Что такое суставной индекс ричи

Индекс DAS

Индекс DAS объединяет отдельные параметры (4 или 3) в суммарный индекс, позволяющий многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля активности РА в повседневной практике.

Компоненты индекса DAS включают:

суставной индекс Ричи (СИР)
счет припухших суставов из 44 суставов
скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале .

Индекс DAS28

Компоненты индекса. DAS 28 включают:

счет болезненных суставов из 28 возможных (ЧБС28)
счет припухших суставов из 28 возможных (ЧПС28)
скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале.

Таблица 1 Оценка суставов при определении DAS.

Суставы	Болезненность (68 суставов)	Индекс Ричи (53 суставов)	Индекс 28 суставов (болезненность и припухлость)
Височно-нижнечелюстные	2	1 пункт	-
Грудинно-ключичные	2	1 пункт	-
Акромиально-ключичные	2	1 пункт	-
Плечевые	2	2	2
Локтевые	2	2	2
Лучезапястные	2	2	2
Пястно-фаланговые	10	1 пункт	10
Проксимальные межфаланговые	10	1 пункт	10
Дистальные межфаланговые	8	-	-
Тазобедренные	2	2	-
Коленные	2	2	2
Голеностопные	2	2	-
Таранно-пяточные	2	2	-
Межплюсневые	6	6	-
Плюсне-фаланговые	10	2	-
Шейный отдел позвоночника	1	1	-
Поясничный отдел позвоночника	1	-	-
Крестцово-подвздошные сочленения	2	-	-

Индекс Ричи характеризует болезненность суставов при пальпации по следующей шкале: 0 - нет боли, 1 - пациент говорит о том, что пальпация болезненна, 2 - пациент морщится, 3 - пациент отдергивает руку или отстраняется от исследователя. Индекс Ричи включает оценку 53 суставов, максимально возможное его значение составляет 78 баллов, так как некоторые суставы объединяются в группы.

При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: 0 - нет припухлости, 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение - 44 балла.

Индекс DAS можно рассчитывать:

с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощенный счет из 28 суставов 3. (для перевода DAS в DAS28 используют специальную формулу )

Индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ

Порядок выполнения

Клиническая оценка болезненных и припухших суставов, забор крови для определения СОЭ и СРБ.

Профессиональные навыки.

Необходимо обучение для правильной оценки счета болезненных и припухших суставов.

Время заполнения.

5-8 мин для оценки счета суставов. Следует учесть время ожидания результатов СОЭ в течение 1 ч.

Необходимое оборудование.

Лаборатория для определения СОЭ или СРБ. Для расчета индекса DAS необходим программируемый калькулятор или компьютер, или же компьютер с подключением к Интернету.

индекс Ричи может составлять от 0 до 78 баллов
число припухших суставов от 0 до 44 (ЧПС44)
СОЭ от 0 до 100
Общая оценка здоровья от 0 до 100.
Счет DAS. может составлять от 0 до 10 баллов.
Счет DAS28. может составлять от 0 до 9,4 баллов.

Метод вычисления.

Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер (www.das-score.nl.) Используются следующие формулы:

DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt(СИР) + 0,06465 х (ЧПС44) + 0,330 х ln(СОЭ) + 0,224
DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ООЗ
DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) х 1,08 + 0,16

Формула для вычисления DAS28 исходя из DAS: DAS28 = (1,072 x DAS) + 0,94

СИР- суставной индекс Ричи; чпн - число припухших суставов; чбс - число болезненных суставов; СОЭ - скорость оседания эритроцитов (мм/час); Ln - наруральный логарифм; ОСЗ - общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100 мм визуальная аналоговая шкала).

Время для выполнения расчетов.

Подсчет DAS занимает 1 минуту.

Обучение для выполнения расчетов.

Не требуется

Обучение для интерпретации результатов.

Показатели нормы.

Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. интерпритация индекса).

Обоснованность.

Соотношение с другими индексами.

Из нескольких комбинированных индексов DAS лучше всего коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом и пациентом . и с 12 другими методами оценки активности заболевания .

Комментарии

Индекс DAS можно использовать как метод контроля при подавлении активности РА БПВП.
Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений а тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента
Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоемкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

Интерпретация индекса.

