Что такое инфекция амниотической полости и плодных оболочек

Интраамниальная инфекция является актуальной проблемой в акушерстве, так как значительно увеличивает риск возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний и инфекционной патологии плода, занимающих одно из ведущих мест в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Хориоамнионит - это воспаление хориоамниотических оболочек, которое начинается с лейкоцитарной инфильтрации хориона, а затем распространяется на плодную поверхность амниона и плаценты.

Для определения инфекционного процесса в матке и ее содержимом при беременности используют несколько терминов: амнионит, хориоамнионит, интраамниальная инфекция.

Под хориоамнионитом понимают клинические проявления инфекции и гистологические изменения в плаценте. Интраамниальная инфекция подразумевает клинически выраженное инфицирование плодных оболочек и амниотической жидкости. Такое определение в своей обзорной статье дают В. Oshiro et al. Хориоамниониты, или интраамниальная инфекция, наблюдаются в 1-5% доношенных беременностей. При преждевременных родах, особенно при преждевременном разрыве плодных оболочек, частота клинического или субклинического хориоамнионита достигает 25%. Общая частота хориоамнионита, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 10,5%. В родах хориоамнионит диагностируется у 2-4% пациенток. Гистологический хориоамнионит возникает чаще, чем клинический, и проявляется воспалением экстраплацентарной мембраны. По данным различных авторов, он наблюдается в 19-74% преждевременных родов и в 4-16% своевременных родов. E. Muller et al. изучили 1843 плаценты в целях диагностики гистологического хориоамнионита, который классифицировали как легкий, средний и тяжелый. Хориоамнионит тяжелой степени был обнаружен в 74% преждевременных родов и в 15% своевременных родов.

Хориоамнионит является полимикробной инфекцией. Чаще всего из амниотической жидкости выделяют более двух микроорганизмов, причем у половины женщин одновременно изолируют аэробы и анаэробы. Более часто встречается уреаплазма, микоплазма, стрептококки группы В, энтерококки, гарднерелла. Роль хламидий при хориоамнионите неясна, хотя в некоторых экспериментальных исследованиях выявлен гистологический хориоамнионит при инфицировании крыс через влагалише.

Хориоамнионит может быть вызван различными микроорганизмами, составляющими флору влагалища. Особенно опасен бактериальный вагиноз.

При бактериальном вагинозе в нижних отделах половых путей накапливаются в высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы (бактероиды, пептострептококки и др.) - самые частые возбудители интраамниальной инфекции, хориоамнионита, послеродового эндометрита. При бактериальном вагинозе в 3-4 раза чаще наблюдаются преждевременные разрывы плодных оболочек и преждевременные роды, так как многие ассоциированные с бактериальным вагинозом микроорганизмы вырабатывают различные протеазы, способные разрушать определенные типы коллагена, который обеспечивает прочность и эластичность плодных оболочек. При проникновении условно-патогенных микроорганизмов в амниотической жидкости накапливаются микробные фосфолипазы, которые стимулируют синтез простагландинов из тканевых фосфолипидов. Это приводит к началу родовой деятельности. При заглатывании плодом инфицированной амниотической жидкости происходит его внутриутробное заражение.

Проведенные в последние годы микробиологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о четкой связи между бактериальным вагинозом и клиническими проявлениями интраамниальной инфекции с гистологически подтвержденным хориоамнионитом. Причиной хориоамнионита также может быть неизлеченный эндоцервицит.

Кроме этиологических существуют и другие факторы, способствующие развитию хориоамнионита. Инфицирование амниотической жидкости происходит при истмико-цервикальной недостаточности, поэтому авторы рекомендуют перед наложением шва на шейку матки производить амниоцентез и исследовать амниотическую жидкость. Развитие хориоамнионита нередко происходит после преждевременного разрыва плодных оболочек, преимущественно при длительном безводном промежутке. Однако Dreufs et al. считают, что частота хориоамнионита зависит в основном от количества влагалищных исследований, произведенных в родах. Кроме того, факторами риска развития хориоамнионита являются длительность родов и использование амниоскопии, амниоцентеза, а также внутреннего мониторинга для определения состояния плода и характера родовой деятельности.

