхности, без обеспечения компрессии; для компрессирующего винта при необходимости нужно заранее выбрать место вне пластины или ввести его через неблокируемое отверстие .

Многими хирургами для сохранения кровоснабжения поврежденной кости и улучшения ее сращения, а также для снижения частоты инфекционных и других осложнений пропагандировались минимально инвазивные методы и техника непрямой репозиции. Цель биологического остеосинтеза пластиной — добиться восстановления оси конечности и стабильной фиксации. При этом выполняют непрямую репозицию, а пластину укладывают под мышцей или под кожей через небольшие разрезы. В случаях тяжелых многооскольчатых переломов, при которых невозможно восстановить суставную поверхность, на сегодняшний день рекомендуют выполнять артродез. Артроскопическую ассистенцию используют при лечении внутрисуставных переломов, в том числе и переломов пилона. Преимуществами данного метода являются прямая визуализация суставной поверхности, малая инвазивность, возможность восстановления мягких тканей и хряща. Основными недостатками являются значительное увеличение продолжительности операции и сложность данной процедуры. Однако для расширения показаний к артроскопии при внутрисуставных переломах необходимы дополнительные рандомизированные исследования . Сложные внутрисуставные переломы ББК нередко сопровождаются дефектами кости и хряща, что диктует необходимость использования пластических материалов для их замещения.

Возможно, аналогичная методика в будущем сможет быть применена и при острой костно-суставной травме, в частности, при сложных переломах пилона со значительным повреждением хряща. Несмотря на достигнутые успехи, проблема оптимизации пластического материала для лечения костных и хрящевых дефектов при метаэпифизарных переломах остается актуальной. Требуются дальнейшие исследования с перспективой разработки трансплантатов, обладающих механической прочностью недеминерализованной кости и стимулирующими остеогенез свойствами. Согласно одному из крупных многоцентровых исследований SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique), проведенному в 1991 г.,при лечении переломов пилона с использованием различных методик удовлетворительные объективные результаты лечения получены только в 38%. При этом только 28% больных при ходьбе не испытывали боли. На сегодняшний день нет хирургических методов лечения переломов пилона, которые показывали бы явное преимущество. Одноступенчатое лечение может позволить уменьшить частоту осложнений со стороны мягких тканей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тактика и методы лечения переломов пилона за последние десятилетия значительно изменились. Внедрение методов бережного отношения к тканям, лучшее понимание биомеханики фиксации переломов и, в некоторых случаях, использование пластин с блокируемыми винтами оказали значительное влияние на результаты лечения.

Современная стратегия реабилитации больных со сложными переломами пилона предполагает восстановление анатомии костей, взаимоотношений их в суставе, бережное отношение к мягким тканям, стабильность остеосинтеза с достижением максимально возможной функции в ранние сроки после травмы. Большинство хирургов в настоящее время признает, что восстановить правильные анатомические соотношения при этой сложной патологиив суставах с помощью закрытых методов практически невозможно. Главное внимание уделяется методикам устойчивого анатомичного остеосинтеза, позволяющим в ранние сроки начать движения в суставе, и профилактике осложнений.

Таким образом, проблема лечения сложных около- и внутрисуставных переломов костей голени остается актуальной и многоплановой. Большое количество неудовлетворительных результатов и осложнений заставляет совершенствовать комплекс диагностики и лечения этих повреждений. Однако целый ряд вопросов — рациональной диагностики, выбора тактики лечения, обезболивания, техники оперативного восстановления сложных внутрисуставных повреждений в зависимости от характера разрушений, оптимизации костно-пластического материала, профилактики осложнений и реабилитации — нуждаются в уточнении.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Скороглядов А. В., Литвина Е. А., Саликов А. Н.

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости отно-сятся к одним из самых распространенных повреждений. Они до-вольно часто встречаются и в составе изолированной, и в составе сочетанной травмы и являются следствием высокоэнергетического воздействия. Повреждения данной локализации часто носят много-оскольчатый, внутрисуставной характер, сопровождаются выражен-ным нарушением кровообращения мягких тканей.

Treatment Distal Metaepiphysis Fractures of Tibia

In dependence from character fracture used 5 methods of treatment: conservative, operative treatment minimal invasive repositionable osteosynthes; osteosynthes using the Ilisarov fixator; open reposition, osteosynthes using medial supporting plate; biological osteosynthes using LCP-DMT plate. Postoperatively complex rehabilitaition treatment was performed. Excellent results were achieved in 46%, good results in 31%, satisfactory in 17%, poor results in 6% of cases. Become resume about high efficacy by use biological osteosynthesis in this category injured persons.

Кривизна игл создавалась с учетом лоханочно-чашечного угла, измерялись толщина паренхимы почки, расстояние от края лоханки до края почки, что позволяло определить длину иглы. Измерение шеек и чашечек определяло диаметр иглы-проводника. Для проведения циркулярной нефростомии модель иглы-проводника соединяла верхнюю и нижнюю чашечки. В 98% случаев кривизна модели, проводимой через нижнюю группу чашечек, позволяла также провести ее через верхнюю группу. Поэтому для изготовления иглы-проводника для нижней и верхней групп чашечек была использована одна модель.

После изготовления моделей игл-проводников производилась их идентификация. Первым шагом на этом пути было построение электронных образов игл-проводников. В качестве базы брали окружность, вписанную в участок модели иглы с максимальной крутизной, затем начало координат переносили в центр этой окружности, а оси ориентировали по радиусу максимальной крутизны. Далее координаты переопределяли в новой системе координат. Координаты точек по оси абсцисс в этом случае расстояние до осевой линии. Радиус окружности и расстояние до осевой линии - исходные данные для изготовления инструмента. Задается секущая фиксированной длины, соединяющая две точки кривой, таким способом получаются электронные образы игл-проводников, привязанные к единой системе координат. После этого выполнялась необходимая статистическая обработка, в частности определялся усредненный образ игл-проводников.

непосредственно за поступательным движением проводника следует дренажная трубка. Повреждение паренхимы почки однократное и минимальное. Приведем клинический пример.

Больная С., 54 года, № истории болезни 3930. Находилась в урологическом отделении клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ульяновска с диагнозом: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети левого мочеточника. Острый гнойный обструктивный пиелонефрит. Произведена операция: люм-ботомия слева, нефростомия, декапсуляция левой почки. Дренирование забрюшинного пространства. Проводник с прикрепленной к нему дренажной трубкой №16 по шкале Шарьера проведен из лоханки наружу через среднюю чашечку. После проведения инструмента через паренхиму почки кровотечение было незначительным. Дренаж отсечен от проводника, затем подтягиванием установлен в лоханку и фиксирован к капсуле почки.

Выводы. Применение игл-проводников позволяет проводить дренирование почки через любую группу чашечек, а также осуществлять циркулярную нефростомию. Правильно выбранная кривизна и размеры игл-проводников позволяют осуществить дренирование почки с минимальной травматизацией лоханки, шеек чашечек и ткани почки. Кровотечение минимальное и кратковременное, так как непосредственно за поступательным движением иглы следует дренажная трубка. Повреждение паренхимы почки однократное и минимальное.

1Мартов А.Г. и др. // Уролог.- 2005.- №6.- С.51-57.

2.Избранные лекции по урологии / Под ред. Н.А. Лопатки-на, А.Г. Мартова.- М., 2008.

З.Оперативная урология. Классика и новации: Рук-во для врачей/ Под ред. Л.Г Манагадзе и др.- М., 2003.

4Хинман Ф. Оперативная урология: Пер. с анг.- М., 2001

5.Пат. 70459 Россия. Проводник дренажной трубки для введения нефростомического дренажа / Клочков В.В., Шмырин А. Г., Клочков А. В. и др .// Полезная модель.- 2008.- Бюл.№3.

Рис. Образцы игл-проводников

Изготовлены производственные образцы игл (рис.), получен патент на полезную модель №70459 [5]. Проводник дренажной трубки представляет собой изготовленный из нержавеющей стали (медицинской) цилиндрический стержень, который не поддается коррозии и окислению. На рис. изображен проводник (1) для проведения дренажа через верхнюю и нижнюю чашечки. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 12 см, кривизна 1400; 2 - проводник для проведения дренажа через среднюю чашечку. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 15 см, кривизна 100; 3 - проводник для проведения дренажа через верхнюю и нижнюю чашечки по Трейсиддеру. Предпочтительные характеристики проводника: длина стержня 15 см, кривизна 1200. Диаметр проводников в дистальном отделе равен 0,5 см, а на конце рабочей части 0,2 см, что соответствует №16 и №7 по шкале Шарьера. Рабочая часть стержня закруглена, а дистальный отдел снабжен насечками для крепления дренажной трубки диаметром 0,4 см, что соответствует №13 по шкале Шарьера. При надевании трубки ее диаметр выравнивается с дистальным отделом проводника. Проводники имеют фиксированную кривизну для каждой чашечки, выбранную с учетом матанализа и статистической обработки кривизны. Это позволяет провести нефростомический дренаж через любую чашечку, предварительно не моделируя кривизну инструмента, что экономит время в критических ситуациях.

Проведена сравнительная характеристика повреждений трупных почек при использовании этих проводников и классического инструмента для нефростомии - корнцанга. Раневой канал от проводника ровный, нет надрывов почечной ткани, диаметр раневого канала 6 мм, края неровные, участки осаднения и разрывов почечной ткани. Проводники были использованы у 36 больных с разными формами острого гнойного пиелонефрита, для дренирования почки при реконструктивных операциях на лоханочномочеточниковом сегменте, при удалении коралловидных камней. Кровотечение после операции было кратковременным, так как

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ.

А.В. СКОРОГЛЯДОВ, Е.А. ЛИТВИНА, А.Н. САЛИКОВ*

Переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости относятся к одним из самых распространенных повреждений. Они довольно часто встречаются и в составе изолированной, и в составе сочетанной травмы и являются следствием высокоэнергетического воздействия. Повреждения данной локализации часто носят много-оскольчатый, внутрисуставной характер, сопровождаются выраженным нарушением кровообращения мягких тканей.

В первые часы после травмы в связи с кровотечением из места перелома происходит развитие выраженного отека, что, учитывая анатомические особенности дистального отдела голени, приводит к развитию внутритканевого гипертензивного синдрома, сопровождающегося выраженными трофическими нарушениями тканей. Все это вызывает трудности в выборе правильной тактики и метода лечения.

Материалы и методы. За период 2005-2007 г г. на базе Кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Российского государственного медицинского университета в ГКБ№1 им

Н.И.Пирогова наблюдались 35 пациентов, с 36 переломами. Для определения тактики лечения мы применяли классификацию переломов дистального отдела большеберцовой кости [1—2,5—6] . Распределение переломов с учетом классификации: число переломов типа А — 17% (6 чел.), типа В — 14,3% (5 чел.), тип С — 68,7% (24 чел.). Повреждения мягких тканей при открытых переломах классифицировались по Gustilo — Anderson [2,6]).

Как метод первичной иммобилизации в 86% (30 чел.) использовалось скелетное вытяжение за пяточную кость, в 5,7% случаев (2 чел.) — гипсовая иммобилизация, которая в острый период травмы ввиду нарастающего отека часто ведет к развитию

* РГМУ, кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, г. Москва

некротических изменений кожных покровов в области перелома. Окончательно фикссировали в гипсовой повязке в 11,4% случаев (4 чел.), этот метод выбирали при удовлетворительном положении отломков на контрольных рентгенограммах.

Методика чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза в аппарате Илизарова применялась в 8,5% случаев (3 чел.). Данный метод был выбран, как окончательный, в связи с наличием открытого перелома с выраженным повреждением мягких тканей, относящийся по классификации Gustilo — Anderson ко 2 типу. Мы применяли аппарат Илизарова, состоящий из трех колец, два из которых располагались в верхней и средней трети голени, а нижнее кольцо — на уровне дистального отломка. Рана в области перелома велась открыто с последующей этапной хирургической обработкой и пластическим закрытием. После заживления раны проводилась окончательная коррекция и фиксация в аппарате. Дозированная нагрузка на конечность разрешалась после заживления раны в среднем на 2-3 неделе. Общие сроки фиксации в аппарате составили 12-16 недель.

При закрытых повреждениях после спадения отека, регресса трофических расстройств, восстановления кожных покровов проводился второй этап лечения — погружной остеосинтез. Так, при переломах, состоящих из нескольких крупных фрагментов, у больных с хорошим качеством кости проводился малоинвазивный репозиционный остеосинтез, для этого использовались ка-нюлированные 3,5 мм винты, контроль репозиции осуществлялся интраоперационно под электронно-оптическим преобразователем (ЭОП). Этот метод был применен у 27% (10 чел.). Дальнейшая фиксация производилась в циркулярной гипсовой повязке, средний срок послеоперационной иммобилизации составил 8 недель.

В 6% случаев (2 чел.) результат лечения был признан неудовлетворительным: пациентов беспокоили постоянные боли в области голеностопного сустава, ограничение движений, отечность, рентгенологически отмечались признаки артроза, локального остеопороза, пришлось сменить место работы. В данном случае у одного пациента применялась методика консервативного лечения, у второго перелом носил открытый характер, производилась фиксация в аппарате Илизарова.

Рис.1. Пациентка Р. 36 лет. До операции

ности восстановлена к 2,5 мес. Металлоконструкции удалены через 1,5 года после операции (рис. 1-3).

Рис.2. Пациентка Р. 36 лет. После операции

Рис.За. Пациентка Р. Через 1,5 года после удаления металлофиксаторов

Рис.Зб. Пациентка Р. Через 1,5 года после удаления металлофиксаторов -разгибание

Рис.4. Пациентка А.34 года, до операции

Пациентка А. 34 года. Получила травму при катании на коньках 26.12.06 г. При поступлении при поступлении налажено скелетное вытяжение за пяточную кость, после спадения отека 10.01.07 г. выполнена операция: закрытая репозиция, биологический остеосинтез левой большеберцовой кости пластиной ЬСР-ЭМТ. Проводился полный комплекс восстановительного лечения. Функция конечности восстановлена к 2,5 мес. Металлоконструкции удалены через 1,5 года после операции (рис. 4-6).

Выводы. Существует много методик для лечения переломов дистального метаэпифиза костей голени, каждая из них обладает своими преимуществами и недостатками. Для достижения максимальных результатов нужно индивидуально планировать лечение, иметь адекватный подбор имплантатов.

Рис.5. Пациентка A.34 года, контрольные рентгенограммы после операции

Рис.ба. Пациентка А. отдаленные результаты. 1,5года после операции — разгибание

Рис.бб. Пациентка A. 1,5 года после операции - сгибание

1. Анкин Л.Н. Травматология.— М.— Медпресс-информ, 2005.— С. 432—438.

2. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии.— М., 2004.— С.333—347.

3. Лазарев А.Ф. и др. // Вест. травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова.— 2006.— №1.— С. 7—12.

4. Литвинов И.И., Ключевский В.В. // Вест. травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова.— 2006.— №1.— С..13—17.

5. Мюллер М.Е. и др. Рук-во по внутреннему остеосинтезу.— М.,1996.— С.586—593.

6. Keene G.S. et al. Key topics and orthopaedic trauma surgery.— UK.—1999.— P.156.

TREATMENT DISTAL METAEPIPHYSIS FRACTURES OF TIBIA A.V. SKOROGLYADOV, E.A. LITVINA, A.N. SALIKOV Summary

In dependence from character fracture used 5 methods of treatment: conservative, operative treatment - minimal invasive reposi-tionable osteosynthes; osteosynthes using the Ilisarov fixator; open reposition, osteosynthes using medial supporting plate; biological osteosynthes using LCP-DMT plate. Postoperatively complex rehabilitation treatment was performed. Excellent results were achieved in 46%, good results in 31%, satisfactory in 17%, poor results in 6% of cases. Become resume about high efficacy by use biological osteosynthesis in this category injured persons.

Key words: biological osteosynthes, metaepiphysis fractures

УДК 616.441-006.55 +615.015

О НОВОМ СКЛЕРОЗАНТЕ ДЛЯ ДЕСТРУКЦИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

А.Ю. ПОНОМАРЁВ, А.Н. БАРСУКОВ, О.В. АНДРЕЕВА*

В отечественных и зарубежных статьях обсуждаются показания, эффективность, варианты, техника и осложнения чрескожной скле-розирующей терапии этанолом узловых доброкачественных образований щитовидной железы. Основные достоинства метода: возможность применения в амбулаторных условиях, малая вероятность серьёзных осложнений, сохранность интактной тиреоидной ткани.

Эти преимущества позволяют использовать чрескожную склерозирующую терапию этанолом (ЧСТЭ) как альтернативу хирургическому вмешательству во многих клинических ситуациях: кисты, аденомы щитовидной железы (ЩЖ), первичный и рецидивный узловой коллоидный зоб 3. Однако инстилляции этанола в тиреоидные образования далеко не всегда радикально разрушают паренхиму патологического очага. Остающиеся островки жизнеспособных тиреоцитов неизбежно ведут к рецидивному росту узловых образований [1]. Для улучшения результатов склеротерапии, кроме совершенствования техники процедуры, необходим поиск эффективных склерозирующих препаратов.

* Смоленская ENA, Центральная ГБ, г. Новый Уренгой

Результаты. Морфологическому исследованию подвержены 40 фрагментов ткани печени после воздействия 95% этанола. Из них 20 изъяты на 5 сутки, 20 - на 10 сутки. На 5 сутки после введения 95% этанола очаги воздействия белесовато-жёлтого цвета видны при внешнем осмотре фрагментов печени. Средние размеры изменённых участков 3x2 мм. Микроскопически этим участкам соответствует некроз ткани печени, представленный бесструктурными эозинофильно окрашенными массами. В половине исследуемых фрагментов форма некроза неправильная, звездчатая. В стольких же случаях отмечен эффект затекания препарата в виде небольших островков некроза в отдалении от основного патологического очага. Некроз не всегда полный, в отдельных случаях среди бесструктурной ткани встречаются островки гепатоцитов с сохраненными ядрами. По периферии некроза имеется инфильтрация лейкоцитами (нейтрофильными лимфоцитами), макрофагами, фибробластами и фиброцитами. Среди клеток в воспалительном инфильтрате преобладают ней-трофильные лейкоциты, соотношение других клеток примерно одинаковое (табл. 1). В окружающей ткани печени отмечается паренхиматозная белковая гидропическая дистрофия, от минимальной, в прилежащих к некрозу печеночных дольках, до выраженной, распространяющейся на весь фрагмент ткани печени. На 10 сутки после действия 95% этанола при осмотре фрагментов отчетливо виден очаг некроза в ткани печени, средние размеры некроза 2x2 мм (табл. 2). Микроскопически на 10 сутки по периферии некроза преобладают лимфоциты, фиброциты и фибробла-сты. Слабо выражена инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. Сохраняется дистрофия и воспаление в окружающей ткани примерно на тех же уровнях. По периферии некроза - разрастания грануляционной и соединительной ткани. Ширина слоя новообразованной соединительной ткани в пределах 10-50 мкм.

Морфологически исследованы 39 фрагментов ткани печени после инъекции 5% этанольного раствора хлорида кальция, из них 19 изъяты на 5 сутки, 20 - на 10 сутки после воздействия 5% этанольного раствора хлорида кальция. Макроскопически средние размеры очага некроза на 5 сутки после воздействия 5% эта-нольным раствором хлорида кальция - 3x2 мм (табл. 2). В подавляющем большинстве случаев (15 из 19) форма некроза ближе к округлой. Некроз, как правило, глубокий, однородный, как и при воздействии 95% этанола, представлен бесструктурными эозинофильными массами. В единичных случаях встречаются небольшие островки гепатоцитов с сохраненными ядрами в периферических отделах очага некроза. В 4 случаях из 19 отмечен отмечается эффект затекания препарата в окружающие ткани. Вокруг зоны некроза выражена инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. В единичных случаях встречаются гигантские многоядерные клетки. Инфильтрация фибробластами и фиброцитами на 5 сутки минимальна, реже на уровне умеренных показателей (табл. 1). Менее выражены по сравнению с воздействием 95% этанола, паренхиматозная дистрофия и воспаление в окружающей ткани печени. На 10 сутки после введения 5% эта-нольного раствора хлорида кальция не всегда макроскопически виден очаг некроза, в части случаев определить его удавалось только при микроскопическом исследовании. Средние размеры некроза 800-900 мкм. В ряде случаев зона воздействия представлена несколькими микроскопическими островками бесструктурного строения, окруженными разрастаниями соединительной ткани. Организация соединительной ткани на достаточно высоком уровне, ширина слоя новообразованной соединительной ткани 40-100 мкм. По периферии некроза на 10 сутки преобладает инфильтрация лимфоцитами, выражена инфильтрация макрофагами, фибробластами, фиброцитами. Гораздо чаще, чем на 5 сутки, встречаются гигантские многоядерные клетки.

Морфологически исследовано 39 фрагментов ткани печени после инъекции 10% этанольного раствора хлорида кальция. Из них 20 - изъяты на 5 сутки, 19 - на 10 сутки после воздействия. На 5 сутки после введения в ткань печени крысы 10% этанольно-го раствора хлорида кальция размеры видимого некроза в среднем 4x3 мм (табл. 2). Преимущественно очаги некроза округлой формы (19 случаев из 20), в одном случае имела место звездчатая форма очага некроза. В двух случаях из 20 отмечен эффект затекания вещества в окружающие ткани. Во всех исследуемых случаях отмечен некроз глубокий, без наличия островков сохраненной ткани печени. По периферии некроза выражена инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами. Достаточно выражена мак-рофагальная реакция, в 13 из 20 случаев выявлены гигантские

Читайте также: