Что такое послеоперационная инфекция

Рефераты и конспекты лекций по географии, физике, химии, истории, биологии. Универсальная подготовка к ЕГЭ, ГИА, ЗНО и ДПА!

Послеоперационные инфекции

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не обязательно является проявлением инфекции. Большинство

инфекций после акушерских и гинекологических операций вызываются эндогенной микрофлорой нижних отделов половых путей. Профилактика послеоперационных инфекций заключается в соблюдении прецизионной оперативной техники и проведении профилактической антибиотикотерапии.

Послеоперационная лихорадка - это повышение температуры до 38 ° С и выше при двух измерениях с интервалом не менее 6 ч более чем через 24 ч после операции.

Частота инфекций после абдоминальной гистерэктомии колеблется от 3,9 до 50% случаев; после вагинальной гистерэктомии - от 1,7 до 64%. Частота септического тазового тромбофлебита после гинекологических операций равна 0,1-0,5%.

Вагинальная флора. Количество микроорганизмов в содержимом влагалища составляет 108-109 бактерий на 1 мл, представленных как аэробной, так и анаэробной микрофлорой (38.1).

Антибиотикопрофилактика и обработка влагалища антисептиками перед операцией направлены именно на уменьшение количества этого вагинальной микрофлоры. Хирургическое вмешательство нарушает количественный и качественный состав микрофлоры половых путей. После вагинальной и абдоминальной гистерэктомии уменьшается количество лактобацилл, а содержание грамотрицательных палочек, В. fragilis и энтерококков увеличивается. Предоперационная госпитализация способствует повышению более вирулентных микроорганизмов в содержимом влагалища.

Факторы риска послеоперационной инфекции такие:

• Нарушение иммунного статуса

• Длительная дооперационная госпитализация

• Чрезмерная интраоперационная кровопотеря

• Несовершенная оперативная техника

• Низкий социально-экономический статус

• Чрезмерное количество девитализированных тканей

• Оперативное вмешательство в инфицированном операционном поле

Существенным фактором риска послеоперационной инфекции является нарушение иммунного статуса больного.

Этиология. Вирулентность бактерий и объем инокуляции зависит от иммунного статуса организма-хозяина; эти факторы могут быть уменьшены благодаря антибиотикопрофилактика.

Перикультит (целлюлит культи влагалища) - инфекция хрургичних краев верхней части влагалища после гистерэктомии. Симптомы могут проявляться еще в стационаре или после выписки больного. Послеоперационный период обычно не затруднен. Отмечаются уплотнения, эритема и отек культи влагалища. При инфицировании пациентка жалуется на боль в животе, тазу, стороне, лихорадку, патологические вагинальные выделения. Лиування заключается в назначении одногодвух антибиотиков широкого спектра действия.

Инфицированная гематома культи влагалища. Скопление крови в брюшной полости приводит к образованию гематомы. При инфицировании гематомы развивается абсцесс культи влагалища, проявляется болью, ощущением давления в тазу, на прямую кишку, повышением температуры, болезненностью культи влагалища при пальпации, и, возможно, гнойными выделениями. Гематома нередко сопровождается снижением уровня гемоглобина. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография Подтвердить диагноз.

Послеоперационный овариальный (тубоовариальный) абсцесс супровожуеться абдоминальной или тазовой болью в позднем послеоперационном периоде, после выписки из стационара. Диагноз подтверждается при ультразвуковой. Резкое усиление боли может свидетельствовать о разрыве абсцесса, что требует ургентного хирургического вмешательства, эвакуации и дренирование очага. Не следует выполнять аспирацию кист и резекцию яичника при вагинальной гистерэктомии, так как это приводит к контаминации вагинальной флорой и инициации инфекции яичника, особенно у пациенток в пременопаузе, при экспульсии фолликула.

Остеомиелит лобка может быть редким осложнением залобковои уретральной суспензии, радикальной вульвэктомия или экзентерацию таза. Инфекция развивается через 6-8 нед после оперативного процедуры. Больные жалуются на боль в области лобкового симфиза, особенно при ходьбе, повышение температуры. В крови может отмечаться лейкоцитоз, увеличение ПИОЕ. Назначают антибиотики, действующие на Staphylococcus aureus и грамотрицательные флору.

Раневая инфекция наблюдается при абдоминальных оперативных процедурах, особенно при контаминации раны передней брюшной стенки Классификация операционных ран разделяет их на чистые, умовноконтаминовани, контаминированные и загрязнены, или инфицированные (разд. 1).

Целлюлит раны - инфекция кожи и подкожной жировой основы к фасции. Характеризуется эритемой, отеком, болезненностью краев раны, повышением местной температуры. Возбудителями инфекции чаще всего является Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки. При отсутствии гнойных выделений назначают антибиотикотерапию цефалоспоринами или Аугментином.

Серома образуется при накоплении в ране серозной жидкости и требует оперативного лечения - вскрытия, дренирования и очищения раны.

Глубокая инфекция раны. При наличии гнойных раневых выделений рану открывают для дренирования и удаления некротических тканей. Если фасция является интактной, выполняют механическую очистку раны, тампонаду ее марлевыми тампонами с перекисью водорода и физиологическим раствором натрия хлорида (1: 1). Повидон-йод не используют, поскольку он не способствует развитию грануляций. Назначают антианаэробными антибиотики. Если инфекция распространяется на фасцию, может возникнуть эвисцерация, которая требует срочного хирургического вмешательства (очистка раны, дренирование и зашивания дефекта).

Некротизирующий фасциит - тяжелое осложнение, вызванное синергическим бактериальной инфекцией фасции, подкожных тканей и кожи. Факторами риска являются сахарный диабет, иммуносупрессия. Пациентки жалуются на сильную боль в пораженном участке, мутные выделения с неприятным запахом. Лечение заключается в широкой резекции некротизированных тканей и применении антибактериальных препаратов, эффективных в отношении стрептококков и анаэробов.

Инфекции мочевых путей является довольно частым осложнением гинекологической хирургии. Больных беспокоят лихорадка, дизурия, частое вынужденное мочеиспускание, но во многих случаях инфекции являются бессимптомными. Диагностический критерий настоящей бактериурии - более 100 000 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи. Профилактика инфекций мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера и его скорейшему удалении после операции, или, в случае суспензии мочевого пузыря, использовании самокатетеризации. Назначают антибактериальную терапию с широким спектром против уропатогенив.

Обследование пациенток. Следует выяснить причины гипертермии. Послеоперационная лихорадка отмечается у 39% больных, и только в 8% она связана с инфекцией. Другими симптомами послеоперационной инфекции является эритема, индурация, болезненность раны, наличие выделений, боли в конечностях, реберно-позвоночных углам, кашель, дизурия. Проводят общий и биохимические анализы крови, мочи, взятой с помощью катетера, бактериологические анализы крови, мочи и раневого выделительного. Дополнительные методы исследования - ультрасонография, рентгенография легких, компьютерная и магниторезонансная томография.

Лечение послеоперационной инфекции базируется на нескольких принципах:

1) учета их полимикробной этиологии

2) наиболее частыми патогенами являются стрептококки, стафилококки, грамотрицательные (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактерии) и анаэробные (бактероиды, Prevotella sp, В. fragilis) микроорганизмы;

3) энтерококки могут вызвать сепсис

4) антибиотикотерапия назначается эмпирически до получения культуры микроорганизмов;

5) время развития инфекции может быть индикатором группы патогенов;

6) микроорганизмы приобретают резистентность к атибиотикив часто применяются;

7) антибиотикотерапия одним препаратом может быть не менее эффективной, чем несколькими агентами.

Полимикробной послеоперационные инфекции на 20% состоят из аэробных грамположительных кокков, на 20% - с грамотрицательных палочек и на 60% - с анаэробов. Инфекции, развивающиеся через 24 ч после операции, конечно вызываются грамположительными кокками или, иногда, грамотрицательными палочками. Если инфекция проявляется через 48 ч, чаще она анаэробной. При раннем начале инфекции оптимальным считают назначение цефалоспоринов или пенициллинов расширенного спектра (38.2).

Парентеральную антибактериальную терапию продолжают в течение 24 48 ч после нормализации температуры тела. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 72 ч пациенток тщательно дообстежують.

Профилактика. Основными факторами риска послеоперационных инфекций ожирение, бактериальный вагиноз, радикальная хирургия и чрезмерная кровопотеря (более 1 л). Для уменьшения частоты послеоперационной инфекции имеет значение адекватная предоперационная обработка рук хирурга и операционного поля, влагалища и промежности, избегание контактов с инфицированными больными перед операцией.

Для уменьшения частоты респираторных инфекций после эндотрахеальной анестезии рекомендуют прекратить курение и лечения хронических бронхолегочных заболеваний до операции, глубокое дыхание, покашливание в раннем послеоперационном периоде. Адекватное обезболивание является важным для нормального дыхания в послеоперационном периоде.

Профилактика инфекции мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера, предоперационном лечении хронических заболеваний.

Профилактика хирургической раневой инфекции. Во время гистерэктомии вагинальные и цервикальные бактерии инокулюються в месте хирургического вмешательства, что увеличивает риск послеоперационной инфекции. Современная антибиотикопрофилактика уменьшает частоту послеоперационной раневой инфекции с 30-50% до 15% (38.3).

Альтернативой цефалоспоринам могут быть фторхинолоны. Пациенткам с врожденными пороками сердца и риском бактериального эндокардита назначают ампициллин (2 г) и гентамицип (1,5 мг / м2). При аллергии к пенициллинам применяют ванкомицин.

Побочные реакции антибиотипрофилактикы цефалоспоринами составляют 1-10%; анафилактический шок развивается в 0,02% пациенток. Большинство побочных реакций - это кожные высыпания, которые самостоятельно регрессируют. Диарея как осложнение псевдомембранозного колита ассоциируется с длительным применением | 3-лактамных антибиотиков в 15% случаев.

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В становится все более актуальной в хирургической практике. К основным профилактических средств относятся:

• Использование перчаток при контакте с кровью и жидкостями тела, слизистыми оболочками, травмированной кожей

• Применение маски и очков при хирургических процедурах

• Использование халатами и пластиковыми фартуками

• Тщательное мытье рук при контаминации их с кровью или жидкостями тела

• Осторожное обращение с иглами и другими острыми инструментами

• Избежание хирургических процедур у пациенток с экссудативными дерматитами к их заживления

Анализ данных Национальной сети по безопасности в здравоохранении США (NHSN) показал, что на 26,6 млн хирургических операций, выполняемых ежегодно в США, приходится 250 000-1 000 000 раневая инфекция (РИ). При этом РИ добавляют 3,7 млн койко-дней и увеличивают затраты на 1,6 млрд долларов. Пациент, у которого во время госпитализации развивается раневая инфекция (РИ), имеет более 60% риск поступления в отделение реанимации и в 15 раз больший риск повторного поступления в стационар в течение 30 дней после выписки.
При этом пребывание больного в стационаре увеличивается в среднем на 6,5 дня, а стоимость лечения возрастает более чем на 3000 долларов.

Послеоперационная инфекция никогда не возникает случайно. Она зависит от присутствия различных, в большей или меньшей степени влияющих на риск РИ факторов.
В группу факторов риска, связанных с макроорганизмом, входит пожилой возраст (> 60 лет), нарушение питания (кахексия, ожирение), курение (вызывает вазоконстрикцию и замедляет заживление раны), алкоголизм, наличие сопутствующих заболеваний и др.

К важнейшим факторам риска относятся сахарный диабет/периоперационная гипергликемия, низкий сывороточный альбумин, антибиотикотерапия в дооперационном периоде, длительная предшествующая госпитализация, наличие отдаленного очага инфекции в момент операции и колонизация кожи и слизистых оболочек золотистым стафилококком.

Говоря о диабете, следует иметь в виду периоперационные колебания уровня глюкозы, а не просто диагноз сахарного диабета, при этом пороговым значением, способствующим более высокой частоте раневых инфекций (РИ), считается уровень глюкозы в крови более 200 мг/дл (или 10,1 ммоль/л) в течение 48-часового периода после операции, что было показано в проспективном исследовании у 1000 пациентов после кардиоторакальных хирургических вмешательств.

Важные факторы риска у онкологических больных — наличие злокачественной опухоли (независимый фактор раневых инфекций (РИ)), угнетение иммунитета из-за наличия новообразования и проводимого противоопухолевого лечения (химио- и лучевая терапия), осложнения противоопухолевого лечения (лейкопения, нейтропения, лучевые дерматиты и др.).

Колонизация золотистым стафилококком носовых ходов пациента — важнейший фактор риска раневых инфекций (РИ), вызванной данным микроорганизмом, особенно у больных сахарным диабетом или на фоне гемодиализа, у которых подобная колонизация превышает 50%. Исследование у больных, подвергнутых плановым операциям в кардиоторакальных, общехирургических, онкологических, гинекологических и неврологических отделениях, показало 4-кратное увеличение риска РИ, вызванной золотистым стафилококком у больных с колонизацией по сравнению с отсутствием таковой.

Под факторами, связанными с операцией, подразумевается нерациональная обработка кожи операционного поля (использование бритвы для удаления волос вызывает микроабразии), удаление волос вечером перед операцией (разумнее — утром в день операции), неправильная обработка кожи и многое другое.

Некоторые авторы к факторам риска раневых инфекций (РИ) относят отсутствие периоперационной АБП. Если последнее встречается нечасто, то нерациональное назначение профилактического антибиотика (несвоевременное введение, отсутствие дополнительной дозы, неадекватная доза, неправильно выбранный антибиотик) тоже может способствовать развитию РИ.

