Что такое костно пластические ампутации

Костно-пластические ампутации

Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи.

Показания.Костно-пластические ампутации всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.. Применяется для исправления погрешностей ранее выполненной ампутации как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.

Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов.

Костно-пластическиепроводятся в 3 этапа:

1. рассечение мягких тканей

2. обработка надкостницы и кости

3. туалет культи

Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацияи. Во втором этапе формируют костно-надкостничный лоскут, который будет использован для укрытия опила кости. Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей. Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами: 1ый идет вниз от лодыжек (наружной и внутренней)
2ой, также от лодыжек кпереди.

После рассечения 1 мягких тканей, перепиливается сначала 2 пяточная кость, а затем после снятия 3надкостницы отпиливается 4малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным. Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек. Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную

Анатомо-хирургическое обоснование операций при гидроцеле.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле). Скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка. Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка. Обезболивание: местное или общее. Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6-8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичка вывихивают в операционную рану. Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки, собственную оболочку рассекают продольно. Избыточную часть оболочки удаляют, оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика. Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз, рану послойно зашивают наглухо.

4. Снять узловой кожный шовОбычно узловой кожный шов снимают по истечении 7 дней (при первичном заживлении раны) следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, несколько вытягивают лигатуру из канала шва для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту часть лигатуры, которая находилась вне канала. Затем срезают нитку ниже узла и вытягивают шов целиком.

Билет № 4

Классификация операций. Оперативный доступ и оперативный прием при открытых и эндоскопических операциях.

Процесс оперативного вмешательства разделяется на следующие этапы:

оперативный доступ и оперативный прием.

Выделяют следующие параметры оперативного доступа: адекватная широта, кратчайшее расстояние до объекта, соответствие направлению сосудов и нервов, удаленность от инфицированных очагов, возможность адекватного дренирования. Выбор оперативного доступа осуществляется с учетом типа телосложения, степенью риска операции, возможностью инфицирования, косметических соображений, соблюдением правил асептики, наличием беременности.

Критерии количественной оценки оперативного доступа разработаны А.Ю Созон-Ярошевичем:

· направление оси операционного поля (линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой раны);

· угол наклонения оси операционного поля (наилучший угол – 90 градусов);

· угол операционного действия (стенки конуса раны);

Оперативный прием – непосредственное оперативное воздействие наобъект вмешательства, направленное на устранение патологического очага споследующей реконструкцией и восстановлением функции поврежденногооргана. Требования к оперативного приему: радикальность, минимальныетравматичность и кровопотеря, минимальное нарушение жизнедеятельностиорганизма.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 635 ;

Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.

Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.

Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время, можно разделить на следующие группы. Первую группу составляют:

1. Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.

Ко 2ой группе относят:

1. Стандартные (типичные) ампутации

К ним следует отнести:

1. Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации
2. Ампутации предплечья по способу манжеткой
3. Кожно – круговые ампутации плеча и бедра

III. Костно-пластичнские ампутации

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа

1. рассечение мягких тканей
2. обработка надкостницы и кости
3. туалет культи

Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.

Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.

Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.

Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.

1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)

2ой, также от лодыжек кпереди.

После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.

Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.

Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.

После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.

В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.

Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.

Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков.

Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.

Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.

Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлогал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.

Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.

На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.

Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
• гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
• сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

• острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
• злокачественные новообразования;
• обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
• деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
• сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

• первичная;
• вторичная(реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
• Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
• Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

• Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
• Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
• Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

• Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
• Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
• Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
• Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

• Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
• Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
• Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

• подготовка культи к протезированию;
• подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
• обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

• Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
• Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
• Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
• Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
• Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
• Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
• Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
• Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Бо­лее чем у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов пос­ле ам­пу­та­ции ко­неч­нос­ти на­блю­да­ют­ся де­прес­сив­ные со­сто­я­ния: у 52% — лег­кие, у 8% — тя­же­лые (по шка­ле де­прес­сии Га­миль­то­на). Это еще раз под­чер­ки­ва­ет, на­сколь­ко важ­ны для боль­но­го по­се­ще­ние пси­хо­ло­га или пси­хо­те­ра­пев­та, а так­же пе­ре­оцен­ка меж­лич­ност­ных от­но­ше­ний с близ­ки­ми. В вос­ста­но­ви­тель­ных цент­рах долж­ны вес­ти ра­бо­ту не толь­ко с па­ци­ен­та­ми, но и с их род­ны­ми, обу­чая по­след­них ухо­ду за боль­ным и уме­нию под­дер­жать че­ло­ве­ка в труд­ном по­ло­же­нии.

I

Ампутация (лат. amputatio отсечение)

операция отсечения периферической части органа. Чаще всего А. называют отсечение дистального отдела конечности, которое производят путем пересечения мягких тканей, кости или сустава. В последнем случае говорят об экзартикуляции — вычленении. Если усекают дистальную часть культи, укорачивая ее, говорят о реампутации. Ампутация — одна из древнейших операций, известных со времен Гиппократа и Цельса.

Ампутацию применяют как единственное средство спасения жизни больного при запущенной злокачественной опухоли, при тяжелых повреждениях конечности, в частности размозжении дистальных ее отделов с кровотечением или гангреной (если невозможно спасение конечности с помощью сосудистой хирургии); при нагноении раны, не поддающейся лечению и угрожающей жизни больного. А. производится также в тех случаях, когда невозможно пользование конечностью (деформации, хронические гнойные процессы, параличи и др.).

Подготовка больного к А. специфических особенностей не имеет. Как правило, А. (или реампутацию) проводят под общей анестезией. Виды и техника оперативного вмешательства зависят от общего состояния пострадавшего, состояния раны, характера повреждений кожи, мышц, сосудов, нервов и кости. Уровень ампутации определяется необходимостью сохранения максимальной длины культи в расчете на последующее протезирование. Для этого используют разработанные Н.Н. Приоровым схемы рациональных уровней ампутации. Для нижних конечностей рекомендованы следующие зоны: на бедре — граница нижней и средней трети, на голени — средняя треть; для верхней конечности — дистальная треть сегмента. А. производят с применением кровоостанавливающего жгута, который накладывают на 20 см проксимальнее линии предполагаемого разреза. Операцию выполняют с помощью кругового разреза либо путем выкраивания лоскутов. При А. необходимо заботиться о сохранении достаточного количества мягких тканей над опилом кости. Кожу рассекают дистальнее предполагаемого опила кости на расстоянии 1 /₆ части длины окружности, добавляя 4 см на сократимость кожи. Особенно важно обеспечить избыток мышц и кожи при А. конечностей у детей с учетом активного последующего роста костной культи. Круговые А. проводят по экстренным показаниям после травмы; плановые А. — с использованием более выгодных для протезирования лоскутных методов. Лоскутный метод А. является оптимальным, т.к. обеспечивает формирование послеоперационного рубца на нерабочей поверхности культи: на бедре и голени — сзади, на предплечье — с тыла. Рациональные культи формируются после костно-пластических ампутаций по Н.И. Пирогову. Так, при костно-пластической А. голени опилы берцовых костей прикрывают опиленным бугром пяточной кости, оставленным на ножке из мягких тканей. К этой группе операций относятся ампутация по Гритти — Шимановскому — использование части надколенника при низкой ампутации бедра, ампутация по Джанелидзе — опил диафиза бедренной кости закрывают свободным аутотрансплантатом в виде замка-задвижки.

Основная задача при ведении больного в послеоперационном периоде заключается в предупреждении воспалительных осложнений и контрактуры культи. Конечность после А. фиксируют задней гипсовой лонгетой в положении разгибания. Назначают ЛФК и массаж. Правильная техника А. и рациональное ведение больных в послеоперационном периоде способствуют формированию культи, максимально пригодной для протезирования (см. Культя конечности, Протезирование).

Библиогр.: Руководство по протезированию, под ред. Н.И. Кондрашина, с. 160, М., 1988; Шапошников Ю.Г., Кукин Н.Н. и Низовой А.В. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях, М., 1980.

II

Ампутация (лат. amputatio отсечение)

хирургическая операция отсечения конечности или периферической ее части с пересечением (перепиливанием, перекусыванием) костей или удаления органа (полового члена, матки, молочной железы).

Ампутация апериостальная — см. Ампутация безнадкостничная.

Ампутация безнадкостничная (a. aperiostalis; син.: А. апериостальная, Бунге ампутация) — А., производимая с перепиливанием кости на 1 см дистальнее уровня рассечения надкостницы для профилактики развития остеофитов.

Ампутация по Бунге — см. Ампутация безнадкостничная.

Ампутация вторичная (a. secundaria) — А. при травме конечности, производимая в связи с развитием тяжелых осложнений, угрожающих жизни пострадавшего.

Ампутация гильотинная (a. guillotinea) — круговая А., производимая пересечением всех мягких тканей сразу до кости и перепиливанием последней на этом же уровне.

Ампутация костно-пластическая (a. osteoplastica) — А., при которой опил костей покрывается костным аутотрансплантатом с целью создания опорной культи.

Ампутация круговая (a. circularis) — A., производимая циркулярным послойным разрезом с пересечением мышц конечности проксимальнее разреза кожи, а кости — проксимальнее места пересечения мышц.

Ампутация лоскутная — А. с выкраиванием одного-двух кожно-мышечных лоскутов и пересечением кости у их основания, причем лоскуты выкраиваются так, чтобы рубец оказался на менее нагружаемой поверхности культи.

Ампутация матки высокая (a. uteri alta) — резекция тела матки с сохранением ее нижней части.

Ампутация матки надвлагалищная (a. uteri supravaginalis) — А. тела матки с сохранением дистальной части ее шейки.

Ампутация первичная (a. primaria) — А., производимая при травме конечности в связи с тяжестью повреждения.

Ампутация первичная транспортная — А. п. конечности, удерживающейся на лоскутах мягких тканей, явно нежизнеспособной и затрудняющей транспортировку раненого.

Ампутация поднадкостничная (истор.; a. subperiostalis) — А. с перепиливанием кости проксимальнее места пересечения надкостницы после отслойки последней в виде манжетки, которой затем покрывают костный опил.

Ампутация поздняя (a. tarda) — А., производимая по поводу неустранимых последствий травмы или заболевания, делающих конечность функционально непригодной и обременяющей больного.

Ампутация частичная (a. partialis) — А. с удалением только латеральной, средней или медиальной части кисти либо стопы с соответствующими пальцами.

Ампутация по Шало — Лысенкову — см. Шало — Лысенкова ампутация (Шало — Лысенкова операция).

III

отрыв или отсечение конечности, ее части или какого-либо органа.

Ампутация амниотическая (a. amniotica; син.: А. внутриутробная, А. врожденная) — аномалия развития: А. конечности или ее части вследствие передавливания амниотическими перетяжками во внутриутробном периоде.

Ампутация внутриутробная — см. Ампутация амниотическая.

Ампутация врождённая (a. congenita) — см. Ампутация амниотическая.

Ампутация патологическая (a. pathologica) — см. Мутиляция.

Ампутация пупочного канатика (а. funiculi umbilicalis, LNE) — разрыв пупочного канатика, например в результате резких движений плода.

Ампутация травматическая (a. traumatica) — А. конечности или другой выступающей части тела при травме.

1. Показания к ампутации
2. Виды ампутации
3. Первичная ампутация нижних конечностей
4. Вторичная ампутация
5. Подготовка к ампутации
6. Техники проведения ампутации
7. Укрытие культи
8. Уровни ампутации
9. Иссечение пальца
10. Иссечение стопы
11. Иссечение по голени
12. Иссечение по уровню бедра
13. Восстановительный процесс после ампутации
14. Возможные осложнения
15. Специфические осложнения

Ампутация нижних конечностей – это крайняя мера, на которую врачи идут с целью спасти жизнь пациенту. Удаление нижней конечности проводят только в тех случаях, когда восстановить функции пострадавшей ноги невозможно.

Показания к ампутации

Ампутация нижних конечностей показана при:

• травмы с сопутствующим отрывом (полным или частичным) и размозжением конечности;
• инфекционные поражения конечности с последующим отмиранием тканей;
• гангрена;
• тромбоз артерии;
• ишемия мышц.

• раковые процессы, с невозможностью локального иссечения опухоли;
• трофические язвы;
• патологии развития врожденного характера, паралич;
• обширные травмы нижних конечностей при условии несостоятельности реконструктивного вмешательства.

Виды ампутации

Операции по иссечению части конечности разделяют на два вида (по количеству суммарных хирургических вмешательств).

К первичной ампутации прибегают в случае необратимых и угрожающих жизни пациента процессах в тканях. Решение о необходимости удаления нижней конечности врач принимает на месте, сразу после поступления пострадавшего в больницу.

Если есть хоть какая-то вероятность благоприятного исхода событий при условии сохранения конечности, хирург пытается избежать ампутации.

Но при угрозе сепсиса (разрывы связок и множественные переломы костей) оставлять ногу просто опасно.

Вторичную ампутацию проводят после операции первичного порядка.

Суть вторичного вмешательства заключается в исправлении ошибок первичного вмешательства или подготовки к дальнейшему установлению протеза, а также облегчении процессов заживления и реабилитации.

ВНИМАНИЕ! Вторичную ампутацию называют также реампутацией.

Подготовка к ампутации

В большинстве случаев ампутация нижних конечностей (или одной ноги) происходит в экстренном порядке.

Очень важно провести обезболивание конечности.

Чтобы во время хирургических манипуляций у человека не возникло болевого шока.

Сильные неприятные ощущения в процессе ампутации усложняют реабилитацию и провоцируют возникновение фантомных болей.

Неотложные операции проводят под интубационным наркозом. А ампутации планового порядка подразумевают индивидуальную стратегию. При которой врач подбирает методы обезболивания исходя из состояния и особенностей пациента.

Техники проведения ампутации

По способу работы с тканями ампутацию делят на несколько видов. От того, каким способом будут иссечены мягкие ткани, зависит форма культи, функциональность конечности и дальнейший выбор протеза.

1. Круговая техника. К круговой ампутации прибегают только в случае развития гангрены и инфекционных поражениях анаэробного типа, когда время играет решающую роль в борьбе за жизнь пациента. Ткани разрезают перпендикулярно кости, из-за чего сформировать культю правильно просто невозможно. В результате возникает необходимость реампутации. Круговой метод может быть выполнен:

• гильотинным иссечением (рассечение тканей вокруг кости и последующее распиливание кости);
• двухмоментным иссечением (первым этапом рассекается кожа и фасция, затем крайнюю кожу стягивают к проксимальной области конечности и вторым этапом удаляют мышечную ткань);
• конусно-круговым иссечением трехмерного типа (в первую очередь хирург иссекает кожу и фасцию, после этого отсекают мышцы, сообщенные с кожей, и в последнюю очередь рассекают глубокие мышцы по границе натянутой кожи).

2. Лоскутная техника. Лоскутный метод является предпочтительным, т.к. позволяет сформировать правильно функционирующую культю. Иссечением может быть:

• однолоскутным (часть кожи иссекают в форме языка, после чего лоскут фиксируют в области спиленной кости, закрывая фрагментом кожи и фасции рану);
• двухлоскутным (усеченную конечность перекрывают двумя лоскутами кожи, иссеченными с противоположных сторон).

3. Ситуативная техника. Метод подразумевает сочетание различных техник с целью формирования культи при крайне тяжелых повреждениях конечности.

Способы обработки кости:

• надкостничный (спиленную кость перекрывают надкостницей);
• безнадкостничный (надкостница иссекается по краю культи);
• пластический (спиленный край кости перекрывают костным фрагментом пациента, обеспечивая опорную поверхность культи).

Способы укрытия культи:

• миопластическая техника (спиленную кость закрывают мышцами, которые затем сшивают);
• фасциопластическая техника (лоскут, перекрывающий рану, формируют из кожи, подкожной клетчатки и фасции);
• периопластическая техника (лоскут включает в себя надкостницу);
• костно-пластическая техника (лоскут включает в себя костный фрагмент, покрытый надкостницей).

Уровни ампутации

Размер пораженной площади определяет уровень ампутации. Во время ампутация нижних конечностей хирург должен придерживаться конкретных уровней.

Это позволяет сформировать удобную для протезирования культю.

В результате гангрен и трофических язв (при сахарном диабете и заболеваниях сосудов) возникает опасность распространения инфекции на верхние уровни. Удаление пальца – это минимально травмирующая операция, не нарушающая функциональности конечности.

При ампутации пальцев хирург может принять решение удалить часть стопы (при обширной площади поражения тканей). Протезирования после операции не требуется, но пациенту приходится заново выстраивать стратегию походки и привыкать к обуви. При удалении стопы применяют техники Шопара и Шрапа.

Удаление фрагмента ноги по уровню голени необходимо при нарушении кровотока в стопе и сохранении нормального кровообращения в голени.

Хирург формирует два лоскута кожи, распиливает малые и большие берцовые кости, затем иссекает камбаловидную мышцу. Рубец переносят на переднюю поверхность культи, чтобы облегчить процесс реабилитации.

Мягкие ткани сшивают без натяжения, укрывая спиленный участок кости.

Ампутация конечности выше уровня коленного сустава проводится при нарушении кровотока в области голени или при обширных повреждениях в результате травмы.

Операция сопряжена с потерей функциональности сформированной культи. Спиленные кости закругляют рашпилем, а ткани сшивают слоями.

Удаление участка ноги выше колена проводят по методикам Гритти-Шимановского и Альбрехта.

Восстановительный процесс после ампутации

Реабилитационный процесс после ампутация нижних конечностей включает в себя:

• подготовку конечности к протезированию (реампутация и формирование культи посредством удаления рубцов и лишних кожных лоскутов);
• установку протеза и его корректировку под пациента;
• социальную, психологическую и трудовую адаптацию человека после ампутации.

Уже через 6–8 недель после операции можно подобрать протез для временного замещения конечности.

Передвижение с помощью протеза причиняет боль, но неприятные ощущения имеют временный характер. Человек должен научиться заново ходить, распределяя вес тела иначе, чем до ампутации.

Чтобы вернуть мышечный тонус и приобрести навыки ходьбы, пациент занимается на тренажерах и проходит физиотерапевтический курс.

Калечащие операции сопряжены с сильным стрессом. Всем больным показана работа с психологом, который поможет преодолеть ощущение неполноценности и минимизировать вероятность развития затяжных депрессивных состояний.

Позитивный настрой и поддержка близких людей в послеоперационный период очень важна для быстрого восстановления пациента.

Ежедневно специалисты проводят осмотр культи, обрабатывают швы и меняют бинты. Гипсовую повязку снимают через неделю после операции.

К моменту формирования рубца пациенту подбирают компрессионный чехол, который помогает придать конечности подходящую для протезирования форму.

Выписка возможна на 12-15 день после операции. Пациент при этом самостоятельно проводит контроль состояния культи и гигиенические процедуры.

Возможные осложнения

Ампутация нижних конечностей – это тяжелая операция, которая может привести к осложнениям в виде:

• инфицирования;
• восходящего некроза (при гангренах);
• инфаркта;
• тромбоэмболии;
• нарушения кровообращения мозга;
• пневмонии госпитального типа;
• обострения патологий желудочно-кишечного тракта.

Фантомные боли – это синдром, при котором человек чувствует удаленную часть конечностей, испытывая неприятные ощущения. Специалисты считают, что причиной фантомных болей является повреждение нервных стволов.

Контрактура может возникнуть в результате неправильно проведенной операции, отсутствии активности со стороны пациента и нарушения правил ухода за культей.

В результате происходит ограничение движений в суставе, и протезирование становится невозможным.