Что такое некротические инфекции

Пациенты с различными гнойно-воспалительными процессами в мягких тканях, пожалуй, чаще всего встречаются среди госпитализированных в отделения гнойной хирургии. Среди этой большой группы заболеваний выделяют, пожалуй, самую тяжелую патологию, которая носит название "некротизирующая инфекция мягких тканей". Данный патологический процесс характеризуется прогрессирующим, быстро распространяющимся некрозом мягких тканей (кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции, реже мышц). Гноя при этом, как правило, не бывает, или он встречается на самых поздних стадиях заболевания. Этот факт, кстати, является одной из причин диагностических ошибок и ошибочной лечебной тактики, часто приводящей к фатальным последствиям. В развитии заболевания могут принимать участие самые различные микроорганизмы и их ассоциации, при этом все же наиболее частым возбудителем бывает гемолитический стрептококк. Проникновение микроорганизма в ткани обычно происходит из внешней среды (т.е. из экзогенного источника инфекции). При этом микроповреждения кожи, через которые проникает микроб, могут визуально и не определяться. Хотя часто удается установить, что развитию заболевания предшествовала незначительная тупая травма мягких тканей, ношение тесной обуви и т.д. В других же случаях, наоборот, выявляются четкие входные ворота для инфекции, в роли которых может выступать рана, трофическая язва и др. В самых редких случаях инфицирование мягких тканей может происходить гематогенным путем, соответственно, из эндогенного (т.е. расположенного внутри организма) источника инфекции. В части случаев у пациентов с развившейся некротизирующей инфекцией отмечаются сопутствующие заболевания и состояния, приводящие к нарушению иммунобиологической реактивности организма (например, сахарный диабет, прием кортикостероидных гормонов).

В зависимости от глубины некротического процесса в тканях выделяют несколько форм некротизирующей инфекции. Это некротическая рожа, некротизирующий фасциит и мионекроз. Часто они сочетаются друг с другом. Воспалительный процесс при роже, вызываемой стрептококком поражает кожу и прилегающую подкожную жировую клетчатку. Некротизирующий фасциит относится к более глубоким инфекциям и характеризуется изначальным поражением поверхностной фасции и расположенной рядом клетчатки. Инфекционный мионекроз - самая тяжелая из форм некротизирующей инфекции, как следует из названия, характеризуется омертвлением мышц. В какой бы форме не протекала некротизирующая инфекция мягких тканей, она во всех случаях характеризуется тяжелой интоксикацией и высокой летальностью (от 20% до 50%). Наибольшее количество тяжелых случаев регистрируется при позднем обращении пациента за медицинской помощью и при несвоевременно выполненном хирургическом вмешательстве. Минимум диагностических трудностей отмечается при некротической роже. Как правило, эти больные в течение 5-10 дней лечатся амбулаторно или стационарно (в инфекционной больнице) по поводу неосложненных форм рожи (эритематозной, буллезной, геморрагической) и в связи с развитием осложнений - некроза кожи, поступают в отделения гнойной хирургии. Факт некроза кожи в этом случае определяет показания к проведению срочного хирургического вмешательства - некрэктомии. Значительно сложнее складывается диагностика при некротизирующем фасциите. Начало заболевания характеризуется высокой лихорадкой, симптомами интоксикации. Местно: боль, отек, гиперемия кожа. Картина очень похожа на ту, которая наблюдается при эритематозной роже. вся трагедия заключается в том, что неосложненная рожа не требует проведения хирургического вмешательства и лечится консервативно (антибиотики, физиотерапия и т.д.), а при некротизирующем фасциите при подобной клинической картине необходимо срочно оперировать больного. К чему приводит диагностическая ошибка и, соответственно, отказ от операции в сторону консервативного лечения? Чаще всего наблюдается прогрессирование патологического процесса, который быстро распространяется по фасциям, вызывая некроз, в том числе и кожи над очагом воспаления. В это время уже нет сомнений в необходимости хирургического вмешательства. К сожалению, оно уже является запоздалым. Многие пациенты погибают при явлениях полиорганной недостаточности или бактериально-токсического (септического) шока. Как быть? Как понять, что воспалительный процесс, который не находится в фазе гнойно-деструктивного воспаления (когда общепризнана целесообразность операции) диктует необходимость неотложной операции? Инструментальная диагностика здесь практически бессильна. Только опыт, развитое клиническое мышление дают возможность минимизировать число диагностических ошибок на ранней стадии заболевания, когда правильная лечебная тактика позволяет не только сохранить жизнь пациенту, но и не допустить формирования обширных некрозов кожи. Обширные постнекрэктомические дефекты у пациентов с некротизирующей инфекцией даже после ее ликвидации создают серьезные проблемы и часто предполагают необходимость выполнения кожно-пластических операций.

Рис. 1. Некротическая рожа голени. Предшествующее лечение в инфекционной больнице. Прогрессирование процесса. Формирование некроза кожи - показание к операции.

Рис. 2. Вид раны в процессе выполнения этапных некрэктомий.

Рис. 3. Воспалительный процесс ликвидирован. Рана очистилась. Необходима кожная пластика.

Рис. 4. После аутодермопластики раны расщепленным лоскутом.

Рис. 5. Стрептококковый некротизирующий фасциит. Запоздалая госпитализация. Оптимальные сроки для
оперативного лечения упущены. Летальный исход на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Рис. 6. Стрептококковый некротизирующий фасциит с сформировавшимися обширными участками некроза кожи. Поздняя госпитализация. Удалось сохранить жизнь пациентке ценой высокой ампутации верхней конечности.

Рис. 7. Стрептококковый некротизирующий фасциит. Ситуация, когда также оптимальные сроки для эффективного хирургического лечения упущены. Проведенная некрэктомия не позволила сохранить жизнь пациентке. Летальный исход при явлениях прогрессирующей полиорганной недостаточности.

Рис. 8. Стрептококковый некротизируюший фасциит, развившийся у пациента, оперированного по поводу пахового лимфаденита. Ранняя стадия заболевания, когда оперативное лечение имеет максимальные шансы на успех. Выполнено иссечение измененной поверхностной фасции и окружающей клетчатки. Комплексное консервативное лечение. Пластика раны местными тканями на заключительном этапе лечения. Хороший результат.

Наружный покров тела человека представляет собой один из самых крупных и значимых органов. Поражение больших участков кожи различными травмами и инфекционно-воспалительными заболеваниями представляет опасность для жизни человека. Зная основные признаки болезни, можно предотвратить или вылечить инфекцию на раннем этапе развития, предотвратив летальный исход.

В данной статье расскажем о том, почему возникает, как предотвратить и лечить некротизирующий фасциит.

Что это такое

Некротическое заболевание кожи представляет собой инфекционно-воспалительную реакцию, спровоцированную бактериями стрептококка со смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой.

Впервые инфекция была описана Гиппократом в 5 веке до н.э., позднее, в 1952 году был введен термин, закрепленный в МКБ-10 76.2 “Necrotizing fasciitis”.

Во время развития инфекционного процесса поражаются фасции мышц и глубокие слои подкожной клетчатки (см. фото), возникает отечность и гиперемия пораженного участка.

На ранней стадии диагностируется с трудом по причине не характерно выраженной симптоматики.

Позднее, кожный покров становится более плотным, приобретает синюшную окраску, а при инструментальном осмотре и пальпации доставляет мучительные боли пациенту.

ВАЖНО! Некротические процессы в тканях приводят к обширному тромбозу, распространению инфекции на внутренние органы, гангрене и летальному исходу.

Причины

Некротический фасциит развивается в результате воздействия стрептококка на ткани кожных покровов. Однако, не каждый пациент, подвергшийся атаке возбудителей инфекции, страдает от диффузных нарушений кожного эпителия.

Дело в том, что сильный иммунитет способен противостоять возбудителю стрептококка, однако существует множество факторов, влияющих на снижение защитных функций организма. Разделяются они на травматические повреждения и сопутствующие заболевания:

• открытые ранения и глубокие порезы на коже;
• обширные ожоги;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• абсцесс;
• цирроз;
• прием наркотиков и алкоголя;
• пролежни;
• бактериальная инвазия во время хирургического вмешательства;
• нагноение мелких ранок и язвочек;
• грибковые инфекции;
• раковые опухоли;
• вирус иммунодефицита (ВИЧ);
• снижение нейтрофильных лейкоцитов в крови менее, чем на 1500/мкл;
• сосудистые заболевания;
• прием кортикостероидов;
• ветряная оспа.

Существует несколько факторов, влияющих на появление некроза:

• 
  токсический образуется в результате распада микроорганизмов, поселившихся в подкожной клетчатке;
• неврогенный обусловлен инфекционным поражением ЦНС;
• химический развивается под разрушительным воздействием кислот на межклеточном уровне;
• электрическому предшествует термическое воздействие на кожу.

Существует три формы некрозного фасциита, различающихся видами возбудителей:

• полимикробный (комбинация нескольких бактерий);
• стрептококковый;
• мионекроз (газовая гангрена).

Некротическое поражение кожи развивается под воздействием множества факторов, чаще всего в совокупности инфекционного поражения и травмы.

Признаки

Распознать наличие фасциита на ранней стадии прогрессирования крайне сложно, так как среди симптомов различимы лишь лихорадка и болевой синдром.

Более поздняя степень заболевания характеризуется такими признаками, как:

• отечность;
• тромбофлебит;
• венозное и артериальное расширение;
• багрово-синий цвет кожи;
• образование пузырей (как при ожоге);
• некроз тканей грязно-красного, фиолетового и черного цвета;
• повышенная температура тела;
• озноб;
• рвота;
• тахикардия;
• зуд, жжение и боль пораженных покровов;
• потеря сознания;
• коматозные состояния.

Данные симптомы относятся к группе инфекционных поражений кожного эпителия, являющиеся сигналом для срочного хирургического вмешательства.

Бактерии распространяются на внутренние органы и глубокие слои эпителия в течение короткого промежутка времени (до 2 дней).

Без оперативного удаления некрозных фасций прогноз летального исхода — 99%.

Диагностика

Диффузный фасциит без труда поддается диагностике на более поздних стадиях. Самочувствие пациента вначале инфицирования обманчиво хорошее, сменяется быстрым ухудшением здоровья в течение нескольких суток.

Диагноз устанавливается уже после тщательного осмотра пациента.

Наблюдаются симптомы интоксикации организма, токсический шок, лихорадка, коматозное состояние. Поврежденные ткани могут незначительно покраснеть, если бактерии поразили глубокие слои кожи и фасций.

При наличии раны врач проникает вглубь и обнаруживает гнилостные некротические фасции.

Из раны исходит неприятный запах (выделение газов при гибели бактерий), выделяется гной. При отсутствии ран различимы симптомы гиперемии и тромбоза кровеносных сосудов.

Для подтверждения первичного диагноза врач проводит инструментальные и лабораторные исследования: хирургическую санацию, анализ мочи и крови, ПЦР.

Если диагноз подтвержден, в срочном порядке пациенту показано хирургическое лечение. Промедление опасно для жизни пациента.

Лечение болезни

Оперативное вмешательство проводится с целью санации кожных покровов и удаления всех некротических тканей для увеличения шансов продолжения жизни пациента.

Если фасциит поражает более 80% органа или конечности, хирург принимает решение об ампутации.

Основные принципы хирургического лечения некрозного фасциита:

• удаление всех пораженных тканей (без исключения);
• постоянная дезинфицирующая обработка ран;
• внимательно контролируются гемодинамические показатели, во избежание тромбоза, инсульта и инфаркта;
• рана остается открытой во время всей операции.

По завершению операции следует ежедневная обработка антибиотиками и диагностика раны после, а также сочетание медикаментозной терапии антибиотиками с санацией эпителия.

В качестве вспомогательной меры при лечении некроза может быть использована ГБО (гипербарическая оксигенация) — терапия кислородом под высоким давлением.

Осложнения

Серьезные последствия заболевания возникают в случае промедления в оказании врачебной помощи больному:

• гангрена;
• интоксикация организма;
• обширный тромбоз;
• инфекционно-токсический шок;
• отказ в работе нескольких систем организма одновременно под влиянием стрессовых факторов;
• ампутация конечности;
• сепсис;
• сердечно-сосудистая недостаточность;
• рубцевание и косметические несовершенства после операции.

Профилактические меры

Уменьшить вероятность возникновения некроза фасций позволит постоянное поддержание работы иммунной системы.

Высокая сопротивляемость организма инфекционным возбудителям — единственная гарантия отсутствия опасных последствий.

При появлении симптомов лихорадки (спутанность сознания, кашель, озноб, сухость во рту и жажда, боль в горле, животе и голове, рвота, учащенное болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела), следует немедленно обратиться за диагностикой анализов мочи и крови к врачу.

При возникновении открытых ранений, следует остановить кровотечение и обработать рану антисептиком, внутрь принять антибиотик.

Регулярное прохождение медицинского осмотра и внимательное отношение к самочувствию уберегут от развития болезнетворных бактерий.

Заключение

Некротический фасциит быстро прогрессирует, поражая подкожную клетчатку воспалительным процессом. В 50% случаев заболевание приводит к серьезным последствиям — ампутации конечности или летальному исходу.

Начальная стадия болезни не имеет характерной симптоматики и сложно поддается диагностике. На более поздних стадиях показано хирургическое лечение вкупе с антибиотиками. В зависимости от сложности распространения, патология обладает вероятностью смертности от 20 до 80%.

В силу занятости веду сидячий образ жизни, и, как следствие, страдаю от нехватки острых ощущений (ну, знаете, эдакой "лемминговой лихорадкой", которой, например, страдают малолетние дауны руферы). И недавно, кушая пельмешки со сметанкой, наткнулся в WWW на очередной жестяк, который, в отличие от прочего дерьма, заставил попотеть ладошки и поурчать желудок. Собственно, не для слабонервных сей пост,хотя, всем пофиг.

Итак, называется этот жестяк, а, если быть точным, инфекция - Некротический фасциит.

Некротический фасциит — инфекция, вызываемая бактериями Streptococcus pyogenes (смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой) или Clostridium perfringens, которые поражают поверхностную и глубокую фасции и подкожную клетчатку

Люди, знакомые с медициной, уже поняли, что это за дерьмо и почему это плохо. Для тех, кто в медицине мыслит по-меньше, чем в квантовой физике, объясню на пальцах (как двусмысленно).

Некротический фасциит вызывают плотоядные бактерии, которые проникают не только в мягкие ткани человеческого организма, но и в фасцию, которая в свою очередь является тканевой оболочкой и покрывает все мышцы человеческого тела. То бишь, в n-ный организм проникает некая дрянь, которая пожирает его без зазрения совести.

Всё это весело, но ещё веселее - посмотреть на причины возникновения данной болячки.

1) В первую очередь, инфекция может развиться из-за проведения хирургических процедур в нестерильном помещении и/иди из-за необработки/ недостаточной обработки области проведения процедур дезинфицирующими средствами.

2) Дла радость противников технологичной медецины / сторонников гомеопатии - внутримышечные инъекции и внутривенные вливания, а также нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, например, могут привести к некротическому фасцииту.

3) Спешал фо инсектофобос - незначительные укусы насекомых могут заложить основу для развития некротический инфекции (и это отнюдь не "ужасные и поганые") таракашки,нет-нет. )

4) Граждане алкоголики-тунеядцы - цирроз печени также является независимым фактором риска развития некротического фасциита.

Также огромному риску подвержены анкобольные и диабетики, но это, я считаю, уже "побочные действия" других болячек.

Итак, причины рассмотрели, поглядим на самый смак - симтомы.

Отличительная черта некротического фасциита – местный отек, эритема, повышение температуры кожи и интенсивная боль, не соответствующая местным изменениям кожи (часто напоминает повреждение мышц или их разрыв).

Первичная форма некротического фасциита сразу начинается поражением фасции и проявляется:

припухлостью кожи на изолированном участке;

болезненными ощущениями в месте поражения;

При стрептококковой инфекции быстро появляются:

темные пятна с образованием пузырей, которые наполнены темной жидкостью;

участки поверхностного некроза кожи, которые могут сливаться.

На месте раны наблюдается грязно-серый оттенок фасции, присутствует мутный, часто коричневатый экссудат, а подкожную клетчатку при инструментальном исследовании можно легко отделить от фасции (говоря "человеческим языком" - "снять шкурку" )

Некротический фасциит сопровождается:

высокой температурой, при которой возможны резкие подъемы и спады на 3-5 С;

Мышечный слой обычно не затрагивается, но при отсутствии лечения может развиться миозит или мионекроз.

В отдельных случаях симптомы проявляются на участке, который удален от места травмы.

Описаны также случаи молниеносного прогрессирования некротического фасциита и

летальный исход при отсутствии изменения цвета и температуры пораженных участков.

Вот, собственно,и всё.

Рассказывать о диагностике/лечении не стал (хоспадде, кому это интересно?!)

В следующем посте расскажу о гангрене Фурнье.

Чуть ниже будут выложены фоточки для таких же отбитых, как и я.

Кстати, да, мой первый пост. Судите строго, люблю критику и бомбящие пуканы.

Здоровья Вам и вашим близким, и помните, шутки шутками, но паталогоанатомы всё ещё получают зарплату.

НЕКРОТИЧЕСКИЙ ФАСЦИИТ. История Эйми Коупленд. [Шокирующая реальность #5] (Апрель 2020).

Некротизирующий фасцит (НФ) представляет собой быстро прогрессирующую инфекцию, которая в первую очередь влияет на подкожные соединительные ткани (фасция), где она может быстро распространиться вовлекать соседние мягкие ткани, что приводит к широкому некрозу (гибель ткани). Несколько различных типов бактерий, питающихся плотью, могут вызывать это опасное для жизни состояние, которое может влиять как на здоровых людей, так и на тех, у кого основные медицинские проблемы. Несмотря на то, что редко встречались, в последние несколько десятилетий наблюдалось увеличение частоты некротизирующего фасцита. Хотя, по всей видимости, не сообщается, ежегодная заболеваемость некротизирующим фасцитом оценивается в 500-1 000 случаев в год, при этом общая распространенность заболевания составляет 0, 40 случая на 100 000 населения. Ранняя идентификация и быстрое лечение некротизирующего фасцита имеют решающее значение для управления потенциально разрушительными последствиями этой неотложной медицинской помощи.

Одно из первых описаний некротизирующего фасцита произошло от Гиппократа в пятом веке до нашей эры, когда он описал осложнения рожи. Хотя некротический фасцит существует на протяжении многих веков, несколько более подробных описаний этого состояния были впоследствии сообщены в 19 и в начале 20 века. В 1952 году д-р Б. Уилсон впервые использовал термин некротизирующий фасцит для описания этого состояния, и этот термин остается наиболее распространенным в современной медицине. Другие термины, которые были использованы для описания этого же состояния, включают синдром плотоядных бактерий, гнойный фасцит, некротизирующий целлюлит, некротизирующую инфекцию мягких тканей, гангрену больницы, стрептококковую гангрену, дермальную гангрену, язву Меленей и гангрену Меленей. Когда некротический фасцит поражает область половых органов, его часто называют гангреной Фурнье (также называемой гангреной Фурнье).

Во многих случаях некротизирующего фасцита существует история предшествующих травм, таких как вырезание, царапина, укус насекомых, ожог или прокол иглы. Эти поражения могут первоначально казаться тривиальными или второстепенными. Хирургические участки разреза и различные хирургические процедуры могут также служить источником инфекции. Во многих случаях, однако, нет очевидного источника инфекции или портала входа, чтобы объяснить причину (идиопатический).

После поступления бактериального возбудителя инфекция может распространиться из подкожных тканей, чтобы задействовать более глубокие фасциальные плоскости. Прогрессивное быстрое распространение инфекции будет происходить, и иногда оно может включать в себя и смежные мягкие ткани, включая мышцы, жир и кожу. Различные бактериальные ферменты и токсины приводят к окклюзии сосудов, что приводит к тканевой гипоксии (уменьшенный кислород) и, в конечном счете, некрозу тканей (смерть). Во многих случаях эти тканевые состояния позволяют размножать анаэробные бактерии, что позволяет прогрессивно распространять инфекцию и продолжать разрушение ткани.

Лица с основными медицинскими проблемами и ослабленной иммунной системой также подвергаются повышенному риску развития некротизирующего фасцита. Различные медицинские условия, включая диабет, почечную недостаточность, заболевания печени, рак, заболевания периферических сосудов и ВИЧ-инфекции, часто присутствуют у пациентов, которые развивают некротический фасцит, а также у людей, проходящих химиотерапию, пациентов, перенесших трансплантацию органов, и пациентов, принимающих кортикостероиды по разным причинам. Алкоголики и лица, злоупотребляющие внутривенно, также подвергаются повышенному риску. Однако многие случаи некротического фасцита также встречаются у здоровых людей, у которых нет предрасполагающих факторов.

Для целей классификации некротизирующий фасцит был разделен на три отдельные группы, в основном основанные на микробиологии основного заражения; тип 1 NF вызван несколькими бактериальными видами (полимикробными), NF типа 2 вызван одним бактериальным видом (мономикробным), который обычно представляет собой Streptococcus pyogenes ; тип 3 NF (газовая гангрена) вызван Clostridium spp ., а тип 4 NF вызван грибковыми инфекциями, в основном Candida spp . и Zygomycetes . Инфекция, вызванная Vibrio spp . (часто Vibrio vulnificus ) - это разновидность, часто встречающаяся у людей с заболеваниями печени, как правило, после употребления в пищу морепродуктов или воздействия на раны кожи морской воды, загрязненной этим организмом.

Кожаная игра IQ

Некротизирующий фасцит не считается инфекционным заболеванием. Однако теоретически возможно, чтобы индивидуум заразился одним и тем же организмом, вызывающим некротический фасцит у кого-то, с которым у них был прямой контакт (например, инфекция MRSA). Для того, чтобы испытуемый индивидуум тогда начать развивать некротизирующий фасцит был бы очень редким и маловероятным, хотя это возможно.

Симптомы и признаки некротизирующего фасцита варьируются в зависимости от степени и прогрессирования заболевания. Некротический фасцит часто поражает конечности или область половых органов (гангрена Фурнье), хотя любая область тела может быть вовлечена.

Некротизирующий фасцит обычно появляется как область локализованного покраснения, тепла, отека и боли, часто напоминающая поверхностную инфекцию кожи (целлюлит). Много раз боль и нежность, испытываемые пациентами, не соответствуют видимым результатам на коже. Могут присутствовать лихорадка и озноб. В течение часов и дней краснота кожи быстро распространяется, и кожа может стать темной, пурпурной или темной по цвету. Могут развиться одушевляющие пузыри, некротические эшары (черные струпья), затвердение кожи (уплотнение), разрушение кожи и дренаж раны. Иногда ощущение тонкого потрескивания может ощущаться под кожей (крепитом), означающей газ внутри тканей. Сильная боль и нежность могут позже уменьшиться из-за последующего повреждения нерва, что приведет к локализованной анестезии пораженного участка. При отсутствии лечения постоянное распространение инфекции и широкое вовлечение в организм неизменно происходят, что часто приводит к сепсису (распространение инфекции в кровоток) и часто смерти.

Другие связанные симптомы, наблюдаемые с некротизирующим фасцитом, могут включать недомогание, тошноту, рвоту, слабость, головокружение и замешательство.

Быстрая идентификация и лечение некротизирующего фасцита имеет решающее значение для повышения вероятности благоприятного исхода. Из-за быстрого прогрессирования этого состояния необходим высокий показатель подозрительности и раннего обнаружения, чтобы немедленно начать неотложную терапию. Те, у кого есть основные медицинские проблемы или ослабленная иммунная система, должны быть особенно бдительными. Обратитесь к специалисту здравоохранения, если проявляется какой-либо из следующих симптомов или признаков:

• Необъяснимая область покраснения кожи, тепла, нежности или отека, связанная с историей предшествующей травмы кожи или без нее
• Изменения цвета кожи (темные, пурпурные, пестрые, черные) или в структуре кожи (пузыри, открытые раны, закаливание, крепит)
• Дренаж от любой открытой раны
• Лихорадка или озноб
• Интенсивная боль или дискомфорт в области тела, связанный с предшествующей травмой или без нее

Если лицо ранее оценивалось специалистом в области здравоохранения и происходит прогрессирование вышеуказанных симптомов или если человек не улучшается (даже при лечении антибиотиками у себя дома), необходимо провести повторную переоценку. Если подозревается некротизирующий фасцит, необходимо ускоренное хирургическое консультирование.

Необходима многопрофильная команда поставщиков услуг по уходу за пациентами с некротизирующим фасцитом. Большинство пациентов сначала отправятся в отделение неотложной помощи, и поэтому увидят врача скорой помощи. Хирург рано начнет заниматься этим пациентом. В зависимости от того, в какой области тела участвуют, хирургические подспециалисты также могут нуждаться в консультациях (например, уролог в случае гангрены Фурнье). Специалист по инфекционным заболеваниям часто участвует в лечении антибиотиков.

(Некротическая флегмона или фасциит; некротическая подкожная инфекция)

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Last full review/revision August 2017 by A. Damian Dhar, MD, JD

Этиология

На данной фотографии показана угрожающая жизни инфекция подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани, вызванная стрептококками группы А, приведшая к обширному некрозу нижней части спины.

Имеется три подтипа НИМТ. Тип I обычно появляется на торсе и в промежности в результате инфицирования стрептококками группы А (например, Streptococcus pyogenes) как часть полимикробной инфекции или ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий (например, вид Bacteroides). Эти возбудители обычно распространяются в подкожную жировую клетчатку из прилегающей язвы или очага инфекции, либо после травмы. Стрептококки могут поступать из отдаленных очагов инфекции с кровотоком. Поражение области промежности (также называемое гангрена Фурнье) обычно является осложнением недавно проведенного оперативного вмешательства, периректального абсцесса, инфицирования периуретральных желез или ретроперитонеального источника инфекции, что возникает из-за перфорированных органов брюшной полости. Больные диабетом подвержены особо высокому риску развития НИМТ I типа.

Гангрена Фурнье - некротический фасциит промежности.

Тип II НИМТ вызывается либо только только бета-гемолитическими стрептококками группы А, либо совместно со стафилококком. Пациенты, как правило, моложе и с немногими документально подтвержденными проблемами со здоровьем, но в анамнезе может быть внутривенное употребление наркотиков, травма или недавно перенесенная операция. Инфекция может быстро распространяться и давать системные осложнения, такие как токсический шок.

Тип III НИМТ обычно ассоциируется с водными травмами, полученными в более теплых прибрежных районах. Обычным возбудителем является Vibrio vulnificus. Инфекции типа III имеют клиническое сходство с инфекциями типа II и могут быстро распространяться.

Патофизиология

НИМТ вызывает ишемию ткани посредством обширной окклюзии мелких сосудов подкожной жировой клетчатки. Окклюзия сосудов приводит к инфаркту и некрозу ткани, что способствует росту облигатных анаэробов (например, Bacteroides) и стимулирует анаэробный метаболизм факультативных микроорганизмов (например, Escherichia coli), приводя к развитию гангрены. При анаэробном метаболизме образуются водород и азот, относительно нерастворимые газы, которые могут накапливаться в тканях подкожной жировой клетчатки.

Клинические проявления

На первой фотографии слева показано предоперационное изображение тыльной поверхности правой руки с геморрагическими буллами и синюшными поражениями кожи. На второй фотографии слева видны лопнувшие пузырьки на середине руки. 3-я и 4-я фотографии показывают послеоперационные изменения с обширным некрозом кожи на тыльной стороне и мионекрозом и цианотическими изменениями основных мышц-сгибателей в средней части.

Первичным симптомом является интенсивная боль. У пациентов с нормальной чувствительностью непропорциональная к клиническим данным боль может быть ранней подсказкой. Тем не менее, в денервированных участках в результате периферической нейропатии боль может быть минимально выражена или вовсе отсутствовать. Пораженные ткани имеют красный цвет, горячие на ощупь и отечные и быстро теряют цвет. Могут возникать волдыри, крепитация (з-за газа в мягких тканях) и гангрена. Подкожная жировая клетчатка (включая прилежащую фасцию) некротизируется, процесс быстро распространяется в окружающие ткани. Мышцы изначально не поражаются. Пациенты остро больны, отмечается лихорадка до фебрильных цифр, тахикардия, изменение психического статуса, варьирующего от спутанности сознания до оглушения и падение артериального давления. У больных может развиваться бактериемия или сепсис и может понадобиться агрессивная гемодинамическая поддержка. Может развиваться стрептококковый синдром токсического шока.

Диагностика

Культуральное исследование крови и пораженной ткани

Диагноз, установленный на основании данных анамнеза и клинического обследования, подтверждается при выявлении лейкоцитоза, газа в мягких тканях при рентгенографическом исследовании, получении положительных результатов культурального исследования крови и обнаружении нарушения метаболического и гемодинамического статуса.

НИМТ следует дифференцировать от клостридиальной инфекции мягких тканей, при которой часто развивается флегмона, миозит и мионекроз. Это анаэробные инфекции. При анаэробной флегмоне образуется газ в большом количестве, но слабо выражены боль, отек или изменения в коже; поражение мышц наблюдается очень редко. Некротический миозит проявляется лихорадкой, болью и набуханием мышц без ранних изменений кожи; позже на коже могут развиться покраснение, воспаление, пурпура и волдыри.

Прогноз

Частота летальных исходов составляет около 30%. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, позднее установление диагноза и начало терапии, а также недостаточная хирургическая обработка раны ухудшают прогноз.

Лечение

Хирургическая обработка раны

При необходимости ампутация

Лечение ранних стадий НИМТ в основном хирургическое, которое не следует откладывать из-за диагностических исследований. Дополнительно назначают внутривенные инфузии антибиотиков, обычно включают 2 или более препарата, но схема назначения варьирует в зависимости от результатов окраски по Граму и культурального исследования (например, бензилпенициллин 4 млн единиц каждые 4 часа в комбинации с клиндамицином в дозе 600–900 мг каждые 8 ч или цефтриаксоном в дозе 2 г каждые 12 ч). Признаки образования пузырей, экхимозы, флуктуация, крепитация и системное распространение инфекции требуют немедленного хирургического обследования и хирургической обработки раны. Первоначальный надрез следует удлинять до тех пор, пока инструментом или пальцем можно отделять кожу с подкожной жировой клетчаткой от глубокой фасции. Наиболее частой ошибкой является недостаточно обширное хирургическое вмешательство; операцию следует повторять каждые 1–2 дня, продлевая надрез с хирургической обработкой раны, которые должны стать рутинной процедурой. Может понадобиться ампутация конечности.

Если результаты исследований свидетельствуют о НИМТ, необходимо без промедления назначить хирургическое лечение для тестирования и внутриочагового введения жидкости и антибактериальной терапии.

Может понадобиться внутривенное введение больших объемов жидкости до и после хирургического вмешательства. Выбор антибиотикотерапии должен осуществляться на основании окраски по Граму и культурального исследования тканей, полученных во время хирургического вмешательства. Адъювантная гипербарическая кислородотерапия может также быть полезной, хотя доказательства ее эффективности пока не убедительны. Рекомендуется внутривенно прием иммуноглобулина для лечения стрептококкового синдрома токсического шока с НИМТ.

Основные положения

НИМТ может развиваться из контагиозных язв, инфекции, гематогенного распространения или после травмы.

НИМТ следует подозревать у пациентов с характерными признаками или болью, непропорциональной относительно клинических данных, в частности, у пациентов с сахарным диабетом или другими факторами риска.

Во время внутривенного введения жидкости и проведения терапии антибиотиками, назначьте хирургическое лечение без задержки для проведения исследований.