Что такое лихорадка центрального генеза

Повышенная температура тела — весьма распространенный симптом у пациентов, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, у 26—70 % взрослых пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии, отмечается повышенная температура тела.

А среди пациентов нейрореанимационного профиля частота еще выше. Так, температура тела > 38,3 °С отмечается у 72 % пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы сосуда головного мозга (ГМ), температура тела > 37,5 °С — у 60 % пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Причины повышенной температуры могут быть разными. У пациентов с первичным повреждением ГМ так называемая центрогенная гипертермическая реакция (или нейрогенная лихорадка) может быть одной из них (в 4—37 % случаев черепно-мозговой травмы (ЧМТ)).

Классификация гипертермических состояний

Повышение температуры тела выше нормы — кардинальный признак гипертермических состояний. С позиций курса патофизиологии гипертермия — типовая форма расстройства теплового обмена, возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процессов теплоотдачи организма; характеризуется срывом механизмов теплорегуляции, проявляется повышением температуры тела выше нормы.

Нет общепринятой классификации гипертермий. В отечественной литературе к гипертермическим состояниям относят:

• перегревание организма (собственно гипертермия),
• тепловой удар,
• солнечный удар,
• лихорадку,
• различные гипертермические реакции.

В англоязычной литературе гипертермические состояния классифицируют на гипертермии и лихорадки (пирексии). К гипертермиям относят тепловой удар, лекарственно-индуцированные гипертермии (злокачественная гипертермия, злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром), эндокринные гипертермии (тиреотоксикоз, феохромоцитома, симпатоадреналовый криз). В этих случаях температура тела поднимается до 41 °С и выше, а традиционная антипиретическая фармакотерапия, как правило, неэффективна.

Лихорадки же классифицируют по двум принципам: инфекционная и неинфекционная; внегоспитальная и внутригоспитальная (через 48 часов и позже после поступления в стационар). Для таких пациентов характерны менее значительные подъемы температуры тела, и традиционная фармакотерапия весьма эффективна в данном случае.

Таким образом, при раздражении нейронов центра терморегуляции, а также ассоциированных с ним зон коры и ствола ГМ, возникающем при повреждении соответствующих участков мозга, согласно русскоязычной литературе, развивается центрогенная гипертермическая реакция (одна из форм гипертермических реакций), с позиций иностранной литературы — нейрогенная лихорадка, neurogenic fever (неинфекционная лихорадка).

Влияние повышенной температуры тела на нейрореанимационных больных

Доказано, что гипертермические состояния встречаются чаще у реанимационных больных с острым повреждением головного мозга, в сравнении с пациентами отделений интенсивной терапии общего профиля. Также было высказано предположение, что лихорадка у пациентов отделений реанимации общего профиля может быть полезным ответом организма на инфекцию, и агрессивное снижение температуры в этом случае может быть не только не показано, но и может сопровождаться увеличением риска развития летального исхода.

Однако существуют убедительные доказательства того, что у пациентов с повреждением головного мозга гипертермическая реакция повышает вероятность летального исхода. Было показано, что смертность повышается у пациентов с ЧМТ, инсультом, если у них отмечается повышенная температура тела в первые 24 часа от момента поступления в отделение критических состояний; но у пациентов с инфекцией центральной нервной системы (ЦНС) такой закономерности не было обнаружено.

В другой работе исследовались 390 пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, анализировалась зависимость между высокой температурой тела и летальностью, степенью неврологического дефицита у выживших и размерами очага повреждения в ГМ. Оказалось, что на каждый 1 °С повышения температуры тела увеличивается относительный риск неблагоприятного исхода (в том числе летального) в 2,2 раза, также гипертермическое состояние ассоциируется с большими размерами очага повреждения ГМ.

Из 580 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) 54 % имели повышенную температуру тела и показали худшие результаты исхода заболевания. Метаанализ данных 14 431 историй болезни пациентов с острым повреждением ГМ (в первую очередь, с инсультом) связал повышенную температуру тела с худшим исходом по каждому оцениваемому показателю. Наконец, анализ 7 145 историй болезней пациентов с ЧМТ (из них 1 626 — с тяжелой ЧМТ) показал, что вероятность неблагоприятного исхода (в том числе летального) по шкале исходов Глазго выше у пациентов, у которых отмечалась повышенная температура тела в первые три дня нахождения в отделении интенсивной терапии, более того — длительность лихорадки и ее степень напрямую влияет на исход.

Существует несколько возможных объяснений того, почему гипертермические состояния повышают летальность именно у пациентов с повреждением ГМ. Известно, что температура ГМ не только несколько выше внутренней температуры тела, но и разница между ними возрастает по мере увеличения последней. Гипертермия повышает метаболические потребности (повышение температуры на 1 °С приводит к увеличению скорости обмена веществ на 13 %), что губительно для ишемизированных нейронов.

Учитывая влияние повышенной температуры на поврежденный ГМ, очень важно быстро и точно определить этиологию гипертермического состояния и начать правильное лечение. Разумеется, при наличии показаний соответствующие антибактериальные препараты — жизнеспасающие средства. Однако ранняя и точная диагностика центрогенной гипертермии может отстранить пациентов от назначения необязательных антибиотиков и связанных с их приемом осложнений.

По данным Badjatia N. (2009), 70 % пациентов с повреждением ГМ имеют повышенную температуру тела в течение срока их пребывания в реанимации, а, например, среди пациентов реанимаций общего профиля — только 30—45 %. Более того, только в половине случаев отмечалась лихорадка (инфекционная причина). Среди пациентов нейрохирургических отделений интенсивной терапии (ОИТ) больные с САК имели наибольший риск развития гипертермического состояния, причем как лихорадки (инфекционный генез), так и центрогенной гипертермической реакции (неинфекционный генез).

Другие факторы риска для центрогенной гипертермии — это катетеризация желудочков ГМ и длительность пребывания в ОИТ. Из 428 пациентов нейрохирургического ОИТ 93 % с длительностью пребывания в стационаре > 14 суток имели повышенную температуру, 59 % пациентов с САК также испытывали подъемы температуры тела выше фебрильных цифр. В свою очередь, среди пациентов с САК наибольший риск развития гипертермической реакции имели больные с высокой степенью по шкале Hunt&Hess, c внутрижелудочковым кровоизлиянием и большим размером аневризмы.

Лихорадка неинфекционного генеза

Далеко не у всех пациентов с высокой температурой тела выявляется инфекционная этиология как причина лихорадки. Среди пациентов ОИТ нейрохирургического профиля только в 50 % случаев лихорадки выявляется инфекционная причина. В отделениях реанимации общего профиля наиболее частая причина неинфекционной лихорадки — так называемая послеоперационная лихорадка.

Другие возможные неинфекционные причины лихорадки: лекарственные препараты, венозные тромбоэмболии, некалькулезный холецистит. Практически любой лекарственный препарат может вызывать лихорадку, но среди наиболее часто применяемых в условиях ОИТ: антибиотики (особенно бета-лактамы), антиконвульсанты (фенитоин), барбитураты.

Лекарственная лихорадка остается диагнозом исключения. Нет характерных признаков. В ряде случаев эта лихорадка сопровождается относительной брадикардией, сыпью, эозинофилией. Существует временная связь между назначением препарата и появлением лихорадки или отменой препарата и исчезновением повышенной температуры. Возможные механизмы развития: реакции гиперчувствительности, идиосинкразические реакции.

У 14 % пациентов с диагнозом тромбоэмболия легочной артерии отмечалась температура тела > 37,8 °С без связи с какой-либо другой альтернативной причиной, по данным исследования PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis). Лихорадка, связанная с венозным тромбоэмболизмом, обычно кратковременная, с невысокими подъемами температуры, прекращается после начала антикоагулянтной терапии. Гипертермия, связанная с венозным тромбоэмболизмом, сопровождается увеличением риска 30-дневной летальности.

Спонтанное ишемическое или воспалительное повреждение желчного пузыря также может произойти у пациента, находящегося в критическом состоянии. Окклюзия пузырного протока, застой желчи, вторичное инфицирование могут привести к гангрене и перфорации желчного пузыря. Диагноз должен быть заподозрен у пациентов с лихорадкой, лейкоцитозом, болью в области правого подреберья. Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря имеет чувствительность и специфичность > 80 %, при этом диагностическая ценность спиральной компьютерной томографии (СКТ) области желчного пузыря является более высокой.

Центрогенная гипертермическая реакция

Даже после тщательного обследования у части пациентов так и не будет установлена этиология лихорадки. Генез повышенной температуры у 29 % больных ОИТ неврологического профиля так и остается загадкой. Так, по данным Oliveira—Filho J., Ezzeddine M.A. et al. (2001), среди 92 обследованных пациентов с САК 38 имели фебрильную температуру, а у 10 (26 %) из них инфекционный источник лихорадки не был обнаружен. Среди пациентов с ЧМТ у 4—37 % наблюдается центрогенная гипертермия (после исключения других причин).

Патогенез центрогенной гипертермии до конца не изучен. Повреждение гипоталамуса с соответствующими подъемами уровня PgE лежит в основе происхождения центрогенной гипертермии. Исследование на кроликах выявило гипертермию и повышенный уровень PgE в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после введения гемоглобина в желудочки ГМ. Это коррелирует со многими клиническими наблюдениями, при которых внутрижелудочковая кровь — фактор риска для развития неинфекционной лихорадки.

Центрогенные гипертермические реакции также имеют тенденцию возникать в начале курса лечения, подтверждая тем самым факт, что первоначальное повреждение — центрогенное. Среди пациентов с ЧМТ больные с диффузным аксональным повреждением (ДАП) и повреждением лобных долей находятся в группе риска по развитию центрогенной гипертермии. Вероятно, этим видам ЧМТ сопутствует повреждение гипоталамуса. Исследование на трупах показало, что повреждения гипоталамуса встречаются в 42,5 % случаев ЧМТ, сочетающейся с гипертермией.

Также считается, что одной из причин центрогенной гипертермии может быть так называемый дисбаланс нейромедиаторов и нейрогормонов, участвующих в процессах терморегуляции (норадреналина, серотонина, дофамина). При дефиците дофамина развивается стойкая центрогенная гипертермия.

Ряд проведенных исследований был направлен на выявление специфичных для пациентов нейрохирургических ОИТ предикторов центрогенной гипертермии. Один их таких предикторов — время возникновения лихорадки. Для неинфекционных лихорадок типично появление на ранних сроках госпитализации пациента в ОИТ.

Так, одно исследование показало, что возникновение гипертермии в первые 72 часа госпитализации наряду с САК — главные предикторы неинфекционной этиологии лихорадки. Исследование 526 пациентов обнаружило, что САК, внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) вызывают гипертермию в первые 72 часа от момента поступления в реанимацию, длительный период лихорадки — предикторы центрогенной гипертермии. Другое исследование связало длительное нахождение в ОИТ, катетеризацию желудочков ГМ и САК с неинфекционной этиологией лихорадки. Авторы исследования пришли к выводу, что всё-таки кровь в желудочках является фактором риска, так как катетеризация желудочков ГМ происходит зачастую при внутрижелудочковом кровоизлиянии.

Дифференциальная диагностика

Умение дифференцировать инфекционную и неинфекционную причины лихорадки имеет решающее значение в лечении пациентов неврологических ОИТ. Должно быть проведено тщательное обследование, направленное на выявление инфекционного источника. Если риск инфицирования высок или пациент нестабилен, антибиотикотерапия должна быть начата незамедлительно.

Один из возможных инструментов выявления инфекционной природы лихорадки — сывороточные биомаркеры инфекции. Прокальцитонин — один из таких маркеров — был широко изучен в качестве индикатора сепсиса. Метаанализ 2007 года (на основе 18 исследований) показал чувствительность и специфичность прокальцитонинового теста > 71 %.

Длительность антибиотикотерапии, начатой после положительного результата прокальцитонинового теста, должна теоретически уменьшаться. Так, недавний метаанализ 1 075 историй болезни (7 исследований) показал, что антибиотикотерапия, начатая после положительного результата прокальцитонинового теста, не влияет на летальность, но существенно сокращается длительность антибиотикотерапии.

Также для дифференциального отличия центрогенной гипертермии от инфекционно-воспалительной лихорадки предлагается такой признак, как незначительная ( 41,1 °С), возникающая у пациентов отделений интенсивной терапии нейрохирургического профиля, как правило, имеет неинфекционную этиологию и может быть проявлением центрогенной гипертермической реакции, злокачественной гипертермии, злокачественного нейролептического синдрома, лекарственной лихорадки. В дополнение к обследованию на выявление инфекционного генеза лихорадки следует также исключить лекарственный генез гипертермии.

Отношение температуры к частоте сердечных сокращений может быть важным критерием дифференциальной диагностики гипертермических состояний. Как правило, частота сердечных сокращений увеличивается вместе с увеличением температуры тела (при повышении температуры тела на 1 °С частота сердечных сокращений возрастает примерно на 10 сокращений/мин). Если частота пульса ниже, чем прогнозировалась при данной температуре (> 38,9 °С), то имеет место относительная брадикардия, исключая случаи, если пациент получает бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем или у него установлен кардиостимулятор.

Лихорадка у ребенка, детей

Лихорадка является защитно-приспособительной реакцией организма на воздействие патогенных факторов (вирусы, бактериальная инфекция, иммунные комплексы и т. д.), важнейшим проявлением которой является перестройка терморегуляции на поддержание большего, чем в норме, уровня теплосодержания и более высокой температуры тела.

Другими важнейшими проявлениями лихорадки являются усиление иммунного ответа организма, стимуляция бактерицидной активности полиморфноядерных лейкоцитов, повышение выработки интерферона фибробластами при некоторых вирусных инфекциях, а также стимуляция других механизмов защиты организма, препятствующих размножению многих микроорганизмов и способствующих их гибели.

Кроме того, лихорадка важна как сигнал тревоги для других систем организма, указывающий на наличие в нем патологического процесса.

В некоторых случаях лихорадка может не сопровождаться повышением температуры тела.

Исходы инфекционных заболеваний, сопровождающихся повышением температуры тела, всегда лучше, чем протекающих без повышения температуры тела или при ее искусственном фармакологическом снижении (применении жаропонижающих средств).

Повышение температуры тела при лихорадке может играть адаптивную роль только при ее подъеме до определенного предела — 40-41 град С. При высокой гипертермии наблюдается усиление интенсивности обменных процессов, существенно увеличивается потребность тканей в кислороде, возрастает интенсификация кровотока для выноса большого количества тепла из тканей тела на его поверхность. Все это ведет к повышению нагрузки на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Усиление метаболических процессов при гипертермии сопровождается угрозой возникновения ацидоза, нарушения водно-солевого обмена, истощения энергетических ресурсов, что наиболее опасно для функции нервной системы, миокарда, почек. В первую очередь страдают функции ЦНС, что нередко проявляется развитием судорожного синдрома — фебрильных судорог (особенно у детей раннего возраста, имеющих перинатальное повреждение ЦНС). В момент судорог может наступить остановка дыхания, ведущая к гибели больного. При гипертермическом состоянии может развиться отек мозга, когда состояние ребенка резко ухудшается, нарастает угнетение центральной нервной системы, возникают нарушения сердечного ритма, снижается артериальное давление. Гипертермическое состояние само по себе может привести к смертельному исходу вследствие развивающихся энергетического истощения, внутрисосудистого свертывания крови и отека мозга.

В зависимости от величины подъема температуры тела лихорадка делится на субфебрильную (37-38 град С), умеренную (38,1-39 град С), высокую гипертермию (39,1-41 град С), гиперпиретическую (свыше 41 град С); по длительности повышения — на эфемерную (от нескольких часов до 2 дн), острую (до 15 дн), подострую (до 45 дн), хроническую (свыше 45 дн); по типу температурной кривой различаются постоянная, ремиттирующая, перемежающаяся, гектическая, возвратная, волнообразная и неправильная лихорадки.

Все причины возникновения лихорадки можно разделить на инфекционные и неинфекционные. В условиях умеренного и холодного климата она чаще связана с ОРВИ, в условиях жаркого — с кишечными инфекциями.

Известно, что при подъеме температуры тела увеличивается число сердечных сокращений. Однако такое соответствие при разных заболеваниях проявляется по-разному. Так, для классического течения брюшного тифа характерно известное отставание частоты пульса от степени повышения температуры (относительная брадикардия).

Поэтому целесообразно ориентироваться на сочетание лихорадки с другими симптомами.

Температура высокая (превышает 39 град С), с суточными колебаниями менее 1 град С. Протекает без ознобов, обильных потов, кожа горячая, сухая, белье не увлажнено. Такая температура характерна для крупозной пневмонии, рожистого воспаления, брюшного тифа классического течения, сыпного тифа.

Степень повышения температуры может быть разной. Суточные колебания составляют 1-2 град С, не достигая нормальных цифр. Характерны познабливания. В фазу снижения температуры наблюдается потоотделение. Типична для бруцеллеза, бронхопневмонии, ревматизма, вирусных заболеваний и др.

Характеризуется правильным чередованием повышения температуры с размахом в несколько градусов, чаще до высокого уровня с периодами нормальной или субнормальной температуры (1-2 дн). Подъем температуры сопровождается ознобом, жаром, спад — обильным потом. Следует учитывать, что иногда перемежающийся тип лихорадки устанавливается не сразу. В первые дни болезни ему может предшествовать так называемая инициальная лихорадка постоянного или неправильного типа. Типична для малярии, пиелонефрита, плеврита, сепсиса и др.

Суточные размахи температуры особенно велики, достигают 3-4 град С с падением до нормального или субнормального уровня (ниже 36 град С). Характерны сильные ознобы и обильные поты. Регистрируется при сепсисе, туберкулезе.

Отличается чередованием периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2-7 дн. с безлихорадочными периодами такой же продолжительности. Температура снижается критически с обильным потоотделением. Типична для возвратного тифа.

Протекает с разными незакономерными колебаниями температуры. Характерны познабливание и потоотделение. Встречается при многих инфекциях, в частности при спорадическом брюшном тифе.

Характеризуется плавными подъемами и снижениями температуры тела с нормальными ее показателями в интервалах между подъемами температуры (некоторые формы лимфогранулематоза и злокачественных опухолей, бруцеллез).

В большинстве случаев причина лихорадки проясняется при появлении типичных для той или иной инфекции симптомов, или температура нормализуется самостоятельно через несколько дней. В случаях острой лихорадки неясной этиологии требуются повышенное внимание врача, тщательный сбор анамнеза, неоднократное обследование ребенка. Чем продолжительнее у ребенка лихорадка без характерных симптомов той или иной инфекции, тем менее вероятно наличие последней.

Лихорадки неинфекционного генеза достаточно многочисленны, повышение температуры при них редко превышает 38-38,5 град С, часто они имеют возрастные особенности.

Причинами неинфекционной лихорадки могут быть прием лекарств, некоторые метаболические заболевания, наследственные факторы, железодефицитная анемия, обширные поражения кожи.

Нарушения терморегуляции могут наблюдаться при острых и хронических заболеваниях ЦНС. Высокая температура тела, как правило, имеет постоянный характер. Общее состояние ребенка практически не нарушается. Показатели сердечной деятельности повышаются незначительно и не соответствуют температуре тела, которая может достигать 41-43 °С. Длительность лихорадки (в течение месяцев и даже лет) свидетельствует о ее неинфекционной природе.

Наибольшие затруднения в диагностике вызывает лихорадка неясной этиологии, для которой характерно повышение температуры тела до 38,3 град С и более в течение 3 нед. Наиболее частой причиной субфебрильной лихорадки являются очаговые инфекции разной локализации (хронический тонзиллит, холецистит, гинекологические заболевания, пиелит), туберкулез, ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит.

Гипертермический синдром (ГС) — резкое повышение температуры тела выше 41 град С с нарушением терморегуляции, вызывающее расстройства деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые выражаются в нарушении сознания и появлении симптомов отека мозга. ГС развивается вследствие несоответствия механизмов теплоотдачи и наработки тепла. Инициируется этот процесс рядом биологически активных веществ, образующихся при воспалительном ответе организма. При гипертермии значительно увеличивается потребление кислорода, нарушается углеводный обмен, резко снижается уровень энергетических веществ. В ряде случаев гипертермический синдром развивается вследствие тяжелой вододефицитной дегидратации, гипертиреоидного криза или под влиянием некоторых лекарственных средств. ГС наблюдается в основном у детей раннего возраста с поражением нервной системы. Нередко сопровождается судорогами, беспокойством, пронзительным криком.

Группа наследственных заболеваний, характеризующихся резким повышением температуры до 39-42 град С в ответ на введение ингаляционных анестезирующих средств, а также миорелаксантов, кофеина, сердечных гликозидов и др. Она носит наследственный характер и обусловлена ферментными аномалиями мембран мышечных клеток. Злокачественная гипертермия требует интенсивного лечения.

Медицинский эксперт статьи

Иногда встречаются случаи, когда у пациента повышается температура тела (более 38° C) практически на фоне полного здоровья. Такое состояние может быть единственным признаком заболевания, причем многочисленные исследования не позволяют определить какую-либо патологию в организме. В данной ситуации врач, как правило, ставит диагноз – лихорадка неясного генеза, и после этого назначает более детальное обследование организма.

Код МКБ 10

Лихорадка невыясненной этиологии R50 (кроме родовой и послеродовой лихорадки, а также лихорадки новорожденных).

• R 50.0 – лихорадка, сопровождающаяся ознобом.
• R 50.1 – стойкая лихорадка.
• R 50.9 – нестойкая лихорадка.

Код по МКБ-10

Причины лихорадки неясного генеза

• Системные обширные инфекционные болезни:
  • туберкулез;
  • тифозные заболевания (сыпной, брюшной, эндемический и пр.);
  • поражение сальмонеллой, шигеллой;
  • мальтийская лихорадка (бруцеллез);
  • иерсиниозы, хламидиозы;
  • бореллиоз;
  • болезнь Франсиса (туляремия);
  • сифилитическая инфекция;
  • лептоспироз;
  • малярийная болезнь;
  • цитомегаловирус, токсоплазма, гистоплазма, мононуклеоз;
  • СПИД;
  • сепсис.
• Локализованные инфекционные болезни:
  • воспаление эндокарда, тромботическое воспаление сосудов;
  • абсцессы, бронхоэктазы;
  • гепатит, холангит;
  • инфекционные поражения мочевыводящих путей и половой сферы;
  • остеомиелит, стоматологические инфекционные заболевания.
• Опухолевые процессы:
  • злокачественные заболевания крови или лимфы (лейкемия, лимфогранулематоз);
  • опухоли печени, почек, легких, пищеварительной системы;
  • метастазирование опухолей.
• Соединительнотканные патологии:
  • гранулематоз;
  • СКВ;
  • ревматизм;
  • периартериит.
• Лекарственные синдромы (злокачественная гипертермия, экстрапирамидные расстройства).
• Патологии пищеварительных органов (язвенное воспаление кишечника, алкогольная интоксикация, цирроз).
• Саркоидоз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основным (зачастую и единственным) присутствующим признаком лихорадки неясного генеза считается повышение температурных показателей. На протяжении длительного периода повышение температуры может наблюдаться без сопутствующих симптомов, либо протекать с ознобом, усиленным потоотделением, кардиологическими болями, одышкой.

• Обязательно присутствует повышение температурных значений.
• Тип повышения температуры и температурные характеристики, как правило, мало помогают раскрыть картину заболевания.
• Могут присутствовать другие признаки, которые обычно сопровождают повышение температуры (боли в голове, сонливость, ломота в теле и пр.).

Температурные показатели могут быть различными, в зависимости от типа лихорадки:

• субфебрильная (37-37,9°C);
• фебрильная (38-38,9°C);
• пиретическая (39-40,9°C);
• гиперпиретическая (41°C >).

Длительная лихорадка неясного генеза может быть:

• острая (до 2-х недель);
• подострая (до полутора месяцев);
• хроническая (более полутора месяцев).

Повышенная температура у ребенка – наиболее распространенная проблема, с которой обращаются к педиатру. Но какую именно температуру у детей следует считать лихорадкой?

Врачи отделяют лихорадку от просто высокой температуры, когда показатели превышают 38°C у грудных детей, и выше 38,6°C – у старших детей.

У большей части маленьких пациентов лихорадка бывает связана с вирусной инфекцией, меньший процент детей болеют воспалительными заболеваниями. Часто такие воспаления затрагивают мочевыводящую систему, либо наблюдается скрытая бактериемия, что в дальнейшем может осложниться сепсисом и менингитом.

Чаще всего возбудителями микробных поражений в детском возрасте становятся такие бактерии:

• стрептококки;
• грам (-) энтеробактерии;
• листерии;
• гемофильная инфекция;
• стафилококки;
• сальмонеллы.

Наиболее часто микробные инфекции поражают детей в первое полугодие жизни: особенно подвержены таким заболеваниям недоношенные новорожденные.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Диагностика лихорадки неясного генеза

По результатам лабораторных анализов:

• общий анализ крови – изменения количества лейкоцитов (при гнойной инфекции – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусном поражении – лимфоцитоз), ускорение СОЭ, изменение численности тромбоцитов;
• общий анализ мочи – лейкоциты в моче;
• биохимия крови – повышенное содержание СРБ, повышенное содержание АЛТ, АСТ (заболевания печени), Д-димер фибриногена (ТЭЛА);
• бакпосев крови – демонстрирует возможность бактериемии или септицемии;
• бакпосев мочи – для исключения почечной формы туберкулеза;
• бакпосев бронхиальной слизи или фекалий (по показаниям);
• бактериоскопия – при подозрении на малярию;
• комплекс диагностики на туберкулезную инфекцию;
• серологические реакции – при подозрении на сифилис, гепатит, кокцидиоидомикоз, амебиаз и пр.;
• тест на СПИД;
• обследование щитовидной железы;
• обследование при подозрении системных болезней соединительной ткани.

По результатам инструментальных исследований:

• рентгенограмма;
• томографические исследования;
• сканирование костной системы;
• ультразвуковое исследование;
• эхокардиография;
• колоноскопия;
• электрокардиография;
• пункция костного мозга;
• биопсии лимфоузлов, мышечной или печеночной ткани.

Алгоритм диагностики лихорадки неясного генеза вырабатывается доктором в индивидуальном порядке. Для этого у пациента определяется хотя бы один дополнительный клинический или лабораторный симптом. Это может быть заболевание суставов, пониженный уровень гемоглобина, увеличение лимфатических узлов и пр. Чем больше будет обнаружено таких вспомогательных признаков, тем легче будет установить правильный диагноз, сузив круг предполагаемых патологий и определяя целенаправленную диагностику.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Дифференциальный диагноз, как правило, разделяют на несколько основных подгруппы:

• инфекционные заболевания;
• онкология;
• аутоиммунные патологии;
• прочие заболевания.

При дифференциации обращают внимание не только на симптомы и жалобы пациента на данную минуту, но и на те, которые были до этого, но уже пропали.

Необходимо брать во внимание все болезни, которые предшествовали лихорадке, в том числе и оперативные вмешательства, травмы, психоэмоциональные состояния.

Важно уточнить наследственные особенности, возможность приема каких-либо лекарственных средств, тонкости профессии, недавние путешествия, информацию о сексуальных партнерах, о присутствующих дома животных.

В самом начале диагностики необходимо исключить преднамеренность лихорадочного синдрома – не так уж редко встречаются случаи задуманного введения пирогенных средств, манипуляций с градусником.

Большое значение имеют кожные высыпания, проблемы с сердцем, увеличение и болезненность лимфоузлов, признаки нарушений глазного дна.

[26], [27], [28], [29]