Хориоамнионит возникает у 1-2% пациенток, подвергшихся наложению шва на шейку матки; если перед операцией имелось раскрытие шейки матки и пролабирование плодного пузыря - у 39%. Частота инфицирования по данным R. Romero et al., зависит больше от микробной инвазии амниона перед операцией, чем от самого вмешательства. Выполняя амниоцентез у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью, авторы установили, что при отрицательных результатах посева амниотической жидкости исходы беременности после операции более благоприятные, чем при положительных.

Существует несколько механизмов развития хориоамнионита, но главный путь - восходящий. Цервикальная слизь и интактные плодные оболочки являются эффективным барьером против бактериальной инвазии. При разрыве оболочек патогенная микрофлора из влагалища восходящим путем попадает в полость амниона. Хориоамнионит может возникнуть трансплацентарно при бактериемии, особенно при инфицировании стрептококками группы В и листериями. Инвазивные процедуры также могут быть причиной амниальной инфекции (амниоцентез, фетоскопия).

В работах 80-90-х гг. показано, что амниотическая жидкость обладает способностью ингибировать рост бактерий. В ней был обнаружен полипептидцинковый комплекс, который подавляет размножение бактерий. Некоторые авторы предполагают, что у женщин с хориоамнионитом имеет место недостаток данного фактора и что ингибирующий эффект амниотической жидкости зависит от типа микроорганизма.

Таким образом, можно, вероятно, считать, что тип микроорганизма играет решающую роль в патогенезе хориоамнионита.

Инфицирование амниотической жидкости является важным этапом в заражении плода условно-патогенными микроорганизмами. У 70% женщин из группы повышенного риска развития внутриутробной инфекции у плода, родивших детей с клиническими ее проявлениями, установлена высокая степень микробной колонизации амниотической жидкости (более 10 колониеобразующих единиц в 1 мл) этиологически значимыми микроорганизмами. При отсутствии признаков внутриутробной инфекции 75% проб амниотической жидкости были стерильными. С инфицированной амниотической жидкостью возбудитель инфекции может проникать в организм плода различными путями: при заглатывании, аспирации, через кожу и слизистые оболочки глаз.

Диагностика хориоамнионита, особенно ранняя, затруднена, так как клинические симптомы появляются относительно поздно, а их критерии нечувствительны и неспецифичны. Следовательно, необходимо учитывать симптомы, подозрительные в отношении интраамниальной инфекции: лихорадку, тахикардию у матери и плода, повышенный тонус матки, лейкоцитоз, бактериемию.

Способствовать диагностике может исследование амниотической жидкости. Информативным является определение энзимов (в частности, эстераз), которые служат маркерами активности лейкоцитов. Достаточно чувствительным и специфичным методом является посев амниотической жидкости (при получении положительного результата).

Исследований, посвященных диагностике хориоамнионита при доношенной беременности, значительно меньше. Наиболее информативным и быстрым тестом для выявления микробной инвазии в полость амниона служит определение в амниотической жидкости интерлейкина-6 (ИЛ-6).

Диагностическую ценность обнаружения интерлейкина-1, -2, -6, -10 в амниотической жидкости, сыворотке крови матери и пуповиной крови при доношенной и особенно недоношенной беременности в сочетании с хориоамнионитом изучают в последние годы. Выявлено увеличение концентрации ИЛ в амниотической жидкости при хориоамнионите в случае преждевременных родов. Раннему выявлению хориоамнионита, особенно вызванному уреаплазмой, способствует ДНК-полимеразная цепная реакция.

Считая диагностику хориоамнионита сложной и неоднозначной, Ю. В. Цвелев и соавт. определили лабораторные маркеры бактериального амнионита. К ним относятся положительные результаты бактериологического исследования амниотической жидкости, снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, изменение концентрации глюкозы в амниотической жидкости и гистологические признаки воспаления в тканях плаценты и плодных оболочек.

Таким образом, диагностика и прогнозирование хориоамнионита во время беременности и родов представляют определенные трудности, так как не существует высокоинформативных методов, подтверждающих этот диагноз. Только после родов, при гистологическом исследовании плаценты, можно установить хориоамнионит.

