Что такое т-критерий при остеопорозе

Вы, конечно же, хотите, чтобы пожилой родитель жил качественно? Чтобы, пойдя на прогулку, всегда возвращался своими ногами – без переломов? Тогда скорее отведите его в ближайший медицинский центр, где выполняют DXA-денситометрию! А пока вы решаетесь, мы очень подробно расскажем об этом исследовании.

1. Что такое денситометрия
2. Принцип работы денситометра
3. Показания к денситометрии
4. Как готовиться к денситометрии
5. Противопоказания к исследованию
6. Как проводится денситометрия
7. Расшифровка результатов

Что такое денситометрия

Рентгеновская денситометрия – это метод:

• точный: погрешность – около 1%. Калибруются все денситометры по стандартному слепку поясничных позвонков, выполненного из гидроксиапатита – на антропоморфном фантоме;
• который не требует каких-либо уколов и проколов;
• дающий быстрый результат – сразу после окончания процедуры;
• безопасный: доза рентгеновского облучения – примерно как 1/10 часть от того, какая получается при рентгенографии легких (0,03 мЗв);
• не требующий от человека какой-либо кропотливой подготовки или участия в исследовании;
• позволяющий не привязываться к прибору определенной фирмы, а повторять исследование на любом удобном для вас;
• дающий возможность оценить не только плотность кости, но и определить объем жировой ткани в теле.

• мобильными: с их помощью определяют плотность некрупных периферических костей: пяточной кости, пальцев, запястья;
• стационарными: они нужны для определения плотности крупных костей.

Для диагностики остеопороза нужно определять плотность таких участков:

1. шейки бедренной кости;
2. поясничных позвонков – с 1-го по 4-й.

Принцип работы денситометра

Прибор испускает 2 типа лучей с разными длинами. Они по-разному поглощаются тканями тела и, достигая детектора, дают на нем разное изображение. Детектор рассчитывает 3 показателя:

• минеральную (костную) массу;
• жировую массу тела;
• безжировую массу тела, то есть мышц и жидкости внутри различных органов: желудочно-кишечного тракта, суставов, сосудов, мочевыводящих путей – всего того, что было на пути рентгеновского луча.

По разнице этих коэффициентов и вычисляется плотность исследуемого участка кости в граммах на квадратный сантиметр.

Показания к денситометрии

DXA-исследование нужно проводить ежегодно всем женщинам после 65 лет и мужчинам после 70 лет – чтобы вовремя заметить признаки остеопороза и предупредить спонтанный перелом конечности (особенно шейки бедра). Но есть случаи, когда денситометрию нужно начинать проходить и раньше 65 лет. Это:

Как готовиться к денситометрии

Подготовка к исследованию совершенно не потребует лишних усилий. Вам нужно только:

• подождать 2 недели после рентгенографии или КТ, которая проводилась с контрастом: чтобы барий или йод (в зависимости от исследования) не наслоились на поясничные позвонки
• не принимать препараты кальция в течение суток до денситометрии.

Отправляясь на само исследование, следует надеть трикотаж без металлических застежек: они будут наслаиваться на исследуемые кости и снижать точность трактовки результатов.

Противопоказания к исследованию

Абсолютных противопоказаний к DXA-денситометрии нет. Она не может быть проведена в области позвонков или в шейке бедра только в тех случаях, при которых невозможно или уложить человека правильно, или тяжело трактовать результаты исследования. Это:

• Почечная недостаточность в пожилом возрасте
• 10 опасных симптомов остеопороза: на что обязательно стоит обратить внимание
• Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

• сколиоз IV степени;
• болезнь Бехтерева;
• эндопротезирование тазобедренного сустава;
• металлические пластины, фиксирующие позвонки;
• выраженный коксартроз (дистрофическое поражение тазобедренного сустава);
• масса тела выше 120 кг;
• рост более 195 см.

Во всех перечисленных случаях выходом является выполнение DXA-исследования в области костей предплечья.

Как проводится денситометрия

Это совершенно безболезненное исследование, не требующее помещения человека в кабину или в замкнутое пространство (как при компьютерной или магнитно-резонансной томографии).

Если нет противопоказаний к проведению денситометрии стационарным аппаратом, пациенту нужно раздеться до нижнего белья и лечь на спину, на стол денситометра:

• Когда определяют плотность поясничных позвонков, ноги пациента укладывают на мягкий куб: в таком положении поясничный прогиб позвоночника уплощается, и исследование информативно.
• Чтобы определить плотность шейки бедра, согнутую в колене ногу будут фиксировать в таком положении, чтобы большой палец был развернут в сторону пятки противоположной ноги. Исследовать можно любое бедро: это не принципиально.
• При проведении денситометрии предплечья человеку дадут стул, чтобы он сел и положил руку на стол денситометра.

Длительность процедуры – до 10 минут.

Расшифровка результатов

Оценка полученных результатов проводится по 2 параметрам:

1. T-критерию, который обозначает сравнение с максимальной плотностью, которой достигает кость в этом месте (в более молодом возрасте);
2. Z-критерию, представляющему собой средний показатель плотности именно измеряемой кости – для данного возраста.

Результаты записываются в стандартном отклонении (SD) к соответствующей норме, то есть разбросе от среднего значения. Так, по T-критерию:

• Норма – это показатели от +2,5 SD до -1 SD;
• Остеопения (снижение плотности кости) – это показатели от -1 SD до -2,5 SD;
• Остеопороз (разрежение кости) – при показателе ниже -2,5 SD;
• Тяжелый остеопороз: T-критерий ниже -2,5 SD и был хотя бы один перелом при минимальной травме (это могло быть выявлено только сейчас, на денситометрии).

Показатели T-критерия выше +2,5 SD говорит о развитии дегенеративных заболеваний костей: спондилите, компрессионном переломе, костной гемангиоме, метастазе в кость, остеопетрозе, кальцификации аорты, расположенной возле поясничных позвонков.

Все эти критерии были разработаны для женщин в периоде постменопаузы при проведении денситометрии в области шейки бедра.

Если различия между позвонками – более 1 SD, то тот позвонок, который отличается от соседних, исключается из исследования. Если все позвонки являются разными по плотности, необходимо исследование шейки бедра и, при необходимости, и других костей.

При оценке плотности шейки бедра сравнивают T-показатели самой этой структуры с дальше лежащими областями (большим вертелом и межвертельной областью) и записывают наименьшее значение.

Окончательное заключение должен делать врач: только он учтет смещение исследуемой зоны, наложение на нее добавочных ребер, сращение позвонков. Он также проводит оценку и Z-критерия, который, являясь более сопоставимым с возрастом, расой и полом, является более информативным для прогнозирования возможных переломов. Только врач сможет предположить, что в данном случае имеет место сочетание остеопороза и, к примеру, компрессионного перелома, тогда как аппарат будет писать, что T-критерий – в пределах нормы.

Остеопороз развивается медленно, тихо и почти незаметно, существует множество факторов, которые влияют на развитие заболевания.

Заболевание поражает многих людей, особенно лиц пожилого возраста. До настоящего времени болезнь недооценивают и уделяют ему мало внимания, а медленное и незаметное развитие недуга является скрытой причиной того, что заболевание не замечают. В большинстве случаев, сильные и длительные боли в спине или же первый перелом является поводом задуматься о состоянии костей. А это должно было произойти намного раньше. Потому что усиливающееся развитие заболевания делает кости всё менее стойкими к перенесению нагрузки, они теряют стабильность и при малейшей нагрузке или падении может произойти перелом костей. Повышенная склонность к переломам оказывает влияние на весь скелет.

Примерно с 65 лет происходит резкое увеличение количества переломов шейки бедра (таза). Наряду с переломами бедра, имеющих тяжёлые последствия для пациентов, возрастает количество переломов позвонков. Под переломом тела позвонков понимают уменьшение высоты позвонка на 20-25%, которое происходит вследствие того, что позвонок сжимается.

Часто диагноз остеопороза установлен, когда уже поздно проводить профилактические мероприятия - после первого перелома. Когда уменьшается плотность костей, боли не ощущаются. Боли чувствуются лишь тогда, когда вместе с продвинутой фазой атрофии костных тканей приходят первые переломы. И даже тогда остеопороз не определяется как причина перелома. В наше время часто проводят лечение симптомов заболевания, а не собственно заболевания. Миллионы людей вынуждены ежедневно терпеть сильные боли только потому, что не поставлен диагноз остеопороз, или же было проведено неправильное лечение. Если у человека боли возникают без малейшего повода, то необходимо обратиться к врачу для измерения плотности костей.

При прогрессировании заболевания кости настолько пористые, что даже небольшая нагрузка приводит к плохим последствиям. Даже тогда, когда человек поднимает сумку или переворачивается в постели или оступается, или даже кашляет, у него может произойти перелом позвонка или костей. Это объясняет высокий показатель переломов шейки бедра при малейшем неверном движении у людей пожилого возраста. После первого перелома возрастает душевное напряжение, боязнь упасть и опять получить перелом. Движения становятся неуверенными, доверие к себе и надежда на самообслуживание в будущем теряются. Каждое движение вызывает страх.

В случае подозрения на остеопороз необходимо как можно раньше обратиться к врачу. С остеопорозом можно бороться, а собственная инициатива и готовность к самопомощи являются основой терапии.

Последствия остеопороза

Переломы и их последствия могут заметно снизить качество жизни: сильные боли, ограничение подвижности, изменения позвоночного столба, паралич и потребность в уходе вплоть до потери самостоятельности, это всё возможные последствия остеопороза.

Ослабленные остеопорозом кости могут сломаться даже при повседневной нагрузке. Не обязательно, чтобы произошёл несчастный случай, достаточно оступится на лестнице или попытаться завязать шнурок.

Самые яркие проявления остеопороза.

1. Переломы позвонков

1. Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра (или таза), в большинстве случаев происходит из-за падения, а после этого следует поступление в больницу с последующей операцией. Даже если операция на ослабленной кости прошла успешно, то всё равно это опасно, особенно в старшем возрасте: у многих людей после операции остаются повреждения.

Более четверти пациентов после операции не могут ходить без костылей или других вспомогательных средств. Ещё четверть пациентов оказываются в центрах медицинского ухода. А среди 25% женщин в возрасте 60 +, которые перенесли перелом шейки бедра вследствие остеопороза, более высокий показатель смертности в сравнении с возрастным показателем.

1. Потеря качества жизни

Индивидуальные и социальные последствия усадки позвоночного столба могут привести к значительному ограничению качества жизни, к тяжёлым нарушениям функциональных способностей и потере подвижности, вплоть до инвалидности. Выполнения повседневных задач становится проблемой, а сильные боли могут продолжаться днями и ночами. Потом наступает и потеря самостоятельности: больному необходима помощь, возникает зависимость от окружающих.

В связи с ограничением подвижности скоро нарушаются и социальные контакты. Встретиться с родными и друзьями становится все сложней. Впоследствии возможно социальное уединение

Чёткими признаками являются боли в спине или частые переломы, но недуг может развиваться и без явных признаков. Именно в этом и заключается проблема: патология легко поддается диагностированию (например, при помощи определения плотности костей - DXA), но до проведения медицинского обследования симптомы почти не определяются.

Если Вы достигли соответственного возраста (60+), то Вам необходимо определить плотность костей. Действенные терапевтические мероприятия можно предпринимать только после измерения плотности костей. Измерение плотности костей проводится быстро и без риска для здоровья.

Остеопороз – это заболевание костей и скелета, которое характеризуется низкой костной массой, нарушенной микроархитектоникой костей. Что произойдёт, если плотность костей или костная масса уменьшится? Количество костных балочек внутри костей уменьшается и связи между ними тоже. Внешний слой костей со временем становится тоньше, чем у здоровых. И как следствие этого, переломы костей происходят легче, возможны и провалы костей, как например, оседание тела позвонков.

