Что такое усталостный перелома плюсневой кости

• Описание травмы
• Симптоматика
• Причины
• Лечение
• Реабилитация
• Профилактика

Перелом плюсневой кости стопы диагностируется у каждого четвертого пациента при обращении к травматологу с повреждением дистального отдела нижней конечности. К нарушению целостности одной или нескольких плюсневых костей приводит прямой удар, сдавливание или переезд стопы колесом. Травма сопровождается деформацией ступни, что негативно влияет не только на функцию движения, но и приводит к развитию болезней позвоночника и суставов.

Описание травмы

Плюсной называется средний отдел стопы. Это пять трубчатых костей, соединяющих предплюсну и фаланги пальцев. Плюсна участвует в формировании сводов стопы и отвечает за амортизационную функцию, обеспечивая правильную биомеханику стопы во время прыжков, бега, быстрой ходьбы.

Нарушение целостности одной или нескольких костей приводит к затруднению опоры на поврежденную ногу и самостоятельного передвижения. А при отсутствии правильного лечения впоследствии у больного может развиться посттравматическое плоскостопие.

В травматологии существует классификация перелома плюсневой кости стопы. Если разлом случился в результате травмы, перелом считается травматическим. Если провокатором послужили регулярные интенсивные нагрузки и ушибы, он называется усталостным.

В зависимости от локализации повреждения, выделяют следующие виды:

1. Перелом Джонса – поражается пятая кость, повреждение которой требует длительного лечения.
2. Отрывной – появляется при подвывихе стопы, сопровождается растяжением связок и переломом голеностопа.
3. Субкапитальный – когда сломаны шейки костей.

Иногда повреждается средняя часть или непосредственно головки плюсневых костей. Если целостность кожи нарушена, а через открытую рану просматривается оголенный отломок кости – это открытый перелом. Закрытой называется травма, локализующаяся в толще мягких тканей без повреждения поверхностных слоев.

По соотношению отломков костей бывает перелом без смещения и со смещением. Одиночный перелом плюсневой кости редко бывает смещенным. При повреждении одной кости близлежащие образования начинают выполнять роль шины, удерживая отломки в правильном положении.

Симптоматика

Перелом плюсневой кости стопы сопровождается клинической картиной, сила выраженности и особенности которой зависят от разновидности перелома. Когда повреждена одна кость плюсны:

• болевой синдром усиливается при попытке опереться на стопу, при пальпации поврежденного участка;
• стопа отекает локально над сломанной костью с тыльной и подошвенной стороны;
• подкожные кровоизлияния могут проявиться не сразу, а через несколько часов, как правило, они необширные;
• при ощупывании слышна крепитация (хруст).

Стопа деформируется, пальцы могут визуально укорачиваться.

Если перелом множественный, появляется:

• сильный отек, охватывающий всю поверхность стопы;
• выраженные обширные подкожные гематомы;
• стопа сильно болит, до нее больно дотрагиваться;
• опереться на поврежденную ногу невозможно;
• ступня деформирована.

Если перелом открытый, травма осложняется кровотечением и травматическим шоком. Состояние характеризуется побледнением кожных покровов, учащением или замедлением пульса, резким понижением артериального давления. У некоторых пострадавших возможно развитие обморочного состояния.

Причины

Перелом плюсневой кости стопы может появиться по травматологическим и патологическим причинам.

Механическому повреждению способствует:

• сильный прямой удар по стопе сверху;
• падение на ногу предмета с большим весом:
• компрессия стопы сверху и снизу;
• нагрузка в момент вращательного движения.

Нередко такие переломы появляются после дорожно-транспортных происшествий. Переезд ноги транспортным средством становится причиной трещины в кости или ее полного перелома.

К патологическим причинам можно отнести:

• снижение плотности костной ткани при остеопорозе;
• вымывание солей кальция у человека, длительное время принимающего мочегонные препараты;
• избыточная нагрузка при ожирении.

Переломам чаще подвержены люди старшего возраста, а также профессиональные спортсмены. Постоянные интенсивные нагрузки, которые сопровождаются регулярными травмами незначительного характера – подвывихом, ушибом являются предрасполагающим фактором последующего нарушения целостности кости.

Подобная картина наблюдается и у новобранцев в армии по причине повышенной нагрузки на стопу.

Лечение

Терапевтические мероприятия начинаются еще до оказания квалифицированной помощи. На месте происшествия важно провести правильные доврачебные действия:

Пострадавшего следует немедленно доставить к врачу. Любое промедление может закончиться развитием нежелательных осложнений.

Лечит перелом плюсневой кости стопы травматолог. Перед назначением терапевтических процедур проводится диагностика. Кроме визуального осмотра и выслушивания жалоб больного, доктор фиксирует время и подробности травмы, назначает рентгенографическое исследование. Снимок делают в 2-3 проекциях, в зависимости от разновидности перелома. После подтверждения диагноза составляется тактика лечения.

Виды терапии:

1. При простом переломе без смещения накладывается гипсовая лонгета на 1 месяц. Длительность сращения может увеличиваться, если у больного наблюдается дефицит кальция в организме. Для ускорения регенерации назначаются препараты кальция – Кальцемин, Кальций Д3 Никомед. Снимают гипсовую повязку только после контрольного рентгеновского снимка, который подтверждает образование костной мозоли.
2. При смещении концов поврежденной кости, проводится закрытая или открытая репозиция (сопоставление) отломков. Если операция проводится открытым методом, требуется скрепление частей кости специальными скобами, штифтами. В некоторых случаях показано скелетное вытяжение. Гипс в таком случае придется носить около 12 недель.

На время лечебного периода от больного требуется исключение любой нагрузки на поврежденную стопу. Передвигаться следует только с помощью костылей. После снятия гипса рекомендуется надевать бандаж средней фиксации, который со временем заменяется на эластичный ортез. В обувь обязательно вставлять ортопедические стельки, чтобы избежать развития плоскостопия.

Из медикаментов назначаются:

• НПВС для купирования болевого синдрома и предупреждения воспалительной реакции – Кетопрофен, Кеторол, Диклофенак;
• хондропротекторы, чтобы ускорить метаболизм костных тканей – Терафлекс, Артра;
• препараты кальция для сращения перелома плюсневых костей стопы – Кальцемин Адванс.
• мочегонные для выведения лишней жидкости – Фуросемид, Диувер.

Реабилитация

Скорость выздоровления после перелома плюсневой кости стопы зависит от разных факторов:

• тяжести повреждения;
• возраста больного;
• сопутствующих патологий.

Например, у больных с сахарным диабетом, а также у пожилых людей, регенерация тканей в разы замедляется. А наличие остеопороза в анамнезе требует особого внимания и усиленной терапии.

Реабилитационный период включает комплекс процедур, целями проведения которых является полное восстановление функциональности стопы и возвращению больному трудоспособного состояния. Для этого назначают:

• физиотерапия;
• массаж;
• комплекс лечебных упражнений.

Перелом плюсневой кости стопы заживет быстрее, если пациент пройдет полный курс физиотерапии. Метод восстановления назначается врачом и доступны в домашних условиях. Это может быть:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• УФО;
• фонофорез;
• лазеротерапия.

Полезны грязевые ванны, наложение аппликаций с парафином. Каждый из этих способов усиливает кровообращение, улучшает питание и регенерацию поврежденных тканей.

Курс массажа направлен на возвращение подвижности и укрепления связочного аппарата. Сеансы должен проводить квалифицированный специалист, который обладает техникой лечебного массажа.

Лечебную гимнастику назначают после снятия гипсовой повязки. Перечень упражнений и их кратность назначает врач совместно с физиотерапевтом. Первые занятия проводятся под руководством инструктора, который обучает правильной технике и учит дозировать нагрузку. В дальнейшем рекомендуется регулярное выполнение лечебной гимнастики в домашних условиях.

Комплекс базовых упражнений:

Каждое движение должно выполняться медленно и плавно. При этом больной не должен испытывать болезненных ощущений. При появлении боли занятия следует прекратить и сообщить об этом лечащему врачу.

При выполнении всех рекомендаций специалиста, на восстановление трудоспособности уходит от 1,5 до 3 месяцев. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Нарушением функциональности может быть следствием промедления при обращении к доктору и попытки самолечения.

Профилактика

Перелом плюсневой кости стопы можно предотвратить, если следовать простым правилам:

• правильно питаться и вести подвижный образ жизни;
• следить за весом, не допускать появления лишних килограммов;
• носить удобную обувь на каблуке не выше 4 см;
• выполнять посильные физические упражнения для укрепления связок и мышц;
• заниматься плаванием.

При подозрении на перелом, не пытаться вылечить травму самостоятельно, а срочно обращаться в лечебное учреждение.

С возрастом человеческое тело становится более слабым. Физические нагрузки в большом объеме могут стать причиной серьезных последствий, одним из которых является усталостный перелом. Чаще всего эти виды переломов встречаются у спортсменов. Из-за сильного напряжения и больших нагрузок тело начинает уставать, и если не давать своевременно полноценного отдыха, то на костях могут образовываться микроскопические трещины, которые в медицине называют стрессовым или усталостным переломом.

Заживление микротрещин

Кости имеют свойство восстанавливаться. Но когда микротравмы повторяются регулярно, костные ткани не успевают срастаться, что впоследствии становится причиной усталостного перелома. В большем количестве случаев этот вид перелома встречается в костях, на которые приходится большая нагрузка. В редких случаях наблюдается на крестце и тазобедренных костях.

Самодиагностика переломов

Люди, деятельность которых связана с высокими физическими нагрузками, часто травмируют конечности. Определить, растяжение это или перелом, не сложно, но стоит знать, как правильно это сделать, т. к. своевременно правильно поставленный диагноз является причиной быстрого срастания кости.

Основные симптомы при переломе кости

• Сильные болевые ощущения.
• Появление отечности в поврежденной области.
• Ухудшается подвижность конечности.
• В некоторых случаях можно услышать хруст при надавливании на поврежденное место.

При переломе необходимо обратиться за медицинской помощью незамедлительно. При стрессовых переломах сложнее поставить диагноз самостоятельно, т. к. целостность кости нарушается только частично. В большем количестве случаев самодиагностика невозможна.

Причины

Любая ткань человеческого организма способна регенерироваться, но на это требуется определенный промежуток времени. Но так как большее количество спортсменов привыкли к перегрузкам, и для них это является нормой, соответственно, незначительные повреждения (на их взгляд) стараются не замечать. Постоянные перегрузки сопровождаются микротравмами, не успевающими зажить, и впоследствии появляются усталостные переломы.

Больше всего подвергаются риску:

• гимнасты;
• теннисисты;
• танцоры;
• бегуны.

Часто с такими переломами сталкиваются новички и профессиональные спортсмены с большим опытом. В первом случае по причине завышения своих физических возможностей, во втором - частые соревнования, большое количество тренировок и отсутствие времени на отдых.

Опытные тренеры не позволяют спортсменам перегружать организм, понимая, что тренировки должны чередоваться с полноценным отдыхом. Но правильно организованные тренировки не являются гарантией безопасности. Часто травмирование происходит из-за неправильно подобранной обуви или плохого покрытия на тренировочной площадке.

Еще усталостный перелом стопы может быть результатом ослабления костных тканей. Часто это проявляется как следствие других заболеваний, приема большого количества лекарственных средств на протяжении длительного времени, у профессиональных спортсменов - как побочное действие больших нагрузок.

Симптомы

Усталостный перелом плюсневой кости в стадии развития сложно определить даже при рентгеноскопии, т.к. повреждение происходит сначала во внутренней части костных тканей. Поверхность кости остается в неизменном виде. Для того чтобы выявить наличие перелома, требуется 4-5 недель. Определить полученную травму можно по соответствующим симптомам:

• резкие болевые ощущения при нажатии на стопу;
• гематома в области повреждения;
• боль при попытке наступить на конечность;
• отечность.

Осложнения

На начальном этапе симптоматика травмы слабовыраженная, но если не начать своевременное лечение, тогда признаки начинают стремительно проявляться. По этой причине очень важно приступить к лечению, когда симптомы еще слабые и терапия займет мало времени. При первых проявлениях симптомов усталостного перелома плюсневой кости нужно пройти диагностику для постановки верного диагноза и во избежание осложнений, к которым относятся:

1. Мышечно-связочный комплекс стопы ослабевает.
2. Своды уплощаются.
3. Амортизационные свойства снижаются.

Эти осложнения становятся причиной увеличения нагрузки на позвоночник и другие отделы опорно-двигательного аппарата.

Диагностика

На начальной стадии развития усталостный маршевый перелом сложно определить даже по рентгеновскому снимку. Костная мозоль начинает формироваться только спустя две недели после травмирования, соответственно тогда же можно увидеть на снимке травму. В большом количестве случаев пациенты не запоминают день, когда появились болевые ощущения в поврежденном месте.

Сложнее всего определить новый перелом в районе бедра. Для точного диагностирования необходимо делать рентгенограмму в разных проекциях. Для более точного диагностирования рекомендуется МРТ и сцинтиграфия.

Также можно сделать тест для постановки верного диагноза. Болевые ощущения при сжимании мышц тазобедренного сустава свидетельствуют об усталостном переломе бедренной кости или шейки. Наличие боли в коленном и тазобедренном суставе при сгибании ноги может свидетельствовать о наличии перелома в крестцовой кости.

Лечение

Основным способом лечения усталостного перелома является отдых и покой поврежденной кости. В случае если симптомы, которыми сопровождается данный диагноз, игнорируются, тогда высока вероятность получения более серьезной травмы.

При появлении первых симптомов необходимо принять следующие меры:

• обеспечить абсолютный покой поврежденной конечности;
• делать компрессы со льдом.

После того как специалистами поставлен диагноз усталостный перелом, лечение может быть 2 видов: хирургическое или консервативное. При традиционной терапии назначается:

• Отдых для травмированной конечности, соответственно нужно зафиксировать ее в неподвижном положении до тех пор, пока трещина не зарастет.
• Если врачами разрешено ходить, тогда нужно использовать ортопедическую обувь или стельки, которые значительно снижают нагрузку на поврежденную кость.
• При большой трещине налаживается гипсовая повязка.
• Врачи часто прописывают препараты с обезболивающим эффектом.

Если же необходимо хирургическое вмешательство, тогда во время операции устанавливают спицы или пластины для фиксации поврежденной области.

В период реабилитации больному назначаются препараты с противовоспалительным и заживляющим действием, ЛФК, физиотерапия, компрессы и мази с согревающим эффектом. Возвращаться к физическим нагрузкам можно только после восстановления. Их количество на конечность в первые дни должно быть минимальным и проходить под наблюдением специалиста.

Профилактические меры

Для того чтоб избежать появления усталостных и других переломов, всегда нужно соблюдать меры безопасности, правильно планировать нагрузки, тренировки и их длительность. Основным в профилактике усталостного перелома является постоянное контролирование количества нагрузок, особенно когда человек начинает заниматься новым видом спорта. Например, если это бег, тогда начинать следует с дистанции не более 1 километра в день, далее можно увеличивать до 3-5 км.

Если речь идет о профессиональных спортсменах, тогда в большем количестве случаев их тренировки должны быть комбинированными и содержать несколько различных упражнений. В этом случае рекомендуется чередовать нагрузку, которая направлена на укрепление определенных мышц. Например, в первый день бег, а на следующий можно заменить ездой на велосипеде. Силовые тренировки хорошо сочетаются с упражнениями, направленными на развитие гибкости, например йогой.

На появление усталостного перелома также оказывает большое влияние одежда. По этой причине специалисты настоятельно рекомендуют покупать качественные вещи и обувь для занятий спортом. Также следует всегда иметь в наличии эластичные бинты и другие полезные предметы, которые могут пригодиться при повреждении конечностей.

Если во время тренировки или других силовых нагрузок появились болевые ощущения в конечностях или отечность, тогда необходимо незамедлительно прекратить нагрузку. Обратиться к травматологу для диагностики. Если усталостный перелом не был выявлен, то тренировку тем не менее необходимо отложить дней на 14, т. к. трещину могут не всегда обнаружить сразу. Затем рекомендуется пройти повторное обследование и только после этого возвращаться к тренировкам, физическим нагрузкам.

Усталостный или стрессовый перелом – это та травма, которая вселяет страх в сердце каждого бегуна, потому что из-за неё можно надолго, а в запущенных случаях и навсегда оставить бег. Что это за травма, и как её лечить или же избежать? Всё, что необходимо о ней знать, расскажем в этом материале.

Что такое усталостный перелом

Допустим, вы много бегаете и плохо восстанавливаетесь. Со временем утомлённые мышцы будут уже не в состоянии поглощать ударную нагрузку и передадут её на кости. Повторяющаяся нагрузка вызывает микроповреждения кости, а если добавить сюда пренебрежение восстановлением, игнорирование симптомов травмы, то постепенно эти повреждения будут становиться всё заметнее и серьёзнее. То, что произойдёт дальше, и называется усталостным (стрессовым) переломом.

По данным хирургов-ортопедов, сильнее других костей стресс-перелому подвержены вторая и третья плюсневые косточки стопы. Область, где они располагаются, сильнее всего задействована в беге. Она отвечает за отталкивание.

Делаете первые шаги в беге? Присоединяйтесь к 2-месячному онлайн-курсу
"Как начать бегать и не бросить"

Область распространения травмы

Стрессовые переломы могут охватить и пятку, и лодыжку, и среднюю часть стопы, и даже таз, крестец: в общем, все те области, которые подвергаются ударам, а мышцы вследствие усталости не могут их поглощать. Но у бегунов чаще всего страдают кости голени или стопы, ведь именно они самые рабочие для этого вида спорта. Речь идет о несущих костях – берцовой и плюсневых.

Стрессовые переломы голени и стопы успешно лечатся, а если перелом случился на очень крепких костях таза или бедра, это указывает на проблемы со здоровьем куда более серьёзные, чем резкое повышение нагрузки и недостаточное восстановление.

Симптомы и диагностика

Наиболее распространённые симптомы усталостного перелома:

• Боль во время бега, ходьбы и даже в покое. Если во время бега вы испытываете болезненные ощущения, вынуждающие во избежание боли приземляться на стопу иначе, чем обычно, обратитесь к врачу.
• Острая боль при надавливании на область, где ощущается дискомфорт.
• Отёк в поражённой области, но чаще всего отёк возникает в верхней части стопы. Так, например, у вас на повреждённой ноге может быть сильнее заметен контур вен в сравнении с другой стопой.

Для диагностики травмы есть также прыжковый тест: нужно несколько раз прыгнуть на ногу, которая болит, и если при приземлении ощущается боль, это может свидетельствовать о переломе.

Радостная новость: у кости есть определенный запас прочности. Это означает, что боль, намекающая на стресс-перелом, появляется задолго до него. Вовремя принятые меры позволят не выпасть из беговой программы на полтора-два месяца.

Что приводит к стрессовому перелому

Если говорить простыми словами, то к этой травме приводит недостаточное восстановление. Все ведь слышали о золотом правиле 10% прибавления тренировочных нагрузок? Всё это не просто так, так как и мышцы, и кости должны привыкнуть к нагрузке, чтобы суметь её переварить. И дело не только в километраже на ваших часах.

Усталостные переломы, как правило, – это результат не только непривычно большого объёма, но и резко возросшей интенсивности, когда у тела не хватает времени для адаптации. В этом случае кость просто исчерпает все свои ресурсы для восстановления.

Зима – это тот период, когда наиболее велик риск развития стрессового перелома. Причина: нехватка витамина D. Поэтому помните, что вам, как активному человеку, нужен более высокий уровень витамина D, чем всем остальным.

Что ещё может подвергнуть бегуна риску? Низкий уровень кальция вкупе с высоким потреблением кофеина, вымывающим его из организма. Кроме того, исследования показывают, что в особой группе риска женщины с низким индексом массы тела и бегуны в возрасте, у которых с годами уменьшается плотность костей.

Влияние техники бега

Также следует обратить внимание на поверхность. Предположим, вы всё время бегали по грунтовым тропинкам и вот зимой перешли в манеж, сохранив те же объёмы. Внезапная смена поверхности таит в себе опасность, в особенности учитывая, что дорожка в манеже предполагает виражи, а асфальт, к примеру, намного твёрже естественного грунта.

Влияние кроссовок

Обувь не по размеру, не вашей пронации или доставляющая общий дискомфорт вносит свою лепту в вероятность получения травмы. А если кроссовки и идеально подобраны под вас, но уже от старости утратили свою амортизирующую способность, это тоже будет негативно влиять на ноги. Большинство производителей устанавливают срок службы своих кроссовок на 800 км.

Профилактика

1. Медленно увеличивайте нагрузку и постепенно вносите изменения в программу. Специалисты рекомендуют увеличивать объём не более чем на 10 процентов от недели к неделе.
2. Поработайте над каденсом в сторону увеличения: 80-90 шагов в минуту для одной ноги снижают риск травмы.
3. Не выполняйте слишком много скоростной и темповой работы. В лёгкие дни бегайте по-настоящему легко;
4. Включите в программу упражнения на укрепления слабых зон. Ключевые мышцы – икроножная и передняя большеберцовая.
5. При возможности обратитесь к специалисту, который оценит технику бега.
6. Варьируйте поверхность для бега.
7. Соблюдайте здоровую диету: в рационе должно быть достаточно кальция и витамина D. Принимайте витаминные и минеральные комплексы для здоровья костей.
8. Давайте себе восстановительные дни после тяжёлой сессии. Да, вы, возможно, чувствуете себя полным энергии, но костно-мышечная система восстанавливается гораздо дольше сердечно-сосудистой системы.

Лечение и реабилитация

Разумнее всего после первых болей записаться на приём к врачу-ортопеду. При невозможности сделать это сразу, помогайте себе сами: оставьте бег, прикладывайте лёд 3-4 раза в день по 10 минут, принимайте обезболивающие.

На приёме у доктора вам назначат обследование. Вероятно, это будет сканирование при помощи компьютерной томографии или магнито-резонансной томографии, поскольку рентген не может выявить перелом на ранней стадии.

При подтверждении травмы вам запретят активность, а на повреждённое место наложат гипс для поддержания кости на время её заживления. В этот период ваше главное лекарство – отдых. В течение 6-8 недель вы должны полностью отказаться от деятельности, приведшей к травме, и заменить её на тот вид активности, который не оказывает негативного действия на травму. К примеру, вы можете крутить велосипед или бегать на лыжах, лыжероллерах или кататься на роликах. Поговорите с врачом, он посоветует безопасную нагрузку.

Если бег возобновить до полного излечения, это может повлечь куда бОльший перелом, который сделает проблемы с костью хроническими. Не доводите вашу травму до хирургического вмешательства или, ещё хуже, до полного перелома кости. Только представьте, что лечение и реабилитация в таком случае займёт не меньше полугода.

Также нужно не забывать, что однажды случившийся стрессовый перелом является дополнительным риском для повторной травмы. Это намёк на то, чтобы впредь заботиться о своем организме.

Методы лечения

Стресс-переломы лечат не только полным отдыхом и гипсовой поддержкой кости. Вам могут назначить:

• лечебную гимнастику;
• физиотерапию;
• мануальную терапию;
• иглорефлексотерапию;
• массаж.

Как вернуться к бегу и тренировкам

Итак, спустя 8 недель отдыха от беговой ударной нагрузки ваши мышцы и кости восстановились. Как тренироваться? Разумеется, забудьте о прежних объёмах и не пытайтесь обновить все свои личные рекорды. Тренировки следует возобновлять постепенно и останавливать их, если чувствуете боль. Игнорирование этих простых рекомендаций повышает вероятность повторного перелома.

В период постепенного возвращения к тренировкам носите компрессионные гетры, бандаж или фиксирующий ботинок в зависимости от места травмы. Они снимут нагрузку с ослабленной области. Для своих кроссовок купите специальные вставки или ортопедические стельки для лучшего поглощения ударов.

В течении патологической функциональной перестройки костной ткани З.С.Миронова и соавт. (1980) выделяют четыре стадии, отражающие нарастание патологических изменений костного вещества, компенсаторных явлений и нарушения функции пораженного сегмента.

I стадия (периостоз) — утолщение коркового вещества кости, неравномерность этого утолщения в патологической зоне, развитие дистрофических и дегенеративных изменений надкостницы.

Клинически — жалобы на боли в соответствующих костях после нагрузки, которые после кратковременного отдыха исчезают. II стадия (формирование зон линейной или лакунарной перестройки) характеризуется болями, не проходящими после отдыха и усиливающимися после физической нагрузки. Имеется отечность, гиперемия кожных покровов, локальная болезненность, неровность кости при пальпации; рентгенологически — линейные зоны просветления в корковом веществе или зоны лакунарной перестройки в губчатых костях в виде кистевидных просветлений; патоморфологически — участки безостеоцитной кости, глубокие дистрофические и дегенеративные изменения с резким нарушением репаративных процессов. Для III стадии (патологический перелом) характерны резкие боли в пораженной кости; рентгенологически — склеротические изменения краев перелома, неровности линии перелома или образование в центре перелома кистевидной полости. В IV стадии (последствия перестройки) отмечаются умеренные постоянные боли при нагрузке; рентгенологически — нарушение формы суставного конца, деформирующий артроз.

Усталостные переломы сесамовидной кости I пальца стопы. Патологическая перестройка ее встречается довольно часто, однако неправильная диагностика ее ставит наблюдающиеся при ней переломы в число редких. Трудность диагностики усталостных переломов этой кости объясняется ее дольчатым строением, что, как известно, характерно и для некоторых других сесамовидных костей. Существует мнение, что сесамовидная кость приобретает дольчатое строение исключительно в результате развития в ней перестроечного процесса.

Клинически усталостные переломы сесамовидной кости I пальца стопы характеризуются болями в области первого плюснефалангового сустава, усиливающимися при беге, перекате стопы, отталкивании переднего отдела, во время опоры на большой палец. Многие врачи и больные склонны объяснять это травмой I пальца, ушибом его о неподвижный предмет. Рентгенограммы при первичном осмотре, как правило, бывают малоинформативны, а дольчатое строение сесамовидной кости трактуется обычно как анатомическая норма. Лишь динамическое рентгенологическое наблюдение за больным с использованием нестандартных проекций иногда позволяет обнаружить облачко костной мозоли между отломками, что подтверждает правильный диагноз перелома.

Одним из симптомов патологической перестройки сесамовидной кости является увеличение ее в размерах, появление зон резорбции, а также локальной оссификации.

Следует помнить, что удаление сесамовидной кости у артистов балета может привести к нестабильности в области первого плюснефалангового сустава, так как эта кость играет значительную роль в усилении тяги сухожилия сгибателей большого пальца.

Усталостные переломы плюсневых костей

Диагноз патологической перестройки плюсневых костей устанавливается на основании характерной клинико-рентгенологической картины. Как правило, больные жалуются на боли разной степени в области переднего отдела стопы, особенно при перекате. При осмотре определяется наличие болезненного очага в области тыльной поверхности переднего отдела стопы в виде локальной припухлости размером до 2 см.

Как правило, боли локализуются в области диафиза, реже — у основания и шейки плюсневой кости. Пальпаторно область отека имеет костную плотность. В ряде случаев отек распространяется на всю тыльную поверхность стопы и голеностопного сустава. Осевая нагрузка пораженного пальца вызывает резкую боль в области перестроечного процесса плюсневой кости. Стояние на полупальцах также болезненно, а иногда и невозможно. Очень часто на первичных рентгенограммах трудно сразу установить диагноз, и больные, как правило, лечатся по поводу других заболеваний (миозит, хронический тендинит, ушиб и др.).

В затруднительных случаях для выявления маршевого перелома следует производить рентгеновские снимки в 3 /4 проекции. Дополнительную информацию можно получить и при томографическом исследовании. В случае отсутствия на рентгенограмме признаков перестроечного процесса С.П.Миронов и Е.Ш.Ломтатидзе (1990) рекомендуют производить сцинтиграфическое исследование с 99m Тс по общепринятой методике с визуализацией изображения на сцинтифотоили сканограмме. При наличии очага перестроечного процесса в области плюсневых костей всегда определяется фокус повышенного содержания радиофармацевтического препарата.

Перестроечный процесс основания II плюсневой кости чаще всего наблюдается у балерин и гимнасток; он отличается склонностью к рецидивированию, иногда осложняется полным переломом со смещением отломков и образованием легкого подвывиха проксимального фрагмента в области сустава Лисфранка.

Основной метод лечения перестроечного процесса плюсневых костей — консервативный, при этом предусматривается устранение нагрузок и создание покоя пораженному сегменту конечности. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от кончиков пальцев до уровня верхней трети голени сроком на 4—5 нед. Назначают инъекции раствора новокаина в очаг поражения, после стихания болей — физиотерапевтическое лечение, электростимуляция мышц, лечебная физкультура.

Раствор новокаина следует вводить в червеобразные и межкостные мышцы в местах заметных рентгенологических изменений. После прекращения гипсовой иммобилизации проводят клинико-рентгенологический контроль. При отсутствии болей как при пальпации, так и при ходьбе, а также рентгенологических признаков перестроечного процесса (исчезновение зон Лоозера, компактизации костной мозоли) больным разрешается постепенно увеличивать нагрузку на стопы.

Восстановительный период может длиться до 6 мес. Во время реабилитационного периода необходимо подобрать больному рациональную обувь (кроссовки на амортизирующей мягкой подошве со стельками-супинаторами, манжетки для поперечного свода и др.). Не рекомендуется носить обувь на высоких каблуках, так как возникают большие нагрузки на пальцы и передний отдел стопы, в том числе на зону перестроечного процесса.

Иногда маршевые переломы плюсневых костей сопровождаются смещением отломков в области перестроечного процесса с нарушением сустава Лисфранка. В таких ситуациях следует репонировать отломки, а область перелома обездвижить трансартикулярно спицами Киршнера. При диафизарных переломах плюсневых костей фиксацию производят с помощью внутрикостного остеосинтеза стержнем Богданова с последующей гипсовой иммобилизацией.

Усталостные переломы основания плюсневой кости (перелом Джонса)

Эта патология давно известна специалистам в связи с тенденцией переломов к замедленной консолидации и несращению, а иногда и развитию ложного сустава. Считается, что высокий процент несращений при этом переломе объясняется недостаточностью кровообращения.

Признаки перелома Джонса довольно отчетливы. Это боль по наружному краю стопы, припухлость у основания V плюсневой кости. При ходьбе обнаруживается хромота. Рентгенологически определяется размером до 0,3 см участок просветления в широкой части основания V плюсневой кости, имеющий клиновидную форму, истончение коркового вещества.

Для успешного лечения необходима ранняя, надежная иммобилизация при правильном положении отломков. Достичь этого консервативными методами трудно. В связи с этим хирургическое лечение для таких больных может быть оправданным, особенно у спортсменов, которым необходимо быстрое возвращение в большой спорт. Из хирургических методов применяют туннелизацию, артропластику скользящим трансплантатом, остеосинтез стягивающей проволочной петлей по Мюллеру. После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету от пальцев стопы до уровня коленного сустава сроком до 6 нед. В дальнейшем проводят реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиопроцедуры) и через 4 нед спортсмены приступают к легким тренировкам, а обычные больные к ходьбе с полной нагрузкой. Металлические конструкции удаляют в среднем через 4—5 мес после операции.

Приводим клиническое наблюдение.
Больной К., 32 лет, футболист высокой квалификации, во время игры в футбол почувствовал резкую боль в области наружного края стопы. После прекращения интенсивных тренировок боль исчезла. Через 6 мес с возобновлением интенсивных тренировок вновь появились боли в этой области. На рентгенограммах правой стопы обнаружен перелом широкой части основания V плюсневой кости, проходящей через корковое вещество с обеих сторон. Произведена операция по разработанной методике отделения спортивной и балетной травмы ЦИТО. После снятия гипсовой повязки проводили восстановительное лечение. Достигнуто выздоровление, через 3,5 мес приступил к тренировкам.

Усталостные переломы ладьевидной кости

До последнего времени такие переломы считались редкостью, однако в последние годы появились сообщения, которые указывают на рост этой патологии среди спортсменов, профессионально занимающихся легкой атлетикой и игровыми видами спорта. Эти переломы нередко встречаются и у гимнастов. Как правило, течение перестроечного процесса в ладьевидной кости стопы может длиться от 1 года до 1,5 лет [Torg J. et al., 1982].

Это можно объяснить прежде всего неправильной и несвоевременной диагностикой, а отсюда ранним началом нагрузок после лечения.

Гистологическое исследование биопсийного материала [Ломтатидзе Е.Ш., 1988] оперированных больных позволило установить глубокие изменения в костной ткани удаленного заднего отростка, характерные для патологической функциональной перестройки, — развитие волокнистой соединительной ткани, практически полное рассасывание костных балок, замещение компактной кости жировой тканью.

Все оперированные больные приступили к работе или тренировкам через 30—40 дней после операции, болевой синдром при этом отсутствовал.

Исходом патологической функциональной перестройки пяточной кости чаще всего являются усталостные переломы. Подобные переломы встречаются довольно часто у солдат-новобранцев, людей, занимающихся любительским видом спорта. Больная, гимнастка 10 лет, мастер спорта СССР, наблюдалась в отделении спортивной травмы ЦИТО. Боли появились за 1, 5 мес до поступления в ЦИТО, возникновение их больная связывает с прыжками и приземлением на пятки. Из анемнеза установлено, что после кратковременного отдыха, прекращения учебно-тренировочного процесса боли проходят, усиливаясь при возобновлении тренировок.

Анализ клинического материала усталостных переломов отдельных локализаций костей стопы дает основание считать, что патологический перестроечный процесс в кости, исходом которого является усталостный перелом, протекает длительно и упорно. Во многом это обусловлено ошибками в диагностике на ранних этапах развития перестроечного процесса и недочетами в лечении на последующих этапах. Среди лечебных ошибок необходимо назвать широкое и бессистемное назначение тепловых процедур и некоторых других видов физиотерапии, а также применение кортикостероидов, которые, устраняя асептическое воспаление, одновременно подавляют репаративный остеогенез.

Для профилактики усталостных изменений в костной ткани диагноз патологической функциональной перестройки необходимо устанавливать до появления рентгенологических признаков. Для этого необходимы регулярные диспансерные осмотры спортсменов, артистов балета, лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев