Что такое заглоточная инфекция

Заглоточный абсцесс — это гнойное воспаление расположенной в заглоточном пространстве клетчатки. Возникает в результате травмирования глотки или распространения гноеродных микроорганизмов из находящегося в носоглотке или ухе инфекционного очага. Заглоточный абсцесс проявляется интенсивной болью в горле, приводящей к нарушению глотания и отказу от пищи; гнусавостью или охриплостью голоса, затруднением дыхания, повышением температуры тела, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов. Диагностика заболевания осуществляется с применением фарингоскопии, бакпосева мазка из зева, ПЦР-диагностики, RPR-теста. Лечение большинства заглоточных абсцессов - это хирургическое вскрытие и дренирование. Оно проводится на фоне системной комплексной терапии антибактериальными, противовоспалительными и гипосенсибилизирующими препаратами.

Общие сведения

Наибольшую склонность к образованию заглоточного абсцесса имеют дети в возрасте до 4 лет. Это обусловлено имеющимися у них особенностями строения заглоточного пространства: большой рыхлостью клетчатки и наличием в ней лимфатических узлов, которые после 6-ти лет полностью атрофируются. Самая высокая заболеваемость заглоточным абсцессом отмечается среди детей от 2 месяцев до 1 года. Во взрослом возрасте заглоточный абсцесс встречается достаточно редко и обычно является следствием травматического повреждения глотки. Однако современная отоларингология отмечает увеличение числа случаев заглоточного абсцесса у взрослых пациентов.

Причины

Причиной возникновения заглоточного абсцесса в детском возрасте чаще всего является инфекция. Первичным очагом инфекции может быть гнойный отит, мастоидит, осложнившийся паротит, фарингит, ринит, синусит, тонзиллит. Распространение инфекционного процесса в заглоточное пространство происходит по лимфатическим путям с поражением заглоточных лимфатических узлов. Благоприятствующим этому фактором является ослабленное состояние организма ребенка, сниженный иммунитет, наличие диатеза или рахита. У детей заглоточный абсцесс может развиваться на фоне острых инфекционных заболеваний: ОРВИ, кори, скарлатины, дифтерии, гриппа. В редких случаях он является осложнением аденотомии или тонзиллэктомии.

Во взрослом возрасте на первое место среди причин формирования заглоточного абсцесса выходит травматический фактор. Повреждение глотки может произойти рыбной костью, грубой пищей, инородным предметом. Травматизация глотки возможна при проведении гастроскопии, бронхоскопии, установке назогастральной трубки и эндотрахеальном наркозе.

Классификация

Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:

эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески;
мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;
гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка;
смешанный — занимающий несколько анатомических зон.

Симптомы заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс характеризуется острым началом с повышением температуры тела до 39-40 °С и нарушением общего состояния. Развитие заглоточного абсцесса на фоне уже имеющегося инфекционного заболевания проявляется резким ухудшением состояния пациента и появлением новых симптомов. Дети становятся плаксивыми и беспокойными, происходит нарушение сна, характерен отказ от еды, а у детей грудного возраста — нарушение сосания.

Одним из первых признаков формирования заглоточного абсцесса является боль в горле. Больные отмечают усиление боли во время глотания, затруднение при проглатывании пищи. Боль в горле часто настолько сильно выражена, что пациенты отказываются от еды. При расположении заглоточного абсцесса в верхнем отделе глотки наблюдается нарушение носового дыхания, у взрослых и детей старшего возраста появляется гнусавость голоса. Если заглоточный абсцесс локализуется в среднем или нижнем отделе глотки, то появляется охриплость голоса и затрудненное дыхание, могут возникать приступы удушья. Наблюдается одышка с затрудненным вдохом (инспираторная). В вертикальном положении пациента отмечается усугубление нарушений дыхания из-за стекания гноя вниз и перекрытия им просвета трахеи. Может появляться клокотание в горле, что чаще всего происходит в период сна.

Заглоточный абсцесс сопровождается лимфаденитом регионарных лимфатических узлов. Боковые верхнешейные и затылочные лимфоузлы становятся припухлыми и болезненными. Типично вынужденное положение пациента: его голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс. Во многих случаях на стороне заглоточного абсцесса отмечается отек участка шеи, расположенного позади угла нижней челюсти.

Осложнения

Распространение инфекции из заглоточного абсцесса по верхним дыхательным путям может привести к появлению бронхопневмонии. Нарушение дыхательной функции способствует развитию застойной пневмонии. Реже наблюдается гематогенное распространение инфекции в полость черепа с возникновением абсцесса головного мозга или гнойного менингита. В отдельных случаях при заглоточном абсцессе рефлекторно может произойти остановка сердечной деятельности.

Грозным осложнением заглоточного абсцесса является асфиксия — удушье в результате перекрытия просвета дыхательных путей. Асфиксия может возникнуть из-за выраженного отека гортани или при самопроизвольном вскрытии заглоточного абсцесса с излитием в просвет гортани большого количества гнойных масс. При вскрытии абсцесса в заглоточное пространство гной по рыхлой клетчатке распространяется на крупные сосуды шеи или просачивается в средостение. Поражение сосудов может стать причиной аррозивного кровотечения, тромбоза яремной вены или флебита. Проникновение инфекции в средостение вызывает развитие гнойного медиастинита, который быстро приводит к возникновению сепсиса.

Диагностика

Заглоточный абсцесс диагностируется отоларингологом на основании данных, полученных в ходе осмотра пациента и проведения фарингоскопии. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.

Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе.

Лечение заглоточного абсцесса

Выявленный заглоточный абсцесс подлежит хирургическому вскрытию и дренированию. В месте наибольшего выбухания делают разрез абсцесса скальпелем или остроконечными ножницами. В разрез вводят наконечник электрического отсоса и отсасывают гной. Важно сразу же после вскрытия заглоточного абсцесса быстро произвести отсасывание гноя, чтобы избежать его попадания в дыхательные пути. Для предупреждения затекания гноя в дыхательные пути в момент вскрытия абсцесса некоторые авторы рекомендуют предварительно производить его пункцию и отсасывать гной. В некоторых случаях после вскрытия заглоточного абсцесса края произведенного разреза слипаются, тогда прибегают к их повторному раздвиганию с использованием желобоватого зонда или щипцов Гартмана.

Низко расположенные абсцессы, сопровождающиеся затеком гноя в область шеи, вскрывают через наружный хирургический доступ. Разрез производят по передне-боковой поверхности шеи параллельно краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При наличие симптомов сдавления дыхательных путей с нарушением дыхания введение дыхательной трубки (интубация) противопоказано. В таких случаях неотложная помощь с целью восстановления дыхательной функции заключается в проведении крикотомии — разреза на передней поверхности шеи с формированием отверстия в гортанном хряще, через которое осуществляется дыхание. Для ликвидации гипоксии, возникшей из-за нарушений дыхания, дополнительно показана оксигенотерапия.

Вскрытие заглоточных абсцессов сифилитической или туберкулезной природы не проводится из-за опасности вторичного инфицирования. Лечение таких абсцессов заключается в их повторных пункциях с введением противотуберкулезных и противосифилитических препаратов непосредственно в абсцесс. Одновременно с этим назначается общая противотуберкулезная и противосифилитическая терапия.

Хирургическое лечение заглоточного абсцесса осуществляется в сочетании с системной антибактериальной терапией и санацией всех имеющихся в носоглотке или ухе инфекционных очагов. Назначаются также жаропонижающие и противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, нимесулид) и гипосенсибилизирующие препараты (дезлоратадин, лоратадин, фенспирид), поливитамины. До и после вскрытия абсцесса пациенту необходимо тщательно выполаскивать горло растворами антисептиков.

Прогноз и профилактика

Своевременное выявление и вскрытие заглоточного абсцесса в большинстве случаев является залогом благоприятного исхода заболевания. При развитии осложнений прогноз заболевания серьезный. Пациент может погибнуть от асфиксии, остановки сердца, сепсиса, аррозивного кровотечения. Однако в современной развитой медицине такие случаи встречаются крайне редко.

Наилучшей профилактикой развития заглоточного абсцесса является ранняя диагностика и корректное лечение лор-заболеваний, своевременное проведение хирургической санации гнойных очагов. Важное значение в профилактике заглоточного абсцесса травматического генеза имеет правильное проведение диагностических и лечебных процедур, связанных с введением в глотку эндоскопа или дыхательной трубки; аккуратное удаление инородных тел глотки; тщательное соблюдение техники оперативных вмешательств на структурах носоглотки (удаление опухолей глотки и аденоидов, тонзиллэктомия).

. или: Ретрофарингеальный абсцесс, позадиглоточный абсцесс

Симптомы заглоточного абсцесса

Повышение температуры тела до 38-39°C;
Слабость.
Повышенное потоотделение.
Вынужденное положение головы (с наклоном в больную сторону и назад).
Повышенное слюноотделение.
Затрудненное и болезненное открывание рта.
Припухание и болезненность лимфатических узлов в зачелюстной области, также боковых верхних шейных.
Напряжение затылочных мышц.

Глотку человека условно можно поделить на три отдела (верхний, средний и нижний).
В зависимости от локализации абсцесса могут присутствовать дополнительные симптомы.

Абсцесс верхнего отдела глотки:
- затрудненное носовое дыхание;
- гнусавость.
Абсцесс ротовой части глотки:
- расстройство глотания;
- хрипы при дыхании.
Абсцесс нижнего отдела глотки (происходит сдавление пищевода и трахеи):
- затрудненное дыхание (особенно в горизонтальном положении);
- хрипящее, свистящее дыхание;
- затрудненное прохождение пищи по пищеводу;
- охриплость.

У взрослых при заглоточном абсцессе на фоне туберкулезного или сифилитического поражения шейных позвонков (наиболее частая причина развития заболевания у взрослых) симптомы могут быть выражены слабо, заболевание развивается вяло.

Формы

Причины

Врач ЛОР (отоларинголог) поможет при лечении заболевания

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания (наличие инфекционных процессов, способствующих развитию заглоточного процесса, травмы шеи или горла в анамнезе и др.).
Анализ жалоб заболевания (наличие типичных симптомов: увеличение и болезненность лимфатических узлов, измененное дыхание, нарушение глотания и др.).
Общий осмотр (внешний осмотр шеи, ее форма, положение и др.).
Фарингоскопия (осмотр глотки при искусственном освещении) при которой возможно обнаружение покраснений, выпячиваний слизистой оболочки задней стенки глотки, резко болезненных при ощупывании.
Рентгенологическая диагностика (компьютерная томография, рентгенография глотки) с целью выявления гнойных очагов.
Диагностика на туберкулез (заболевание, вызываемое палочкой Коха, поражающие преимущественно легкие, а также костную и др. системы), сифилис (заболевание, передающееся половым путем, поражающее кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, кости, нервную систему). Диагностика данных заболеваний проводится путем исследования крови, рентгенологического обследования и др.
Возможна также консультация терапевта.

Лечение заглоточного абсцесса

Госпитализация (лечении проводится в условиях ЛОР-отделения).
Антибактериальная терапия.
Хирургическое лечение (вскрытие гнойного очага после предварительной аспирации (отсасывания) гноя проводится под местным обезболиванием).
Тепловые процедуры (физиопроцедуры) на начальной стадии или стадии стихания симптомов заболевания
Полоскание горла дезинфицирующими растворами.
Назначение общеукрепляющей терапии (прием поливитаминов, витамина С).

Осложнения и последствия

Обструкция (сдавливание и закупорка) дыхательных путей в результате чего развивается затрудненное дыхание вплоть до полной непроходимости дыхательных путей.
Медиастинит (воспаление средостения: сердца, аорты).
Эпидуральный абсцесс (гнойник под твердой оболочкой головного мозга).
Сепсис (распространение инфекционного процесса с током крови по всему организму).
Поражение стенки сонной артерии.
Риск летального исхода.

Профилактика заглоточного абсцесса

Своевременное выявление и лечение инфекций дыхательной и пищеварительной систем, ЛОР-органов.
Укрепление иммунитета:
- полноценный ночной сон (не менее 8-ми часов);
- сбалансированное и рациональное питание (употребление в пищу продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от консервированной, жареной, острой, горячей пищи);
- закаливание;
- прием поливитаминов в осеннее-зимний период.

Дополнительно

Заглоточное пространство представляет собой участок позади глотки, сверху оно ограничено основанием черепа, снизу — средостением (пространством в среднем отделе грудной клетки в котором расположены сердце, вилочковая железа; через него проходят ключевые кровеносные и лимфатические сосуды, нервы). С боков заглоточное пространство ограничено сонными артериями, спереди — фасцией (соединительнотканная оболочка, образующая футляр для мышц) щечно-глоточной мышцы, сзади — фасцией длинных мышц шеи.
Заглоточный абсцесс чаще встречается у детей, чем у взрослых. Связано это с тем, что рыхлая клетчатка и лимфатические узлы в заглоточном пространстве развиты до возраста 4-5 лет. У взрослых лимфатические узлы заглоточного пространства менее развиты ввиду их атрофии (уменьшения размеров и утратой выполняемой функции) естественным образом.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Национальное руководство по отоларингологии под ред В.Т. Пальчун 2008 г.

Выбрать подходящего врача ЛОР (отоларинголог)
Сдать анализы
Получить от врача схему лечения
Выполнить все рекомендации

Заглоточный абсцесс – гнойное воспаление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства. Чаще всего причиной этого заболевания является травмирование тканей и распространение болезнетворных микроорганизмов по ЛОР-органам. Склонны к возникновению заглоточного абсцесса дети в возрасте до 4 лет. Чаще всего заглоточный абсцесс встречается у малышей первого года жизни, что обусловлено физиологической особенностью клетчатки, которая в этом возрасте очень рыхлая и состоит из большого количества лимфатических узлов. К школьному возрасту заглоточные миндалины атрофируются и проблема исчезает сама по себе. У взрослых людей это заболевание может возникать только в результате травмирования слизистой оболочки носоглотки.

Причины заглоточного абсцесса

Из вышесказанного можно сделать вывод, что развитию заглоточного абсцесса предшествуют инфекционные заболевания носа, уха или горла (синусит, гайморит, отит, тонзиллит, фарингит). Патогенные микроорганизмы по лимфатическим сосудам распространяются с током лимфы, вызывая гнойное повреждение тканей. Предрасполагающими факторами, которые способствуют развитию заболевания, являются:

снижение защитной функции организма ребёнка,
рахит,
кариозные зубы,
не долеченный насморк,
хронические заболевания органов дыхания,
анемия,
диатез,
частые простудные заболевания.

В некоторых случаях заглоточный абсцесс может развиться в качестве осложнения после неудачно проведенной тонзилэктомии или хирургического удаления аденоидов.

У взрослых заглоточный абсцесс встречается очень редко и обусловлен полученной травмой слизистой оболочки глотки, например, после травмирования рыбной костью, инородным телом, грубой пищей или же медицинским оборудованием при проведении диагностических манипуляций (бронхоскопия, масочный наркоз). Кроме этого, развитию заглоточного абсцесса у взрослых людей способствует не долеченная ангина, что часто случается, когда больной самостоятельно отменяет курс антибиотиков, едва почувствовав улучшение.

Одной из причин развития данного заболевания у взрослых является скрытый сахарный диабет или вирус иммунодефицита человека.

Классификация заболевания

В зависимости от места локализации воспалительного инфекционного процесса специалисты-отоларингологи выделяют несколько разновидностей абсцессов:

локализация воспалительного процесса немного выше небных миндалин – эпифарингиальный;
образование нарывов в пространстве между небными миндалинами и корнем языка – мезофарингиальный;
локализация патологического процесса ниже корня языка – гипофарингиальный;
смешанный абсцесс – самая тяжелая разновидность заболевания, характеризующаяся расположением нарыва на большей части ротоглотки.

Симптомы заглоточного абсцесса

Начало заболевания острое. У ребенка внезапно повышается температура тела до 40 градусов. Если заглоточный абсцесс является осложнением уже имеющихся воспалительных заболеваний в ротоглотке, то и без того тяжелое состояние ребенка еще больше ухудшается. Для маленьких детей характерно появление следующих симптомов:

беспокойство;
постоянный плач;
отказ от груди или еды (если малыш постарше), так как любые сосательные или глотательные движения вызывают у ребенка нестерпимую боль;
слюнотечение – ребенок не глотает слюну, так как это вызывает у него сильную боль.

Кроме этого, выраженность клинических симптомов зависит от места локализации воспалительного процесса: при расположении абсцесса в верхнем участке глотки появляются трудности с носовым дыханием, особенно во время сна, при локализации нарыва в средней и нижней части глотки у ребенка стремительно нарастает одышка, вплоть до приступов асфиксии, появляются клокотания в глотке при смене положения тела.

Общая клиническая картина заболевания дополняется выраженным воспалением регионарных лимфатических узлов, которые становятся припухлыми, увеличенными и очень болезненными при надавливании.

Диагностика заглоточного абсцесса

Диагностика заболевания включает в себя общий осмотр пациента отоларингологом, развернутые анализы крови, мазки и посевы из носа и ротоглотки, рентгенографию.

При первичном осмотре пациента можно заподозрить заглоточный абсцесс по типичному вынужденному положению тела ребенка: голова несколько запрокинута назад и наклонена больше к стороне поражения.

При исследовании общего анализа крови пациента отмечается СОЭ более 30 мм/ч, большое количество палочкоядерных нейтрофилов и выраженный лейкоцитоз. Биохимический анализ крови позволяет провести метод ПЦР диагностики на наличие сифилиса и ВИЧ, а анализ мокроты пациента помогает выявить микобактерии туберкулеза, если таковые имеются.

Обязательно проводится мазок из носа и зева, микроскопическое изучение которого дает возможность точно выявить возбудителя инфекции, что очень важно для правильного подбора антибиотика.

Для того чтобы диагностировать сопутствующие заболевания ЛОР-органов, которые могут быть основной причиной развития заглоточного абсцесса, пациенту проводят риноскопию, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночного столба, отоскопию.

Лечение заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс лечится только хирургическим путем: очаг поражения вскрывают и быстро отсасывают содержимое полости гнойника специальным электрическим отсосом. Быстрота действий врача обусловлена большой опасностью попадания гноя в нижние дыхательные пути. Если причиной развития абсцесса является сифилитическая или туберкулезная инфекция, то хирургическая операция не проводится, так как существует большая угроза вторичного инфицирования и появления серьезных осложнений.

Наряду с оперативным вмешательством и дренированием гнойного очага пациенту назначают антибиотик, к которому чувствителен возбудитель инфекции. Детям грудного возраста антибиотик назначают в форме сиропа. Дозировку препарата определяет врач, в зависимости от возраста больного, массы тела, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Кроме антибиотиков назначают препараты симптоматической терапии – жаропонижающие средства, антигистаминные таблетки или сиропы, витаминные комплексы. Несколько раз в день глотку необходимо полоскать растворами антисептика – фурациллином, отваром ромашки, шалфея.

Прогноз и профилактика заболевания

Своевременная диагностика абсцесса и адекватная медицинская помощь помогают быстро преодолеть заболевание, однако, если родители занимаются самолечением ребенка или взрослый пациент игнорирует симптомы инфекции, то весьма вероятно появление серьезных осложнений:

распространение инфекции в нижние дыхательные пути;
вскрытие гнойника и попадание гноя в кровь и лимфу;
абсцесс головного мозга;
сепсис;
остановка сердца;
удушье;
летальный исход.

Благодаря опыту врачей и развитию современной медицины появление серьезных осложнений абсцесса возникает крайне редко и в целом прогноз заболевания благоприятный.

Профилактика появления абсцессов у детей младшего возраста заключается в следующем:

своевременное лечение воспалительных заболеваний ЛОР-органов;
санация кариозных зубов;
лечение очагов хронической инфекции в организме;
закаливание;
массаж и воздушные ванны грудничкам и занятия легкими физическими нагрузками детей дошкольного возраста.

Профилактика абсцессов у взрослых заключается в осторожности при употреблении в пищу продуктов, содержащих мелкие кости и своевременная санация кариозных зубов.

Заглоточный абсцесс (ЗГА) представляет собой инфекцию шеи с формированием абсцесса в пространстве между предпозвоночной фасцией и мышцами констрикторами. Чаще всего состояние возникает у детей, но его частота у взрослых увеличивается.

Этиология Остаточными явлениями инфекций верхних дыхательных путей (например, фарингит, тонзиллит, синусит, инфекции зубов) представлены 45% случаев ЗГА. Наиболее распространенные микроорганизмы, которые вызывают заболевание, включают Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis и бета-гемолитические стрептококки.

Менее распространенные причины включают виды вейлонеллы, Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae и Klebsiella pneumoniae. Также есть сообщения об инфекциях, вызванных как метициллинрезистентным золотистым стафилококком, так и Mycobacterium tuberculosis. Нормальные комменсалы верхних дыхательных путей могут стать патологическими провоцирующими организмами в случае ЗГА. Со случайными травмами заглоточной области, например, с попаданием внутрь инородного тела (у ребенка, бегущего с леденцом во рту) при падении или глотании острых предметов, таких как куриные кости, связаны 27% случаев ЗГА. Оставшиеся 28% являются идиопатическими.

Заглоточное пространство находится непосредственно перед предпозвоночной фасцией, которая тянется вниз от основания черепа вдоль глотки. Она связана с парафарингеальным пространством и подвисочной ямкой. Ретро- и парафарингеальные пространства разделены крыловидной фасцией, которая, вероятно, является неэффективным барьером при распространении инфекции. Так как заглоточное пространство связано с верхним и задним средостением, оно является потенциальным путем распространения инфекции в грудную клетку.

Заглоточное пространство содержит рыхлую волокнистую соединительную ткань и лимфатические сети, позволяющие глотке и пищеводу двигаться при глотании. Циркуляция лимфы по пространствам берет начало от тканей полости носа, придаточных пазух носа, евстахиевых труб и прилегающих тканей глотки. Часто образование гноя в заглоточных лимфоузлах хорошо ограничено и, следовательно, вертикальное распространение инфекции может возникать на поздних стадиях прогрессирования заболевания, хотя на практике это возникает редко.

Большинство симптомов и признаков ЗГА связаны с нарастанием обструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей и раздражением локальных групп мышц (например, грудинно-сосцевидной и крыловидной).

Хотя при выявлении ЗГА анамнез и осмотр являются ключевыми, методы визуализации или спонтанное либо хирургическое дренирование абсцесса подтверждают диагноз.

Тщательный сбор анамнеза важен, так как в перечень дифференциальных диагнозов входят другие серьёзные состояния. Чаще всего ЗГА являются остаточными явлениями инфекций верхних дыхательных путей (например, фарингит, тонзиллит, синусит, инфекции зубов). Чаще всего они возникают у детей; следовательно, нужно обратить внимание на анамнез попадания внутрь инородного тела.

У детей проявления могут быть нечеткими и зависеть от стадии заболевания, но характерные симптомы включают лихорадку с пиками подъема температуры, боль в области шеи (особенно при движении) или кривошею, а также дисфагию. Другие распространенные симптомы включают раздражительность, слабость, невыраженную фотофобию и одинофагию (боль при глотании). Одинофагия может вызывать слюнотечение, ухудшение орального приема пищи и жидкости, а также анорексию. Менее распространенные симптомы включают тризм (спазм жевательных мышц), дисфонию (охриплость), стридор или апноэ во сне. Также можно увидеть, что ребенок тянется к ушам или горлу, что указывает на боль.

У взрослых проявления могут быть более специфическими, с наличием слюнотечения и дисфагии, но обычно их развитие более постепенное. Важно узнать о сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, и при его наличии оптимизировать контроль гликемии. Около трети пациентов с глубокими абсцессами шеи имеют диабет.

Нарушение проходимости дыхательных путей обычно проявляется такими симптомами, как одышка, нарушение дыхания и слабость. Пациенты с осложненным клиническим течением заболевания более вероятно будут обращаться с признаками обструкции дыхательных путей или множественных абсцессов в отличие от пациентов с гладким клиническим течением заболевания.

Следует попытаться осмотреть полость рта и шею с целью выявления увеличения миндалин, отечности тканей ротоглотки и лимфаденопатии. Другими важными наблюдениями могут быть слюнотечение, одышка, кривошея и отечность/образование в области шеи. У детей осмотр может быть ограничен в зависимости от возраста и сотрудничества ребенка (а также родителей).

Нарушение проходимости дыхательных путей обычно проявляется тахипноэ, цианозом, пульсацией трахеи или втяжением межреберных промежутков. Высокая частота дыхательных движений и определение насыщения кислородом являются полезными при диагностике нарушения проходимости дыхательных путей.

ОАК с формулой следует назначить в первую очередь для подтверждения нейтрофилии. Также можно определить СОЭ для установления степени тяжести воспалительного заболевания при отсутствии выраженной нейтрофилии. Обычно бактериологическое исследование крови не проводят, кроме случаев, когда подозревают сепсис.

Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологические исследования. Выбор исследования зависит от степени подозрения и доступности различных методов визуализации, а также от тяжести случая. Тем не менее, КТ является определяющим исследованием, и в случае проведения с контрастированием покажет кольцевидный очаг повреждения в заглоточных тканях, накапливающий контраст.

В случае обеспокоенности по поводу состояния дыхательных путей или вероятности хирургического дренирования следует рассмотреть вопрос седации и интубации ребенка перед проведением КТ с перспективой перевода в операционную.

УЗИ и простые рентгенограммы шеи выявляют некоторые признаки ЗГА, но эти методы являются менее чувствительными и менее специфичными, чем КТ. Их следует применять лишь в тех случаях, когда КТ недоступна.

МРТ не используется для диагностики этого состояния, поскольку в большинстве случаев КТ обеспечивает очевидный результат и обычно является более доступным и дешевым ресурсом.

Обследование под анестезией (ОПА) следует проводить в случае существенного подозрения на ЗГА и нарушения проходимости дыхательных путей или в случае отсутствия компьютерного томографа. Также ОПА следует проводить, если КТ (или другие методы визуализации в случае отсутствия КТ) были проведены и результат соответствует ЗГА. ОПА позволяет подтвердить диагноз и провести трансоральное вскрытие и дренирование. По возможности при дренировании следует взять образец гноя для проведения бактериологического исследования и определения чувствительности.

У детей с анамнезом глотания инородных тел риск является высоким. Подозрение должно быть значительным, особенно если объект был острым.

Проникающая травма задней стенки является широко известной причиной. Следует рассмотреть возможность умышленного нанесения травмы.

Перенесенная пациентом ранее одонтогенная инфекция может предрасполагать к формированию ЗГА

Около трети пациентов с глубокими абсцессами шеи страдают от этого состояния.

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Острый эпиглотит	Трудно отличить от ЗГА, но в целом имеет более острое начало. Затруднение дыхания в анамнезе.	КТ-сканирование не показало бы поражения в форме кольцевидного усиления в ретрофарингеальном пространстве. Боковой снимок мягкой ткани на рентгенограмме шеи показывает рентгеноконтрастную тень воспаленного надгортанника.
Перитонзиллярный абсцесс	Перитонзиллярная опухлость и центрированный язычок. Нормальный внешний вид задней фарингальной стенки при клиническом обследовании.	Аспирация или разрез и дренаж участка припухлости подтверждают диагноз.
Тонзиллит	• Клиническое обследование подтверждает наличие инфицированных миндалин с нормальной задней стенкой глотки.	Диагноз устанавливается клинически.
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барр	Может присутствовать гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия.	Paul-Bunnell или monospot-тесты являются положительными.
Болезнь Кавасаки	Может иметь особенности ЗГА, но лимфаденопатия редко встречается изолированно или в качестве первоначальной презентации. Диагностические особенности БК включают более 5-ти дней пирексии с 4-мя из 5-ти клинических критериев: не герметичный бульбарный конъюнктивит, изменения на губах или в ротовой полости, полиморфная экзантема, эритема с последующей десквамацией конечностей и, по крайней мере, один из шейных лимфатических узлов > 1,5 см.	КТ-сканирование показывает особенности, которые очень похожи на ретрофаренгиальный абсцесс, поэтому клиницист должен полагаться на клинические признаки.
Ретрофарингеальный кальцинированный тендинит	Признаки и симптомы могут имитировать ЗГА. Он самоограничивается и обычно проходит через 2 недели.	КТ показывает кальцификацию перед телом (-ами) позвонков С1 и/или С2 с уплотнениями от жидкости не кольцевидной формы в предпозвоночном пространстве.
Назофарингеальная карцинома	Персистирующий лимфаденит. Не разрешающиеся симптомы, несмотря на адекватное лечение.	Биопсия и цитология подтверждают наличие неоплазии.

Лечение терапевтическое. Если это не удается, требуется хирургическое вмешательство с консультацией отоларинголога. Все пациенты должны быть госпитализированы. Безопасное и надлежащее управление дыхательными путями важно, когда им угрожает опасность. Обычно этого достигают с помощью консервативных или хирургических средств. Лечение в первую очередь зависит от тяжести респираторного дистресса.

Если есть значительное подозрение на ретрофарингеальный абсцесс (РФА), и дыхательные пути скомпрометированы (об этом свидетельствует стридор, тахипноэ и сниженное насыщение кислородом по мере того, как пациент становится усталым), пациент должен быть немедленно госпитализирован в больницу. Начальное медицинское лечение включает использование кортикостероидов и антибиотиков. Если они не обеспечивают быстрого эффекта, то пациента следует немедленно перевести в операционную для проведения осмотра под анестезией с перспективой хирургического дренирования.

Интубация или хирургия дыхательных путей, например трахеостомия, могут потребоваться и должны выполняться опытным детским или взрослым анестезиологом. Волокнисто-оптическая интубация иногда способствует предотвращению разрыва абсцесса в этих случаях и помогает получить хороший обзор дыхательных путей. Если трубка без манжетки, полезно вставить пакет, позволяющий видеть заднюю стенку глотки для хирургического доступа.

Если РФА подтверждается при хирургическом обследовании (выбухание задней стенки ротоглотки и/или аспирация гнойной жидкости), хирург должен выполнить трансоральный разрез и дренаж. Забираются посевы и отправляются в лабораторию. В случаях, когда есть расширение к заднему средостению, может потребоваться дренаж гнойного выделения и удаление некротического материала из перикардиальной области и плеврального пространства.

Если дыхательные пути все еще нестабильны, пациента следует тщательно контролировать в отделении интенсивной терапии и начинать с эмпирических внутривенных антибиотиков; может потребоваться длительная интубация. Лечение пациентов со стабильными дыхательными путями после операции также следует начать с эмпирических внутривенных антибиотиков.

Даже при отсутствии компрометации дыхательных путей пациент должен быть госпитализирован. Если дыхательные пути не являются непосредственной проблемой, и нет никаких свидетельств распространения медиастинального абсцесса, лечение эмпирическими внутривенными антибиотиками в течение 24–48 часов должно начинаться незамедлительно.

Кортикостероиды можно применять в комбинации с антибиотиками внутривенно. Пациенту делают КТ. Незамедлительное лечение антибиотиками с кортикостероидами или без них может привести к разрешению или предотвращению прогрессирования заболевания у некоторых пациентов, застигнутых на ранних этапах заболевания (когда образовался только целлюлит, а не истинный абсцесс), тем самым избегая необходимости хирургического дренирования.

Неэффективность первоначального медикаментозного лечения (например, отсутствие положительной динамики симптомов, продолжение перемежающейся лихорадки, ухудшение основных показателей жизнедеятельности) и/или наличие установленного с помощью визуализации абсцесса должно вызывать необходимость проведения ОПА с перспективой перорального хирургического дренирования. Повторная КТ-визуализация может потребоваться для оценки прогрессирования абсцесса. У детей предпочтительно проводить анестезию перед КТ, тогда как взрослые обычно переносят визуализацию без проведения анестезии. После хирургического дренирования следует продолжить внутривенное введение антибиотиков или в виде схемы эмпирической терапии, или согласно данным чувствительности при их наличии.

Спектр активности антибиотиков должен охватывать наиболее распространенные организмы: Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Streptococcus epidermidis и бета-гемолитические стрептококки. Менее распространенные причины включают такие виды вейлонеллы, как Bacteroides melaninogenicus, Haemophilus parainfluenzae и Klebsiella pneumoniae. Нормальные комменсалы верхних дыхательных путей могут стать патологическими провоцирующими организмами в случае ЗГА.

Типичные схемы антибиотиков включают ампициллин/ сульбактам, клиндамицин, цефуроксим, цефтриаксон, метронидазол и амоксициллин/ клавулановую кислоту. Комбинированные схемы этих антибиотиков могут быть необходимы для адекватного покрытия вероятных организмов (например, цефтриаксон плюс метронидазол или клиндамицин плюс цефуроксим).

Метронидазол будет покрывать анаэробные бактерии, поскольку может быть связь с парафарническим пространством и, следовательно, с полостью рта. Клиническое улучшение должно наблюдаться на протяжении 24–48 часов; в ином случае следует провести повторное оценивание пациента. Можно расширить спектр активности антибиотиков. При рефрактерных случаях следует подозревать наличие атипичных микобактерий или МРЗС. Эмпирические антибиотики следует продолжать до тех пор, пока пациент не станет афебрильным или не сможет переносить пероральные препараты для завершения 14-дневного курса. Пациенты могут быть переведены на целевую терапию на основе посева, если проводится дренаж.

Необходимо наблюдать за состоянием дыхательных путей пациентов на протяжении всего лечения. Адекватную внутривенную гидратацию и питание следует давать до тех пор, пока не станет возможным пероральное потребление продуктов питания и напитков. Некоторым пациентам может понадобиться проведение анальгезии. Пациентов следует тщательно наблюдать на предмет развития осложнений.

Читайте также: