Что такое стабилизирующие операции при спондилолистезах

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА – патология, связанная с длительной перегрузкой и ослаблением мышц позвоночника, характеризующаяся наличием избыточной подвижности (соскальзывания) одного позвоночного сегмента относительно другого( более 5 мм).

СПОНДИЛОЛИСТЕЗ — смещение структур позвоночника (тела одного из позвонков) относительно тех, которые располагаются ниже. По сути, это не отдельное заболевание, а последствие в результате приобретенных или врожденных отклонений развития позвоночного столба.

СТАБИЛИЗИРУЮЩАЯ ОПЕРАЦИЯ ПОДРАЗУМЕВАЕТ ИСПРАВЛЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЛИКВИДАЦИЮ НЕСТАБИЛЬНОСТИ И УВЕЛИЧЕНИЕ СТОЙКОСТИ СТОЛБА ПОЗВОНОЧНИКА НА ВСЕХ ВОЗМОЖНЫХ СЕГМЕНТАЛЬНЫХ УРОВНЯХ. ОПЕРАЦИЯ НЕПРОСТАЯ, В СРЕДНЕМ НА НЕЕ УХОДИТ ОТ 2 С ПОЛОВИНОЙ ДО 4 ЧАСОВ, А ПРОВОДИТСЯ ОНА ПОД ОБЩИМ НАРКОЗОМ.

БЛОГ ХИРУРГА

ВИДЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ И СПОНДИЛОЛИСТЕЗАХ

называется такой вид вмешательства хирурга, который подразумевает соединение нескольких позвонков для ликвидации их дальнейшего смещения. Если также наблюдается и спинальный стеноз, то данная операция выполняется в комплексе с декомпрессией, которая расширяет позвоночный канал. При этом достигается отсутствие болевых ощущений, возобновление трудоспособности оперируемого, а также способствует повышению качества жизни в целом.

называется хирургическое вмешательство повышенной сложности, которое продолжается как минимум 3 часа. В данный момент нам доступно множество видов крепления позвонков. Есть такие, когда сам трансплантат создается непосредственно из костной ткани самого оперируемого, а также его можно изготовить в лабораторных условиях с помощью специалистов, которые осуществляют консервацию образцов такого типа. Этот компонент в дальнейшем формирует мост, с помощью которого соединяются ближайшие позвонки. Плюс такого подхода состоит в том, что органический имплант способен создавать новую костную ткань.

ХИРУРГИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПОНДИЛОЛИСТЕЗОВ

Сегмент, который нуждается в корректировке, фиксируется посредством металлоконструкций, в роли которых выступают транспедикулярные винты и титановые стержни, производство которых основывается на применении высоких технологий. Также используют установку кейджей для имплантов межпозвоночных дисков, у хирургов данное явление описывает термин инструментация позвоночника. Помимо конструкций из металла, фиксировать также могут устройства, сделанные из полимеров (углеводородное волокно, например).

На современном этапе развития хирургии позвоночника считается, что смещение одного позвонка относительно другого на поясничном уровне более 5 мм при наличии симптоматики нуждается в стабилизации.

ТЕХНОЛОГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ , применение проверенных европейских систем стабилизации в малоинвазивном подходе дают весьма успешные результаты: пациенты возвращаются к полноценному и активному образу жизни через небольшой временной промежуток после операции (7-10 дней) .

Показателен пример Плющенко. Все мы помним, как замечательный фигурист был прооперирован, по интернет-данным, в одной из клиник Израиля, а после во время Олимпиады произошел перелом болтов и повторная операция.

В нашей клинике с подобной проблемой оперировалась пациентка Дарья. Сейчас она занимается фрирайдом, прыгает на сопку с вертолета и катается по нетронутому снегу на борде, ее позвоночник, испытывает колоссальные нагрузки и у нее, к счастью, всё хорошо.

По статистике практически 100% операций добиваются исключительной стабильности патологических уровней через использование надежно скрепленных нескольких позвонков с помощью ригидных приспособлений. Благодаря этому уже где - то через полгода позвонки сращиваются друг с другом, создавая тем самым целый костный блок, который и будет отвечать за стабильность. Смысл в том, что на оперируемой области не будет подвижных позвонков, но человек в то же время будет иметь возможность беспрепятственно передвигаться, при всем этом не ощущая боли и иных проблем, связанных с нервами.

На этом дело не заканчивается, ведь жесткое сращивание костей - это не то, на чем ограничивается спинальная хирургия. В наше время у каждого есть возможность поставить динамические стабилизаторы, которые не имеют соединения со спондилодезом. Они имеют любые формы и размеры, стоят дороже относительно устоявшихся жестких конструкций. Их суть в том, что при их использовании остается нетронутой та самая подвижность между внешними сторонами тел позвонков, но при всем этом они никак не смогут выйти за границы, установленные физиологией человека.

КАК ВЫПОЛНЯЕТСЯ ОПЕРАЦИЯ

В этом случае разрез кожи и мягких тканей может быть по средней линии или немного смещен (так называемый пара-медианный доступ).

Очень важно то, что мышцы раздвигаются пальцами и не травмируются, оставаясь прикрепленными к позвоночнику. Далее с помощью операционного рентгена определяется место введения транспедикулярных винтов и место установки малоинвазивного расширителя. Затем с помощью мощного микроскопа и микроинструментов выполняется микродекомпрессия корешков и позвоночного канала, удаляется фасеточный сустав, межпозвоночный диск вместе с грыжей, вместо диска вводится специальный имплант-кейдж с костной крошкой с целью создания костного блока. При этом все манипуляции производятся в окне диаметром около 1-1,5 см. Затем осуществляется контрольный рентген положения позвонков, винтов и кейджа. После чего накладываются рассасывающиеся швы, наносится кожный клей и повязка.

Показания к операции

стеноз канала спинного мозга

опухоли с разрушением опоры

Перед тем, как назначить операцию, врач отправит больного на комплексное обследование. Нужно обязательно сделать рентген, который даст все необходимые данные о факте нахождения нуждающихся в лечении позвонков. МРТ снимки дают возможность дать оценку хрящевым тканям и нервным окончаниям, а СКТ костным разрастаниям.

ПЛЮСЫ МЕТОДА

безупречный косметический эффект

щадящее воздействие на ткани в области вмешательства

Минимальное вмешательство в опору позвоночника

Минимальный срок реабилитации

полное отсутствие кровопотери

возможность купаться и ухаживать за собой

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ВСТАВАТЬ ПРИ НОРМАЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЕШАЮТ В ДЕНЬ ПРОВЕДЕНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ОТСУТСТВУЮТ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ БОЛИ

ПОКИНУТЬ СТАЦИОНАР РАЗРЕШАЕТСЯ НА ТРЕТИЙ ДЕНЬ

В СРЕДНЕМ ЧЕРЕЗ 2-3 НЕДЕЛИ МОЖНО ВЕРНУТЬСЯ К ОБЫЧНОМУ ОБРАЗУ ЖИЗНИ БЕЗ БОЛИ!

Услуга	Стоимость
Лечение спондилолистезов	от 45000 рублей

* - указана стоимость операции без учета наркоза, обследования и пребывания в послеоперационном периоде.

Для уточнения точной стоимости операции предлагаем обратиться по указанным телефонам. Либо вы можете воспользоваться формой обратной связи и заказать звонок.

Патологии позвоночника часто доставляют сильные болевые ощущения и создают проблемы при движении.

На начальной стадии спондилолистеза, заболевание протекает бессимптомно.

Затем пациенты начинают жаловаться на легкие или ярко проявляющиеся дискомфортные ощущения в пояснице, крестце, копчике или ногах.

Как правило, на начальной стадии данное заболевание удается устранить с помощью консервативных мер.

Хирургическое лечение применяется только в особо тяжелых случаях. После него требуется довольно длительный курс реабилитации.

Что такое спондилолистез

Спондилолистез является заболеванием позвоночника, которое развивается при смещении одного позвонка относительно другого. Как правило, в этом случае верхний позвонок несколько соскальзывает с нижнего. Если он выдвигается вперед, то диагностируется передний спондилолистез, если назад, то задний.

Чаще всего наблюдается поражение поясничного отдела позвоночника в области пятого позвонка и крестца. У данного заболевания нет возрастных ограничений, ему могут быть подвержены даже дети раннего возраста.

Данная патология позвоночника развивается из-за растяжения межпозвоночного диска. Это приводит к тому, что вышележащий позвонок смещается относительно нижнего. Обычно первичное смещение является незначительным, не доставляет проблем и не приносит дискомфорта. Но без применения консервативных методов лечения, со временем ситуация усугубляется, степень заболевания прогрессирует и появляются болевые ощущения.

По клиническим показателям спондилолистез может быть:

• Стабильным, при котором позвонки остаются зафиксированными в любом положении тела пациента;
• Нестабильным, когда позвонки смещаются при изменении позы.

Также существует классификация, составленная на основании степени смещения верхнего позвонка относительно нижнего, согласно ей при:

1 степени	позвонок смещается на одну четверть
2 степени	позвонок смещается на одну вторую
3 степени	позвонок смещается на три четверти
4 степени	позвонок смещается более чем на три четверти
5 степени	позвонок полностью смещен вперед

На какой стадии спондилолистеза требуется операция

При диагностировании спондилолистеза хирургическое вмешательство требуется в случаях, неподдающихся лечению методами консервативной терапии, которые применялись не менее полугода.

Основанием к операции служит ухудшающееся состояние здоровья больного, которое сопровождается:

• Сильными, постоянными, интенсивно нарастающими болевыми ощущениями;
• Увеличением неврологических симптомов (корешковый симптом, поражение спинного мозга и прочее);
• Нарастанием смещения позвонков.

В обязательном порядке хирургическое лечение назначается при 4-5 степени смещения позвонков при стабильном спондолистезе. При нестабильной форме заболевания операция может быть рекомендована уже при 2 степени болезни, в том случае, если консервативные методы не дают ожидаемого результата.

Также операционное вмешательство показано детям до 14 лет, так как данное заболевание в таком возрасте очень быстро прогрессирует и приводит к тяжелым патологиям позвоночника. Поэтому потеря времени в данном случае может нанести серьезный вред здоровью ребенка.

Задачей хирурга при проведении операции является восстановление первоначального положения позвонков и нервных окончаний, а также их надежное фиксирование. До начала хирургического вмешательства врач должен определить, на какой степени находится смещение позвонков, а также процент деформации и сужения в межпозвоночных отверстиях.

Для этого после предварительно осмотра проводят следующие медицинские исследования:

• Лабораторные анализы;
• Рентгенограмму, которая должна содержать как прямую, так и боковую проекцию в повороте корпуса на 45 градусов;
• Компьютерную спиральную томографию;
• Электромиографию;
• Магнитно-резонансное обследование.

Эффективность операции и дальнейшей реабилитации зависит от правильности и качества проведенной диагностики заболевания.

Методы проведения операции при спондилолистезе

Проведение операции при спондилолистезе применяется несколькими методами, которые определяются только после точного определения факторов, спровоцировавших развитие заболевания. В настоящее время хирургическое вмешательство проводится ортопедическим и нейрохирургическим способом.

Ортопедический способ

Ортопедический способ лечения спондилолистеза направлен на восстановление положения позвонков и их дальнейшее скрепление между собой, для которого используются специальные фиксирующие винты.

Они способствуют качественному сращиванию позвонков и предотвращают их повторное смещение.

На сегодняшний день данная операция не представляет собой никаких сложностей.

При ее правильном проведении пациент очень быстро избавляется от всех болевых ощущений и после курса реабилитации возвращается к полноценной жизни.

Нейрохирургический способ

Так как спондилолистез часто сопровождается невралгическими отклонениями в позвоночнике, то больному нужна дополнительная помощь нейрохирурга. Он поможет устранить защемление (декомпрессию) нервных окончаний позвоночника. Именно эта проблема часто вызывает у пациента сильные боли. С помощью несложных действий специалист восстановит правильное расположение нерва.

Для того чтобы правило выбрать тип операционного вмешательства, нужно правильно определить структуру, которая давит на нервные окончания и вызывает болевой синдром.

Защемление корешка нерва происходит по нескольким причинам:

1. Грыжа межпозвоночного диска. При грыже межпозвоночного диска проводится дискэтомия, при которой происходит удаление части диска, давящей на нервные окончания. При этом происходит дестабилизация позвоночника. Поэтому требуется дальнейшее сращивание его сегментов. Для этого, образовавшееся после проведения операции пространство, заполняют имплантатами, трансплантатами и синтетическими веществами, которые стимулируют рост костной ткани. Во время сращивания позвонков пользуются крепежными винтами и стержнями;
2. Сужение корешкового канала. Прогрессирующий спондилолистез вызывает сужение отверстий позвоночника, которые обеспечивают выход нервным окончаниям. Эта проблема устраняется при помощи фораминотопии, которая позволяет увеличить корешковые каналы и снять компрессионный синдром. Данная операция является малоинвазивной (мало проникающей) и широко используется на любых отделах позвоночника;
3. Центральный стеноз позвоночного канала. Центральный стеноз характеризуется сужением спинно-мозгового канала, при этом происходит защемление спинного мозга. В этом случае специалисты проводят ламинэктомию, при которой производится рассечение задней дуги поврежденного позвонка. При этом удаляется небольшой участок избыточной рубцовой ткани в месте сдавливания нервных окончаний. После этого, выполняются манипуляции, направленные на стабилизацию позвоночных сегментов.

Лапароскопическая хирургия

Все вышеописанные хирургические методы лечения спондилолистеза уже давно и успешно используются для восстановления позвонков и снятия декомпрессии. К тому же в настоящее время параллельно с полостными операциями получает широкое распространение лапароскопическая хирургия.

При этом методе проводятся маленькие надрезы, а процесс проводится с помощью оптических приборов, например, эндоскопов и микрохирургического медицинского инструмента.

Превосходство этого оперативного способа лечения состоит в меньшей потере крови и сохранении в неприкосновенности многих мышц, связок и сухожилий в отличие от полостных операций. В связи с этим после лапароскопии происходит быстрое и безболезненное течение послеоперационного периода. Поэтому на сегодняшний день все чаще осуществляется применение лапароскопических операций, а также их совмещение с открытыми.

Реабилитация и методы ее проведения

Реабилитация в послеоперационный период представляет собой соблюдение противопоказаний и комплекс восстанавливающих и профилактических мероприятий, которые направлены на исключение ремиссии и осложнения заболевания.

Послеоперационный период всегда является достаточно сложным временем для больного. Это связано с тем, что при любом хирургическом вмешательстве организм испытывает сильную стрессовую ситуацию, из которой сложно выйти, не применяя специальных способов реабилитации. Особенно важно это при операциях на позвоночнике, для того чтобы вернуться к полноценному активному образу жизни.

После хирургического лечения спондилолистеза в зависимости от состояния пациента, ему большую часть времени следует находиться в лежачем, полусогнутом положении тела на протяжении от 2 до 4 месяцев.

В первые 5 дней после операции нельзя вставать с постели совсем, чтобы не допустить повторного смещения позвонков. В процессе реабилитационного периода идет сращивание позвонков, они пытаются привыкнуть к своему восстановленному положению.

К тому же на них значительно давят винты или стержни. Поэтому в это время периодически будут возникать болевые ощущения. В этом случае следует воспользоваться обезболивающими препаратами, которые должен назначить лечащий врач. Также рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных средств.

Далее около года нужно пользоваться жестким корсетом. Более длительное ношение корсета не рекомендуется, так как это может ослабить мышцы спины, что может вновь привести к проблемам с позвоночником.

Реабилитационный период после операции включает в себя ряд противопоказаний, которые следует тщательно соблюдать в течение некоторого времени.

В этот период специалисты советуют:

• На протяжении 2-4 месяцев не сидеть, не находиться на ногах более 2 часов, не совершать резкие движения, повороты и наклоны;
• В течение года не поднимать тяжести и испытывать интенсивные физические нагрузки. В дальнейшем рекомендуется поднимать не более 3 килограмм;
• В первые месяцы ездить в автомобиле только в лежачем положении на разложенном сиденье;
• Не посещать баню и сауну около 4 месяцев.

Несоблюдение этих рекомендаций приводит к тяжелым осложнениям и ухудшению состояния здоровья пациента.

Спустя 2-4 месяца после операции врачи рекомендую приступать к активным методам реабилитации, которые включают в себя лечебную гимнастику. Изначально лучше это делать в санатории или реабилитационном центре под наблюдением опытного инструктора.

По медицинским показаниям он подберет индивидуальный комплекс упражнений, который в дальнейшем можно использовать самостоятельно. При этом важно помнить, что после данной операции в течение длительного периода, упражнения выполняются только в положении лежа на спине или животе. В дальнейшем после консультации специалиста рекомендуется регулярное посещение бассейна.

Видео: "Реабилитация после операции при спондилолистезе: отзыв пациента"

Физиотерапия позволяет ускорить процесс излечения. Она включает в себя применение лазеротерапии, диадинамотерапии, синусоидальных модулированных токов, электрофореза. Какой именно метод подойдет в том или ином случае, должен определить врач.

Прогноз выздоровления и жизнь после операции

На сегодняшний день специалисты дают достаточно благоприятные прогнозы после хирургического лечения спондилолистеза. Как правило, пациенты, обратившиеся за помощью в нужное время, полностью восстанавливаются и ведут привычный образ жизни без ощущения боли и дискомфортных ощущений. У больных, которые имеют поздние стадии заболевания, осложненные неврологическими проблемами, некоторые функции организма могут восстановиться лишь частично.

Заключение

Изучив вышеизложенную информацию, можно прийти к следующим выводам:

• Спондололистез считается заболеванием позвоночника, причиной которого является смещение позвонков относительно друг друга;
• На ранних этапах развития оно может быть устранено консервативными методами лечения;
• На поздних стадиях заболевания может помочь только хирургическое вмешательство;
• После операции требуется длительный период реабилитации, направленный на восстановление привычного образа жизни.

Пациенты нередко обращаются за медицинской помощью с жалобами на выраженную боль в спине и нижних конечностях, также могут иметь место проблемы косметического плана и нарушение осанки. Признаки сдавления конского хвоста у подавляющего большинства пациентов со спондилолистезом низкой степени встречаются нечасто, их можно наблюдать лишь у небольшого числа пациентов, страдающих тяжелым спондилолистезом.

а) Классификация спондилолистеза. Общепринятой считается классификация, предложенная Meyerding, которая позволяет оценить выраженность имеющегося у пациента листеза позвонка. Эта классификация представлена в таблице ниже.

Степень смещения позвонка определяется путем измерения расстояния между задними краями тел краниального и каудального позвонков и последующего вычисления отношения этого расстояния к длине верхней замыкательной пластинки каудального позвонка. Большинство авторов согласны с тем, что 3 и 4 степень позволяют говорить о спондилолистезе высокой степени, при котором чаще всего наблюдается тенденция к усугублению имеющегося смещения и прогрессированию клинической симптоматики.

В дополнение к смещению позвонка кпереди спондилолистез высокой степени также может сопровождаться и угловой деформацией. Степень такой деформации выражается т.н. углом скольжения. Величина этого утла, или выраженность пояснично-крестцового кифоза, может оказывать весьма значительное влияние на биомеханику позвоночника в целом, поскольку этот локальный кифоз всегда будет компенсироваться гиперлордозом вышележащего отдела, который в свою очередь приводит к дегенеративному поражению дутоотростчатых суставов, стенозу позвоночника и ретролистезу в вышележащих позвоночно-двигательных сегментах.

б) Выбор тактики лечения спондилолистеза. К сожалению, к настоящему времени не проведено ни одного проспективного рандомизированного исследования, целью которого было бы сравнение результатов репозиции спондилолистеза и последующего спондилодеза со спондилодезом in situ (т.е. без репозиции). Существующие на сегодняшний день исследования, посвященные лечению спондилолистеза высокой степени, достаточно немногочисленны и все они относятся к исследованиям III уровня доказательности.

Согласно имеющимся литературным данным, ближайшие и долгосрочные результаты лечения пациентов, которым выполнялись оба типа операций, позволяют сделать вывод, что и репозиция спондилолистеза, и спондилодез in situ являются достаточно безопасными методиками и позволяют добиться надежного в отношении удовлетворенности пациента и купирования болевого синдрома результата. Число побочных эффектов и риски при обоих типах операций сравнимы друг с другом. Литературные данные также позволяют предположить, что у пациентов с диспластическим спондилолистезом высокой степени может оказаться эффективной репозиция спондилолистеза, которая позволяет оптимизировать биомеханику позвоночника в целом и создать благоприятные условия для спондилодеза в будущем.

Практически абсолютным показанием к репозиции является выраженный пояснично-крестцовый кифоз у пациентов детского возраста. В конечном итоге решение о выборе того или иного метода лечения принимает оперирующий хирург, который для каждого конкретного пациента и исходя из особенностей конкретной клинической ситуации выбирает собственный индивидуальный план лечения.

Степень смещения позвонка определяется путем измерения расстояния между задними краями тел краниального
и каудального позвонков и последующего вычисления отношения этого расстояния к длине верхней замыкательной пластинки каудального позвонка.
Полученное значение и представляет собой степень спондилолистеза по Мейердингу.
Степень угловой деформации называется углом скольжения или пояснично-крестцового кифоза.
Он определяется измерением величины угла между линиями, соответствующими верхним замыкательным пластинкам L5 и S1 позвонков.

д) Варианты хирургического лечения спондилолистеза. Настоящая статья будет посвящена трем основным методикам хирургического лечения спондилолистеза. При спондилолистезе низкой степени мы рекомендуем спондилодез in situ с задней стабилизацией позвоночника. При высокой степени спондилолистеза можно прибегнуть как к спондилодезу in situ, так и к репозиции позвонков с последующим спондилодезом. К показаниям для репозиции спондилолистеза высокой степени относят состояния:
1) прогрессирование и без того значительного смещения позвонка;
2) невозможность пациентом сохранять вертикальное положение при выраженной локальной кифотической деформации позвоночника;
3) неудовлетворительная осанка пациента;
4) высокое значение утла скольжения, про котором спондилодез in situ скорее всего приведет к дальнейшему прогрессированию деформации.

1. Спондилодез при спондилолистезе низкой и высокой степени. Выполняют срединный разрез кожи по линии остистых отростков поясничного отдела позвоночника. Вслед за кожей рассекается пояснично-грудная фасция и поднадкостнично выделяются остистые отростки нужных позвонков и задняя поверхность крестца. Для того, чтобы убедиться, что мы именно на том уровне, где необходимо, выполняется интраоперационная рентгенография. Паравертебральные ткани мобилизуют до поперечных отростков L5 и S1 позвонков. Целью операции обычно является спондилодез только L5-S1 сегмента, однако иногда дугоотростчатые суставы между L4 и L5 также оказываются настолько измененными и впаянными в конгломерат тканей в области старого перелома межсуставной части дуги L5, что уровень L4 также необходимо включать в спондилодез.

При спондилолистезе низкой степени обычно достаточно лишь блокирования L5-S1 сегмента, тогда как при более значительном спондилолистезе нередко также требуется удлинение протяженности блока до L4 позвонка.

Выполняется стандартная ляминэктомия по Gill, пластинка дуги позвонка обычно оказывается нестабильной ввиду наличия старого перелома межсуставной части дуги. Центральная зона пластинки дуги удаляется путем резекции на уровне медиального края суставных отростков, последние обычно довольно подвижны. Следующим этапом выполняют ревизию позвоночного канала, осматривая и выполняя с помощью костных ложек и кусачек Керрисона декомпрессию каждого корешка спинного мозга как в подсуставной зоне, так и в пределах межпозвонкового отверстия. L5 корешки обычно оказываются достаточно сильно зажатыми между нижними краями корней дуг L5 и крестцом. Нередко для восстановления нормальной высоты межпозвонкового отверстия и непрямой декомпрессии L5 корешков прибегают к заднему межтеловому спондилодезу (PLIF).

Корешок S1 отводят медиально и с помощью биполярного коагулятора коагулируют расположенные кнаружи от него эпидуральные вены. Затем за счет резекции кусачками или остеотомом задневерхней губы подвергшегося ремоделированию тела S1 позвонка формируют окно, ведущее в толщу межпозвонкового диска L5-S1. Это окно обеспечивает достаточно хороший доступ в межтеловое пространство. То же самое выполняется и с противоположной стороны. В сформированные окошки поочередно устанавливаются дилято-ры размером 6-10 мм. На следующем этапе удаляется все вещество межпозвонкового диска и хрящевой покров замыкательных пластинок. В подготовленное таким образом ложе устанавливается межтеловой кейдж, размеры которого составляют обычно 22-32 на 10-12 мм. Для восстановления опорной функции передней колонны позвоночного столба кейджи устанавливаются с обеих сторон.

За счет этого также достигается хорошая декомпрессия корешков L5 — они становятся мобильными как в краниальном, так и в каудальном направлении.

Следующим этапом выполняется тщательная декортикация поперечных отростков L4, L5 и крестца. В эту зону укладывается подготовленная губчатая аутокость. В L4, L5 позвонки и крестец устанавливают по два педикулярных винта. Для обеспечения максимальной стабильности конструкции крестцовые винты должны быть установлены бикортикально. Винты соединяют друг с другом двумя соответствующим образом отмоделированными 5,5 мм стержнями, последние фиксируют к винтам гайками в соответствии с рекомендациями производителя конструкции. Для оценки правильности расположения конструкций и восстановления нормальной оси позвоночника выполняют интраоперационную рентгенографию в прямой и боковой проекциях. Для дополнительной акцентуации поясничного лордоза, создания компрессии на уровне межтелового пространства L5-S1 и предотвращения миграции кейджей до окончательной стабилизации конструкции на этом уровне с помощью педикулярных винтов создается компрессия.

По окончании операции рана промывается и ушивается с оставлением активного аспирационного дренажа.

а - Схематичное изображение позвоночника и наличие дефекта в межсуставной части дуги позвонка.
б - Путем резекции пластинки дуги на уровне медиальных отделов нестабильных суставных отростков выполняется центральная ляминэктомия.
А. Корешок S1 отводится медиально, открывая хороший доступ к межпозвонковому диску.
Б. За счет резекции кусачками или остеотомом задневерхней губы подвергшегося ремоделированию тела S1 позвонка формируют окно, ведущее в толщу межпозвонкового диска L5-S1.
Для восстановления опорной функции передней колонны используется межтеловой кейдж.
Кейджи устанавливаются с обеих сторон и одновременно позволяют добиться непрямой декомпрессии корешков L5.
Последние после этого должны стать полностью мобильными.

Следующим этапом за счет манипуляций с винтами в L4 и L5 позвонках, взаимного сближения их головок и приближения их к крестцу выполняется коррекция угловой деформации и восстановление нормального лордотического изгиба поясничного отдела позвоночника. Наконец, завершающим этапом вмешательства является межтеловой спондилодез, который выполняется обычно на этом этапе. Межтеловые кейджи можно установить и до выполнения репозиции, если это, конечно, технически возможно. Преимущество установки кейджей до репозиции заключается в том, что межтеловое пространство на этом этапе дистрагировано и сохраняется в этом состоянии до завершения репозиции, кроме того, сама репозиция таким образом становится более безопасной по отношению к L5 корешкам, т.е. таким образом мы можем предотвратить их ятрогенное повреждение во время репозиции. После завершения коррекции выполняется окончательная стабилизация конструкции. На рисунках ниже представлены рентгенограммы до и после репозиции.

3. Техника переднего вмешательства при спондилолистезе высокой степени. Пациента укладывают в положение на спине на операционный стол Джексона. Выполняется стандартный левосторонний парамедианный забрюшинный доступ к диску L4-L5, а также, в зависимости от особенностей ситуации, и к вышележащим позвонкам. После локализации диска L4-L5 выполняется стандартная передняя дискэктомия. Вещество диска и хрящевой покров замыкательных пластинок удаляются вплоть до задней продольной связки, измеряется размер межтелового пространства, все эти манипуляции повторяются на всех необходимых уровнях.

Идентифицируется сегмент L4-L5. Под контролем флюороскопии в двух проекциях через переднюю треть верхней замыкательной пластинки L5 в его тело вводится спица Киршнера и далее проводится через диск L5-S1 в тело S1. Необходимо добиться, чтобы спица прошла в максимально близком к перпендикулярному направлении по отношению к замыкательной пластинке S1. Определяется глубина погружения спицы, которая соответствует длине необходимо трансплантата из малоберцовой кости. Затем римером из набора для пластики передней крестообразной связки диаметром 12 мм по спице формируется канал для трансплантата. Заготавливается трансплантат необходимой длины из малоберцовой кости, обрабатывается бором так, чтобы он мог свободно пройти через направитель диаметром 13 мм. Костно-мозговой канал малоберцовой кости заполняется губчатой аллокостью.

По завершении подготовки трансплантата спица удаляется и он с помощью молотка и импактора импактируется в подготовленный для него канал. Выстоящий из канала конец трансплантата с помощью бора резецируется так, чтобы он находился на одном уровне с плоскостью замыкательной пластинки L5. На завершающем этапе выполняется стандартный передний межтеловой спондилодез L4-L5 (ALIF).

4. Техника заднего вмешательства при спондилолистезе высокой степени. По завершении переднего этапа вмешательства пациента поворачивают на живот для выполнения заднего декомпрессирующего вмешательства и спондилодеза. Выполняется стандартный задний доступ, обеспечивающий возможность вмешательства на всех уровнях, требующих спондилодеза. Последний всегда должен заканчиваться уровнем S1.

5. Спондилоптоз. Наиболее безопасным методом хирургического лечения пациентов с полным вывихом в L5-S1 сегменте (спондилоптозом) считается задний спондилодез in situ. Однако в случаях, когда имеющаяся деформация представляет собой достаточно значимую проблему косметического характера, хирург может подумать о расширении объема вмешательства до спондилэктомии. Здесь следует отметить, что согласно данным одного из клинических исследований, в которое было включено 30 пациентов, подвергшихся такого рода операциям, у 23 из них после операции отмечен временный неврологический дефицит L5 корешка, который сохранялся на протяжении от шести недель до трех лет после вмешательства.

У всех, за исключением двух пациентов, наступил полный регресс симптоматики, а остальные двое были вынуждены постоянно пользоваться голеностопным ортезом, фиксирующим стопу в нейтральном положении. Ни у одного из пациентов в данном исследовании не отмечено нарушений функции кишечника, мочевого пузыря или другого неврологического дефицита, лишь у одного пациента отмечено развитие ретроградной эякуляции.

Выполняется передний забрюшинный доступ, в глубине доступа идентифицируют L4 и L5 корешки. Выполняется дискэктомия L4-L5 и резекция задней продольной связки. Затем с помощью остеотомов и кусачек выполняется спондилэктомия L5, после чего становится виден диск L5-S1, который также удаляется. Тело L4 должно располагаться в непосредственной близости к крестцу. Передний доступ ушивается и пациента аккуратно поворачивают в положение на животе. Выполняется стандартный срединный доступ к L4-S1 сегменту и декомпрессия позвоночного канала, для чего удаляются пластинка дуги L5, его поперечные отростки, корни дуги и суставные отростки. После идентификации корешков L4 и L5 выполняется задний межтеловой спондилодез, после чего — задняя стабилизация позвоночника и задний спондилодез.

Особую осторожность необходимо соблюдать при введении винтов в L4 позвонок ввиду его нестабильности — мы рекомендуем фиксировать позвонок цапкой за остистый отросток и удерживать его не протяжении всего периода, пока в позвонок вводятся винты. После завершении стабилизации позвоночника выполняется заднебоковой спондилодез.

г) Резюме. Спондилолистез является распространенной патологией поясничного отдела позвоночника, характеризующейся достаточно разнообразной клинической картиной. Перед операцией хирург должен всесторонне обследовать потенциального кандидата на операцию и определить, какой метод является наиболее оптимальным в каждом конкретном случае. При прочих равных условиях при спондилолистезе низкой степени мы рекомендуем выполнять спондилодез in situ и заднюю стабилизацию позвоночника. При высокой степени спондилолистеза можно прибегнуть как к спондилодезу in situ, так и к репозиции позвоночника. Наконец, при спондилоптозе в зависимости от задач вмешательства может быть выполнен спондилодез in situ или спондилэктомия.

а - Через переднюю треть верхней замыкательной пластинки L5 в его тело вводится спица Киршнера и далее проводится через диск L5-S1 в тело S1.
б - С помощью римера диаметром 12 мм из набора для пластики передней крестообразной связки по спице формируется канал для трансплантата.
а - После завершении подготовки трансплантата спица удаляется и он с помощью молотка и импактора импактируется в подготовленный для него канал.
б - Выстоящий из канала конец трансплантата с помощью бора резецируется так, чтобы он находился на одном уровне с плоскостью замыкательной пластинки L5.
На завершающем этапе выполняется стандартный передний межтеловой спондилодез L4-L5.
Выполняется стандартный задний доступ, обеспечивающий возможность вмешательства на всех уровнях, требующих спондилодеза.
Последний всегда должен заканчиваться уровнем S1.