Многие авторы обсуждают роль инфекции в патогенезе преждевременных родов, которая в последние годы считается ведущим фактором. Внутриматочная инфекция может вызвать преждевременные роды за счет индукции ИЛ, ФНО, циклооксигеназы-1. Прямое действие бактериальной фосфолипазы и эндотоксина подтверждает положение о том, что иммунологическое влияние (выделение цитокинов) может усилить синтез простагландинов в матке, плаценте и плодных оболочках. Во многих исследованиях обсуждаются биохимические механизмы инициации преждевременных родов инфекционным процессом, т. е. увеличение внутриматочной концентрации простагландинов, что способствует раскрытию шейки матки и вызывает маточные сокращения. Предполагают, что продукты бактерий (например, эндотоксины) активируют систему моноциты - макрофаги в организме матери и плода, которая затем стимулирует образование цитокинов. Последние в свою очередь активируют биосинтез простагландинов, что способствует началу родовой деятельности.

В комплексном лечении воспалительных заболеваний в акушерстве главная роль принадлежит антибактериальным препаратам. Адекватное и своевременное их назначение в значительной мере определяет эффективность терапии.

Как подчеркивает Б. Л. Гуртовой и соавт., применение антибактериальных средств в акушерстве имеет ряд особенностей, которые следует учитывать. Прежде всего, необходимо знать, обладает ли препарат эмбриотоксическим и тератогенным действием, что является противопоказанием для использования. Большое значение имеет степень трансплацентарного перехода, так как концентрация препарата, создающаяся в тканях плода и амниотической жидкости, определяет возможность его назначения. Существенное влияние на фармакокинетику лекарственных средств оказывают физиологические изменения в организме беременной, которые приводят к снижению концентрации антибиотиков в крови. Это имеет важное клиническое значение и определяет необходимость коррекции доз и схем введения антибактериальных препаратов.

Антибиотики, как считает большинство авторов, необходимо применять с момента диагностики хориоамнионита. Раньше антибактериальную терапию начинали после рождения ребенка во избежание устойчивости микроорганизмов. Однако исследования последних лет показали преимущество лечения во время беременности и родов. K. Gibs et al. указывают, что неонатальный сепсис и пневмония развиваются у 32% детей, матери которых применяли антибиотики после родов (при их получении во время родов подобные осложнения не отмечались).

Так как хориоамнионит является полимикробной инфекцией, целесообразнее назначать антибиотики широкого спектра действия. Хороший эффект дают цефалоспорины в комбинации с ингибиторами лактамазы. Перспективным при лечении воспалительных заболеваний является изменение фармакокинетики противобактериальных препаратов, обеспечивающее избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления. Л. П. Полторацкая и соавт. использовали предложенный С. В. Лохвитским метод инкубации антибиотика в клеточной массе, полученной в ходе плазмафереза. Введение в составе клеточной массы крови препятствует разрушению антибиотика в системном кровотоке, ускоряет доставку в очаг воспаления активированными клетками моноцитарно-макрофагального ряда, позволяетуменьшить курсовую дозу антибиотиков, снижает частоту побочных реакций, повышает эффективность антибактериальной терапии.

Широко обсуждаются в литературе время и метод родоразрешения при хориоамнионите.

Большинство авторов полагает, что если диагностирован хориоамнионит, роды должны произойти как можно быстрее независимо от степени зрелости плода. Это связано с риском осложнений как для матери (послеродовой эндометрит, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гипотонические маточные кровотечения), так и для плода (неонатальный сепсис и гибель новорожденных). Однако существует мнение о том, что при своевременных родах хориоамнионит не влияет на показатели перинатальной смертности и инфекционной заболеваемости новорожденных. Некоторые авторы утверждают, что при своевременной и интенсивной антибактериальной терапии интервал между диагностикой хориоамнионита и родами не имеет существенного влияния на исход для матери и плода. В литературе дискутируется вопрос и о том, является ли хориоамнионит причиной нарушения сократительной активности матки в родах. Satin et al. установили, что при выраженной вирулентности микроорганизмов в амниотической жидкости раскрытие шейки матки происходит медленнее, чем при низкой. Ранее было показано, что у пациенток с хориоамнионитом частота кесарева сечения по поводу дистоции шейки матки в родах возрастает.

Неоднозначно мнение авторов о методах родоразрешения при остром хориоамнионите. По данным Y. Haut et al., частота инфекционных осложнений не зависит ни от способа родоразрешения, ни от интервала между диагностикой острого хориоамнионита и родами.

Нет единой точки зрения и в отношении кесарева сечения. В большинстве работ, в т. ч. отечественных, высказывается мнение о необходимости экстраперитонеального кесарева сечения, которое позволяет избежать инфицирования брюшной полости, хотя и представляет значительные технические трудности.

При своевременных родах хориоамнионит не влияет на перинатальную смертность и инфекционную заболеваемость новорожденных. В отличие от доношенной беременности при недоношенной уровень неонатальной заболеваемости и смертности, связанной с хориоамнионитом, повышается, особенно у детей с массой тела при рождении менее 2500 г.

Следует отметить, что в настоящее время необходимы дальнейшее усовершенствование методов ранней диагностики и определение клинических критериев хориоамнионита и тактики ведения беременности при длительном безводном периоде, а также разработка схем лечения и профилактики хориоамнионита с помощью антибактериальных препаратов.

Однако следует учитывать, что основным возбудителем является собственная микрофлора организма. Поэтому необходимо осторожно подходить к превентивному применению антибиотиков и расширять спектр неспецифических профилактических мероприятий (повышение иммунологической резистентности), совершенствовать методы дородовой помощи с акцентом на выявление дисбиотических состояний, профилактику и лечение скрытого инфицирования.

[youtube.player]

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Общая информация

Хориоамнионит – воспаление, возникающее вследствие инфицирования амниотических вод, плаценты, плода, плодовых оболочек или децидуальной оболочки матки во время беременности и родов. Хориоамнионитом в настоящее время чаще называют синдром амниотической инфекции, или эндометрит во время родов [1,5]. С одинаковой частотой может встречаться как при доношенной, так и недоношенной беременности.

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
О41.1	Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (Хориоамнионит)

Дата пересмотра протокола: 2013 года (пересмотрен в 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

ДИОВ	–	дородовый разрыв плодных оболочек
РКИ	рандомизированные клинические исследования
СРБ	С-реактивный белок

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.

Шкала уровня доказательности:

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор, РКИ, или крупный РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественные когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибкой, результаты которых могут распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++) или (+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или контролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация

· изолированная лихорадка у матери;
· подозрение на хориоамнионит;
· подтвержденный хориоамнионит [20].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
· изолированная лихорадка у матери – это однократное повышение температуры тела у матери до 39,0°С или повышение температуры тела до 38-38,9°С при измерении с интервалом 30 минут;
· подозрение на хориоамнионит основывается на клинических данных, включающих повышение температуры тела и одно из перечисленных клинико-лабораторных симптомов – лейкоцитоз, тахикардия у плода, шеечное отделяемое;
· подтвержденный диагноз хориоамнионита основывается на клинических данных, повышении температуры тела у матери. Считается правильным гистологическое подтверждение признаков воспаления в плаценте после родов [20].

Жалобы и анамнез:
· указание на излитие околоплодных вод;
· повышение температуры тела у роженицы свыше >37,8° C;
· озноб.

Физикальное обследование:
· оценка характера околоплодных вод – зловонные и гнойные околоплодные воды;
· измерение температуры – лихорадка может быть незначительной;
· болезненность матки при пальпации;
· тахикардия у матери >100 уд/мин;
· тахикардия у плода >160 уд/мин [2,7-9].
NB! Повышение температуры тела может быть незначительным, однако присутствие других симптомов хорионамнионита является основанием для установления диагноза и дальнейших лечебных и тактических действий.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы – лейкоцитоз более 15х109/л;
· C-реактивный белок – норма до 5 ([3]; подробно описано в таблице 2.1);
· бактериальный посев амниотических вод – не должен содержать патогенов, концентрация условно-патогенной микрофолоры не должна превышать 10*5 КОЕ/мл;
· мазок по Грамму из амниотических вод – с описанием установленной микрофлоры, количества лейкоцитов, эпителия и т.д.;
· гистологическое исследование плаценты и оболочек после родов – признаки воспаления в оболочках, плаценте с описанием изменений лимфоцитов, лейкоцитов, фиброза, степени зрелости ворсин;

Инструментальные исследования:
· КТГ плода – тахикардия более 160 уд/мин [10,15,16].
· показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз

№	Показатели	Изолированная лихорадка у матери	Подозрение на хориоамнионит	Хориоамнионит
1	Дородовое излитие околоплодных вод	+	+	+
2	Повышение температуры тела матери	38-38,9 С, измеренное через 30 минут или 39С и выше однократно	38-38,9 С	повышение температуры
3	Характер вод	светлый, без запаха;	без запаха или мутные с запахом	мутные со зловонным запахом
4	Лейкоциты в крови	9 /л	9 /л или ≥15х10 9 /л	≥15х10 9 /л
5	Матка	без болезненна	без болезненна или болезненна	болезненна
6	Сердцебиение плода	не нарушено	не нарушено или может быть нарушено	тахикардия более 160 уд/мин
7	СРБ*	≤ 5мг	≥ 5мг

Лечение

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика при изолированной лихорадке у матери:
Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования.

Тактика при подозрении на хориоамнионит:
Необходимо начать антибиотикотерапию, согласно схеме лечения, подтвержденного хориоамнионита. Оценивать состояние плода. После рождения новорожденный должен быть осмотрен неонатологами для исключения инфицирования.

Тактика при хориоамнионите:
До завершения родов назначить комбинацию антибиотиков:
· полусинтетический антибиотик группы пенициллинов – ампициллин (или амоксициллин + клавулановая кислота) по 2 гр в/в каждые 6 часов и гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [18,19];
· метронидазол 500 мг в/в каждые 12 часов (при родоразрешении посредством кесарево сечения) [4,11,13,14];
· инфузионная терапия – раствор натрия хлорида 0,9% - 1500,0 мл в/в.
При аллергии на пенициллины использовать:
· гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа;
или
· клиндамицин по 900 мг в/в каждые 8 часов/ванкомицин по 1,0 гр в/в каждые 12 часов*, плюс гентамицин 5 мг/кг в/в каждые 24 часа [6,12,17,20].
*При резистентности микрофлоры (золотистый стафилококк и стрептококк группы В) к другим антибиотикам Ванкомицин может быть препаратом выбора [20].

Обоснованность вагинальных осмотров и отражение в партограмме.
При безводном периоде 18 часов и более в родах для профилактики инфекции необходима антибиотикопрофилактика:
· ампициллин по 2 гр в/в каждые 6 часов или бензилпенициллин - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения ребенка,
или
· клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения [3].

Немедикаментозное лечение:
Режим: II.
Диета: № 15

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Доза и способ применения	Уровень доказательности
Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов	Ампициллин	Хорионамнионит или эндометрит в родах	по 2 гр в/в каждые 6 часов	А
Полусинтетический антибиотик группы пенициллинов	Амоксициллин+клавулоновая кислота	Хорионамнионит или эндометрит в родах	по 2 гр в/в каждые 6 часов	А
Антибиотик группы аминогликозидов	Гентамицин	Хорионамнионит или эндометрит в родах и при аллергии на пенициллины	По 5 мг/кг в/в каждые 24 часа	А
Синтетическое антибактериальное средство группа нитроимидазолов	Метронидазол	Хорионамнионит или эндометрит в родах	500 мг в/в каждые 12 часов	В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Доза и способ применения	Уровень доказательности
Антибиотик группы Линкозамидов	Клиндамицин при аллергии на пенициллин	Хорионамнионит или эндометрит в родах (при аллергии на пенициллины)	600 мг каждые 8 часов внутривенно	В
Антибиотик группы Гликопептидов	Ванкомицин только при резистентной микрофлоре	Хорионамнионит или эндометрит в родах (При наличии резистентности микрофлоры)	по 1,0 гр в/в каждые 12 часов	В
Антибиотик из группы пенициллинов	Бензилпенициллин	Хорионамнионит или эндометрит в родах	2,4 г. в/в, затем каждые 4 часа по 1,2 гр в/в	В

NB! Антипиретики могут быть применены в дополнении к антибиотикам.
NB! Существует взаимосвязь между и хориоамнионитом и дисфункцией родовой деятельности [20].

Хирургическое вмешательство
Кесарево сечение:
Показания к оперативному родоразрешению путем операции кесарево сечения:
· нарушение состояния внутриутробного плода или другие акушерские показания [2]. При оценке состояния плода необходимо учесть, что тахикардия плода может быть следствием тахикардии матери, поэтому при КТГ надо ориентироваться на число децелераций, их длительность, скорость восстановления, вариабельность частоты сердечных сокращений.
NB! При отсутствии противопоказаний пролонгирование консервативного ведения родов у женщин с интраамниотической инфекцией является разумным.
NB! Наличие только внутриматочной инфекции не является показанием к немедленному родоразрешению и метод родоразрешения должен основываться на акушерских показаниях. Интраамниотическая инфекция сама редко является показанием родоразрешению путем операции кесарево сечение [20].

Возможные осложнения со стороны матери:
· дисфункция родовой деятельности;
· атоническое кровотечение;
· эндометрит и перитонит после родов или операции кесарева сечения;
· респираторный дистресс-синдром взрослых;
· сепсис, редко - смерть.

Возможные осложнения со стороны плода:
· неонатальная пневмония;
· менингит;
· сепсис, смерть от бронхолегочной дисплазии и церебрального паралича.

Дальнейшее ведение:
· если женщина рожает самостоятельно, необходимо ввести однократную дозу антибиотиков, при нормализации температуры - прекратить ведение антибиотиков в послеродовом периоде;
· при родоразрешении посредством кесарево сечения, продолжить применение антибиотиков в сочетании с противопротозойным и противомикробным препаратом клиндамицином 900 мг в/в или метронидазолом 500мг в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов [8,20];
· новорожденные, родившиеся от матерей с хориоамнионитом нуждаются в оценке риска неонатальной инфекции. Рекомендуются проведение лабораторных исследований и оценка признаков инфекции, родившихся от матерей с подозрением или подтвержденным хориоамнионитом. Вопрос о необходимости эмпирической антибиотикотерапии решается индивидуально [20].

Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие септических осложнений у матери и новорожденного;
· нормализация уровня лейкоцитов в ОАК;
· нормализация температуры тела, пульса;
· сокращение матки.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
· при подозрении и/или установленном диагнозе хориоамнионита.

Информация

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) NICE guideline. Sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51). September 2017. 2) National Clinical Effectiveness Committee (NCEC) Clinical guideline: Sepsis Management. 2014. 3) NICE Guideline 25. Methods, evidence, recomendations. Preterm labour and birth. November 2015. 4) NICE Clinical guideline. Antibiotics for early-onset neonatal infection: antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection. August 2012. 5) M Ramsay, Pallavi Dhange, Rani Prajwala. Guideline for the management of obstetric sepsis. Nottingham University Hospitals. July 2012 6) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease, Guideline No. 36, second edition, 2012. 7) Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al. Evaluation and Management of Women and Newborns with a Maternal Diagnosis of Chorioamnionitis: Summary of a Workshop. Obstet Gynecol 2016; 127:426. 8) Chorioamnionitis Workshop Participants. Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: summary of a workshop. //Obstet. Gynecol. 127, 426–436. 9) D.N. Lucas, P.N. Robinson, M.R. Nel. Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist. //International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 56–67 10) Popowski,T., Goffinet,F., Maillard,F., Schmitz,T., Leroy,S., Kayem,G., Maternal markers for detecting early-onset neonatal infection and chorioamnionitis in cases of premature rupture of membranes at or after 34 weeks of gestation: a two-center prospective study, BMC. //Pregnancy and Childbirth, 11, 26, 2011. 11) Metsvaht,T., Ilmoja,M.L., Parm,U., Maipuu,L., Merila,M., Lutsar,I., Comparison of ampicillin plus gentamicin vs. penicillin plus gentamicin in empiric treatment of neonates at risk of early onset sepsis. //Acta Paediatrica, 99, 665-672, 2010. 12) World Health Organization (WHO). WHO Model List of Essential Medicines-19th List. 2016. 13) Lyell,D.J., Pullen,K., Fuh,K., Zamah,A.M., Caughey,A.B., Benitz,W., El-Sayed,Y.Y., Daily compared with 8-hour gentamicin for the treatment of intrapartum chorioamnionitis: a randomized controlled trial. //Obstetrics and Gynecology, 115, 344-349, 2010. 14) Kaambwa,B., Bryan,S., Gray,J., Milner,P., Daniels,J., Khan,K.S., Roberts,T.E., Cost-effectiveness of rapid tests and other existing strategies for screening and management of early-onset group B streptococcus during labour. //BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 117, 1616-1627, 2010. 15) Tita, A. T., and Andrews, W. W. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. //Clin. Perinatol. 2010. 37, 339–354. 16) Johnson, C. T., Farzin, A., and Burd, I. Current management and longterm outcomes following chorioamnionitis. //Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2014. 41, 649–669. 007. 17) Chapman, E., Reveiz L., Illanes, E., and Bonfill Cosp, X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane Database Syst.2014. Rev. 12:CD010976. 18) NHS guideline for the treatment of infection in obstetric patients. 2015. 19) WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections. 2015. 20) ACOG Committee opinion: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Number 712, August 2017.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

[youtube.player]