Для того чтобы это отразить в цифрах и показателях в течение долгих лет наблюдений совместно с ВОЗ были разработаны определенные показатели измерений. Эти показатели помогают дать определение остеопорозу.

Один из показателей, который хорошо поддается определению, это минеральное содержание костного вещества - Минеральная Плотность Костей или плотность костей. Такое измерение применяют часто, потому что оно проводится быстро, просто и безопасно. И с помощью результатов измерений показателя можно получить хорошо сравнимые величины.

Этот показатель, так называемый Т-критерий, является предпочтительным для оценки. ВОЗ говорит об остеопорозе в случае, если Т-критерий костей составляет определенную величину.

В качестве масштаба для вычисления плотности костной массы применяют среднюю величину плотности костей молодого здорового человека, в сравнении с показателем, который установлен у пациента; в результате такого сравнения получают число, так называемый Т-критерий. При помощи этого показателя описывают различную плотность костей и степень выраженности атрофии костной ткани, то есть предполагаемое качество костей.

Во время измерения плотности костей (остеоденситометрия) определяется Т-показатель и Z-показатель. Результат измерения показывает наличие или отсутствие остеопороза. Для измерения показателя существуют различные методы.

Стандартной методикой является метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Результаты измерений заносят в таблицу стандартных отклонений SD.

При помощи данных критериев сравнивается минеральная плотность костей с показателем ПКМ.

Ниже приведённые данные позволяют дать определение стадий развития остеопороза:

• если Т-критерий составляет - 1,0 до -2,5, то говорят о предварительной стадии –остеопении;
• если нет переломов костей и Т-критерий составляет - Остеопороз

9. ОСТЕОПОРОЗ

1. Что такое остеопороз?
Остеоиороз - метаболическое заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящими к высокому риску переломов костей.

2. Какие переломы чаще всего связаны с остеопорозом?
Характерны переломы тел позвонков, проксимальных отделов бедренных костей и дистального отдела лучевой кости (перелом лучевой кости в типичном, месте), но возможен любой перелом.

3. Каковы осложнения остеопоротических переломов?
Боль и потеря трудоспособности имеют место при переломах любого типа. Переломы тел позвонков приводят к уменьшению роста и переднему кифозу позвоночника. Переломы бедренных костей ведут к повышенной смертности, главным образом, вследствие тромбоэмболической болезни.

4. Каковы два фактора, способствующие наибольшему риску возникновения остеопоротического перелома?
1. Низкая костная масса.
2. Ускоренная потеря массы кости по отношению к исходным показателям.

5. Почему у больного возникает низкая костная масса?
У женщин в норме костная масса увеличивается с рождения до 18-20 лет, остается относительно стабильной до менопаузы, быстро снижается в первые 5-10 лет после менопаузы, затем в оставшиеся годы жизни снижается более медленно. Мужчины отличаются тем, что достигают большего пика костной массы, чем женщины, и в норме у них не отмечается периода быстрой потери костной массы. Низкая костная масса может быть результатом недостаточного достижения адекватного пика костной массы в течение роста организма, вследствие чрезмерной потери костной массы в зрелом возрасте, а также у лиц, доживших до глубокой старости.

6. Каковы факторы риска в отношении низкой костной массы?
Семейный анамнез. Курение сигарет. Хрупкое телосложение. Избыточное употребление алкоголя. Светлая кожа. Избыточное потребление кофеина. Ранняя менопауза. Лекарственные препараты (кортикостероиды ,левотироксин, противосудорожные средства, гепарин).Малоподвижный образ жизни. Низкое потребление кальция

7. Каковы наилучшие источники пищевого кальция?
Главными источниками биологически доступного кальция являются молочные продукты и соки цитрусовых с добавкой кальция.

Источник	Приблизительное содержание кальция
Молоко	300 мг на чашку
Сыр	20 мг на 28,3 г
Йогурт	350 мг на чашку
Сок цитрусовых с кальцием	300 мг на чашку

Больных следует спросить, употребляют ли они эти продукты. Если потребление кальция с пищей является недостаточным, то следует принимать кальциевые добавки, чтобы добиться необходимого его потребления.

8. Как измеряется костная масса?
Стандартная рентгенография не вполне достаточна для точного определения костной массы. Однофотонная абсорбциометрия, двухфотонная абсорбциометрия, компьютерное томографическое сканирование и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия DEXA - недавно разработанные методы, обладают хорошей точностью и воспроизводимостью и могут быть использованы для исследования различных участков скелета для ранней диагностики остеопороза. Из них в настоящее время DEXA считается наиболее приемлемым методом ввиду наибольшей точности, воспроизводимости и низкой радиационной дозы.

9. Каковы общепринятые показания к измерению костной массы?
1. Решение относительно начала или продолжения заместительной терапии эстрогенами, а также другого антиостеопоротического лечения.
2. Оценка остеопении или деформации позвонков, обнаруженных на стандартных рентгеновских снимках.
3. Стероидная терапия.
4. Наличие асимптоматического первичного гиперпаратиреоза.

10. Какая информация из отчета по измерению костной массы является самой полезной?

• Т-критерий: сравнение костной массы пациента с таковой у молодых здоро- j вых субъектов. Т-показатель указывает, на сколько стандартных отклонений ( (SD) минеральная плотности кости (МПК) у конкретного субъекта ниже или I выше средних значений для молодых здоровых лиц (пик костной массы), Т-показатель "-2" свидетельствует о том, что у пациента МПК на 2 SD ниже пика костной массы. По Т-критерию судят, есть ли у пациента остеопороз.
  
• Z-критерий: сравнение костной массы пациента с возрастной нормой. Z-кри-терий выражается в числах SD ниже или выше возрастной нормы(Или в процентах от возрастной нормы. - Прим. ред.). Z-критерий показывает, соответствует ли костная масса пациента его возрасту, и могут ли другие факторы влиять на избыточную потерю костной массы.

11. Как диагностировать остеопороз?
Остеопороз диагностируется при наличии характерных остеопоротических переломов. При отсутствии этих переломов диагноз ставится методом оценки Т-критерия при измерении костной массы. Т-критерий интерпретируется следующим образом.

Т-критерий > -1	Норма
Т-критерий между -1 и -2,5	Остеопения
Т-критерий	Остеопороз

Таким образом, Т-критерий менее, чем - 2,5 позволяет поставить диагноз остеопороза даже при отсутствии переломов. Перед тем, как сделать заключение, что сниженная костная масса или перелом вследствие остеопороза, необходимо исключить прочие причины низкой костной массы.

12. Какие другие нарушения должны быть рассмотрены в качестве причины низкой костной массы?

Остеомаляция	Множественная миелома
Несовершенный остеогенез	Ревматоидный артрит
Гинерпаратиреоз	Почечная недостаточность
Гипертиреоз	Идиопатическая гиперкальциурия
Синдром Кушинга

13. Расскажите в общих чертах о необходимых исследованиях для исключения состояний, описанных в вопр. 12.
Необходимо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование. После этого необходимо провести следующие тесты, приемлемые для большинства пациентов.

• Общий анализ крови с определением СОЭ.
  
• Определение содержание в плазме кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина и тиреотропного гормона.
  
• Определение уровня тестостерона (у мужчин).
  
• Определение в суточной моче кальция и креатинина.

14. Каковы наиболее значимые факторы риска падения из вертикального положения?
1. Применение седативных средств.
2. Нарушения зрения.
3. Когнитивные нарушения.
4. Заболевания нижних конечностей.
5. Невозможность амбулаторной медицинской помощи на дому.

15. Объясните процесс ремоделирования кости.
Костное ремоделирование - процесс, при котором удаляется старая костная ткань и формируется новая. Остеокласты, многоядерные гигантские клетки, располагаются на поверхности кости, где секретируют кислоту и протеолитические ферменты, растворяя подлежащую кость, оставляя резорбционную полость. Затем появляются остеобласты и секретируют остеоид, который впоследствии минерализуется кальцием и кристаллами фосфора (гидроксиапатит), заполняя резорбционное пространство новой костной тканью. Костное ремоделирование происходит во всем скелете как адаптация к переменному механическому давлению на кость.

16. Какие маркеры применяются для оценки костного ремоделирования?

Костное формирование	Костная резорбция
Щелочная фосфатаза в плазме	N-телопептиды в моче
Остеокальцин в плазме	Пиридинолиновые поперечные соединения в моче

17. Какую полезную информацию дает оценка костного ремоделирования?
1. Остеопороз с высоким уровнем обмена (около 33% больных).

• Интенсивная костная резорбция.
  
• Нормальное или интенсивное костеобразование.

2. Остеопороз с низким уровнем обмена (около 67% больных).

• Неинтенсивная или низная костная резорбция.
  
• Сниженное костеобразование.

18. Какие нефармакологические меры целесообразны для профилактики остеопороза?
1. Адекватное поступление кальция:
1000 мг/день для женщин в пременопаузе и мужчин
1500 мг/день для женщин в постменопаузе.
2. Адекватное поступление витамина D: 400 ЕД/день.
3. Адекватная физическая нагрузка: аэробика и силовые упражнения (с тяжестями).
4. Отказ от курения.
5. Ограничение употребления алкоголя до 2 рюмок в день и менее.
6. Ограничение употребления кофе до 2 чашек в день и менее.
7. Профилактика падений.

19. Как обеспечить адекватное поступление кальция и витамина D?
Поощрять употребление продуктов с низким содержанием жиров; это самый безопасный путь увеличения потребления кальция без увеличения риска нефролитиаза. Рекомендации в соответствии с содержанием кальция приведены в таблице вопроса 7. Недостаток кальция в диете должен восполняться таблетками или эликсирами, содержащими кальций. Мультивитамины содержат 400 ЕД витамина D в таблетке; одна таблетка в день достаточна для большинства пациентов.

20. Как можно предотвратить падения?
Что касается падений, то основные факторы риска связаны с применением седатив-ных средств, лекарственных препаратов, изменяющих работу центров восприятия внешних впечатлений, и гипотензивных средств; нарушением зрения, потерей про-приоцептивной чувствительности и нарушением функции нижних конечностей. Минимум изменяемых факторов риска и устранение препятствий для передвижения в домашних условиях являются недорогими и эффективными мерами по сокращению частоты переломов при падении.

21. Какие фармакологические составляющие применяются для профилактики и лечения остеопороза?
Препараты для профилактики и лечения остеопороза делятся на две главных кате
гории: ингибирующие костную резорбцию и стимулирующие костеобразование.

Ингибируют костную резорбцию	Стимулируют костеобразование
Эстрогены	Натрия флюорид
Бисфосфонаты	Андрогены
Кальцитонин	Паратиреоидный гормон
СМЭР(Селективные модуляторы эстрогсповых рецепторов. - Прим. ред.)	Гормон роста и ростовые факторы

22. Разное ли влияние на костную массу оказывают препараты, замедляющие костную резорбцию, и препараты, стимулирующие костеобразование?
Да. Ингибиторы костной резорбции увеличивают костную массу на 0-4% у больных с остеопорозом с низким уровнем обмена и на 5-20% у больных с остеопорозом с высоким уровнем обмена. Костная масса увеличивается в течение первых 6-18 месяцев лечения и затем стабилизируется на постоянном уровне. В отличие от ингибиторов костной резорбции стимуляторы костеобразования способствуют линейному постоянному приросту костной массы у большинства пациентов (см. схему на следующей странице).

23. Каким образом ингибиторы костной резорбции увеличивают костную массу?
Эти препараты значительно снижают костную резорбцию, в то время как костеобразование изначально не изменяется. В результате костеобразование временно превышает резорбцию, и костная масса растет. Тенденция к увеличению больше у пациентов с остеопорозом с высоким уровнем обмена, в связи с тем, что изначальная скорость костеобразования нормальная или несколько повышена. Через 6-18 месяцев, однако, скорость костеобразования постепенно снижается до скорости резорбции, и костная масса стабилизируется. Этот феномен расматривается как транзитор-ное костное ремоделирование.

24. Эффективны ли препараты для профилактики развития остеопороза?
Заместительная терапия эстрогенами, начатая во время менопаузы, заметно снижает риск развития остеопороза. Было ясно замечено, что заместительная терапия у женщин в постменопаузе увеличивает костную массу на 4% и заметно снижает частоту переломов. Подобным образом было показано, что алендронат заметно увеличивает костную массу при назначении в дозе 5 мг ежедневно женщинам в постменопаузе, не получающим эстрогены. В свете сказанного этот бисфосфонат является отличной альтернативой для пациенток, которым противопоказана или нежелательна терапия эстрогенами.

25. Какова роль заместительной терапии эстрогенами при остеопорозе?
Некоторые исследования продемонстрировали высокую эффективность эстрогенов как метода выбора лечения женщин в постменопаузе с уже имеющимся остеопоро-зом, включая женщин со сроком менопаузы более 15 лет. Эстрогены заметно увеличивают костную массу в среднем на 4% у каждой пациентки и снижают риск новых переломов. Женщины с интактной маткой также должны получать прогестерон для профилактики эстроген-индуцированного рака эндометрия.

Распространенные схемы заместительной терапии эстрогенами

Заместительная терапия эстрогенами

В Европе и России в качестве эстрогенов для лечения женщин в постменопаузе применяются эст-радиола валерат или 17(3 эстрадиол, этинил эстрадиол практически не применяется, а конъюгиро-ванные эстрогены - редко. - Прим. ред.

26. Эффективны ли бисфосфонаты при установленном диагнозе остеопоророза?
Алендронат является единственным бисфосфосфонатом, одобренным для широкого. применил при лечении остеопороза. В больших многоцентровых исследованиях показано, что прием 10 мг препарата ежедненвно увеличивает массу кости за 3 года в среднем на 8% и достоверно уменьшает частоту возникновения новых переломов костей. Основным побочным эффектом является раздражение пищевода. Кишечная абсорбция алендроната существенно нарушается, когда он принимается вместе с пищей или другими лекарствами, особенно если они содержат кальций. Чтобы избежать проблем с пищеводом и достичь максимальной абсорбции, алендронат рекомендовано принимать утром, натощак за 30 мин до завтрака, запивая полным стаканом воды. Пациенту не следует ложиться 30-60 мин после приема этого препарата.

27. Насколько эффективен кальцитонин при лечении остеопороза?
Кальцитонин оказывает угнетающее действие непосредственно на остеокласты. У пациентов, получающих кальцитонин, обнаруживается незначительная прибавка костной массы, подобная той, которую наблюдают при лечении эстрогенами. Случаи переломов костей также уменьшаются. Кроме того, кальцитонин значительно уменьшает боль у 80% больных с переломами. Вероятным аналгетическим механизмом является высвобождение опиоида центральной нервной системой.

28. Какова роль фтористого натрия в лечении остеопороза?
Фторид натрия стимулирует остеобластическое костеобразование. Назначаемый пациентам с остеопорозом в дозе 50-75 мг в день, он значительно увеличивает массу кости в позвонках. Однако при этом наблюдаются гистологически нарушения в минерализации, и поэтому не отмечено снижение частоты переломов. Этот факт объясняется тем, что вновь образованная кость не является нормальной по механическим и структурным свойствам. Недавно появились препараты фтористого натрия, характеризующиеся его медленным высвобождением (монофлюорофосфаты - Прим. ред.). Имеются сообщения, что они увеличивают массу кости (в позвоночнике - Прим. ред.) на 16-20% за 4 года лечения и уменьшают частоту новых переломов тел позвонков без значимых побочных эффектов. Рекомендуемая доза 25 мг два раза в день в 14-месячном цикле (12 месяцев приема и 2 мес. перерыв в лечении).

