Что такое рецидив после операции грыжи пищевода

Популярно о болезнях ЖКТ

Лекарства при болезнях ЖКТ

Если лечение не помогает

Адреса клиник

Авторы: Разумахина (Кустова) М.С.

На правах рукописи

Разумахина Мария Сергеевна

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Владимир Леонидович Полуэктов (Омская государственная медицинская академия, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом урологии)
• доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич Баранов (Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии хирургического факультета)

Учёный секретарь диссертационного совета М.Н. Чеканов

Актуальность темы исследования. В настоящее время, по мнению многих авторов, хиатальная грыжа считается одним из наиболее распространенных анатомо-топографических дефектов желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (Пучков К. В., 2003; Оскретков В. И., 2004; Аллахвердян А. С., 2005; И. С. Волчкова; 2012; Chen D.; 2009; DeMeester S. R., 2013).

Учитывая многолетний опыт антирефлюксных операций, изучение отдаленных результатов после различных видов фундопликаций и поиск новых решений всегда будет актуальным. Ни один из методов не дает 100 %-го результата. В отдаленном послеоперационном периоде, по данным литературы, достаточно высок процент рецидивов – от 12 до 30 %, в основном хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 % (Черноусов A. Ф., Abdel-Raouf El-Geidie, 2009; Omar Awais, 2011).

Для улучшения результатов хирургического лечения используется пластика пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) с применением сетчатого импланта. Многие авторы (Луцевич О. Э., 2011; Сигал Е. И., 2011; Родин А. Г., 2012; Furnee E., 2013) считают, что применение сетки целесообразно при больших размерах ПОД, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте.

Ограниченность применения сеток в пластике ПОД объясняют частыми осложнениями в виде длительной дисфагии в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантом и миграции импланта (Acin Gandara D., Hazebroek E. J., 2009; Stadlhuber R. J., 2009), при этом показания к постановке сетки не отработаны.

При этом доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность (Черноусов А. Ф., 2011; Pennathur A., 2010, Salvador R., 2009). Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации и выбора правильной методики.

В публикациях не встречается методика верификации стояния сетчатого импланта, его расположения и влияния на стенку пищевода. Все вышесказанное побудило к проведению данного исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании и без грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Задачи исследования

1. На основе респонденского опроса оценить рецидив симптомов после фундопликации по Nissen и Toupеt в отдаленном послеоперационном периоде: в пределах 5 лет, 6–10 лет, свыше10 лет.
2. Оценить диагностическое значение эндосонографии в диагностике рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Рассмотреть причины рецидивов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или несостоятельности эзофагофундопликации.
4. Разработать алгоритм выбора рефундопликации.

Научная новизна. Доказана роль дисплазии соединительной ткани в рецидиве после первичных антирефлюксных операций. Обоснована необходимость при первичном осмотре и планировании операции оценки стигм дисплазии соединительной ткани.

При наличии более 3 стигм дисплазии или 12 баллов фенотипических признаков дисплазии необходимо дополнять операцию использованием сетчатого импланта, независимо от диаметра пищеводного отверстия диафрагмы.

Впервые описана эффективность методики эндосонографии, ранее не применявшейся при оценке анатомо-топографического расположения пищеводно-желудочного перехода, сопоставлены данные эндосонографии с данными пищеводной манометрии, контрастной рентгенографии, суточной рН- метрии, с интраоперационными данными при рецидивных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Методология выполнения эндосонографии разработана в эксперименте в 3D-моделировании.

Практическая значимость. Представлено обоснование применения сетчатого импланта для профилактики рецидива гастроэзофагельного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы после проведенных первичных фундопликаций.

Расширены возможности диагностики в послеоперационном периоде путем применения эндосонографического исследования в диагностике патологии пищеводно-желудочного перехода, в частности рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с определением механизма рецидива.

Впервые получена возможность верификации стояния протеза на диафрагме и состоятельности пластики пищеводного отверстия диафрагмы.

Разработан алгоритм выбора методики рефундопликации.

Положения, выносимые на защиту

Публикации по теме. По теме исследования опубликовано 6 работ, в том числе 3 статьи в журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список иллюстративного материала включает 15 таблиц и 36 рисунков. Библиографический указатель состоит из 148 источников (54 публикации отечественных и 94 иностранных авторов).

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

• пациенты, которым по показаниям была выполнена фундопликация;
• пациенты с наличием клинических симптомов рецидива рефлюкса, рецидива ГПОД;
• пациенты, которым была выполнена рефундопликация.

• пациенты с пищеводом Барретта на фоне ГПОД.

Из всей группы (593 больных), которым были впервые выполнены антирефлюксные операции, был разослан стандартизированный опросник качества жизни GIQLI. Удалось подвергнуть анализу 192 ответа (32,3% от первичной рассылки). Пациенты были разделены на группы:

а) по видам операции:

1. полные фундопликации (Nissen, Nissen-Rosetti),
2. парциальные (Toupet, Dor);

б) по сроку послеоперационного периода:

1. до 5 лет,
2. 5-10 лет,
3. свыше 10 лет.

Соотношение мужчин и женщин в группе было 90 и 102 соответственно.

Средний возраст пациентов составил (55 ± 5,7) лет.

Данные анкетирования GIQLI оценивались по бальной шкале по пяти составляющим качества жизни:

• физическое состояние,
• функция толстой кишки,
• эмоциональное состояние,
• функция верхнего отдела ЖКТ,
• метеоризм.

Показатель качества жизни оценивался по сумме набранных по всем вопросам баллов. Максимально возможный показатель качества жизни по данному опроснику составляет 144 балла.

Дополнительный опросник включал в себя определенные жалобы: изжога, отрыжка воздухом/пищей, рефлюкс при наклоне, дисфагия, нарушения стула в виде запоров/диареи.

Пациентам, которым были ранее выполнены рефундопликации, был разослан опросник GERD-HRQL, включающий 11 вопросов.

Градация частоты возникновения симптомов и рефлюкса в опроснике разделена на 5 пунктов:

0 = отсутствие симптомов;

1 = симптомы замечены, но они не беспокоят пациента;

2 = симптомы замечены и беспокоят, но появляются не каждый день;

3 = симптомы беспокоят каждый день;

4 = симптомы влияют на дневную активность пациента;

5 = симптомы нестерпимые - делают невозможной (ограничивают) дневную активность пациента.

Анализ результатов проводится по сумме баллов, максимально возможная сумма баллов составляет 50, максимальный показатель отражает самую высокую степень клинических проявлений. Было получено 10 ответов (15 %).

Инструментальное предоперационное обследование, а также обследование при наличии клинических симптомов ГПОД и рефлюкса после проведенных фундопликаций, включало: контрастную рентгеноскопию пищевода и желудка, эзофагогастроскопию, пищеводную манометрию, эндосонографию.

В ходе эндосонографического исследования проводилось измерение толщины стенок пищевода, желудка, ножек диафрагмы, длины сетчатого импланта на протяжении. Оценивалось положение фундопликационной манжеты относительно дистального отдела пищевода, сетчатого импланта относительно ножек диафрагмы. Данные были сопоставлены с данным контрастной рентгеноскопии, манометрии пищевода, клиническими симптомами.

Результаты исследований и их обсуждение

В таблице 1 представлены результаты анкетирования пациентов GIQLI, разделенные по срокам послеоперационного периода (таблица 1).

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Хитарьян А. Г., Ковалев С. А.

На основе клинико-инструментального исследования 348 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы было доказано, что при лапароскопической коррекции грыж наибольшее влияние на развитие рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки оказывают размеры хиатального отверстия и высокая сила натяжения ножек диафрагмы. При хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы для предотвращения рецидивов и выполнения диафрагмокруропластики без натяжения необходимо использовать сетчатые эксплантаты .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Хитарьян А. Г., Ковалев С. А.

PROP HYLA XIS OF DEVELOPMENT OF RELAPSES AND COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC OPERATIONS OF HERNIAS ESOP HAGEAL APERTURES OF A DIAP HRAGM

On the basis of clinical research of 348 patients with esophageal hernias apertures of a diaphragm it has been proved, that at laparoscopic the greatest influence on development of complications and relapses of the postoperative period the aperture, the complicated current of a hernia, high force of a tension of legs of a diaphragm and presence cardiofundal or paraesophageal render correction of hernias wide hiatal forms of a hernia. At surgical treatment of hernias esophageal apertures of a diaphragm for prevention of relapses and performance diaphragmocruroplasty without a tension are necessary for using prolene mesh .

1. Евдокимова Е. Ю., Жестовская С. И. Ультразвуковая диагностика очаговых образований щитовидной железы с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвука // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 170.

3. Ольшанский В. О., Демидов В. П., Воронецкий И. Б. Рак щитовидной железы // Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под редакцией В. И. Чиссова. - М., 1989.

4. Пачес А. И., Пропп Р. М. Рак щитовидной железы. - М., 1995.- С. 79-97.

5. Припачкина А. П. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей щитовидной железы: Дис. канд. мед. наук. - М., 1997. - 167 с.

6. Райхлин Н. Т., Кветной И. М., Осадчук М. А. APUD - система (общепатологические и онкологические аспекты). - Обнинск, 1993.

7. Сергеев С. А., Кожанов Л. Г., Дарьялова С. Л. Множественная эндокринная неоплазия // Российский онкологический журнал. - 1996. - № 3. - С. 46-47.

9. BerndtI., Reuter M., SallerB. et al. A new hot spot for mutations in the ret protooncogene Causing familial medullary thyroid carcinoma and multiple endocrine neoplasia type 2 A. // Journal of clinical endocrinology and metabolism. - 1998. - Vol. 83. № 12. - P. 43104313.

10. Schlumberger M. Familial medullary thyroid cartinoma // Thyroid international. - 2000. - Vol. 4. - P. 3-8.

а. г. хитарьян, с. а. Ковалев

профилактика развития рецидивов и осложнений после лапароскопических операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный Северо-Кавказской железной дороги,

Россия, 344011, г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92а, тел. 8-918-55-37-238. E-mail: [email protected]

На основе клинико-инструментального исследования 348 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы было доказано, что при лапароскопической коррекции грыж наибольшее влияние на развитие рецидивов в отдаленные послеоперационные сроки оказывают размеры хиатального отверстия и высокая сила натяжения ножек диафрагмы. При хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы для предотвращения рецидивов и выполнения диафрагмокруроплас-тики без натяжения необходимо использовать сетчатые эксплантаты.

Ключевые слова: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая коррекция, сетчатый эксплантат.

A. G. KHITARYAN, s. A. KQvALEv

PROPHYLAXIS OF DEVELOPMENT OF RELAPSES AND COMPLICATIONS AFTER LAPAROSCOPIC OPERATIONS OF HERNIAS ESOPHAGEAL APERTURES OF A DIAPHRAGM

Railway clinical hospital on the railway station Rostov-Mail Station North Caucasus Railway,

Russia, 344011, Rostov-on-Don, st. Varfolomeeva, 92а, tel. 8-918-55-37-238. E-mail: [email protected]

On the basis of clinical research of 348 patients with esophageal hernias apertures of a diaphragm it has been proved, that at laparoscopic the greatest influence on development of complications and relapses of the postoperative period the aperture, the complicated current of a hernia, high force of a tension of legs of a diaphragm and presence cardiofundal or paraesophageal render correction of hernias wide hiatal forms of a hernia. At surgical treatment of hernias esophageal apertures of a diaphragm for prevention of relapses and performance diaphragmocruroplasty without a tension are necessary for using prolene mesh.

Key words: hernias esophageal apertures of a diaphragm, laparoscopic correction, diaphragmocruroplasty, prolene mesh.

Введение ропластика [5]. В многочисленных клинических иссле-

Важным моментом хирургического лечения грыж дованиях было установлено, что встречаемость реци-

пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является дивов после хирургического лечения ГПОД составляет

адекватная диафрагмокрурорафия и диафрагмокру- от 3% до 12%, а в группе пациентов с кардиальными и

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010 УДК 616.26-007.43-0.89

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010

кардиофундальными ГПОД возрастает до 30% [4]. Одними из основных причин рецидивов хиатальных грыж являются неблагоприятные биомеханические условия, связанные с высоким натяжением тканей, приводящим к прорезыванию швов, перемещению фундопликацион-ной манжеты в заднее средостение и рецидиву ГПОД или формированию параэзофагеальной грыжи [3]. Выходом из сложившейся ситуации видится использование сетчатых эксплантатов, позволяющих осуществить диафрагмокруропластику без натяжения.

материалы и методы

В план предоперационной диагностики входило клиническое обследование, дополненное эзофагогас-тродуоденоскопией, полипозиционным рентгенологическим исследованием пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, рН-манометрией пищевода и желудка, эзофагогастроманометрией, УЗИ органов брюшной полости. У 107 (30,7%) больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи, у 159 (45,7%) -кардиальные, у 82 (23,6%) - кардиофундальные. У 69 (19,8%) пациентов хиатальные грыжи сочетались с калькулезным холециститом, у 38 (10,9%) - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 13 (3,7%) -с сочетанием калькулезного холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у 251 (72,2%) больных был пептический рефлюкс-эзофагит.

В зависимости от коэффициента, рассчитываемого по формуле: К=Р^, определяли тактику заключительного этапа операции. При значении коэффициента более 0,7 (площадь грыжевых ворот до 20 см2) выполнялась задняя диафрагмокрурорафия путем наложения 2-3 интракорпоральных швов в стандартном месте до сведения правой и левой диафрагмальных ножек. Если коэффициент находился в диапазоне от 0,3 до 0,7 включительно (площадь грыжевых ворот от 20 до 35 см2), то выполняли заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы, который выкраивался из проленового эксплантата размером 6х11 см с получением равнобедренного треугольника с длиной ребра 6 см. Сетчатый эксплантат располагали основанием треугольника по направлению к пищеводу на ножки диафрагмы. Далее производили его фиксацию к диафрагмальным ножкам эндошвом или герниостеплером. При значениях коэффициента менее 0,3 (площадь грыжевых ворот более 35 см2) выполняли диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы. Подготавливали сетчатый эксплантат прямоугольной формы - проленовая сетка 8х12 см, в центре которой вырезали отверстие для пищевода диаметром 3 см, сообщающийся с внешней

Характеристика оперированных больных (п=348)

№ п/п Вид оперативного вмешательства Вид ГПОД Кол-во Ср. воз- раст (лет) Пол (%) Длит-ть заболевания (М±s)

Эзофаге- альные Кар- ди- аль- ные Кар- дио- фун- даль- ные п % М Ж

1 Лапарокопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией 71 111 39 221 63,5 49,2 44,7 55,3 8,1±7,6

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом 0 14 28 42 12,1 53,4 40,4 59,6 9,7±6,4

2 По Тупе с задней крурорафией 37 25 15 77 12,6 46,1 46,6 53,4 6,2±7,1

3 По Дору с задней крурорафией 8 0 0 8 2,3 22,1 45,2 54,8 4,9±2,4

Всего 117 150 81 348 100 46,4 43,6 56,3 5,4±4,6

границей радиальным разрезом. Сетку фиксировали к ножкам и непосредственно к диафрагме герниостепле-ром, оставляя пищевод в окне эксплантата.

На заключительном этапе создавали антирефлюкс-ную конструкцию путем выполнения фундопликации по Ниссену у 42 (12,1%) больных.

Всем пациентам с калькулезным холециститом одномоментно выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

результаты исследования и их обсуждение

Ранний послеоперационный период у больных протекал с минимальным болевым синдромом, без послеоперационных парезов кишечника и признаков эндотоксемии.

и подкожная эмфизема наблюдались у 7 (2%) больных и в раннем послеоперационном периоде разрешились самостоятельно. Базальная пневмония была выявлена у 10 (2,8%) пациентов на 6-9-е сутки после операции и потребовала у 2 больных повторной госпитализации.

Отдаленные результаты прослежены у 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 12 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,3%) - кардиальные, у 67 (62,7%) - кардиофундаль-ные. В основную группу (n=42) включены 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. В контрольную группу (n=65) вошли 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) -с кардиофундальными грыжами.

Подробный анализ причин, способствующих развитию рецидива и осложнений заболевания у больных с кардиальными и кардиофундальными ГПОД, позволил выявить определяющие факторы, статистически значимые по своему влиянию. Для выяснения значимости

Оценка значимости различных факторов для развития рецидива и осложнений послеоперационного периода у больных с ГПОД

Фактор X2 с поправкой Йетса на непрерывность Р

Кардиальная и кардиофундальная формы ГПОД 7,93 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (115) 2010

• • На заглавную

  Поиск

  Анализ повторных операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

  Т.Л. ШАРАПОВ 1 , В.И. ФЕДОРОВ 1 , М.В. БУРМИСТРОВ 1,2 , Е.И. СИГАЛ 1,2 , А.И. ИВАНОВ 1,2 , Р.Е. СИГАЛ 2

  Республиканский клинический онкологический диспансер, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29

  Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

  Шарапов Том Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-онколог торакального отделения №2, тел. +7-960-055-33-32, е-mail: [email protected]

  Федоров Владимир Игоревич — врач-онколог, тел. +7-965-588-51-88, е-mail: [email protected]

  Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, врач-онколог торакального отделения №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

  Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА, заведующий торакальным отделением №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

  Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, врач отделения эндоскопии, тел. (843) 519-27-70, е-mail: [email protected]

  Сигал Родион Евгеньевич — врач-интерн кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-927-248-33-35, e-mail: [email protected]

  Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения лапароскопических антирефлюксных операций, повторная операция.

  T.L. SHARAPOV 1 , V.I. FEDOROV 1 , M.V. BURMISTROV 1,2 , E.I. SIGAL 1,2 , A.I. IVANOV 1,2 , R.E. SIGAL 2

  1 Tatarstan Сancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029

  2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

  Sharapov T.L. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Thoracal Department №2, tel. +7-960-055-33-32, е-mail: [email protected]

  Fedorov V.I. — oncologist, tel. +7-965-588-51-88, е-mail: [email protected]

  Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

  Sigal E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: [email protected]

  Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, doctor of the Department of Endoscopy, tel. (843) 519-27-70, е-mail: [email protected]

  Sigal R.E. — resident doctor, Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-927-248-33-35, e-mail: [email protected]

  The article presents 18 year experience of operations in patients with hiatal hernia. At the Esophagus Surgery Department, 922 operations in patients with this pathology were performed. The work is based on 43 reoperation. The reasons for reoperations were: bleeding, persistent dysphagia, perforation of the stomach, secondary paraesophageal hernia, troacar hernia and recurrence of gastroesophageal reflux disease (GERD).The most common complication was the recurrence of GERD. We performed 33 reconstructive operations, some patients underwent two and one patient – three reconstructive surgery. The causes of relapse were analyzed. The long-term results of reconstructive operations are presented.

  Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, complications of laparoscopic anti-reflux surgery, reoperation.

  Лидирующее место среди доброкачественной патологии пищевода принадлежит грыжам пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1]. Их доля составляет более 90% всех диафрагмальных грыж 4. Появление эффективных препаратов привело к снижению показаний к хирургическому лечению ГЭР [5]. Однако медикаментозная терапия не в состоянии устранить анатомические и физиологические нарушения у пациентов с ГЭР. Консервативная терапия рефлюкса не приводит к излечению, а часто дает лишь временный эффект [6]. Разработка и появление большого количества оперативных методик по коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы (более 100) так и не привели к выработке единой тактики в хирургическом лечении этой патологии. Это связано с неудовлетворительными результатами как в ближайший, так и в отдаленный послеоперационный период [7]. К наиболее частым осложнениям в ходе лапароскопических фундопликаций (ЛФ) относятся перфорация пищевода и желудка [8].

  Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, перенесших повторные операции.

  Материал и методы

  Представлен опыт выполнения 922 операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Данный объем оперативных вмешательств выполнялся на базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ в период 1996-2014 годов. Все операции выполнялись лапароскопическим доступом. Использовались следующие виды лапароскопических фундопликаций (ЛФ): Ниссена – Розетти — 769 (83%), Ниссена — 143 (16%), Тупе — 6 (0,6%), Дора — 4 (0,4%). Эффективность проведенных операций оценивали исходя из жалоб пациентов, данных эндоскопического и рентгенологического обследований.

  Результаты исследований

  Повторные хирургические вмешательства выполнены 43 пациентам. Кровотечение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось у трех (6,9%) пациентов. В двух случаях данное осложнение удалось ликвидировать лапароскопическим доступом, а одному больному выполнена лапаротомия. Источниками кровотечения явились: троакарные проколы у двух (66%) пациентов, короткие сосуды желудка у одного (34%) больного. По поводу дисфагии одному (2,5%) больному выполнена рефундопликация по Ниссену, причиной явилось натяжение желудочно-селезеночной связки (вследствие непересеченных коротких сосудов желудка). У двух (4,8%) пациентов диагностирована незамеченная во время операции перфорация задней стенки желудка. Обоим больным выполненф лапаротомия и ушивание дефекта. Вторичная параэзофагеальная ГПОД возникла у двух (4,8%) пациентов (рис. 1).

  Рисунок 1. Вторичная параэзофагеальная ГПОД

  
  

  Данное осложнение диагностировано в поздний послеоперационный период при динамическом рентгенологическом контроле. Во время повторной операции обнаружено прорезывание швов диафрагмы и миграция желудка в средостение, при нормальном расположении ФМ. Причиной данного осложнения являлись: чрезмерная физическая нагрузка, а также несоблюдение диетических рекомендаций. Послеоперационная троакарная грыжа возникла у 1 (2,5%) больного, интраоперационно наблюдалось ущемление петли тонкой кишки по Рихтеру. Пациенту выполнена герниопластика с установкой аллотранстплантата по Трабукко. У 1 (2,5%) больного после выполнения симультанной операции (ЛФ и ЛХЭ) в послеоперационном периоде отмечалось желчное отделяемое по дренажу. Выполнена лапаротомия, ушивание дефекта желчного протока.

  Наиболее частым осложнением, как было сказано ранее, явился рецидив ГЭР — 33 (76%) случая. 28 (85%) пациентам с рецидивом рефлюкс-эзофагита операции выполнены лапароскопическим доступом, в 5 (15%) случаях была конверсия к лапаротомии, показанием к которой являлся выраженный спаечный процесс.

  Во время операции выявлены следующие причины рецидива ГЭР, представленные в табл. 1.

  Таблица 1.

  Причины и частота рецидива гастроэзофагеального рефлюкса

  Как видно из представленной таблицы, наиболее частой причиной явилась деструкция, т.е. полное или частичное разрушение сформированной фундопликационной манжеты у 18 (54%) пациентов (рис. 2).

  Рисунок 2. Деструкция манжеты

  
  

  Причина деструкции, по нашему мнению, в излишнем натяжении коротких сосудов желудка. Операция заключалась в реконструкции манжеты, с пересечением коротких сосудов желудка и выполнения операции по Ниссену. Деструкция с одновременной миграцией манжетки через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в средостение 5 (15%), причиной, как правило, являлась чрезмерная физическая нагрузка пациента в послеоперационном периоде. В одном случае причиной параэзофагеальной грыжи оказался неиссеченный грыжевой мешок. Миграция манжетки с болевым синдромом — 5 (15%) (рис. 3).

  Рисунок 3. Миграция манжеты

  
  

  Причиной данного осложнения послужило прорезывание ножек диафрагмы.

  
  

  Следствием явилось использование рассасывающего шовного материала или ушивание ножек диафрагмы при коротком пищеводе. Ротация манжеты вокруг пищевода 1 (3%), была связана с прорезыванием швов передней стенки пищевода. Виды реконструктивных вмешательств: рефундопликация по Ниссену – Розетти —22 (66,6%), из которых одна выполнена с использованием У-образного аллотрансплантата на пищеводное отверстие диафрагмы; рефундопликация по Ниссену — 9 (27%), по Дору — 2 (6,4%).

  Из 33 пациентов у 15 (45%) получен положительный эффект, у 18 (55%) диагностирован повторный рецидив ГЭР. Девять больных отказались от второй реконструкции, а девять согласились на повторную операцию. Из девяти повторно оперированных пациентов у троих рецидив ГЭР не выявлен, у шести возобновились прежние жалобы, пять из них отказались от операции, один больной согласился на третью реконструктивную операцию, результат оказался неудовлетворительным. Далее представлена результативность реконструктивных операций (рис. 5).

  Рисунок 5.

  Результативность реконструктивных операций

  
  

  Как видно из представленного рисунка, результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй реконструкции положительных — 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат. Качество жизни оценивалось по шкале Visik. В послеоперационном периоде хороший результат реконструктивных операций наблюдался у 8 (25%) пациентов, удовлетворительный — у 10 (30%) и неудовлетворительный в 15 (45%) случаях.

  Рисунок 6. Сроки возникновения рецидива

  
  

  Обсуждение результатов

  ГПОД является одним из ведущих заболеваний желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени так и не определилось единого мнения в лечении данной патологии. Хирургическое лечение подразумевает более 100 видов операций, однако ни одна из существующих методик не исключает возможности рецидива данного заболевания. По нашему мнению и мнению большинства хирургов, операциями выбора являются фундопликации по Ниссену, Ниссену – Розетти. Что же касается пожизненной консервативной терапии, то ей подвергались только пациенты, отказавшиеся от повторной антирефлюксной операции. Отечественные и зарубежные авторы считают [13, 14], что рецидив ГЭР может достигать 15% и более, по нашим данным, — 6% на 922 больных, что вполне укладывается в рамки мировой статистики. По мнению других авторов [15], лидирующие позиции среди причин рецидива заболевания занимают миграция и феномен телескопа. Опираясь на собственные данные, мы выносим на первое место деструкцию шовной линии манжеты, в нашем исследовании в 66% случаев деструкции послужило причиной рецидива заболевания. По нашему мнению, причинами могут быть неправильно сформированная манжета, применение рассасывающегося шовного материала, неполное иссечение грыжевого мешка при параэзофагеальных грыжах, некорректная подготовка страдающих ожирением больных, несоблюдение пациентами ограничения физической нагрузки и диеты, а также неправильный выбор оперативной тактики лечения больных с коротким пищеводом.

  Выводы

  2. Выявлены следующие показатели реконструктивных операций: результативность после первой реконструкции составляет 45% положительных результатов и 55% неудовлетворительных. После второй положительных 33%, неудовлетворительных — 67%. После третьей реконструкции в 100% случаев неудовлетворительный результат.

  3. Лапароскопическая фундопликация должна проводиться опытными специалистами в центрах, владеющими не только лапароскопическими вмешательствами, но и имеющими опыт открытых антирефлюксных операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

  4. Пациенты, которым выполнена операция по поводу ГПОД, должны тщательно следовать регламенту жизни, придерживаться диетических рекомендаций, контролировать вес и соблюдать ограничение физической нагрузки.

  1. Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. — 1998. — №1. — С. 25.
  2. Кашин С.В., Иваников И.О. Пищевод Барретта: принципы эндоскопической диагностики и медикаментозной терапии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. —2006. — №6. — С. 73-77.
  3. Циммерман Я.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — №2. — С. 70-78.
  4. Dodds W J., Dent J., Hogan W.J., Helm J.F., Hauser R., Patel G.K., Egide M.S. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis // N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 307. — P. 1547-1552.
  5. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. — М.: Медпрактика-М. — 2003. — С. 172.
  6. Аллахвердян А.С. Анализ неудач и ошибок антирефлюксных операций // Анналы хирургии. — 2005. — №2. — С. 8-14.
  7. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. —1985. — №9. — С. 5-10.
  8. Abubakar A., Bello M., Chinda J. et al. Challenges in the management of early versus late presenting congenital diaphragmatic hernia in a poor resource setting // Afr J Paediatr Surg. — 2011. — Vol. 8. — Р. 29-33.

  9.Van Der Walt H. Laparoscopic modified toupet operation for treatment of gastroesophageal reflux disease. H. Van Der Walt, J. Van Dew Bogaerde. 6-th // World congress of endoscopic surgery. — NY., 2008. — Pat. 1. — Р. 727-733.