Что такое инфекция мвп у беременных

Каждая десятая беременная страдает тем или иным видом инфекций мочевого тракта. Среди них чаще всего встречаются острый цистит и пиелонефрит. Последний особенно опасен для будущей мамы и малыша. Как выявлять и лечить эти заболевания обсудим в этой статье.

Почему беременные в группе риска?

В организме будущей мамы происходят различные изменения во всех органах. Ведь им теперь приходится работать за двоих, а то и троих. Кроме того, во время беременности создаются условия, способствующие развитию некоторых заболеваний. Вот факторы, предрасполагающие к возникновению инфекции мочевыводящих путей (МВП):

- механическое сдавление маткой мочевых путей, в первую очередь, мочеточников, что способствует нарушению пассажа мочи, ее застою и размножению различных возбудителей;

- снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря из-за повышения уровня прогестерона – гормона, поддерживающего рост плода;

- выделение сахара с мочой (глюкозурия) и увеличение ее кислотности (ph), что поддерживает рост и размножение различных микроорганизмов;

- снижение общего и местного иммунитета.

Результатом перечисленных процессов становятся инфекционные процессы нижних (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) и верхних (пиелонефрит и абсцесс почек) отделов мочевых путей.

У 60-80% беременных инфекции МВП вызваны кишечной палочкой (E. Coli), у остальных 40-20% - клебсиелой, протеусом, стафилококком, стрептококком, энтеробактер и пр.

Последствия перенесенных во время беременности инфекций мочевых путей могут быть весьма трагическими. Вот основные осложнения:

- анемия (снижение уровня гемоглобина);
- гипертензия (повышение артериального давления);
- преждевременные роды;
- раннее излитие околоплодных вод;
- рождение детей с низкой массой тела (менее 2250 г);
- гибель плода.

Учитывая опасность инфекций мочевых путей необходимо особо тщательно подходить к вопросу их своевременного выявления.

Общий анализ мочи

Как известно, основным методом оценки состояния мочевой системы является общий анализ мочи. Диагностика инфекций мочевых путей основана на выявлении в общем анализе мочи лейкоцитов (лейкоцитурии) или гноя (пиурии) - основных признаков имеющегося воспалительного процесса.

О наличии лейкоцитурии (пиурии) говорят, если в остатке центрифугированной мочи обнаружено 6 и более лейкоцитов в поле зрения микроскопа.

Однако метод не всегда информативен. Поэтому в ряде случаев для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование.

Проблема состоит в том, что большинство будущих мам с имеющейся инфекцией мочевых путей ничего не беспокоит. Отсутствие жалоб при наличии большого количества возбудителей в моче называется бессимптомной бактериурией. Это состояние выявляется, в среднем, у 6% беременных (от 2 до 13%) и характеризуется высокой частой развития острого цистита, пиелонефрита и наступления осложнений: преждевременных родов, рождения малыша с низкой массой тела и пр.

Для выявления бактериурии одного лишь общего анализа мочи недостаточно, так как при этом состоянии лейкоцитурия (пиурия) может отсутствовать.

В качестве дополнительного скрининга необходимо использовать посев (бактериологическое, или культуральное, исследование) мочи. Бессимптомную бактериурию диагностируют при наличии большого числа микроорганизмов (более 10 в 5 степени КОЕ/мл) одного вида в посевах средней порции мочи, собранной с соблюдением всех правил, взятой дважды с интервалом 3-7 суток и отсутствии клинической картины инфекции.

Учитывая бессимптомное течение бактериурии, скрининговое бактериологическое исследование мочи необходимо всем беременным при первом посещении врача в I триместре или начале II (16-17 неделя), когда матка выходит за пределы малого таза.

При отрицательном результате риск последующего развития цистита или пиелонефрита составляет лишь 1-2%, поэтому в данном случае дальнейшие культуральные исследования мочи не проводятся. Если диагноз "бессимптомная бактериурия" подтвержден, назначается антибактериальное лечение, о котором я расскажу позже.

Острым циститом называют воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря с нарушением его функции. При этом у пациентки появляются характерные для этого заболевания жалобы:

- рези при мочеиспускании,
- частые позывы,
- ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря,
- дискомфорт или боли внизу живота.

Если у женщины возникли перечисленные симптомы, ей необходимо обратиться к врачу. Диагностика острого цистита основана на полном клиническом исследовании мочи, в первую очередь, на выявлении лейкоцитурии (пиурии). С этой целью выполняются следующие методы:

- общий анализ мочи;

- исследование нецентрифугированной средней порции мочи; позволяет обнаружить инфекцию при нормальных показателях общего анализа мочи; на присутствие инфекции указывает содержание более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи;

- посев мочи; при остром цистите выявляется бактериурия (для кишечной палочки – более 10 во 2 степени KOЕ/мл, для прочих микроорганизмов – более 10 в 5 степени KOЕ/мл).

Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита

Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита проводится амбулаторно, госпитализации эти состояния не требуют. Особенно тщательно необходимо относиться к подбору антибактериального препарата, ведь он должен быть не только эффективным, но и безопасным.

Выбор медикаментов осуществляет врач. С целью терапии бессимптомной бактериурии или острого цистита назначается фосфомицин трометамол (монурал) 3 г однократно или 7-мидневный курс одного из следующих антибиотиков:

- амоксициллин/клавуланат 375-625 мг 2-3 раза в сутки;
- цефуроксим аксетил 250-500 мг 2-3 раза в сутки;
- цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки;
- цефиксим 400 мг 1 раз в сутки;
- нитрофурантоин 1000 мг 4 раза в сутки.

Через 7-14 дней от начала лечения проводится культуральное исследование мочи. Если по результатам анализа подтвержден положительный эффект, то дальнейшего лечения не требуется, и пациентка остается под наблюдением врача. При этом 1 раз в месяц ей необходимо сдавать контрольный посев мочи.

Также при неэффективности проведенного антибактериального лечения необходимо исключить мочекаменную болезнь и стриктуры (сужение) мочеточника, усугубляющие инфекционный процесс. В этом случае решается вопрос о необходимости проведения катетеризации мочеточников - введения в них катетера.

Острый и хронический пиелонефрит

У 20-40% беременных с инфекцией нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) развивается острый пиелонефрит - воспалительное заболевание почек, которое характеризуется поражением чашек и лоханок с нарушением функции органа.

Гестационный пиелонефрит чаще возникает во II и III триместрах, у 10-30% беременных отмечаются рецидивы. У большинства (75%) женщин поражается только правая почка, у 10-15% - лишь левая, у 10-15% - обе.

Помимо нарушения мочеиспускания, острый пиелонефрит, в отличие от цистита, имеет выраженные общие проявления. Вот основные жалобы пациенток при этом заболевании:

- резкое повышение температуры тела, озноб,
- тошнота, рвота,
- слабость, вялость,
- боли в поясничной области,
- мышечные боли и головные боли,
- снижение аппетита.

В общем анализе мочи, помимо лейкоцитурии, могут быть обнаружены: белок и эритроциты. Лабораторными маркерами пиелонефрита при исследовании мочи, включающем микроскопию и бактериологический посев, являются:

- лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи);
- выраженная бактериурия (количество микроорганизмов более 10 в 4 степени KOЕ/мл).

Также для оценки состояния пациентки выполняется клинический и биохимический анализ крови, в которых могут быть обнаружены:

- повышение уровня лейкоцитов,
- снижение гемоглобина,
- ускорение СОЭ,
- увеличение концентрации мочевины и креатинина и пр.

Ведение беременных с острым пиелонефритом

В отличие от цистита лечение пиелонефрита проводится исключительно в условиях стационара, так как велика вероятность наступления грозных и опасных для мамы и малыша осложнений. Так, у 2% пациенток с гестационным пиелонефритом может развиться септический шок – тяжелое угрожающее жизни состояние. Все это подтверждает необходимость в особом наблюдении за состоянием мамы и малыша.

В урологическом отделении пациентке проводится мониторинг жизненно важных функций (дыхания, кровообращения и пр.), бактериологическое исследование крови и мочи. Также внутривенно вводится один из следующих антибиотиков:

- амоксициллин/клавуланат;
- цефуроксим натрия;
- цефтриаксон;
- цефотаксим.

Длительность антибактериальной терапии пиелонефрита должна быть не менее 14 дней: внутривенное введение осуществляется в течение 5 дней, далее переходят на таблетированные препараты.

Отсутствие улучшения в течение 48-72 часов можно объяснить либо непроходимостью мочевых путей (мочекаменная болезнь или сужение мочеточника), либо резистентностью (устойчивостью) микроорганизмов к проводимому лечению.

В первом случае необходимы: катетеризация мочеточника при его сужении, оперативное лечение - при мочекаменной болезни; во втором – смена антибактериального препарата под бактериологическим контролем.

Также при неэффективности лечения необходимо назначение "подавляющей" терапия или проведение культурального исследования мочи каждые 2 недели до родов.

Любите себя! Цените свое здоровье! Пользуйтесь самыми современными достижениями медицины!

Инфицирование мочевыводящей системы, которая в обычных условиях должна быть стерильной, означает факт наличия в ней микроорганизмов, с последующим вероятным развитием воспалительного процесса. Частота инфекций мочевыводящей системы у беременных составляет от 4 до 8%. Наличие только бактерий в моче без видимых клинических проявлений заболевания ( бессимптомная бактериурия ) отмечается от 2% до 13% случаев. Такие заболевания, как острое воспаление мочевого пузыря ( острый цистит ) и острое воспаление почек ( острый пиелонефрит ) имеют место в 1-2%. Хроническое воспаление почек ( хронический пиелонефрит ) имеет место у 10-30% беременных.

К воспалительным заболеваниям нижнего отдела мочевыводящей системы относят: острый уретрит, острый цистит, бессимптомную бактериурию . Воспалительными заболевания верхнего отдела мочевыделительной системы являются: пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки . Воспалительные заболевания, которые возникают на фоне уже существующей патологии мочевыделительной системы, (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность и др.) характеризуются как осложненные.

Причинами, которые влияют на предрасположенность женщин к возникновению инфекции, являются: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и к наружным половым органам, изменения гормонального фона. Во время беременности дополнительно создаются условия для застоя мочи и нарушения ее оттока за счет значительного расширения лоханок почек, удлинения мочеточников, снижения тонуса и сократительной способности мышц различных отделов мочевыделительной системы, смещения почек. Кроме того, отток мочи из почек ухудшается из-за механического давления беременной матки на мочеточники. В этой связи у 1/3 беременных возникает обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что способствует распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящей системы.

Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: неупорядоченная половая жизнь и частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены, предшествующие воспалительные заболевания половых органов ( воспаление шейки матки , матки и придатков матки), наличие очагов хронической инфекции в организме, эндокринная патология ( сахарный диабет ), патология мочевыделительной системы ( мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек ).

Принимая во внимание предрасполагающие обстоятельства и факторы риска развития воспалительных заболеваний мочевыделительной системы всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию, целесообразно проводить скрининговое обследование включающее исследование мочи с помощью бактериального посева .

Наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний мочевыводящей системы является кишечная палочка (80%). Другими типичными возбудителями данной группы заболеваний являются клебсиелла , энтеробактер (10-15%), а также стафилококки и стрептококки (5-10%).

Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием бактерий в моче без клинических проявлений инфекции. Данная патология является фактором риска развития острого пиелонефрита требует проведения специфической антибактериальной терапии. К диагностическим признакам бессимптомной бактериурии относятся выявление в моче бактерий принадлежащих к одному виду, в количестве большем и равном 105 КОЕ/мл в двух пробах взятых с интервалом более 24 часов (3-7 дней) при отсутствии клинических признаков инфекции.

Острый цистит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у беременных и встречается преимущественно в первом триместре. Типичными симптомами острого цистита являются: болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы, боль над лобком, наличие элементов крови в последней порции мочи. Эти явления сопровождаются такими общими симптомами, как слабость, недомогание, некоторое повышение температуры тела. В анализе мочи выявляются лейкоциты и бактерии.

Лечение беременных, выбор препарата и его дозы осуществляется только лечащим врачом. При лечении воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у беременных применение антибактериальных препаратов при возможности следует отложить на сроки более 12 недель. Во II триместре возможно использование амоксициллина/клавуланат, цефалоспоринов 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместре целесообразно применение цефалоспоринов 3 и 4-го поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сульбактам). При этом бывает достаточно однократного приема препарата или короткого 3-х дневного курса, после окончания которого необходимо провести повторное культуральное исследование через 7-14 дней с целью оценки эффективности лечения. В тех случаях, когда проведенная терапия оказывается неэффективной, проводят второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания мочевыводящих путей с дальнейшим проведением соответствующего лечения с использованием монурала в дозе 3 г каждые 10 дней или фурагина в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Кроме того, проводятся повторяющиеся исследования мочи до срока родов. После завершения антибактериальной терапии целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист, клюквенный морс).

Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, то есть паренхимы почки. Во время беременности острый пиелонефрит чаще развивается в конце второго триместра беременности, а после родов опасность его развития сохраняется в течение 2-3 недель. Выделяют острый (серозный и гнойный) и хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит.

Диагностическими признаками острого пиелонефрита являются такие клинические проявления, как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия. В моче выявляются лейкоциты и бактерии. Чаще всего при остром пиелонефрите поражается правая почка. Это связано с тем, что правая яичниковая вена проходит кпереди от мочеточника и, расширяясь во время беременности, оказывает дополнительное давление на мочеточник. Кроме того, беременная матка разворачивается вправо и, также сдавливает правый мочеточник. В тех случаях, когда лечение оказывается малоэффективным воспаление может распространиться и на левую почку.

Для выявления острого или хронического пиелонефрита широко используется и ультразвуковое исследование . Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы почки из-за отека, участки пониженной эхогенности округлой формы, представляющие собой пораженные воспалением пирамиды почки, расширение чашечно-лоханочной системы, признаки отека околопочечной клетчатки. При хроническом далеко зашедшем процессе при УЗИ отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно-лоханочной системы по отношению к ее паренхиме, выявляется неоднородность эхоструктуры паренхимы почек, неровность контуров почек, расширение чашечно-лоханочной системы почек.

При наличии острого или обострения хронического пиелонефрита все беременные должны быть немедленно госпитализированы в специализированные учреждения. В стационаре проводится бактериологическое исследование крови и мочи, осуществляется контроль выделительной функции почек, оценка их функции. Антибактериальная терапия проводится путем внутривенного или внутримышечного введения антибиотиков . При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов необходимо исключать осложненные заболевания почек, выраженное нарушение оттока мочи по мочеточникам или устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. В качестве антибактериальной терапии при пиелонефрите используют: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или цефуроксим натрия в/в или в/м 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки, или цефотаксим в/в или в/м по 1г 2 раза в сутки, или цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. В качестве альтернативной схемы может быть использован азтреонам в/в 1 г - 3 раза в сутки или тиенам в/м по 500 мг 2 раза в сутки.

Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки, далее внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или левофлоксацин в/в, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки или офлоксацин в/в, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или пефлоксацин в/в, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки. Лечение острого пиелонефрита должно продолжаться не менее 2-3 недель. Критериями излеченности является отсутствие клинической симптоматики и трехкратное отрицательное бактериологическое исследование мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.

Профилактика пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострения. Среди методов профилактики инфекции мочевых путей и в частности острого пиелонефрита наиболее значимым является обильное и кислое питье (1,5-2 л жидкости, клюквенный или брусничный морс). У женщин группы высокого риска целесообразно также применение фитопрепаратов включая канефрон, брусничный лист, толокнянку, фитолизин.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. "Щукинская" и "Улица 1905 года"). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) - довольно частое заболевание, которое встречается у беременных женщин и может вызывать осложнения в течении беременности.

Каждая третья беременная переносит эпизод ИМВП.

Возникновение цистита обусловлено прежде всего:

— нарушением выделения мочи вследствие гормональной перестройки во время беременности ( продукция прогестерона)

— механического фактора (давление растущей матки на мочевыводящие пути (МВП)

— попадания инфекции и токсинов в МВП.

• Учащенное мочеиспускание
• Резь в конце мочеиспускания
• Боль над лоном вовремя и после мочеиспускания
• Моча может быть мутной
• Иногда макрогематурия (появление крови в моче)

• Клинические признаки (жалобы)
• Анализы мочи – общий и/или по Нечипоренко
• Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам
  
• УЗИ почек и мочевого пузыря
• Цистоскопия (по показаниям, чаще при частых рецидивах)

Очень часто лечением занимаются не медицинские работники (21,4%) и сами женщины (18,6%), что приводит к частым рецидивам и затяжному течению.

В лечении чаще всего используются фитопрепараты: канефрон, фитолизин, цистон, стараясь обойтись без применения антибиотиков.

Нужны ли антибиотики при лечении острого цистита?

— Отсроченное назначение антибиотика (2 сут) определяет удлинение выздоровления на 37%

— Отсутствие антибиотикотерапии удлиняет выздоровление на 62%, устойчивость возбудителя – на 56%

— Экономически эффективно немедленное начало антибиотикотерапии бактериологически подтвержденной неосложненной острой ИМВП.

Фитотерапия при цистите самостоятельного значения не имеет, может использоваться как вспомогательное лечение.

Антибиотиками первой линии в лечении цистита являются:

• Фосмомицин -в однократной дозе 3,0г при цистите и бессимптомной бактериурии у беременных. Демонстрирует такую же эффективность, как 7-дневный курсовой прием амоксициллин/клавуланата

3,0г – однократно – при неосложненном цистите

По 3,0г дважды с интервалом в 24ч – цистит рецидивирующий

Он отличается более простой и удобной схемой применения. Характеризуется низкой частотой рецидивов инфекции

Российскими и международными рекомендациями фосфомицин рассматривается как антибиотик первого выбора при цистите и бессимптомной бактериурии

Микробиологическая эффективность фосфомицина против Е.соlli составила 77%, клиническая 70%

• Цефиксим ( супракс) по 400 мг*1 р/сут — 3-7 дней
• Цефтибутен по 400 мг*1 р/сут – 5-7 дней
• Нитрофурантоин по 100 мг *2 р/сут -7 дней ( не применять перед родамии в связи свозможностью развития гемолитической анемии у новорожденных
• Амоксициллин-клавуланат- по 625 мг *3 р/сут – 7 дней

В настоящее время основным критерием выбора продолжительности антибиотикотерапии при о. цистите считается наличие или отсутствие факторов риска.

При выявлении факторов риска рационально использовать 7-дневный курс терапии, при их отсутствии – 3-х дневный

• По Приказа Минздрава РФ от 01.11.2012 N 572н во во втором триместре рекомендовано всех беременных обследовать на бессимптомную бактериурию, то есть сдать мочу на бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам

Диагностические критерии

Обнаружение в моче даже первичных уропатогенов (микробов) не является основанием для постановки окончательного диагноза.

Клинически значимая бактериурия:

• Монокультуры E.coli и S.saprophyticus – титр = или больше 10*3 КОЕ /мл
• Монокультуры других бактерий – титр = или больше 10*4 КОЕ/мл
• Смешанные культуры двух бактерий – титр = или больше 10*5 КОЕ/мл

Бессимптомная бактериурия у беременных

• Выявляется у 6% (2-11%) беременных
• При отсутствии лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит

. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

Таким образом в течении беременности обязательно проведение скрининга беременных на бактериурию

При положительном результате необходимо провести повторный посев мочи на флору

При наличии одного и того же возбудителя в титрах 10*5 КОЕ/мл и более необходима системная антибактериальная терапия.

Бессимптомная бактериурия, несмотря на отсутствие клинических проявлений, может приводить:

• К преждевременным родам
• Анемизации беременной
• Преэклампсии
• Гипотрофии новорожденного
• Внутриутробной смерти плода

Риск рождения детей с низкой массой тела и преждевременных родов у беременных женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией а 1,5- 2 раза выше, чем у женщин без нее.

Характеризуется более выраженной симптоматикой:

• Лихорадка(температура более 38С, озноб,
• Тошнота, рвота
• Боли в поясничной области
• Дизурия;
• Выраженная пиурия, то есть много лейкоцитов в общем анализе мочи( более 10 лейкоцитов в 1 мкл, нецентрифугированной мочи
• Выраженная бактериурия более 10*4 КОЕ/мл

Таким образом, при появлении первых клинических признаков заболеваний мочевыводящей системы необходимо сдать мочу на анализ и своевременно обратиться к врачу акушеру – гинекологу или урологу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фаткуллин И. Ф.

‘3 (12) сентябрь 2005 г. ТвМО НОМврО: ГиНвКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ.

Лечение инфекционных заболеваний мочевыводящих путей у беременных

И. Ф. ФАТКУЛЛИН, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Казанского государственного медицинского университета.

Мочевыводящие пути (МВП) являются наиболее значимыми очагами инфекции у беременных. Установлена ведущая этиологическая роль грамотрицательных бактерий кишечной группы — E. coli (80%), Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobakter spp., Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), реже грамполо-жительных бактерий (11%) — Staphilococus saprofiticus, Entero-cocus faecalis, Streptococus gr. B, а также хламидий, микоплазм, уреаплазм, вирусов (ВПГ и ЦМВ) Частыми вариантами инфицирования являются смешанная бактериальная или бактериальновирусная инфекция.

Наиболее типичными проявлениями инфекции МВП у беременных являются бессимптомная бактериурия (встречается у 212% беременных), острый цистит (1-2%) и пиелонефрит (1-2,5%).

Выделяют следующие формы пиелонефрита — гестационный (пиелонефрит беременных), хронический и вторичный хронический, обусловленный обструктивными уропатиями, мочекаменной болезнью, аномалиями развития почек и нефроптозом. Эти варианты, относящиеся к осложненным формам, представляют наибольшую опасность, т.к. чреваты серьезными гнойно-септическими осложнениями (абсцесс и карбункул почки) и сепсисом.

Установлена связь бактериальной и бактериально-вирусной инфекции МВП с влагалищной инфекцией и состоянием микробиоценозов влагалища и кишечника. Более того, предполагают, что условно-патогенная флора, ассоциированная со специфическими возбудителями, потенцирует их активность, способствует реализации и персистенции инфекции.

Предполагают, что поражение почек могут вызывать также энтеровирусы, вирусы Коксаки А и В, аденовирусы, вирусы гриппа.

Идентификация истинных возбудителей инфекционного процесса мочевыводящих путей и правильная интерпретация результатов клинико-лабораторного исследования является наиболее сложной и важной задачей.

Диагностика бессимптомной бактериурии

Своевременная диагностика бессимптомной бактериурии имеет важное значение, т.к. при отсутствии ее лечения почти у 40% беременных в дальнейшем развивается пиелонефрит. Кроме того, бактериурия беременных значительно повышает риск преждевременных родов, гестоза, гипертензии, анемии и послеродового эндометрита.

Критериями диагноза являются:

— бактериурия >105 КОЕ/мл;

— принадлежность микроорганизмов к одному виду;

— две пробы с интервалом 3-7 дней;

— отсутствие клинических признаков инфекции.

Существенное значение в получении верных результатов имеет соблюдение правил забора мочи для исследования. Правила забора: средняя порция мочи в количестве 10-15 мл собирается в стерильный контейнер с крышкой после тщательного туалета наружных половых органов 0,5% раствором марганцевокислого калия или кипяченой водой с мылом.

Диагностика острого цистита

Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторных данных:

— характерная клиническая картина (поллакиурия, дизурия, никтурия, боль над лобком);

— бактериурия: >102 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов) или >105 КОЕ/мл (для других уропатогенов).

Диагностика острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит чаще всего развивается во II и III триместрах у беременных с инфекцией нижних отделов МВП (бессим-

птомная бактериурия, цистит). Диагноз также не представляется затруднительным и основывается на следующих данных:

— клиническая картина: лихорадка, ознобы, интоксикация, тошнота, рвота, боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника, дизурия;

— лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;

— повышение содержания мочевины и креатинина;

— бактериурия >104 КОЕ/ мл;

— локализация процесса: правая почка (75%), левая почка (1015%), двусторонний процесс (10-15%).

Хронический пиелонефрит проявляет себя при беременности латентным или непрерывно-рецидивирующим течением с разнообразными клиническими проявлениями от минимальных (бессимптомная бактериурия) до клинически манифестантных симптомов (ознобы, гипертермия и др.).

Лечение инфекции мочевыводящих путей у беременных

Раннему выявления и лечению подлежат беременные с любыми формами инфекции МВП. Даже бессимптомное течение инфекционного процесса оказывает выраженное негативное влияние на беременность и плод. Плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, внутриутробное инфицирование плода, несвоевременное изли-тие околоплодных вод и преждевременные роды, присоединение гестоза, высокий риск ГВЗ после родов или кесарева сечения — наиболее значимые последствия урогенитальной инфекции.

Принципиальными вопросами лечения являются следующие:

1. Выбор адекватной антибактериальной терапии.

2. Коррекция микробиоценозов и санация влагалища.

3. Терапия плацентарной недостаточности.

4. Восстановление нарушенного пассажа мочи.

5. Противорецидивная терапия.

Если клиническая диагностика инфекций МПП у беременных не представляет сложностей, то правильный выбор антибактериальной терапии сложен и зависит от предполагаемой или установленной этиологии заболевания. Беременность также ограничивает применение многих эффективных лекарственных средств.

Сопоставление результатов бактериологического исследования мочи и клинических проявлений инфекции МВП — важнейший этап лечебно-диагностического процесса.

При выявлении неспецифической бактериальной флоры антибактериальная терапия проводится с учетом современных данных о чувствительности возбудителя. По данным отечественного многоцентрового исследования (6) большинство штаммов выделяемых грамотрицательных микроорганизмов обладают множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам. Обращает на себя внимание высокая резистентность E. coli к ампициллину, амоксициллину и Ко-тримоксазолу; Klebsiella spp. к нитрофурантоину, энтерококков к цефалоспоринам. Наиболее высокая чувствительность штаммов E. coli и Klebsiella отмечается к фосфомицину и цефалоспоринам. Признано неоправданным назначение аминогликозидов при хроническом вторичном пиелонефрите из-за их нефротоксичности и токсического действия на плод. Токсические свойства Ко-тримазола (особенно в III триместре) и рост к нему резистентности также ограничивают возможности препарата во время беременности.

При обнаружении в моче наряду с неспецифической бактериальной флорой специфических возбудителей (микоплазм, хламидий, герпетических вирусов) показано назначение антибиотиков из групп макролидов — кларитромицина (Клацид), мидекамицина (Макропен), спирамицина (Ровамицин), джозамицина (Вильпрофен).

При монохламидийной инфекции как стартовый антибиотик рекомендованы амоксициллин или амоксициллин с клавулано-вой кислотой (Амосиклав, Моксиклав).

Тема номера: Гинекология. Эндокринология. ‘з (12) сентябрь 2005 г.

Наиболее сложной задачей является элиминация из биологических жидкостей человека микоплазм и уреаплазм. Персистиру-ющий характер микоплазменной инфекции в большинстве случаев не позволяет добиться микробиологической излеченности, а результат терапии ограничивается клинической ремиссией процесса.

Назначение большинства антибиотиков, за исключением по-лусинтетических пенициллинов, допустимо не ранее II триместра беременности.

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии является обязательной. Бессимптомная бактериурия существенно увеличивает риск развития цистита и пиелонефрита, ЗВУР плода, преждевременных родов, гнойно-септических осложнений послеродового периода. Лечение инфекции нижних отделов МВП следует начинать с I триместра фитопрепаратами (фитолизином или канефроном) или короткими курсами (1-3 дня) полусинтети-ческих пенициллинов с клавулановой кислотой (амоксициллин с клавулановой кислотой — Амоксиклав, Моксиклав).

Несмотря на высокую безопасность применения аминопени-циллинов (ампициллин, амоксициллин) у беременных женщин в настоящее время эти антибиотики не могут рассматриваться в качестве препаратов выбора из-за высокой частоты распространения резистентных к ним штаммов E. coli и наличия природной устойчивости у Klebsiella spp.

Наиболее высокой микробиологической активностью в отношении основных возбудителей инфекции МВП при беременности обладает фосфомицин. Его можно считать в настоящее время препаратом выбора для лечения бактериурии и цистита во время беременности. Фосфомицин (Монурал) назначается однократно перорально в дозе 3 г. Однако препарат нельзя принимать длительными курсами, что ограничивает его использование для терапии пиелонефрита.

Лечение острого пиелонефрита (вызванного неспецифической инфекцией) требует длительного (не менее 14 дней) применения антибактеральных препаратов и динамического бактериологического исследования мочи. При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов показана смена антибиотика. Препаратами выбора являются цефалоспорины II-III поколения и защищенные пени-циллины (Амоксиклав, Моксиклав).

При сочетании неспецифической грамотрицательной кишечной флоры и специфической инфекции показано длительное (1214 дней) назначение антибиотиков разных групп (защищенные пенициллины, макролиды, цефалоспорины III).

При всех формах инфекции МВП у беременных показано проведение противорецидивной терапии — фитопрепараты, эубиоти-ки, санация влагалища.

С учетом чувствительности микроорганизмов, токсичности и влияния на плод при инфекции МВП к применению у беременных не рекомендованы следующие антибактериальные препараты: аминопенициллины, цефалоспорины I, нитроксолин, хло-рамфеникол, тетрациклины, сульфаниламиды, аминогликозиды, фторхинолоны.

Больные гнойно-деструктивным гестационным пиелонефритом подлежат госпитализации в урологические отделения для хирургического лечения.

В качестве базового документа для разработки адаптированных для ЛПУ протоколов лечения беременных с различными формами инфекции МВП целесообразно рекомендовать Формуляр лекарственной терапии инфекции мочевыделительной системы,

Санация влагалища и нормализация микробиоценоза

Санация влагалища и восстановление микробиоценозов влагалища и кишечника — обязательный компонент комплексного лечения инфекции МВП и профилактики рецидивов. Дисбактериоз, вагиноз, кольпиты и цервициты смешанной бактериальной природы обнаруживаются у 80% беременных с инфекцией МВП.

В I триместре санация влагалища проводится бактериофагами, антисептическими и антимикотическими препаратами. Проводимая во II и III триместрах беременности антибактериальная терапия инфекции МВП способствует элиминации инфекционных агентов из влагалища.

После завершения курса антибактериальной терапии показано назначение эубиотиков как per os, так и вагинально (бифи-думбактерин, лактобактерин, живые йогуртовые культуры и др.) в течение не менее 10-14 дней.

Метаболическая терапия и лечение фетоплацентарной недостаточности

Комплекс метаболической терапии (липоевая кислота, кокар-боксилаза, рибофлавин, пантотенат кальция, Эссенциале) показан для коррекции иммунной реактивности и неспецифической резистентности организма матери к инфекции, а также для улучшения функции фетоплацентарной системы. Терапия проводится в течение 2 недель у беременных с любыми формами пиелонефрита в сроки 23-25 и 29-30 недель, а также после обострения.

При выявлении синдрома задержки развития плода и хронической внутриутробной гипоксии плода в комплекс лечения следует включать актовегин, курантил, трентал в средних терапевтических дозах.

При остром пиелонефрите показано назначение спазмолитиков (нош-па) и токолитических препаратов (партусистен, гинипрал).

1. Емельянова А. И., Гуртовой Б. Л., Погорелова А. Б. и др. Принципы диагностики и терапии (формулярная система) инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц. / Акуш. и гин. — 2003. — № 3. — С. 3-8.

2. Никонов А. П. Инфекции мочевыводящих путей у беременных (слайдовая презентация). / Гинекология. — 2002. — № 5. — С. 204-207.

3. Митюшкина Т .А. Проблемы инфекции мочевыводящих путей у женщин (обзор литературы). / Гинекология. — 2002. — № 4. — С. 196-198.

4. Митрохин С. Д. Микробиологическая диагностика инфекций мочевого тракта (на современном этапе развития клинической микробиологии). / Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. — Т. 4, № 4. — С. 124-126.

5. Никольская И. Г, Тареева Т. Г., Микаелян А. В. и др. Пиелонефрит и беременность. Профилактика, принципы диспасерного наблюдения, лечение, родоразрешение. / Рос. Вестн. акуш. и гин. — 2003. — Т. 3, № 3. — С. 23-26.

6. Страчунский Л. С. и др. Антибактериальная терапия уроинфекций у беременных: компромисс между активностью, эффективностью и безопасностью антибиотика. / Акуш. и гин. — 2005. — № 2. — С. 16-20.

7. Шехтман М. М., Довлатян А. А. Лечение и профилактика гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита (пособие для врачей). / 1997. — 24 с.

8. Шишокина И. М. Клинико-диагностические особенности пиелонефрита у беременных с урогенитальной микоплазменной и смешанной инфекцией. / Автореферат дисс. к.м.н. — Казань. — 2003.

9. Яковлев С. В. Современный взгляд на антибактериальную терапию урогенитальных инфекций. / Русский медицинский журнал — Том 11. — 2003. — № 8. — С. 501-506.

Типы гемодинамики и терапия гестоза

Е. Ю. ЮПАТОВ, кафедра акушерства и гинекологии № 2 (заведующий кафедрой — профессор Фаткуллин И. Ф.) КГМУ.

Гестоз является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности и существенно повышает риск послеродовых заболеваний, материнской и перинатальной смертности. За последние пять лет частота гестоза увеличилась и в настоящее время колеблется в пределах от 7 до 20% (Савельева Г. М., Кулаков В. И., Серов В. Н., и др., 2001 г.; Савельева Г. М., Шалина Р. И., 1998 г.; Стрижаков А. Н., Мусаев З. М., 1999 г.). В патогенезе гестоза особая роль отводится системным гемодинамическим сдвигам в организме беременной женщины, которые и обусловливают основные клинические проявления заболевания, развитие осложнений и исход.

На основании комплексных исследований (А. П. Голиков, В. А. Эстрин, 1980) выделены три типа гемодинамики у беременных женщин при гестозе: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический.

Гиперкинетический тип гемодинамики характерен для гесто-за легкой степени тяжести. При данном типе гемодинамики регистрируются повышенные показатели сердечного индекса (до 5,13±0,26 л/мин./м2), работы сердца (до 9,9±0,49 кг/мин./м2) и повышение систолического и диастолического давления при практически нормальных показателях общего периферического сопротивления сосудов.