29. Эффективны ли другие препараты, стимулирующие костеобразование?
Андрогены выступают как анаболические агенты, стимулирующие остеобласты. Было показано, что назначение метилтестостерона (2,5 мг/день) в комбинации с эстрогенами женщинам в постменопаузе заметно эффективнее вызывало прирост костной массы, чем только эстрогены. Подобно этому было выявлено, что андрогены других различных типов увеличивают костную массу у женщин с остеопорозом. При назначении подобных медикаментов частыми побочными эффектами являются гир-сутизм, акне и височное облысение. Паратиреоидный гормон, гормон роста и ростовые факторы также стимулируют костеобразование и увеличивают костную массу, но в настоящее время только проходят испытания и еще не готовы для широкого клинического применения.

30. Как вы определите, в каком случае стоит применять ингибиторы костной резорбции, а в каком - препараты, стимулирующие костеобразование?
Антирезорбтивные препараты эффективны у пациентов с остеопорозом с высоким уровнем обмена и приводят к приросту костной массы на 5-20%; в меньшей степени они увеличивают костную массу (приблизительно на 0-4%) у пациентов с остеопорозом с низким уровнем обмена. Тем не менее, снижение числа переломов наблюдается в обеих группах. Препараты, стимулирующие костеобразование, теоретически являются методом выбора в лечении остеопороза с низким уровнем обмена; однако, достоверность профилактики переломов, экономическая эффективность и безопасность должны быть для них подтверждены крупными клиническими исследованиями. Таким образом, в настоящее время большинству пациентов назначают антире-зорбтивлые препараты с надеждой на то, что стимуляторы костеобразования станут существенным дополнением к арсеналу лекарственных средств для лечения остеопороза.

31. Что такое согласованная терапия?
Согласованная терапия, также известная как ADFR (A, activate - активизация процессов костного ремоделирования, D, deppress - их подавление, F - free - свободный период, R, repeat - повторение цикла), - программа, в которой препараты, ингиби-рующие костную резорбцию, применяются в сочетании или в чередовании с препаратами, стимулирующими костеобразование. Однако еще не было продемонстрировано, что такие комбинации заметно лучше монотерапии. Таким образом, хотя ADFR и привлекательный метод, нужны дополнительные исследования, чтобы он получил всеобщее одобрение.

32. Как лечить остеопороз у мужчин?
Мужчинам с гипогонадизмом следует назначать заместительную терапию андроге-нами во внутримышечных и трансдермальных формах. С другой стороны, те же нефармакологические и фармакологические средства, которые применяются у женщин, за исключением эстрогенов, являются эффективными.

33. Каким образом стероиды вызывают остеопороз?
Кортикостероиды в дозах, превышающих физиологические (доза преднизона более 7 мг/день), непосредственно угнетают образование костной ткани, препятствуют всасыванию кальция в кишечнике и усиливают экскрецию кальция почками. Вследствие этих множественных эффектов, в течение 6 месяцев от начала лечения кортикосте-роидами может развиваться остеопороз.

34. Как можно предотвратить и лечить остеопороз, индуцированный кортикостероидами?
Больные, получающие терапию кортикостероидами, должны принимать кальций (1500 мг) и витамин D (400 ЕД) ежедневно Если экскреция кальция с мочой превышает 300 мг, можно добавить тиазидный диуретик Сообщается, что как кальци-тонин, так и бисфосфонаты предотвращают или уменьшают потерю костной ткани у этих пациентов. В качестве альтернативы, в настоящее время проводится исследование кортикостероидов, щадяще воздействующих на костную ткань.