К факторам риска также относятся периоперационная гипотермия и гипоксия тканей, а также переливание крови во время операции. Периоперационная гипотермия в результате нарушения терморегуляции под действием анестетиков запускает вазоконстрикцию и приводит к низкому напряжению кислорода в тканях, что само по себе служит фактором риска, а также воздействует на нейтрофилы, уменьшая хемотаксис, снижая продукцию супероксида, и т. д.

Роль переливаний крови в развитии раневых инфекций (РИ), возможно, связана с тем, что лейкоциты донора индуцируют иммуносуирессию, однако эти исследования не раз критиковались, т. к. не были стандартизованными и проводился только однофакторный анализ.

Неадекватная вентиляция операционной, нарушение стерильности и асептики, неправильная стерилизация инструментов, пребывание большого количества людей в операционной в процессе операции также играют роль в развитии РИ. В частности, исследование, включавшее около 3000 операций, показало 4-кратное увеличение частоты РИ, если во время операции в операционной находилось более 17 человек (по сравнению с 0-8 человек).

Послеоперационные инфекции возникают вследствие нарушения целостности кожных и слизистых барьеров во время операции, несоблюдения правил асептики и антисептики во время операции, а также гигиенического режима в операционных и стационарах.

При интубации задерживается выделение слизи в воздухоносных путях, что способствует развитию инфекции. Различные катетеры (мочевые и внутривенные), зонды и дренажные трубки, имп-лантаты могут быть обсеменены микрофлорой.

Выделяют два типа хирургических инфекций: локальные, обусловленные инфицированием операционной раны и приводящие к развитию местных гнойных инфекций; системные, характеризующиеся развитием септицемии.

Локальные инфекции.Признак микробного обсеменения — гнойное отделяемое. Раны разделяют на четыре категории:

чистые раны, без признаков воспаления;

условно контаминированные, без значительного инфицирования, например при хирургических разрезах на воздухоносных путях и органах ЖКТ;

инфицированные раны со значительным обсеменением, но без гнойного отделяемого;

гнойные раны с наличием обильного гнойного отделяемого.

Абсцессы — форма локализованных инфекций кожи и мягких тканей, которые развиваются после хирургического вмешательства. Характерно скопление гнойного экссудата с образованием свищей. Для абсцесса типична гиперемия, флюктуация и повышение температуры над областью гнойника. Развитие абсцесса сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом.

Системные инфекции.Возникают вследствие диссеминации возбудителя гематогенным путем. Наиболее часто наблюдается сепсис (см. гл. 2).

Клиническое проявление локализованных поражений начинается через 4. 6 сут после операции. Чаще всего эти процессы вызывают стафилококки — золотистый и эпидермальный (коагула-зоотрицател ьный).

Инфекции, которые обусловлены грамотрицательными микробами, развиваются через 1. 2нед после операции и проявляются отеками, эритемой, болезненностью при пальпации.

Для поражений, вызванных гноеродным стрептококком, характерно быстрое развитие процесса, лимфадениты и лимфанго-

иты, а также образование пузырей, заполненных кровянистой жидкостью.

Энтерококки часто находятся в ассоциации с грамотрицатель-ными бактериями и способны вызвать сепсис.

Заражение ран почвой или навозом приводит к развитию клос-тридиальной инфекции. Клинически это выражается крепитиру-ющим отеком мягких тканей и некрозами.

Исследование отделяемого ран.Для взятия материала из ран, содержимого карбункулов, свищей используют стерильные шприцы, пинцеты или стерильные ватные тампоны (из глубоких отделов). После снятия повязки (наклейки) следует очистить поверхность от мази, отмерших тканей и только потом взять материал.

Во время операции хирург берет кусочки измененных тканей с помощью стерильных инструментов. Материал помещают в стерильную посуду (пробирки, чашку Петри или баночку) и доставляют в лабораторию в течение 1 . 2 ч. Посев отделяемого ран с тампона производят непосредственно на кровяной агар, а для исследования на анаэробы — дополнительно на тиогликолевый бульон.

Жидкие пробы рекомендуется засевать количественно (см. гл. 4). Навеску кусочков ткани в 1 г измельчают в стерильной ступке, а затем делают 10-кратные разведения бульоном; из каждого разведения по 0,1 мл высевают на чашки. После 24-часовой инкубации подсчитывают число выросших колоний. Уровень об-семененности, равный 1·10 5 КОЕ/г, принимают за критический.

При оценке результатов анализа раневого отделяемого необходимо учитывать следующие обстоятельства:

1) если исследуется материал из закрытых полостей или из глубины раны, то выделенный микроорганизм чаще всего является возбудителем гнойного процесса;

2) если изолируется ассоциация микробов, внимание следует обратить на возбудители, количественно преобладающие в этой ассоциации.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО ИЗ ГЛАЗА И УХА*

6.1. МИКРОФЛОРА ГЛАЗА

Микроорганизмы обитают только на конъюнктиве. В отличие от других слизистых оболочек на конъюнктиве количество видов бактерий незначительно. Регулярно выделяют S. epidermidis, Corynebacterium, представителей группы Neisseria, сарцины.

*По С. Нейчеву, 1977.

22
У отдельных животных на конъюнктиве обнаруживают и другие микроорганизмы, патогенность которых выше: Staph, aureus, пневмококки, зеленящие стрептококки, кишечные стрептококки, гемофильные бактерии, микоплазмы, энтеробактерии. Эти микроорганизмы не принадлежат к резидентной микрофлоре. Они присутствуют временно и их выделяют при контрольных исследованиях, например перед оперативным вмешательством.

При различных неблагоприятных внешних условиях перечисленные микроорганизмы более длительно задерживаются в глазах. Устранение вредных факторов приводит к нормализации микрофлоры, но только если конъюнктива не повреждена. При стойком ее поражении число видов микроорганизмов и их количество значительно возрастают. Более длительное местное и общее применение антибиотиков создает угрозу замещения нормальной чувствительной флоры более устойчивой, т. е. обладающей большими болезнетворными возможностями.

В слезных путях встречаются микроорганизмы, которые обитают в носовых ходах и на конъюнктиве. В отдельных случаях находили микроорганизмы, принадлежащие к составу нормальной флоры конъюнктивы, в передней камере глаза при отсутствии патологических изменений.

Бактериологическое исследование следует начинать с изучения микроскопического препарата, окрашенного по Граму, Циль—Нильсену, Нейссеру или иным способом. Чтобы проследить динамику процесса, следует чаще делать препараты и сопоставлять результаты микроскопии и исследования культуры.

Конъюнктива. Материал берут непосредственно платиновой петлей или шпателем, чтобы можно было весь, нередко скудный, секрет использовать при исследовании. Когда секреция более обильная, используют ватный тампон.

Край век. Корочки удаляют пинцетом. Берут материал из язвочек у основания ресниц. Выдергивают несколько ресничек.

Слезные мешки. Выделяемый при массаже секрет берут пипеткой или ватным тампоном.

Роговица. Материал на исследование берут платиновой петлей или другим подходящим инструментом после обезболивания.

Передняя камера глаза. Пунктировать может только специалист.

Заболевания конъюнктивы.Большинство известных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов вызывают конъюнктивиты. При микробиологическом исследовании конъюнктивы выявляют самые разнообразные микроорганизмы: пневмококки, α- и β-стрептококки, кишечные и анаэробные стрептококки, S. aureus, микроорганизмы группы Neisseria, гемофилы, Moraxella, Klebsiella, Е. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, List, monocytogenes, F. tularensis, M. tuberculosis, C. albicans. Уместно провести исследования на хла-

мидии, вызывающие инклузионный конъюнктивит самостоятельно или в связи с цервицитом и уретритом.

Staphylococcus aureus, попадая на здоровую конъюнктиву, может оставаться там на некоторое время и размножаться, не вызывая нарушений. Он вызывает конъюнктивит в связи с механическими, химическими раздражениями. У новорожденных стафилококк попадает на конъюнктиву от взрослых носителей. Его обнаруживают и в других органах: в носовой и ротовой полостях.

Listeria monocytogenes выделяют в редких случаях при острых или подострых конъюнктивитах. Поражаются и слезные железы. Вызывает экспериментальный конъюнктивит у подопытных животных.

Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Ps. aeruginosa выделяют при конъюнктивитах у новорожденных, как следствие инфицирования во время родов и отсутствия иммуноглобулинов против этих микроорганизмов. У взрослых животных они встречаются при наличии предварительного поражения конъюнктивы вредными химическими веществами и физическими воздействиями.

Clostridium perfringens иногда выделяют при геморрагическом конъюнктивите, обычно вместе с другими микроорганизмами.

Заболевания век.При инфицировании желёзок края век (ячмень, мейбомит) чаще выделяют S. aureus. Исследуют гнойный секрет — желательно из невскрывшейся желёзки.

При блефарите из края века или корня волоска ресницы чаще всего изолируют Staph, epidermidis и реже Staph, aureus, а иногда кандиды.

При гангрене и некрозе век из секрета под некротизированной кожей можно выделить Р-гемолитические стрептококки, Staph, aureus, пневмококки. Тяжелое развитие процесса иногда обусловлено каким-то основным заболеванием (лейкемия, диабет).

Сибиреязвенная бацилла также вызывает тяжелый некроз. Сравнительно редко наблюдают другие инфекции — газовая гангрена и актиномикоз, которые не ограничиваются только охватом век глаз.

Заболевания роговицы.При них выделяют микроорганизмы, которые служат причиной возникновения конъюнктивитов: чаще пневмококки, реже — Р-гемолитические стрептококки, гноеродные стафилококки, Klebsiella, Ps. aeruginosa. Важным условием для развития инфекции является нарушение целости роговицы. Допускают, что ограниченное число микроорганизмов (например, возбудитель туляремии) может проникнуть через неповрежденную роговицу. Ps. aeruginosa вызывает более тяжелое пора-

жение роговицы, чем многие микроорганизмы за счет протеоли-тических энзимов.

Примикробиологическом исследовании кератитов необходимо обращать внимание на микотические агенты, которые встречаются все чаще ввиду местного применения антибиотиков и кортико-стероидных препаратов. Кератиты также связаны с травмами, влажным климатом, возникают при загрязнении сеном, соломой, навозом и почвой.

Выделяют следующие грибы: аспергиллы, пенициллиумы, но-кардии, мукоры, кандиды и др. Своевременное диагностирование имеет большое значение для лечения, так как на указанные микроорганизмы, за исключением нокардий и актиномицетов, антибиотики не оказывают воздействия. Против кандид применяют нистатин, а при подозрении на диссеминирование инфекции — амфотерицин В.

Mycobacterium fortuitium из группы атипичных кислотоустойчивых бактерий может вызвать трудно поддающиеся лечению кератиты после ранения, при наличии язв или кератоконуса.

Заболевания глазного яблока.Инфицирование наступает при нарушении целости глазного яблока и гематогенным путем. Нормальная для конъюнктивы флора может оказываться патогенной для внутренних отделов глаза. В них могут проникнуть все микроорганизмы, которые вызывают конъюнктивиты и септические процессы. Опасность внесения микроорганизмов существует при операциях после продолжительного лечения антибиотиками, при бактериальных исептических состояниях. Уместно напомнить, что после удаления хрусталика глаза инфекции встречаются очень редко.

При проведении микробиологического исследования необходимо учитывать также наличие С. albicans, микоплазм, Bacteroides, фузиформных бактерий, анаэробных кокков. Возбудители газовой гангрены, как и некоторые другие микроорганизмы, могут образовывать газ в передней камере глаза. Микотические возбудители могут вызывать гранулематозные увеиты.

Используемые в офтальмологической практике антибиотики создают, особенно при субконъюнктивальном применении, условия для достижения хороших лечебных концентраций во всех тканях, за исключением хрусталика глаза и отчасти стекловидного тела.

Заболевания слезного мешка.Всекрете из воспаленного слезного мешка чаще всего обнаруживают S. aureus, S. epidermidis, α- и β-гемолитические стрептококки, Neisseria, E. coli, Proteus, Ps. aeruginosa, туберкулезные микобактерии. Также иногда выделяют кандиды, нокардий, актиномицеты, плесневые грибы.

Проводить исследования для выявления наличия туберкулезных микобактерии, актиномицетов, нокардий и кандид необходи-

мо в тех случаях, когда при стойкой воспалительной реакции обнаруживают только нормальную микрофлору.

В ряде случаев микробный компонент не играет важной роли. Находящиеся в секрете, количество которого повышено, микроорганизмы преимущественно вегетируют или же вызывают воспалительный процесс.

Заболевания глазницы.При инфекции в глазнице чаще всего выделяют S. aureus и β -гемолитические стрептококки, анаэробные бактерии, как и грамотрицательные бактерии кишечной группы. Нередко процесс связан с заболеваниями околоносовых полостей, кожи, глотки, мозговых оболочек и других органов, которые вследствие этого подлежат микробиологическому исследованию. Необходимо иметь в виду возможность бактериемии.

Дата добавления: 2015-02-10 ; просмотров: 7 ; Нарушение авторских прав

Осложнения в виде местных инфекционных и нагноительных процессов после операций на спине в общей структуре всех вмешательств занимают от 1% до 8%. Среди хирургических манипуляций на позвоночнике, связанных с установкой имплантатов, металлоконструкций, частота подобного рода воспалительных реакций существенно выше (6%-20%). Инфекционно-гнойный постхирургический патогенез способен негативно сказаться на окончательном исходе примененной тактики хирургической коррекции позвоночника, даже если она была выполнена безукоризненно.

Хороший спокойный шов после операции.

Несмотря на огромные достижения спинальной нейрохирургии в сфере интра-, постоперационного инфекционного контроля, инфекции и гнойные воспаления все еще остаются лидерами среди всех возможных осложнений. К развитию неблагополучного патогенеза могут подтолкнуть разные факторы: от специфики организма пациента до предоперационных, операционных и послеоперационных нарушений.

Инфекции, воспаления гнойного характера в проекции хирургического поля могут быть поверхностными и глубокими, ранними и поздними. При этом каждый тип требует экстренной медицинской помощи, направленной на усиленное искоренение патогенной среды. Интенсивные лечебные меры необходимы не только для увеличения вероятности наступления позитивного функционального исхода в отношении прооперированного отдела спины. Их ценность заключается также в недопущении развития и распространения сепсиса по организму, который ставит под большую угрозу жизнь человека.

Чем обширнее вмешательство, тем выше вероятность осложнений.

Инфекционное осложнение (ИО) – проблема достаточно серьезная, не всегда легко решаемая, поэтому о ней должен быть ознакомлен каждый пациент, независимо от того, есть она у него или нет. Как говорится: предупрежден – вооружен. Далее подробно проинформируем об осложнениях инфекционного, гнойного характера после операций на спине: после удаления грыжи, протезирования диска, резекции новообразований, вмешательств с использованием металлоконструкций, др. Обязательно ознакомим и с тем, как в такой ситуации специалисты лечат пациентов.

Симптомы и признаки осложнения

Инфекционные и гнойные реакции в области хирургического вмешательства принято классифицировать на 2 основных вида:

поверхностные (надфасциальные) – инфицирование затрагивает исключительно кожные поверхности и подкожно-жировой слой в месте разреза;
глубокие – инфекция проникает глубже, поражая фасциальные, мышечные структуры (запущенные случаи приводят к инфицированию костных тканей).

Поверхностное инфицирование раневого участка образуется не позже первого месяца с момента проведенной операции, возбудителем обычно является стафилококк. Глубинное развитие пагубной микрофлоры больше ассоциировано с отдаленными сроками, и, как правило, появляется в течение 3 или более месяцев после сеанса хирургии.

Один из примеров открывшегося шва.

Первыми специфическими проявлениями диссеминации патогенных микроорганизмов в пределах операционного поля являются:

покраснение тканей вокруг шва;
уплотнение;
болезненные ощущения.

Независимо от вида патогенного агента, об активизированном воспалительном процессе в зоне, имеющей причастность к оперативному вмешательству, можно судить также по наличию одного или нескольких симптомов:

выделение серозной, серозно-гнойной жидкости из поверхностных тканей разреза;
ограниченная тканевая отечность;
локализированная болезненность, которая имеет тенденцию к нарастанию;
локальная гиперемия кожных покровов с повышением местной температуры;
гнойное отделяемое из глубины операционной раны, наличие фистул;
самопроизвольное расхождение шва с разъединением краев раны, если добавочно присутствуют болевой синдром и/или гипертермия организма (общая температура тела до 38 или более градусов).

Воспаление на спине в месте хирургического доступа и вокруг него не всегда свидетельствует об инфекционном осложнении. Отечность, болевые признаки, покраснение практически всегда проявляются сразу после операции как естественная реакция организма на операционную агрессию. И такая симптоматика может быть вариантом нормы, но с условием, что через 3-5 дней эти три признака после миниинвазивной хирургии (без применения имплантов) ликвидировались. Когда речь идет об обширной открытой операции с фиксацией металлоконструкций или протезов, нормальным считается динамичное сокращение выраженности воспаления травмированных тканей в ранний период, окончательное избавление от него максимум на 7-10 сутки.

Причины инфекции

Согласно рекомендательным предупреждениям специалистов по хирургическому лечению патологий позвоночника, факторы риска инфекционно-гнойных последствий классифицируют на несколько условных групп.

Последствия, обусловленные состоянием пациента

Изначально по основному диагнозу тяжелое клиническое состояние больного, поступившего в стационар.

Сопутствующие болезни и состояния, которые понижают сопротивляемость организма к патогенам или мешают нормальной регенерации ран:

сахарный диабет;
иммунодепрессия;
ожирение;
дерматозы;
онкология;
пожилой возраст;
младенческий возраст.
Наличие активного инфекционно-бактериального, гноеродного очага в совершенно любой части организма (кариес зубов, инфекции мочеполовой системы, горла/носа, пр.).

Дооперационные факторы риска

Продолжительный срок госпитализации до операции на спине. Установлено, что чем больше больной находится в больничных условиях, тем выше риски возникновения нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции.
Отсутствие антибиотикотерапии или неадекватная ее схема назначения на этапе предоперационной подготовки пациента, особенно у ослабленных пациентов.
Некачественная дезинфекция кожных покровов антисептическими средствами перед началом хирургической процедуры.