активность заболевания расценивается как низкая (DAS≤2,4), умеренная (2,4
активность заболевания расценивается как низкая (DAS28 ≤3,2), умеренная (3,2

Оценка эффективности лечения (таблица 2-4 и 3-4)

Таблица 2-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS)

Таблица 3-4. Критерии Европейской противоревматической лиги (DAS28)

Добавлено 27 февраля 2009.Версия для печати

Для определения ФНС при МСЭ используются информативные методы: изометрическая нагрузка, полидинамометрия, ВЭМ, сцинтиграфия (с технецием для выявления синовита и процессов в костях), ультразвуковое сканирование суставов (для выявления небольшого скопления жидкости и определения толщины суставного хряща), артроскопия.

Суставной синдром в клинике РА является ведущим. Важно отразить не только деформации, но и сохранившийся объем движений во всех суставах и суставной системы в целом. По результатам измерения подвижности в суставах угломером или гониометром может быть составлена формула ФНС для каждого сустава. В ней отражаются: сгибание (с) и разгибание (р), отведение (о) и приведение (п), пронация (пр) и супинация (сп), ротация внутренняя (рв) и наружная (рн). Пример формулы: ФНС лучезапястного сустава –– с/р–о/п=20/0/20–5/0/15º (при норме 75/0/85–20/0/40º), что соответствует II степени недостаточности сустава. Суставной синдром усугубляется при повышении активности процесса и по мере ее снижения претерпевает изменения.

Амплитуда движений определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах являются истинными показателями параметров движения. Поражения суставных поверхностей, костно-хрящевых компонентов сустава, функции близлежащих мышц определяют ограничения объема движений. Суммарное ограничение движений в процентах определяет степень тяжести контрактур:

· незначительная контрактура –– до 30%;

· умеренная контрактура –– 30–60%;

· выраженная контрактура –– 60–90%;

· резко выраженная –– 90% и более (выраженный анатомический дефект).

Выделяют 4 степени нарушений функций сустава:

ФНС–I (I степень) –– движения ограничены в пределах 30%, амплитуда их ограничений не превышает 20–30°. Для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов амплитуда движений сохраняется в пределах не менее 50° от функционально выгодного положения.

Амплитуда движения в суставах пальцев кистей при ФНС–I колеблется в пределах углов 110–170°. Незначительно уменьшены показатели динамометрии кисти (17–31 кГ при норме 21–56 кГ). Активность процесса определяет выраженность болевого синдрома.

Поражение суставов стопы клинически характеризуется умеренными нарушениями опорной функции стопы, рентгенологически при этом выявляются очаги деструкции головок плюсневых костей и фаланг.

ФНС–II (II степень) включает значительное (на 30–60%) ограничение движений во всех плоскостях, объем движений не выше 45–50%. Для локтевого, лучезапястного, коленного и голеностопного суставов амплитуда движений снижается до 45–20° вследствие деструкции сочленяющихся поверхностей, дегенерации суставных хрящей, остеопороза. При поражениях плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°.

Динамометрия кисти выявляет значительное снижение показателей мышечной силы кисти (10–23 кГ). Нарушения функции кисти обусловлены значительной деформацией суставов, параартикулярными рубцовыми изменениями пальцев с отклонением их в ульнарном направлении, а также деформирующим артрозом пястнофаланговых и межфаланговых суставов. Значительно уменьшены отдельные виды схвата, амплитуда движений суставов пальцев ограничена в пределах 55–30°.

При ФНС–II нарушения опорной функции стопы имеет место ограничение движений пальцев с резким отклонением их кнаружи. Отмечаются фиброзные изменения мягких тканей, выявляются множественные очаговые деструкции в плюсневых костях и фалангах, подвывихи пальцев.

ФНС–III (III степень) включает резко выраженные (на 60–90%) ограничения движений. Амплитуда движений не превышает 15° при условии функционально выгодного положения или его неподвижности. Имеет место деформирующий артроз III стадии и анкилозы. Показатели динамометрии при нарушении кисти III степени снижаются до 0–11 кГ.

ФНС–IV (IV степень) изменения соответствуют таковым в III стадии, однако фиксированы в функционально невыгодном положении (выпадают все функции схвата и др.).

В соответствии с количеством пораженных суставов и степенью нарушения функций каждого из них выделяют 3 степени функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.

Первая степень ФН (легкая) –– устанавливается при I степени нарушения функции нескольких пораженных суставов и II степени –– единичных суставов.

Вторая степень ФН (средней тяжести) –– определяется при II степени нарушения функции в большинстве пораженных суставов и III –– в единичных суставах.

Третья степень ФН (тяжелая) характеризуется функциональными нарушениями III–IV степени в нескольких суставах и II степени в остальных.

Для оценки прогноза и тяжести РА используется индекс тяжести (ИТ) по 12-балльной шкале (по Д.Е. Каратееву, 1995), который включает оценку ФНС, рентгенологической стадии, степень активности, оцениваемую по выраженности суставного синдрома (число воспаленных суставов, индекс Ричи), число системных проявлений, а также лабораторных показателей (СОЭ, гемоглобин, СРБ).

Боль оценивается по степени ее выраженности:

· минимальная (I степень +) –– не мешает спать, не снижает трудоспособность и не требует лечения;

· умеренная (II степень ++) –– снижает трудоспособность, ограничивает обслуживание, при приеме анальгетиков позволяет спать;

· сильная (III степень +++) –– плохо или не купируется анальгетиками, лишает сна, приводит к полной утрате общей или профессиональной трудоспособности;

· сверхсильная (IV степень ++++).

При разграничении боли по визуально аналоговой шкале (от 10 до 100%) минимальная боль (+) составляет 20%, умеренная (++) –– 40%, сильная (+++) –– 60%, сверхсильная (++++) –– 80%.

Суставной индекс Ричи определяется по 4-балльной шкале при надавливании на все суставы от 0 до 3 для каждого:

0 –– боль отсутствует;

2 –– средняя (пациент морщится);

3 –– резкая (пациент отдергивает сустав).

Ревматоидные факторы (РФ) и аутоантитела JgM определяются реакцией латекс-агглютинации или реакции Валер-Роузе. Тяжесть, быстрота прогрессирования, развитие системных проявлений коррелируются с серопозитивностью по РФ, JgА и высокими титрами.

МР пациентов с ревматоидным и другими неревматическими артритами при их обострении начинается на лечебно-реабилитационном этапе, где ее основным содержанием является медикаментозная терапия нестероидными или стероидными противовоспалительными средствами и санация очагов инфекции, а затем продолжается на стационарном этапе МР.

Основные задачи реабилитации пациентов с РА:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Сохранение и увеличение объема активных движений в суставах.

3. Предупреждение деформации и коррекция возникновения ее.

4. Повышение толерантности к физической нагрузке.

5. Улучшение психоэмоционального состояния.

6. Сохранение социального статуса.

7. При возможности наиболее полный возврат к труду.

8. Предотвращение инвалидности.

9. Снижение смертности.

10. Достижение поставленной цели при минимальных затратах.

В реабилитации пациентов, перенесших РА, используются следующие методы реабилитации:

Хирургическое лечение

Показания к экстренной или неотложной операции • Сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита • Угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия • Атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой • Деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий • Тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти • Наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Относительные показания к операции
• Резистентные клекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы
• Выраженный болевой синдром • Значительное ограничение движений в суставе • Тяжёлая деформация суставов. Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэкто-мия, артродез.

Рекомендации по периоперационному ведению пациентов
• Ацетилсалициловая кислота (риск кровотечений) — отменить за 7—10 дней до операции.
• Неселективные НПВП (риск кровотечений) — отменить за 1 —4 дня (в зависимости от Т1/2 ЛС).
• Ингибиторы ЦОГ-2 можно не отменять (риск кровотечения отсутствует).

• Глюкокортикоиды (риск недостаточности коры надпочечников) ♦ Небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона в/в в день операции ♦ Средняя хирургическая операция: 50—75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции; быстрая отмена в течение 1 —2 дней до обычной дозы ♦ Большая хирургическая операция: 100—150 мг гидрокортизона или 20—30 мг метилпреднизолона в/в в день процедуры; быстрая отмена в течение 1—2 дней до обычной дозы ♦ Критическое состояние: 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 ч.

• Метотрексат. Отменить при наличии следующих факторов ♦ пожилой возраст ♦ почечная недостаточность ♦ неконтролируемый сахарный диабет ♦ тяжёлое поражение печени и лёгких ♦ приём ГК > 10 мг/сут. Продолжить приём в прежней дозе через 2 нед после операции.

• Лефлуномид отменить за 2 нед до операции, возобновить приём через З дня после операции.
• Сульфасалазин и азатиоприн отменить за 1 день до операции, возобновить приём через 3 дня после операции.
• Гидроксихлорохин можно не отменять.
• Инфликсимаб можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить приём через 1—2 нед после операции.

Прогноз

• Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.
• Через 20 лет от начала болезни 60— 90% пациентов теряют трудоспособность (ФН III), а треть становятся полными инвалидами (ФН IV) (ФН — функциональное нарушение).

• Прогноз длительности жизни при тяжёлом течении (артрит более 30 суставов) РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулинзависимом сахарном диабете, сосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.
• Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3—5-летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на применение интенсивной терапии.

• Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний ♦ инфекции ♦ поражение сердечно-сосудистой системы ♦ лимфомы ♦ переломы на фоне остеопороза ♦ желудочные кровотечения (индуцированы лекарственной терапией).
• Одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов.

• Ведущей причиной снижения продолжительности жизни у больных РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с ранним ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов.

Оценка активности заболевания и эффективности терапии индекс DAS

Компоненты индекса DAS включают:
❖ суставной индекс Ричи (СИР),
❖ счёт припухших суставов из 44 суставов,
❖ скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
❖ общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Компоненты индекса DAS28 включают:
❖ счёт болезненных суставов (ЧБС) из 28 возможных (ЧБС28),
❖ счёт припухших суставов (ЧПС) из 28 возможных (ЧПС28),
❖ скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
❖ общую оценку состояния здоровья по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

• При определении количества припухших суставов оценивается 44 сустава: О - нет припухлости, 1 - есть припухлость (видимая или пальпируемая), максимальное значение — 44 балла.

• Индекс DAS можно рассчитывать:
❖ с использованием или без использования общей оценки состояния здоровья;
❖ индекс DAS28 аналогичен индексу DAS, но включает упрощённый счёт из 28 суставов; индекс DAS можно рассчитывать, используя СРБ вместо СОЭ.

Порядок выполнения

Вычисления

Метод вычисления

• Для вычисления DAS используют программируемый калькулятор или компьютер.

Используются следующие формулы: DAS-4 (4 параметра) = 0,53938 х sqrt (СИР) 4- 0,06465 х(ЧПС44) + 0,330 х х1п(СОЭ) + 0,224;
DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt (ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70х х 1п(СОЭ) + 0,014хОСЗ; DAS28-3 (3 параметра) = 0,56 х sqrt(45C28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70х х1п(СОЭ)х 1,08 + 0,16. Формула для вычисления DAS28 (исходя из DAS:DAS28) = (1,072 х DAS) + 0,94,

где: sqrt = корень квадратный; СИР — суставной индекс Ричи; ЧПН — число припухших суставов; ЧБС - число болезненных суставов; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (мм/ч); In — натуральный логарифм; ОСЗ - общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента (100-мм визуальная аналоговая шкала — ВАШ).

• Время для выполнения расчётов: подсчет DAS занимает 1 мин.
• Обучение для выполнения расчётов:
не требуется.
• Обучение для интерпретации результатов: не требуется.
• Показатели нормы. Разработаны референтные значения, которые также целесообразно использовать для интерпретации индекса активности у отдельных пациентов (см. ниже Интерпретация индекса).

• Индекс DAS можно использовать как метод контроля эффективности РА БПВП.
• Однако, хотя индекс DAS является полезным показателем во время принятия терапевтических решений о тактике ведения пациентов с РА, он не заменяет тщательного расспроса и осмотра пациента.
• Недостатком индекса DAS для использования в клинической практике является наличие анализа крови и определение количества болезненных и припухших суставов обученным медицинским работником. Самостоятельная оценка активности заболевания пациентом может быть менее трудоёмкой для врача, но полностью заменить DAS не может.

• Интерпретация индекса
♦ Активность заболевания расценивается как низкая (DAS DAS 3,7).
♦ Индекс DAS DAS28 5,1).
♦ Индекс DAS

Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся только во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабор.

В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.

Болезнь Шегрена (БШ) — системное заболевание неизвестной этиологии, характерной чертой которого является хронический аутоиммунный процесс в секретирующих эпителиальных железах с обязательным поражением слюнных и слезных желез.

Системная склеродермия (ССД) — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и висцеральных органов.

В дебюте и развернутой стадии гранулематоза Вегенера, как правило, наблюдаются конституциональные симптомы: лихорадка, общая слабость, похудание, артралгии и/или миалгии, реже артриты.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — хроническое, системное воспалительное заболевание осевого скелета, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника.

Клинические признаки артериита Такаясу подразделяют на две основные группы: «неспецифические симптомы, обусловленные системным воспалительным ответом организма, которые наиболее часто встречаются в ранней стадии заболевания или во время обострений. К ним относятся повышение температуры, п.

Динамика клинико-лабораторных проявлений ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) — одна из широко обсуждаемых проблем ревматологии, актуальность которой определяют два основных аспекта — особенности течения заболевания у детей с различными вариантами дебю

Результаты ретроспективных исследований ЮРА отражают дискуссионные мнения авторов о возрастной эволюции болезни — число больных с непрерывным прогрессированием заболевания варьирует от 33% до 75%, некоторые исследователи считают, что только 10–20% пациентов имеют серьезные нарушения трудоспособности и у большинства детей заболевание имеет благоприятное течение [1–4]. В то же время в литературе представлена и негативная динамика течения ЮРА — развитие грубого функционального дефицита в 30% случаев и инвалидности — у 51,5% больных с различными вариантами дебюта [5, 6].

Клинический полиморфизм течения различных вариантов ЮРА позволил даже высказать предположение о нозологической гетерогенности различных форм болезни. Так, олигоартикулярный вариант с благоприятным течением имеет настолько выраженные отличия от других вариантов ЮРА, что рассматривается как отдельное заболевание [6]. В ряде работ обсуждается предположение о том, что на течение заболевания оказывают влияние возраст и характер дебюта [5, 7, 8].

Длительное наблюдение больных установило, что важнейшим фактором, определяющим тяжесть состояния, выраженность костной деструкции и прогрессирование суставного синдрома, является активность заболевания [6, 8]. Тем не менее, динамика ведущих клинических проявлений с учетом активности у детей с ЮРА до сих пор не рассматривалась. Кроме того, если для определения функциональной способности пациентов в последнее время в практику ревматолога входят стандартизованные опросники, то унифицированный способ количественной оценки активности заболевания у детей пока не принят.

С целью исследования особенностей клинической динамики ЮРА в зависимости от активности заболевания и определения диагностической ценности количественного критерия активности DAS4 проведено трехлетнее наблюдение с ретроспективной оценкой дебюта у 94 пациентов.

Диагноз ЮРА устанавливался при наличии артрита у ребенка моложе 16 лет, сохранявшегося более 12 недель, с симметричным поражением суставов конечностей, вовлечением мелких суставов кистей, а также при развитии картины системного артрита — лихорадки, артралгий (артрита) и макулопапулезной сыпи.

Критериями включения были наличие ЮРА и согласие пациента (его родителей) принять участие в исследовании. Критерии исключения, соответственно, составили: хронические артриты, не соответствующие диагностическим признакам ЮРА, отказ пациента или его семьи от участия в исследовании.

Все больные были разделены на три группы в соответствии с общепринятыми признаками активности ЮРА. Первая степень активности заболевания установлена у больных с поражением не более 4 суставов, минимальными значениями СОЭ — до 20 мм/час, нормальным уровнем С-реактивного белка (СРБ) и IgG; вторая степень документирована при интермиттирующем течении артрита и значениях СОЭ не более 40 мм/час, погранично повышенных СРБ, IgG; третья степень регистрировалась при наличии системных проявлений артрита, большого количества припухших и болезненных суставов, длительности утренней скованности более часа и высокой иммунологической и гуморальной активности — высокие значения СРБ, IgG и/или положительный РФ, СОЭ > 40 мм/час.

Количественный показатель активности заболевания DAS4 определялся по формуле:

DAS4 (4 параметра) = 0,53938 × sqrt (СИР) + 0,06465 × (ЧПС44) + 0,33 × ln (СОЭ) + 0,224, где

СИР — суставной индекс Ричи, определяющий число болезненных суставов и степень болезненности;

ЧПС — число припухших суставов;

СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Оценка диагностической значимости DAS4 проводилось с помощью расчета чувствительности и специфичности показателя по формулам:

Se (чувствительность) = а/(а + с)

Sp (специфичность) = d/(b + d), где а — число истинно положительных результатов; b — число ложно положительных результатов; с — число ложно отрицательных результатов; d — число истинно отрицательных результатов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 8.0. Оценка достоверности различий между показателями дебюта и характеристиками течения ЮРА в группах осуществлялась с помощью критерия Вилкоксона.

Дебют болезни был документирован в период с 1999 по 2009 гг., следовательно, стаж болезни детей в период формирования групп составил от 2 до 10 лет.

В группе больных с минимальной степенью активности (5 мальчиков, 15 девочек, средний возраст дебюта Ме — 10 лет, 25-й и 75-й центили — 7,5 и 13 лет) анализ клинических симптомов дебюта выявил, что у всех пациентов отмечался олигоартрит, причем у мальчиков отмечались изолированные гонартриты, у девочек синовит ограничивался поражением 1–3 суставов — как правило, одного или обоих коленных, голеностопных, лучезапястных в сочетании с одним пястно- (плюснефаланговым) или межфаланговым суставом (рис.).

В данной группе базисная терапия применялась только у 60% больных и назначалась относительно поздно — через 6–8 месяцев с момента начала болезни, была представлена приемом метотрексата в дозе 7,5–12,5 мг/м 2 в неделю, в одном случае метотрексат вводился парентерально (внутримышечно, в дозе 25 мг/м 2 ), так как отмечался выраженный персистирующий синовит коленного сустава при отсутствии гуморальных признаков активности. У остальных детей отмечалась относительно низкая комплаентность по отношению к базисной терапии ввиду нетяжелого течения артрита и преимущественное применение симптоматической терапии — периодический прием пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и применение препаратов местного действия.

В динамике у больных с минимальной активностью (средний возраст Ме 13 лет, 25-й и 75-й центили 10,5 и 16,3 года) в трех случаях (15%) отмечалась стойкая клинико-лабораторная ремиссия, остальные продолжали наблюдаться с прежними проявлениями интермиттирующего синовита одного-трех суставов при минимальной гуморальной и иммунологической активности болезни. Рентгенологические изменения в виде остеопороза эпифизов вовлеченных суставов отмечались в 15% случаев.

Базисная терапия в данной группе назначалась сразу после постановки диагноза, монотерапию метотрексатом в дозе 10–15 мг/м 2 в неделю в сочетании с симптоматическим лечением НПВП получали 20 детей, то есть 51% пациентов; у семи детей (18%) с распространившимся артритом и ростом активности болезни проводились повторные курсы плазмафереза в комбинации с пульс-терапией метилпреднизолоном с целью снижения активности заболевания. Остальные 19 больных (49%), в том числе все дети с распространившимся артритом (43%), получали комбинированную базисную терапию метотрексатом и Сандиммуном Неоралом или сульфасалазином в средних терапевтических дозах.

Спустя в среднем 4 года от начала болезни (Ме возраста — 13,5 лет, 25-й и 75-й центили соответственно — 8 и 17 лет) у 57% детей сохранялся олигоартритический вариант ЮРА в виде персистирующего артрита 1–3 суставов. У 43% пациентов заболевание приняло черты полиартрита, то есть расценивалось как распространившийся артрит, у 5 больных (12,8%) артрит сопровождался формированием увеитов и у одной девочки — иридоциклита с развитием слепоты. Деструктивные изменения в костной и хрящевой ткани выявлены у 11 человек (28%).

У больных с 3-й степенью активности (35 детей, из них 9 мальчиков, 26 девочек, средний возраст дебюта — Ме 5 лет, 25-й и 75-й центили 3,25 и 10 лет соответственно) у 7 больных (21%) в начале болезни отмечался олигоартрит, у 15 детей (42%) — полиартрит и у 13 человек (37%) — системный дебют ЮРА (из них у двоих детей клиника соответствовала синдрому Стилла, у 11 — субсепсису Висслера–Фанкони).

Пациенты данной группы представляли наибольшую сложность в достижении эффективности терапии и прошли этапы монотерапии метотрексатом 12,5–25 мг/нед, или Циклофосфаном (двое детей), или Лейкераном (один пациент). Все больные с системным вариантом ЮРА и дети с полиартритом получали пульс-терапию метилпреднизолоном (до 50 мг/кг) и метотрексатом (30 мг/м 2 ). Неэффективность базисной монотерапии, непрерывное прогрессирование болезни послужили поводом для применения комбинированного лечения метотрексатом и сульфасалазином (или метотрексатом до 25–30 мг/м 2 в неделю внутримышечно и Сандиммуном Неоралом 4–5 мг/кг/сутки, у одного ребенка применялся лефлуномид), что соответсвует клиническим рекомендациями экспертов ассоциации ревматологов [8–10].

Отсутствие эффекта на данном этапе терапии при агрессивном течении болезни стало показанием к назначению в качестве базиса препаратов из группы биологических агентов, соответствующих наиболее современным принципам лечения детей с ЮРА [8, 9].

В целом анализ динамики клинических проявлений артрита установил, что в динамике общее число больных с полиартритическим вариантом ЮРА составило 50% из 94 больных. Полученные нами данные отличаются от литературных по причине того, что анализировалась сплошная выборка пациентов специализированного отделения, то есть большинство пациентов с 1-й степенью активности и благоприятным течением ЮРА наблюдались амбулаторно и не попадали в стационар [9].

Оценка активности ревматоидного процесса с помощью индекса DAS4 проводилась с учетом клинических рекомендаций Е. Л. Насонова: 1 я степень активности оценивалась при значениях DAS4 3,7 единицы.

Установлено, что средние значения DAS4 в группах примерно соответствовали установленным границам (табл. 1).

У детей с 1-й степенью активности параллельно благоприятному течению болезни отмечалась тенденция к снижению активности. В группе больных со 2-й степенью активности выявлено существенное увеличение показателя DAS4 за счет 43% пациентов с увеличением иммунологической, гуморальной активности и распространившимся артритом. У детей с 3-й степенью активности средняя величина DAS4 в дебюте была несколько ниже уровня, соответствующего высокой степени активности. Расчет показателя DAS4 в динамике даже в отсутствие достоверных различий с первоначальным значением установил более высокий уровень активности.

Для определения эффективности количественного показателя активности заболевания проведен расчет чувствительности и специфичности DAS4. Расчет показателя чувствительности для DAS4 в дебюте выявил низкий уровень показателя, равный 53% при уровне специфичности 78%. При рассмотрении причин низкой чувствительности DAS4, рассчитанного для дебюта заболевания, было выявлено, что включение больных с системным вариантом, в большинстве случаев не имеющих стойкого поражения суставов, обеспечило низкие значения суставного индекса Ричи и, соответственно, снижение чувствительности DAS4.

Данная особенность отразилась на показателях чувствительности и специфичности DAS4, рассчитанных для показателей в динамике. Они составили соответственно 69% и 84%, что связано с уменьшением числа детей с системным вариантом артрита, выросшим количеством больных с высокой активностью и значительным увеличением числа вовлеченных суставов.

Внутригрупповой анализ показателей DAS4 установил, что в группе больных с минимальной активностью параметры существенно не изменялись или имели тенденцию к снижению у большинства детей (табл. 2). У пациентов с 2-й степенью активности в 43% случаев выявлено значительное увеличение DAS4, в 57% случаев — некоторое снижение или отсутствие изменений параметра.

У пациентов с 3-й степенью активности в 44% случаев отмечалось значительное увеличение DAS4 параллельно с увеличением активности (Ме СОЭ от 46 до 50 мм/час, Ме СРБ — от 3,8 мг/дл до 9,4 мг/дл, р = 0,011) и количества больных с полиартритом. В 56% случаев значения DAS4 существенно не изменялись или имели тенденцию к незначительному снижению, это снизило уровень достоверности различий между величинами показателя, полученными при анализе активности в дебюте и в динамике.

Так как важнейшей характеристикой течения заболевания является функциональная способность больных, у детей с различной степенью активности в среднем на 4–5 году болезни было проведено анкетирование с помощью адаптированного к детскому возрасту опросника CHAQ.

Установлено, что по мере нарастания уровня активности процесса отмечалось ухудшение функциональных возможностей больных, в большей степени — связанные с активной деятельностью и физическим напряжением (табл. 3). В меньшей степени была нарушена способность больных к самообслуживанию и адаптация к повседневным видам деятельности.

Наиболее выраженные функциональные изменения установлены в группе детей с 3-й степенью активности. Следует отметить, что, судя по ответам родителей, болевой синдром отмечался во всех группах — даже у пациентов с относительно благоприятным течением ЮРА и был достоверно более выраженным у больных с активностью болезни 3-й степени. В данной группе отмечалась максимально выраженная родительская тревога по поводу негладкого течения заболевания и социальных ограничений детей. Полученные нами результаты в основной части сопоставимы с данными литературы [10, 11].

Величина индекса функциональной недостаточности значимо нарастала в соответствии с тяжестью клинических проявлений и активностью воспалительного процесса, достигая максимальных изменений в 3-й группе.

Таким образом, активность ЮРА в значительной мере определяет характер течения заболевания: при 1-й степени активности в динамике отмечена клинико-лабораторная ремиссия у 5% и у остальных 95% — благоприятное течение болезни, при 2 й степени у 43% выявлено распространение артрита и у 12,8% — поражение глаз, что потребовало в 49% применения комбинированной базисной терапии и у 18% детей — ургентной терапии индукции ремиссии. Постоянное прогрессирование ревматоидного процесса у детей с 3-й степенью активности потребовало применения ургентных методов у 66% детей, комбинации базисных препаратов у 57% пациентов и у 5% — использования с целью базисной терапии биологических агентов.

Количественная оценка активности с помощью индекса DAS4 является наиболее оправданной у детей с суставными вариантами ЮРА, так как включение больных с системным вариантом заболевания искажает данный показатель за счет отсутствия у пациентов стойкого синовита и поражения значительного количества суставов (то есть снижения индекса Ричи). Максимальные значения чувствительности и специфичности DAS4 у детей выявлены при оценке показателей, характеризующих динамику болезни. Поэтому данный показатель целесообразно использовать, как рекомендовано в классических источниках, для оценки эффективности терапии.

Нарушения функциональных способностей формировались в соответствии со степенью активности ревматоидного процесса и были наиболее выражены в отношении активной физической деятельности. Заслуживают внимания некоторая переоценка болевого синдрома у больных с 1 й степенью активности, а также влияние высокой степени активности болезни детей на родительско-детские отношения в семье, связанные с ограничением не только физических, но и возможностей социальной адаптации больных.

Литература

Andersson Gare B., Fasth A. The natural history of juvenile chronic arthritis: a population based cohort study. I. Onset and disease process // J. Rheumatol. 1995, v. 22, p. 295–307.
Ravelli A. Toward an understanding of the long–term outcome of juvenile idiopathic arthritis // Clin. Exp. Rheumat. 2004, v. 22, p. 271–275.
Foster H. E., Marshall N., Myers A. et al. Outcome in adults with juvenile idiopathic arthritis: a quality of life study // Arthr. Rheum. 2003, v. 48 (3), p. 767–775.
Calabro J. J., Marchesano J. M., Parrino G. R. JRA: Long–term management and prognosis //J. Musculo. Med. 1999, v. 6, p. 17–32.
Fantini F., Gerloni V., Gattinara M. et al. Remission in juvenile chronic arthritis: a cohort study of 683 consecutive cases with a mean 10 year followup // J. Rheumatol. 2003, v. 30 (3), p. 579–584.
Салугина С. О. Ювенильный артрит — клинические варианты, течение и исходы при длительном наблюдении. Автореф. дисс. М., 2009. 44 с.
Oen K., Malleson P. N., Cabral D. A. et al. Early predictors of longterm outcome in patients with JRA: subset-specific correlations // J. Rheumatol. 2003, v. 30, p. 585–593.
Алексеева Е. И., Литвицкий П. Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. Рук-во для врачей, преподавателей, научных сотрудников. М., ВЕДИ. 2007. 359 с.
Клинические рекомендации: Ревматология. Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиa, 2007.
Никишина И. П., Родионовская С. Р. Метотрексат в терапии ювенильного артрита. Учебно-методическое пособие. М.: Изд-во ГУ Института ревматологии РАМН, 2006. 32 с.
Малиевский В. А. Качество жизни детей с ювенильным ревматоидным артритом.

*Красноярский ГМУ им. В. Ф. Войно-Ясенецкого,
**КГБУЗ Красноярская краевая детская больница, Красноярск

Читайте также: