Что такое смк инфекция

Рассказываем, как будут работать больницы в недалеком будущем

Рассказываем, как будут работать больницы в недалеком будущем

Давайте по порядку. Система менеджмента качества (СМК) — это совокупность методик, процессов и ресурсов, которые необходимы для общего руководства качеством услуг, предоставляемых той или иной организацией.

Например, ваш автомобиль обслуживают в дилерском центре; качественно, быстро и с улыбкой на лице — вам это нравится. А ходить в поликлиники, неделями ждать приёма узкого специалиста, стоять в очередях — нет. Разница в том, что автоцентр работает по стандартам качества, а больница — нет.

Кстати, вот несколько базовых принципов СМК: ориентация на потребителя, лидерство руководителя, вовлечение персонала, принятие основанных на фактах решений, взаимовыгодные отношения с поставщиками и др.

Не понимаю, как это связано с медициной?

Это связано с любой организацией — хоть с заводом, хоть с банком, хоть с больницей. Международные стандарты качества серии ISO 9000 в медицине стали применяться позже, чем в промышленном производстве. В России только в последнее десятилетие появились первые медицинские организации, решившие адаптировать их к этой сфере. Вероятно, в обозримом будущем стандарты всё же станут обязательными. Во многом это зависит от коллективных усилий государства, врачей и пациентов, от успешности проектов внедрения СМК в здравоохранении. Пока система управления качеством и безопасностью внедрена в нескольких десятках медучреждений страны, среди которых есть как государственные, так и частные клиники.

А мне от этого какая польза?

В течение долгих лет в России вообще не учитывались мнения пациентов для определения качества предоставляемых услуг. Учреждения работали по принципу: нет жалоб — хорошо, есть — плохо. Ситуация изменилась три года назад, когда в больницах ввели независимую оценку качества, основанную на опросах пациентов. Недавно Росздравнадзор сформулировал идею об оценке деятельности больниц на основе определенного перечня требований (стандартов) по основным разделам организации медицинской помощи. Пока эту инициативу внедряют добровольно, но, вероятно, со временем и это станет обязательным.

А в Красноярском крае уже есть больницы, которые работают по этой системе?

Да, и это здорово. В Красноярской краевой клинической больнице такие изменения инициировал главный врач Егор Корчагин. Сегодня в арсенале больницы 200 стандартов, охватывающих работу врачей, финансовых структур и хозяйственных подразделений. По словам главврача, идея внедрения системы менеджмента качества возникла после посещения других клиник (в частности — европейских).

А результаты уже есть?

Первые результаты Краевой больницы впечатляют :

• на 20-60 минут сократилось время проведения диагностических процедур в условиях приемного покоя и отделений стационара;
• врачи стали уделять пациентам больше времени;
• вырос уровень удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
• на 15-20% снизились оперативные запасы лекарственных препаратов в отделениях, что способствует более эффективному использованию имеющихся финансовых средств;
• уменьшилось количество неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи.

А почему бы всем больницам не ввести эту систему?

По мнению международного консультанта по системам менеджмента в медицинских организациях Радомира Бошковича, основная трудность для российской медицины заключается в том, что в нашей стране крайне мала свобода действий медицинских организаций, поэтому вместо того, чтобы проявлять инициативу, больницы традиционно ждут приказа сверху.

Хочу ввести систему менеджмента качества у себя в больнице, с чего начать?

Следующий этап — ознакомительный семинар с сотрудниками, где самостоятельно или с помощью консультантов нужно рассказать о предстоящих изменениях, о необходимости и целях использования стандартов качества. Затем следует провести аудит стартового состояния медицинской организации, чтобы понимать, где есть потери, и насколько они серьезны.

Затем следует выбор наиболее проблемных направлений в работе клиники, которые требуют изменений в первую очередь. Крайне важный момент — разработка алгоритмов или инструкций, в которых четко проговаривается всё — кто, как, когда и в какой временной отрезок должен выполнить определенные действия. После создания и утверждения инструкций обязательный этап — обучение всех участников этого процесса.

Если в процессе использования стандарта или алгоритма выяснилось, что были допущены неточности при его составлении, в него вносятся соответствующие поправки.

И сколько времени на это уйдет?

Для внедрения базовых принципов системы менеджмента качества понадобится примерно около полутора лет.

Когда основная работа закончится, будут выявлены основные проблемные направления в деятельности организации, по мере необходимости вы станете внедрять новые стандарты и инструкции. Здесь важно помнить, что создаются они исключительно для эффективного регулирования сложных процессов внутри больницы. Пожалуй, самая тонкая работа — вовлечение в процесс сотрудников учреждения, чтобы они искренне прониклись идеей улучшения рабочих процессов.

Резюмируем. Внедрение системы менеджмента качества упорядочивает работу на всех уровнях медицинской организации и приносит вполне осязаемые результаты. Это повышения уровня удовлетворенности пациентов и, что немаловажно, удовлетворенности сотрудников от своей работы, это снижение количества инцидентов, связанных с оказанием медицинской помощи и пребыванием больных, снижение количества ошибок и осложнений в процессе лечения. Уже только этих аргументов должно быть достаточно для сомневающихся в необходимости применения стандартов управления качеством и безопасностью в медицине. Но есть еще и положительный экономический эффект, заметный даже на уровне отдельно взятого медицинского учреждения, не говоря уже о регионе или стране. Но это уже тема для другой статьи.

Маша Русскова специально для интернет-газеты Newslab.ru

Фотографии предоставлены Краевой клинической больницей

Источник: Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития №4 (10)/2011

Таким образом, качество - деятельность, направленная на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволяют выполнить заявленные гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в получении медицинской помощи.

Профилактика заболеваний, включающая в себя, в том числе и регулярное проведение лабораторных исследований, способствующих выявлению различных заболеваний еще на доклиническом уровне, всегда являлась основным принципом отечественного здравоохранения. Поэтому сегодня со стороны государства прикладываются усилия для широкого развития в системе здравоохранения профилактического направления.

В течение последнего десятилетия произошло значительное перевооружение медицинских организаций современной техникой и технологиями. Начали переоснащаться и медицинские лаборатории, в которых появились новые современные анализаторы, стал расширяться спектр проводимых лабораторных исследований. Однако только одним переоснащением лабораторий трудно поднять уровень качества оказания медицинских услуг в сфере клинической лабораторной диагностики на уровень, полностью удовлетворяющий потребителей. Необходимо учесть, что процесс оказания медицинской помощи состоит из взаимодействия внешних систем и внутренних подсистем, что определяется множеством внешних и внутренних взаимосвязанных процессов. Поэтому эффективное управление качеством медицинской помощи возможно только на основе системного подхода, что, в свою очередь, требует разработки формализованной и документированной процедуры.

Решить вопрос повышения качества медицинских услуг можно, в первую очередь, при помощи внедрения в медицинские учреждения современных систем управления, в частности системы управления качеством на базе международных стандартов ИСО 9000. В связи с этим в последнее время постоянно увеличивается число медицинских организаций, руководство которых начинает понимать необходимость внедрения системы менеджмента качества (СМК).

От 30 до 45% случаев заболеваний не могут быть правильно диагностированы без данных объективного обследования, среди которых результаты клинических лабораторных исследований составляют от 60 до 80%.

1) внедрение современных методов лабораторной диагностики заболеваний, определение их прогноза и профилактики;

2) обоснование значимости лабораторных исследований в вопросе раннего, доклинического выявления патологического процесса в организме;

3) повышение уровня знаний лечащих врачей города и республики в вопросах медицинской лабораторной диагностики;

4) создание уникальных диагностических панелей и программ обследования пациентов;

5) активное участие специалистов лаборатории в научно-практических конференциях, семинарах, симпозиумах.

Что же получает организация в результате внедрения СМК?

СМК, или система менеджмента качества - совокупность организационной структуры, методик, процессов и ресурсов, необходимых для осуществления менеджмента качества на всех этапах жизненного цикла продукции, в том числе и медицинских услуг. Это система создается в организации для формирования политики и целей в области качества, а также для достижения этих целей. Как и любая система, она характеризуется своим назначением, структурой, составом элементов и связями между ними.

Сертификация системы менеджмента качества на соответствие требованиям ИСО 9001 обеспечивает руководству и сотрудникам организации уверенность в том, что

• оказываемые услуги соответствуют законодательным требованиям и требованиям потребителей;
• требования к качеству на всех этапах проведения анализов выполняются, что, соответственно, гарантирует качество получаемых результатов лабораторных исследований;
• одновременно повышается эффективность работы организации.

Для потребителей и партнеров наличие в организации сертифицированной системы менеджмента качества создает уверенность в том, что они приобретут услугу того качества, которое заранее было оговорено, в установленные сроки и в необходимом объеме.

Внедрение стандартов и сертификация системы менеджмента качества дают возможность выявить неэффективные звенья в деятельности медицинской организации, повысить эффективность использования ресурсов, документировать все производственные операции, установить ответственность за каждую из них, провести структуризацию производственных процессов и выстроить четкие технологические схемы, а самое главное - существенно повысить качество медицинских услуг.

Для обеспечения качества медицинских услуг необходимо эффективное функционирование системы управления качеством, при этом система управления качеством медицинской помощи должна носить комплексный характер, т.е. в управлении необходимо уделять внимание различным направлениям деятельности: нормативному, правовому, финансовому обеспечению; стандартизации и оптимизации организации; кадровому менеджменту; разработке и мониторингу показателей, характеризующих качество медицинской помощи; изучению мнения пациента о спектре и качестве предоставляемых услуг.

Немаловажную роль в повышении качества лабораторных исследований в нашей организации играет наличие Лабораторной информационной системы (ЛИС). Благодаря ЛИС, тесно взаимосвязаны все этапы контроля качества, начиная от преаналитического (забор биоматериала, регистрация, распределение исследований по отделам лаборатории и анализаторам) до постаналитического (форма и условия выдачи бланка результата анализа и его доставка непосредственно до заказчика).

Основными элементами механизма обеспечения качества медицинской помощи являются сбор и анализ информации, принятие управленческих решений (корректирующих воздействий), направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи, контроль за реализацией принятых решений.

И что же все-таки такое качество, что оно дает? Качество для потребителя - сбалансированность качества и стоимости товаров и услуг. В нашем случае в идеале - это повышение их качества и снижение цен на услуги, включая удобство предоставления этих услуг и активное участие в постаналитическом этапе контроля качества, т.е. помощь в интерпретации. Качество для поставщика измеряется стабильными заказами, приемлемой целевой ценой, долгосрочными контрактами. Что же касается сотрудников, то для них качество - это степень удовлетворенности работой, повышение собственной компетентности, уровень оплаты труда, обеспечение работодателем социальных гарантий.

Только при гармоничном согласовании интересов всех участников достигается устойчивый долговременный успех компании. СМК в соответствии с ИСO 9000 позволяет найти оптимальный баланс интересов разных сторон.

Итак, что нам дало внедрение в организации СМК?

• оценку и контроль качества,
• улучшение качества,
• обеспечение качества.

Качество - это важнейшая характеристика медицинской услуги. Качество - это эффективность лечения пациента. Качество - это фактор, который может положительно влиять на дальнейшее развитие здравоохранения. Внедрение же системы менеджмента качества в учреждение здравоохранения - это надежный путь повышения качества оказания медицинских услуг.

Внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре.

• сложнее, чем казалась долгие годы; она определяется не только недостаточностью социально- экономической обеспеченности лечебной сферы, но и не всегда предсказуемыми эволюциями микроорганизмов, в т. ч. под воздействием экологического пресса, динамикой отношений организма хозяина и микрофлоры.
  
• Рост ВБИ м.б. и следствием прогресса медицины при использовании, например, новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но недостаточно изученных решений. Причем в отдельном ЛПУ м.б. в наличии весь комплекс таких причин, однако удельный вес каждой из них в общем спектре будет сугубо индивидуальным.

Ущерб, связанный с ВБИ:

• Удлинение времени пребывания больных в стационаре.
  
• Рост летальности.
  
• Материальные потери.
  
• Социальный и психологический ущерб.

Этиологическая природа ВБИ.

Основные возбудители ВБИ:

o грамположительная кокковая флора:
o род стафилококков (виды:st. aureus, st. epidermidis, st. saprophyticus); род стрептококков (виды:str. pyogenes, str. pneumoniae, str. salivarius, str. mutans, str. mitis, str. anginosus, str. faecalis);

Грамотрицательная палочковидная флора:

1.Семейство энтеробактерий (20 родов)

• род эшерихий ( E.coli, E.blattae)
  
• род сальмонелла ( S.typhimurium, S.enteritidis)
  
• род шигелла ( Sh.dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. Boydii, Sh. sonnei)
  
• род клебсиелла ( Kl. Pneumoniae, Kl. Ozaenae, Kl. rhinoskleromatis)
  
• род протей (Pr. Vulgaris, pr. Mirabilis)
  
• род морганелла
  
• род иерсиния
  
• род гафния серрация
  
• род энтеробактер цитробактер
  
• род эдвардсиелла
  
• род эрвиния и др.
  

• род Psudomonas ( вид Ps. aeroginosa)
  

• возбудители простого герпеса, ветряной оспы, цитомегалии ( около 20 видов);
  
• аденовирусной инфекции;
  
• гриппа, парагриппа;
  
• респираторно-синцитиальной инфекции;
  
• эпидпаротита;
  
• кори;
  
• риновирусы
  
• энтеровирусы
  
• ротавирусы
  
• возбудители вирусных гепатитов.
  

Грибы
(условно-патогенные и патогенные)

• род дрожжеподобных ( всего 80 видов, 20 из которых патогенны для человека)
  
• род плесневых
  
• род лучистых (около 40 видов)
  

• Пациенты ( больные и бактерионосители) - особенно длительно находящиеся в стационаре.
  
• Медперсонал ( больные и бактерионосители) - особенно длительные носители и больные стертыми формами.

Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - незначительна !

Механизмы и пути передачи

1.Фекально-оральный
2. Воздушно-капельный
3. Трансмиссивный
4. Контактный

• Контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медаппаратура, белье, постельные принадлежности, кровати, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы и дренажи, трансплантанты, спецодежда, обувь, волосы и руки персонала и больных.
• o "Влажные объекты"- краны, раковины, сливные трапы, инфузионные жидкости, питьевые р- ры, дистиллированная вода, контаминированные р-ры антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов и др., кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров.

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:

• Воздушно-капельные (аэрозольные)
  
• Вводно-алиментарные
  
• Контактно-бытовые
  
• Контактно-инструментальные
  
  • Постинъекционные
    
  • Постоперационные
    
  • Послеродовые
    
  • Посттрансфузионные
    
  • Постэндоскопические
    
  • Посттрансплантационные
    
  • Постдиализные
    
  • Постгемосорбционные
• Посттравматические инфекции
  
• Другие формы.

2. От характера и длительности течения:

3. По степени тяжести:

• Тяжелые
  
• Среднетяжелые
  
• Легкие формы клинического течения.
  

В зависимости от степени распространения инфекции:

• Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).
• Локализованные инфекции
• Локализованные инфекции
  • Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);
    
  • Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);
    
  • Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);
    
  • ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);
  • Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);
    
  • Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);
    
  • Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);
    
  • Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);
    
  • Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);
    
  • Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);
    
  • Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Причины способствующие сохранению высокого уровня заболеваемости ВБИ

Селекция полирезистентной микрофлоры

• Главная причина - изменение свойств микробов, обусловленное неадекватным использованием в лечебной сфере антимикробных факторов и создание в ЛПУ условий для селекции микроорганизмов с вторичной (приобретенной) устойчивостью (полирезистентностью)
• Первичная резистентность - природный видовой признак данного микроорганизма.
• Вторичная резистентность - изменение наследственной информации под воздействием повреждения и появление микробов- мутантов, менее чувствительных к воздействию агента.

• Микробы с приобретенной устойчивостью имеют преимущества перед другими представителями популяции, что приводит к их селекции и дальнейшему доминированию (формированию госпитального штамма)

Отличия госпитального штамма от обычного:

• Способность к длительному выживанию
  
• Повышенная агрессивность
  
• Повышенная устойчивость
  
• Повышенная патогенность
  
• Постоянная циркуляция среди больных и персонала

1-й принцип Флеминга

Назначение противомикробного средства только при условии чувствительности к нему возбудителя !

Рекомендации ВОЗ (к 1-му принципу)

• Всемерное ограничение использования АБ в клинических условиях
  
• Обязательное изучение спектра действия АБ и чувствительности возбудителя
  
• Предпочтение препарата с узким спектром
  
• При назначении АБ по жизненным показаниям - препарат широкого спектра, с учетом АБ- граммы ведущей микрофлоры стационара.

2-й принцип Флеминга

Обеспечение эффективной концентрации в очаге инфекции (дозы- разовая, суточная, курсовая)

Рекомендации ВОЗ (ко 2-му принципу)

• Уменьшение местного использования АБ
  
• Уменьшение профилактического использования АБ
  
• Периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы (1 раз в 4-6 дней)
  
• Отмена АБ сразу, без постепенного снижения дозировки

3-й принцип Флеминга

Назначение АБ в такой дозе ( разовой, суточной, курсовой) и введение таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие

Рациональное применение дезинфектантов

Идеальное дезсредство должно:

• обладать широким спектром действия или надежно воздействовать на определенных возбудителей;
  
• не терять активности в присутствии белка, моющих средств и др.;
  
• иметь минимальную токсичность;
  
• не изменять функц. св-ва изделий
• не иметь неприятного запаха;
  
• обладать очищающим эффектом, хорошо смываться водой;
  
• не загрязнять окружающей среды;
  
• быть экономичным;
  
• медленно вырабатывать устойчивость у возбудителей к нему.
  

Факторы, влияющие на эффективность дезинфекции

• Предварительная очистка предметов
  
• Интенсивность микробного загрязнения
  
• Концентрация и время действия препарата
  
• Характер обрабатываемого предмета
  
• Температура, влажность и рН среды, при которых происходит дезинфекция

Б/носитель - важнейший источник ВБИ !

Б/носительство - форма инфекционного процесса , при котором наступает динамическое равновесие между макро- и микроорганизмом на фоне отсутствия клинических симптомов, но с развитием иммуно- морфологических реакций.
Пассаж м/организма через 5 ослабленных лиц приводит к усилению агрессивности микроба

Патогенез формирования б/носительства

Профилактика формирования б/носительства

• Регулярная качественная диспансеризация медперсонала
  
• Бакобследование персонала по эпидпоказаниям
  
• Своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медперсонала
  
• Ежедневный контроль за состоянием здоровья медперсонала

• Пожилые пациенты
  
• Дети раннего возраста, недоношенные, ослабленные вследствие многих причин
  
• Пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний (онкологических, крови, эндокринных, аутоиммунных и аллергических, инфекций иммунной системы, длительных операций )
  
• Пациенты с измененным психофизиологическим статусом обусловленным экологическим неблагополучием территорий, на которых они проживают и трудятся.
  

Опасные диагностические процедуры

• Взятие крови
  
• Процедуры зондирования
  
• Эндоскопии
  
• Пункции
  
• Венесекции
  
• Мануальные ректальные и вагинальные исследования

Опасные лечебные процедуры

• Трансфузии
  
• Инъекции
  
• Пересадки тканей, органов
  
• Операции
  
• Интубации
  
• Ингаляционный наркоз
  
• ИВЛ
• Катетеризация сосудов и мочевыводящих путей
  
• Гемодиализ
  
• Ингаляции
  
• Бальнеологические процедуры
  

Классификация изделий медицинского назначения (по Сполдингу)

• "критические" предметы -хирургические инструменты, катетеры, имплантанты, жидкости для инъекций, иглы (д.б.стерильными !)
• "полукритические" - эндоскопы, оборудование для ингаляций, анестезии, ректальные термометры (должны подвергаться высокому уровню дезинфекции)
• "некритические" - подкладные судна, манжетки тонометров, костыли, посуда, подмышечные термометры т.е. предметы контактирующие с кожей. (должны подвергаться низкому уровню дезинфекции или просто быть чистыми)

Недостатки объемно-планировочных решений

Функциональное зонирование подразделений стационара.

Низкая эффективность медико-технического оснащения как предпосылка эпиднеблагополучия

• Недостаточное оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами;
  
• Недостаточный набор и площади помещений
  
• Нарушения в работе вентиляции
  
• Аварийные ситуации на водо- и канализационных сетях, перебои в подаче хол. и гор. воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении

Кадровый оптимум стационара (рекомендуемый ВОЗ)

Соотношение врач/сестра ( в зависимости от профиля отделения) д.б. 1:2, 1:3, 1:4 и более в пользу м/сестер .

Дефицит м/сестер - выполнение врачами несвойственных им функций (врач не является специалистом в выполнении инвазивных мероприятий сестринского профиля)

Дефицит санитарок - расширение сектора деятельности м/сестер (уборка и т. д.), вхпдящего в противоречие с противоэпидемическими правилами
Невыполнение персоналом санэпидрежима.

"Степень зрелости практического врача оценивается по тому, как он в лечебной работе относится к гигиене". -Мудров М.Я.

Основные термины и понятия

• Дезинфекция- уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на объектах внешней среды (или снижение их численности).
  
• Антисептика - уничтожение вегетативных форм микроорганизмов на биологических объектах .

Основные термины и понятия

• Стерилизация - уничтожение всех форм микроорганизмов (вегетативных и споровых) на объектах внешней среды.
  
• Асептика - предупреждение попадания микроорганизмов в рану.

Широкое распространение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), в медицинских организациях различного профиля, значительный ущерб здоровью населения, экономике и демографической ситуации в различных странах континента определяют актуальность их профилактики на современном этапе.

Так, ежегодно в России регистрируется 26-30 тыс. случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), из них 15% – это гнойно-септические инфекции (ГСИ) новорожденных, около 16% ГСИ – у оперированных больных. Фактически же их распространение значительно выше. Срок пребывания больных с ИСМП в медицинских учреждениях увеличивается до 10 дней, экономический ущерб – до 10-15 млрд рублей в год. В Европе ежегодный экономический ущерб от ИСМП составляет примерно 7 млрд евро, а в США – 6,5 млрд долларов.

За прошедшие десятилетия были накоплены новые научные данные о механизмах развития внутрибольничных инфекций, появилось значительное количество разнообразной медицинской техники, новых медицинских технологий, средств лечения и методов лабораторной диагностики. Произошло реформирование здравоохранения и государственной санитарно- эпидемиологической службы.

В связи с этим возникла необходимость пересмотра существующей концепции, что и было осуществлено группой авторов, в состав которой вошли и сотрудники кафедры эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, была утверждена главным государственным санитарным врачом РФ Г. Г. Онищенко 6 ноября 2011г..

В свете вышеизложенного вашему вниманию представляется обзорная лекция по эпидемиологии и профилактике ИСМП с учетом основных положений новой национальной концепции их профилактики.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) – это случаи инфицирования, связанные с оказанием любых видов медицинской помощи (в медицинских стационарах и амбулаторно-поликлинических, образовательных, санаторно-оздоровительных учреждениях, учреждениях социальной защиты населения, при оказании скорой медицинской помощи на дому и др.), а также случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.

Как известно, эпидемический процесс при любой инфекции возникает и реализуется при взаимодействии трех факторов – биологического, природного и социального.

Биологический фактор эпидемического процесса ИСМП характеризуется, с одной стороны, многообразием микроорганизмов, обусловливающих их развитие, с другой – низкой резистентностью пациентов, находящихся в медицинских организациях различного профиля.

Возбудители ИСМП представлены тремя группами микроорганизмов.

• Первая группа – патогенные возбудители традиционных инфекций: шигеллезов, кори, краснухи, гриппа, туберкулеза и др.
• Вторая группа – облигатные паразиты, патогенность которых проявляется в условиях стационара при широком применении лечебных и диагностических манипуляций. К этой группе относятся вирусные гепатиты В, С, D, ВИЧ-инфекция.
• Третья группа – условно-патогенные микроорганизмы, облигатные и факультативные паразиты, которые вызывают гнойно-септические инфекции. К ним относятся стафилококки, синегнойная палочка, протей, анаэробные микроорганизмы и др.

Возбудители гнойно-септических инфекций, как правило, определяются профилем стационара. Так, в ожоговых, травматологических и акушерских отделениях преобладают стафилококки, в урологических отделениях – кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, в стоматологических – анаэробы.

Поступающие в стационар больные, как правило, имеют пониженную сопротивляемость, отсутствие местного иммунитета, иммунодефицитное состояние. Следует учесть, что в стационарах находится большое число лиц пожилого и престарелого возраста, сопротивляемость у которых ниже, чем у лиц активного возраста. К группам риска ИСМП, кроме пожилых лиц, относятся и недоношенные дети в силу несовершенной иммунной системы.

Основными категориями источников возбудителей ИСМП являются пациенты, окружающая среда и медицинский персонал. Различают два типа развития ИСМП: при экзогенном и эндогенном заражении.

Эндогенное заражение связано с собственной микрофлорой пациента, когда происходит активизация местной флоры и занос микробного агента из других органов и тканей. Например, в процессе хирургического вмешательства в рану могут попадать микроорганизмы с кожи пациента или из его кишечника.

При экзогенном заражении источником возбудителя инфекции могут быть больные или персонал, а также объекты окружающей среды, в которых накапливаются возбудители. Наибольшее значение как источника ИСМП имеют пациенты с клинически выраженным заболеванием, а также носители.

Окружающая среда как источник возбудителей госпитальных инфекций имеет наибольшую важность при условно- патогенных микроорганизмах, которые сохраняются и размножаются в различных увлажняющих устройствах, растворах для парентерального введения, некоторых антисептиках и дезинфектантах.

Медицинский персонал как источник возбудителя инфекции представляет опасность при наличии инфекционного поражения кожи, а также при формировании у них носительства, когда происходит размножение микроорганизмов в различных биотопах без признаков инфекции (колонизация).

При традиционных ИСМП характерны естественные пути передачи, определяемые эволюционно сложившимися механизмами передачи. Возбудители ИСМП передаются воздушно-капельным, воздушно-пылевым, контактным, пищевым, водным путями, а также трансплацентарно или при прохождении плода по родовым путям.

Искусственными путями передачи считают те, которые связаны с лечебно-диагностическим процессом. Так, искусственным является заражение при гемотрансфузиях такими инфекциями, как ВИЧ-инфекция, гепатиты В, С, D, малярия и другими. Кроме того, к искусственным путям передачи относят контактный путь с руками персонала и предметами ухода за пациентами, инструментальный, аппаратный, трансфузионный.

Искусственные пути передачи, как и естественные, определяют по конечному фактору передачи. Руки медицинского персонала являются одним из основных факторов передачи. Медицинские перчатки не всегда обеспечивают непроницаемость микроорганизмов и защиту пациентов от заражения.

Распространению ИСМП в стационарах способствует скученность (госпитализированные люди находятся в круглосуточном общении друг с другом в закрытых помещениях) и перемешиваемость (производится постоянная выписка больных с одновременной госпитализацией новых).

Интенсивность. В работах отечественных и зарубежных ученых показано, что ИСМП возникают у 5-12% больных, поступающих в медицинские учреждения. В США ежегодно регистрируется до 2 млн заболевших в стационаре, в Германии 500 – 700 тыс., что составляет 1% населения этих стран. В РФ ИСМП по расчетным данным ежегодно развиваются у 2-2,5 млн человек.

Отсутствие единого подхода к выявлению больных ГСИ в медицинских учреждениях, некачественная организация микробиологического мониторинга, сокрытие случаев ИСМП привели к тому, что регистрируемый уровень заболеваемости не соответствует фактическому, что не позволяет госпитальному эпидемиологу осуществлять качественную эпидемиологическую диагностику и целенаправленную профилактику.

Для решения этой проблемы приоритетной задачей в современных условиях является разработка отечественных стандартных определений случаев ГСИ, организация в медицинских учреждениях высокого риска инфицирования (учреждения охраны материнства и детства, хирургического профиля) активного поиска ГСИ в рамках ретроспективного и проспективного наблюдения.

Динамика. Для многолетней динамики эпидемического процесса ИСМП характерны цикличность, сезонные подъемы и вспышки, определяемые конкретной нозоформой инфекции. Изменение динамики может быть связано с формированием устойчивости возбудителей к антибактериальным препаратам, а также рядом социальных факторов: изменения в ходе лечебно-диагностического процесса, переуплотненность, нарушение дезинфекционно-стерилизационного режима.

Структура. Основными клиническими формами ИСМП являются инфекции: мочевыводящих путей; в области хирургических вмешательств; дыхательных путей; инфекции кровотока.

Локализация патологического процесса может изменяться в зависимости от факторов риска возникновения ИСМП в конкретных условиях стационара. В структуре ИСМП в многопрофильных медицинских учреждениях ведущее место занимают ГСИ, которые составляют до 75-80% от общего количества заболеваний.

Наиболее часто ГСИ регистрируются в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии, урологии, учреждениях родовспоможения. В структуре неонатальной смертности ГСИ составляют 30%, летальность родильниц от сепсиса – 12%.

Гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D составляют в общей структуре ИСМП 6- 7%. При этом риску заражения подвержены больные, которым проводятся кровезаместительная терапия, гемодиализ и др. Группами риска инфицирования вирусом гепатита В является и медицинский персонал, выполняющий хирургические манипуляции или работающий с кровью в хирургических, гемодиализных, гематологических и лабораторных отделениях, а также пациенты, подвергшиеся данным манипуляциям. При этом носителями маркеров гемоконтактных гепатитов становятся от 15 до 62% персонала этих отделений.

Доля других традиционных ИСМП (гриппа, респираторных инфекций, дифтерии, туберкулеза и др.) составляет 5- 6% от общей заболеваемости. Группа внутрибольничных кишечных инфекций достигает 7-12%, при этом преобладают сальмонеллезы. Штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям.

Возрастными группами риска развития ИСМП являются лица старше 60 лет, новорожденные, особенно с низкой массой тела, а также пациенты, которые получают инвазивные лечебно-диагностические медицинские технологии.

Пространственное распределение. К высокому риску инфицирования относятся отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые, онкологические, травматологические, урологические, а также учреждения охраны материнства и детства. Внутри отделений помещениями повышенного риска заражения являются операционные, перевязочные, палаты интенсивной терапии и другие.

Эпидемиологический надзор за ИСМП – это система непрерывного слежения за эпидемическим процессом и его детерминантами для осуществления эпидемиологической диагностики с целью принятия обоснованных управленческих решений по предупреждению возникновения и распространения ИСМП.

Эпидемиологический надзор должен осуществляться в каждой медицинской организации с учетом ее профиля. Эпидемиологический надзор в медицинских организациях организует и контролирует госпитальный эпидемиолог. Практика работы госпитального эпидемиолога показывает, что эпидемиологический надзор и контроль за ИСМП характеризуется высокими показателями эффективности в тех медицинских организациях, где в штатное расписание введена ставка заместителя главного врача по эпидемиологическим вопросам.

Информационная подсистема эпидемиологического надзора должна включать систему учета и регистрацию случаев ИСМП и носительства у пациентов и персонала, а также микробиологический мониторинг больных и объектов внешней среды, направленный на своевременное обнаружение госпитальных штаммов (клонов). При этом должно осуществляться внутривидовое типирование штаммов с использованием молекулярно-биологических методов исследования.

Целесообразно также в рамках информационной подсистемы выделить поток информации, характеризующий условия заражения: переуплотненность, оперативную активность, нарушение протоколов по обеспечению безопасности лечебно-диагностического процесса, дезинфекционно-стерилизационного режима, своевременности и качества противоэпидемических мероприятий.

Диагностическая подсистема эпидемического надзора включает оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ с определением факторов риска. При эндогенной инфекции ретроспективный эпидемиологический анализ должен учитывать длительность нахождения больного в стационаре, характер операции, вид наркоза, очередность операции и другие факторы риска. При экзогенной инфекции, кроме определения факторов риска, эпидемиологическая диагностика должна быть направлена на выявление резервуара и источников возбудителя инфекции, мест и способов заражения.

Совершенствование эпидемиологического надзора в рамках Национальной концепции профилактики ИСМП предусматривает аппаратно-программное его обеспечение с использованием компьютерной техники.

В основе профилактических и противоэпидемических мероприятий должен находиться санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим медицинской организации, предусматривающий предупреждение заноса, распространения и выноса инфекции за её пределы.

Основными профилактическими мерами являются:

Для обеспечения профилактики ИСМП среди персонала должны проводиться следующие мероприятия:

• после контакта с кровью, жидкостями организма пациентов, секретами, экскретами, контаминированными предметами руки моют с мылом;
• после снятия перчаток руки моют с мылом или обрабатывают спиртовым антисептиком;
• персонал должен надеть перчатки при осмотре пациента или проведении манипуляций, если возможен контакт с кровью, жидкостями организма, слизистыми оболочками, кожей и контаминированными предметами;
• персонал надевает маску, очки и щитки, так как при осмотре пациента или проведении манипуляций возможно образование брызг крови, секретов или экскретов;
• дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария проводится в соответствии с нормативными документами.

Изоляционно-ограничительные мероприятия – это комплекс мероприятий по предупреждению передачи возбудителей от пациентов с потенциально заразными заболеваниями другим пациентам, медицинским работникам и посетителям стационара. К изоляционно-ограничительным мероприятиям относят:

• требования к размещению пациентов;
• применение средств индивидуальной защиты;
• обработку рук медицинского персонала;
• требования к перемещению и транспортировке пациентов;
• требования к использованию и обработку средств ухода за пациентами;
• проведение текущей и заключительной дезинфекции;
• при необходимости изоляцию пациентов в отдельном помещении (отдельные палаты, боксы, полубоксы).

К числу профилактических и противоэпидемических мероприятий следует отнести стерилизацию, дезинфекцию и очистку.

К объектам, подлежащим стерилизации, относятся хирургические инструменты, сердечные, сосудистые и мочевые катетеры, внутриматочные устройства. Дезинфекции, в частности химической, подлежат эндоскопы, дыхательное оборудование для анестезии, любые предметы, контаминированные патогенными микроорганизмами. Очистке подлежат предметы, не находящиеся в непосредственном контакте с пациентами: тонометры, термометры, предметы мебели. Эффективность стерилизации определяет предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения, методы стерилизации, их контроль.

Организацию и контроль за проведением профилактических и противоэпидемических мероприятий обеспечивает госпитальный эпидемиолог. Предупреждение заноса инфекции в стационар обеспечивается правильной организацией приема: сбор эпидемиологического анамнеза, лабораторное обследование пациентов, обоснованное размещение в стационаре.

В функцию госпитального эпидемиолога входит проведение оперативного и ретроспективного анализа, эпидемиологическое обследование возникших очагов. Важное значение имеет полная регистрация всех случаев инфекционных заболеваний, особенно ГСП, контроль за которой должен осуществлять госпитальный эпидемиолог. Систематическое бактериологическое исследование больных, персонала и объектов внешней среды с внутривидовым типированием выделенных штаммов необходимо для установления эпидемиологических связей и формирования госпитальных штаммов.

Оценка эффективности профилактических мероприятий проводится по трем критериям: эпидемиологическому, социальному и экономическому. Эпидемиологическая эффективность мероприятия определяется по темпам снижения среднемноголетней заболеваемости ИСМП. Социальная эффективность мероприятий оценивается по совокупности ущерба, который наносят ИСМП здоровью и качеству жизни населения (показатели смертности, инвалидизации). Экономическая эффективность мероприятий определяется сокращением прямого и косвенного материального ущерба, наносимого региону.

Все дополнительные профилактические и противоэпидемические меры должны проводиться с учетом эпидемиологических особенностей конкретной инфекции, а также факторов риска, выявленных в процессе проведения эпидемиологического надзора.

Основными направлениями совершенствования профилактики ИСМП в современных условиях в соответствии с Национальной концепцией являются:

• формирование гармонизированного с международными правилами перечня обязательных требований, которые обеспечивают эффективную профилактику ИСМП в лечебно-профилактических организациях;
• подготовка стандарта проверки соблюдения обязательных требований, направленных на профилактику ИСМП в лечебно-профилактических организациях в зависимости от их профиля;
• совершенствование административного законодательства в сфере защиты прав потребителей медицинских услуг.