Интраоперационные причины

Послеоперационные причины

недостаточное количество или, наоборот, слишком частое проведение бактерицидной обработки раны, процедур перевязки;
низкокачественное обеспечение очистки раневых зон, замены тампонов и дренажей;
несоблюдение норм асептики в ходе перевязочных манипуляций (слабая дезинфекция оборудования, использование нестерильных салфеток/бинтов, невыполнение техники мытья рук и применения одноразовых перчаток со стороны медработника, медработник является носителем штамма инфекции MRSA и т. п.);
несоблюдение правил содержания раны в сухости и повязочной защите (пациент раньше срока мочит водой рану водой и/или обнажает ее, вопреки озвученному врачами запрету);
некорректная техника перевязки в домашних условиях, выполняемой пациентом самостоятельно.

некорректность рекомендованного пациенту курса лечения антибиотиком (вида, кратности, дозы, срока применения препарата), пропуски или полное отсутствие обязательной антибиотикотерапии после любой спинальной операции;
несоблюдение пациентом послеоперационного режима физической активности, что тоже может увеличивать риски ИО (ранний отказ от физического покоя, недопустимо высокая нагрузка на прооперированную область, самовольное назначение себе упражнений, игнорирование ношения ортопедических корсетов, др.).

Лечение инфекционного (гнойного) очага

Базисный принцип лечения, одинаково распространяющийся на всех больных с подобным осложнением, основывается на фундаментальной санации раны и интенсивной антибиотикотерапии. Однако шаблонов в приемах оказания медицинской помощи здесь не может быть, лечебная программа разрабатывается индивидуально и только на основании характера, тяжести послеоперационного последствия. После диагностической оценки пораженной области могут быть применены разные стратегические подходы с возможной компоновкой:

хирургическое вскрытие гнойного очага с эвакуацией патологического содержимого раны и удалением очагов некроза;
очистка от гноеродного компонента, промывание раны струей антибактериального раствора, внутрираневое введение антибиотика;
использование ультразвуковой/лазерной кавитации гнойной полости;
применение способов VAC-терапии на базе вакуум-систем;
рыхлый марлево-антисептический тампонаж и проточно-промывное дренирование раны;
установка специальных систем всасывающего и/или ирригационного типа;
в случае глубокой инфекции чаще рекомендовано снятие вживленных имплантов диска, металлических конструкций, эндофиксаторов, чтобы произвести максимально полную санацию и эррадикацию очагов инфекции. В единичных случаях сразу допускается замена извлеченного инструментария/имплантов на новые изделия.

Местное лечение с использованием выше перечисленных методик, как правило, включает иммобилизацию пациента. Локально мероприятия продолжаются обычно от 5 дней до 14 суток. Однако при генерализированном патогенном процессе, незначительном прогрессе лечения их могут продлить на месяц или дольше.

Бактериальный посев на выявление роста колоний.

Следующая обязательная лечебная мера – общее антибактериальное медикаментозное пособие. Оно подбирается с учетом результатов выполненного бактериологического посева и чувствительности конкретного возбудителя к антибиотикам. Общая антибактериальная терапия (в основном инъекционная) в среднем назначается на 6-8 недель. К пероральному приему антибиотиков при данном последствии медики настроены скептически, не считая такой способ надежным.

В комплексе с антибиотикотерапией неотъемлемо должны присутствовать детоксикационные, иммунокорректирующие, симптоматические методы лечения. Грамотно разработанный алгоритм борьбы с развившейся инфекционно-воспалительной, гноеродной средой позволяет в подавляющем количестве случаев прийти к положительному прогнозу.

Профилактика, минимизация рисков развития раневой инфекции на спине

Профилактические меры нацелены на выявление и учет всех возможных провокационных факторов, которые могут вызвать осложнение. Исходя из этого, на протяжении всего периоперационного периода должны в полном объеме обеспечиваться адекватные действия со стороны медперсонала и пациента. Только так реально исключить или максимально обезопасить человека от местной инфекционной атаки. Перечислим ведущие принципы профилактики ИО в хирургии позвоночного столба.

Запомните, что инфекционные осложнения на начальной стадии легче остановить и устранить, чем запущенные его формы, причем в ряде случаев безоперационно. И, безусловно, не допустить отторжения имплантов, расшатывания, смещения, поломки, миграции по анатомическим просторам чужеродного тела. Ранняя диагностика, своевременное лечение ИО – основополагающие критерии благополучного исхода, менее тяжелого и длительного восстановления после перенесенной спинальной хирургии.

Читайте также: