Что является маркером системной красной волчанки

Для подростков с системной красной волчанкой характерна лейкопения и тромбоцитопения аутоиммунного генеза. Анемия хронического иммунного воспаления является неспецифическим гематологическим проявлением активности СКВ. Реже наблюдается аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. В крови определяются аутоантитела к лейкоцитам, тромбоцитам, эритроцитам.

Тяжелое гематологическое осложнение системной красной волчанки у подростков - гематологический волчаночный криз с развитием аутоиммунного агранулоцитоза, выраженной тромбоцитопении и глубокой анемии (панцитопенический синдром).

СКВ у подростков протекает с высокой лабораторной и иммунологической активностью. Характерна выраженная диспротеинемия (гиперальфаглобулинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия) и значительное повышение СОЭ.

Иммунологические маркеры СКВ:

1. АНФ в высоком титре.
2. Антитела к нативной (двуспиральной) ДНК в высоком титре.
3. LE-феномен (LE-клетки в большом количестве, LE-розетки, гематоксилиновые тельца Гросса в большом количестве).

4. Гипокомплементемия (ассоциируется с люпус-нефритом).

Диагностическое значение имеют только высокие титры АНФ, анти-ДНК и LE-клеток; в низких титрах эти иммунологические маркеры могут появляться в крови при многих других аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, инфекционном эндокардите, сепсисе, туберкулезе, лимфопролиферативных заболеваниях, злокачественных опухолях.

Для подростков с СКВ характерен высокий титр ЦИК в крови и гипериммуноглобулинемия (Ig G, Ig М).

При системной красной волчанке в крови часто определяется ревматоидный фактор (РФ), АФЛ или АКЛ, волчаночные антикоагулянты (аутоантитела к факторам гемокоагуляции), часто бывает положительной реакция Вассермана.

Критерии диагностики СКВ были разработаны Американской ревматологической ассоциацией в 1982 г. К ним относятся:

1. Эритема в форме бабочки на лице.

2. Дискоидная красная волчанка.

3. Фотосенсибилизация и фотодерматит.

4. Эрозии или язвы на слизистой оболочки рта или носа.

5. Неэрозивный артрит.

6. Плеврит или перикардит.

7. Протеинурия, изменения мочевого осадка.

8. Судорожные припадки или психоз.

9. Лейкопения или тромбоцитопения или гемолитическая анемия.

10. LE-клетки или антитела к ДНК или ложноположительная реакция Вассермана.

11. Антинуклеарный фактор в крови.

Для диагностики системной красной волчанки необходимо наличие 4 критериев и более.
Кроме перечисленных признаков, для диагностики СКВ большое значение имеют: дебют заболевания в подростковом или молодом возрасте, женский пол больных, длительная лихорадка, выраженное похудание, выпадение волос.

Классификация системной красной волчанки содержит 3 раздела:

1. Клинико-морфологическая характеристика поражений кожи, суставов, серозных оболочек, внутренних органов и нервной системы.

2. Вариант течения СКВ: острое, подострое, хроническое.

3. Степень активности СКВ: I, II, III.

Острое течение СКВ характеризуется острым началом заболевания с высокой лихорадкой, интоксикацией, увеличением периферических лимфоузлов, что часто симулирует различные инфекционные заболевания, инфекционный эндокардит, сепсис. Подростков часто ошибочно госпитализируют в инфекционные стационары и безуспешно лечат различными антибиотиками. Длительная лихорадка сопровождается прогрессирующим похуданием. Кожные проявления, суставной синдром, висцериты развиваются в течение первых трех месяцев болезни. Характерна быстрая генерализация системной красной волчанки с ранним развитием люпус-нефрита и нейро-люпуса. Заболевание протекает с высокой клинико-лабораторной активностью и быстро прогрессирует.

Подострое течение характеризуется постепенным началом болезни, длительной температурной реакцией с прогрессирующим похуданием, выпадением волос, фотосенсибилизацией. В течение первых 3-6 месяцев болезни развивается кожный синдром, суставной синдром, серозит. Позднее формируется генерализация СКВ; поражения внутренних органов и ЦНС развиваются в течение первого года болезни.

Хроническое течение проявляется длительным субфебрилитетом, похуданием, выпадением волос, фотосенсибилизацией. Характерна моносиндромность на протяжении первых лет болезни - синдром Рейно или кожные проявления или суставной синдром. Генерализация СКВ с поражением внутренних органов и ЦНС формируется через 2-3 года от начала заболевания.

Активность СКВ у подростков оценивают комплексно по степени выраженности клинических проявлений болезни и изменений лабораторных показателей. Лабораторные показатели активности СКВ: выраженность лейкопении, тромбоцитопении, анемии; повышение СОЭ, диспротеинемия.

Иммунологические показатели активности СКВ: LE-феномен; титры АНФ, анти-ДНК и ЦИК в крови; выраженность гипериммуноглобулинемии и гипокомплементемии. Выделяют I, II, III степени активности СКВ.

В пубертатном периоде системной красной волчанки чаще протекает остро, реже - подостро; с высокой клинической, лабораторной и иммунологической активностью. Хроническое течение СКВ более характерно для взрослых. Для подростков характерна быстрая генерализация СКВ с развитием тяжелых висцеритов. У подростков чаще, чем у взрослых, поражаются почки и ЦНС. У 80% подростков с СКВ в развернутой стадии болезни формируется синдром общетрофических расстройств - истощение, трофические изменения кожи, массивное выпадение волос.

Дифференциальная диагностика. СКВ у подростков необходимо дифференцировать от инфекционного эндокардита, септических заболеваний, острой ревматической лихорадки, ювенильного дерматомиозита, системных васкулитов, суставно-висцеральной формы ревматоидного артрита, болезни Стилла, лимфопролиферативных и миелопролиферативных онкогематологических заболеваний, идиопатической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры (болезни Верльгофа), идиопатического АФЛС.

Системная красная волчанка – заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, сердца, почек и других внутренних органов.

В норме клетки иммунной системы обнаруживают и уничтожают различные чужеродные объекты в организме (например, возбудителей инфекций). При аутоиммунных процессах иммунная система агрессивно воздействует на собственные клетки и ткани организма, вызывая их воспаление и разрушение.

Точные причины развития данного заболевания неизвестны, хотя исследователи выделяют некоторые факторы риска: генетическая предрасположенность, воздействие на организм определенных инфекций (например, вируса Эпштейна – Барр), факторы окружающей среды (например, влияние солнечного света, курение).

Симптоматика при системной красной волчанке многообразна. Заболевание может иметь острое начало либо медленно протекать с маловыраженными клиническими проявлениями. Наиболее частым и характерным симптомом является поражение кожи и слизистых оболочек. При этом на лице образуются красные пятна в области носа, щек, по форме напоминающие бабочку.

Наряду с кожей в патологический процесс могут вовлекаться суставы, почки, легкие, сердце, нервная система с развитием соответствующей симптоматики.

Прогноз зависит от тяжести течения системной красной волчанки. В некоторых случаях на фоне проводимого лечения удается добиться длительных ремиссий (периодов полного отсутствия симптомов болезни). Десятилетняя выживаемость в развитых странах составляет около 90 %.

Болезнь Либмана – Сакса.

Systemic Lupus Erythematosus, Libman-Sacks Disease.

• Повышение температуры тела;
• общая слабость, утомляемость;
• боль, отечность, ограничение подвижности в суставах;
• эритема (интенсивное покраснение кожи) в области носа и щек;
• эритематозные высыпания, которые могут слегка возвышаться над поверхностью кожи (очаги поражения на коже могут появляться или увеличиваться при воздействии солнечного света);
• изъязвление слизистой оболочки полости носа, рта;
• выпадение волос;
• боль в груди;
• одышка;
• побледнение, похолодание, чувство онемения в пальцах рук и ног на холоде;
• головные боли;
• нарушение сознания;
• снижение памяти;
• судороги.

Общая информация о заболевании

Системная красная волчанка – аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением различных внутренних органов. В его основе лежат аутоиммунные механизмы. Клетки иммунной системы начинают разрушать структуры организма, ошибочно принимая их за чужеродные объекты. В крови образуются комплексы иммунных клеток (антител) и антигенов (клеток организма), которые распространяются по всему организму, вызывая воспаление в пораженных органах. Агрессивному воздействию иммунной системы подвергаются сосуды микроциркуляторного русла (микроскопические кровеносные сосуды: артериолы, венулы, капилляры).

Точные причины заболевания неизвестны. Выделяют ряд факторов, которые способствуют развитию системной красной волчанки.

• Генетическая предрасположенность. По подсчетам исследователей, в случае заболевания матери риск развития системной красной волчанки у ребенка-девочки равен 1:40, а у ребенка-мальчика – 1:250.
• Возбудители инфекций (например, вирус Эпштейна – Барр) могут провоцировать аутоиммунные реакции, протекающие при системной красной волчанке.
• Лекарственные препараты (например, некоторые противосудорожные, гипотензивные) способны вызвать проявления системной красной волчанки. Как правило, симптомы проходят после отмены препаратов.
• Воздействие солнечного света у лиц, предрасположенных к СКВ, может спровоцировать развитие заболевания.
• Гормональные изменения у женщин. Учеными было установлено, что назначение эстрогенов в периоде постменопаузы может увеличивать риск СКВ.

Наиболее частый синдром при системной красной волчанке – это поражение кожи и слизистых оболочек. На лице в области носа и щек образуется эритема (интенсивное покраснение, образованное в результате воспалительного процесса в сосудах) в форме бабочки. На других участках тела могут возникать эритематозные пятна, которые слегка возвышаются над поверхностью кожи. На слизистых оболочках обнаруживаются изъязвления. Поражение мелких кровеносных сосудов вызывает трофические (обусловленные нарушением питания тканей) изменения в кожных покровах. Следствием этого является ломкость ногтей, выпадение волос.

Со стороны опорно-двигательного аппарата возникают боли в суставах, проявления артрита. Деформации в пораженных суставах формируются редко.

Вовлечение в патологический процесс легких может приводить к плевриту (воспалению оболочки, выстилающей грудную полость изнутри и легкие снаружи), воспалению легочных сосудов, образованию тромбов в сосудах легких, легочным кровоизлияниям.

Иногда развивается миокардит (воспаление сердечной мышцы), эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца с вовлечением клапанного аппарата). Серьезным осложнением является также васкулит коронарных артерий.

Поражение почек может возникнуть на любой стадии заболевания. Активность патологического процесса варьируется от бессимптомных до тяжелых, быстропрогрессирующих форм гломерулонефрита (воспаление почечных клубочков), которые приводят к почечной недостаточности.

В нервной системе формируются очаги поражения в результате вовлечения в патологический процесс различных ее отделов. Это сопровождается головными болями, судорогами, ухудшением памяти, мышления и другими неврологическими расстройствами. Следствием волчаночного васкулита сосудов головного мозга могут быть тяжелые осложнения в виде инсультов.

Системная красная волчанка протекает с периодами обострений и ремиссий (промежутков времени без признаков заболевания). Учитывая отсутствие методов терапии, позволяющих добиться полного излечения, главной задачей является уменьшение выраженности отдельных симптомов, замедление прогрессирования заболевания, достижение стойкой ремиссии.

Кто в группе риска?

• Системная красная волчанка чаще встречается у женщин.
• Лица в возрасте 15-45 лет.
• Афроамериканцы, латиноамериканцы, азиаты.
• Лица, близкие родственники которых страдают системной красной волчанкой.

Диагностика системной красной волчанки заключается в выявлении характерных симптомов заболевания, специфичных для него маркеров аутоиммунных реакций, проведения ряда исследований.

• Антинуклеарные антитела, IgG (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот. Исследование позволяет обнаружить специфические антитела к различным компонентам клеточных ядер (антигенам) организма. Для системной красной волчанки специфичным является наличие антинуклеарных антител анти-Sm, SS-A, PCNA, антител к гистонам (разновидность белков).
• Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках. Это один из основных методов выявления антинуклеарных антител – клеток иммунной системы, которые агрессивно воздействуют на компоненты клеточных ядер собственного организма. Их образование характерно для различных аутоиммунных заболеваний.
• Антитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA), скрининг. Они обнаруживаются при таких аутоиммунных заболеваниях, как системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена. При СКВ их уровень коррелирует с тяжестью течения заболевания и вероятностью развития осложнений.
• Антитела к кардиолипину, IgG и IgM. Данные антитела образуются к фосфолипидам клеток (один из компонентов клеточных мембран). Хотя их наличие более специфично для антифосфолипидного синдрома, в более низких концентрациях они могут наблюдаться при СКВ.
• Общий анализ крови. Позволяет количественно оценить основные параметры крови. При СКВ снижен уровень эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитов.
• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Неспецифический показатель различных патологических процессов. При СКВ СОЭ повышена из-за аутоиммунного воспалительного процесса.
• Микроскопия мазка крови. Исследование под микроскопом препарата, изготовленного из капли крови. При СКВ в нем обнаруживаются измененные нейтрофилы (разновидность лейкоцитов).
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка. Оцениваются основные физико-химические свойства мочи, наличие в ней физиологических и патологических примесей. При поражении почек в моче обнаруживаются белок и эритроциты вследствие развития волчаночного гломерулонефрита.
• С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью). Чувствительный маркер активного воспаления и повреждения тканей. При СКВ его уровень повышен.

Поражение различных органов при СКВ требует комплексного лабораторного обследования для оценки различных жизненно важных показателей (например, определение параметров функционирования почек, печени).

• Компьютерная томография (КТ). Позволяет получить высокоточные послойные изображения внутренних органов, что имеет большую диагностическую ценность при выявлении объема поражения внутренних органов при СКВ (например, при диагностике очагов поражения в головном мозге).
• Рентгенография. Может быть использована при СКВ для выявления патологических изменений в легких, суставах.
• Эхокардиография. Метод исследования сердечной мышцы, основанный на свойствах ультразвука. Данное исследование позволяет визуализировать работу клапанного аппарата сердца, выявить признаки миокардита, перикардита, что необходимо для диагностики кардиальных осложнений СКВ.

Лечение направлено на уменьшение выраженности отдельных симптомов заболевания, замедление его прогрессирования. С этой целью назначают препараты из нескольких групп:

• нестероидные противовоспалительные – обладают обезболивающим, противовоспалительным действием;
• глюкокортикоиды – препараты гормонов коры надпочечников; имеют выраженное противовоспалительное действие;
• иммунодепрессанты – снижают активность иммунной системы, за счет чего замедляются аутоиммунные процессы и прогрессирование заболевания;
• антималярийные препараты – используются для терапии малярии, некоторые из них эффективны при лечении системной красной волчанки.

Специфических методов профилактики системной красной волчанки не существует.

Рекомендуемые анализы

Литература

Dan L. Longo, Dennis L. Kasper,J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison's principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011. Chapter 319. Systemic Lupus Erythematosus.

Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, патогенез которого заключается в нарушениях иммунорегуляции, вызывающих гиперпродукцию широкого спектра органо-неспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, что приводит к иммуновоспалительному повреждению тканей и нарушению функции внутренних органов [2].

Наряду с верификацией достоверного диагноза, важное значение у больных СКВ имеет установление причины имеющихся проявлений, что в значительной степени определяет выбор тактики ведения больных.

Конституциональные нарушения (слабость, похудание, лихорадка) наблюдаются как в дебюте, так и на разных этапах заболевания, при обострении или присоединении сопутствующей патологии. Лихорадка при активной СКВ обычно сопровождается другими признаками (поражение кожи, серозит, артрит, цитопения), тогда как при повышении температуры вследствие сопутствующих инфекций наблюдаются озноб и соответствующие лабораторные нарушения (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) [26].

Поражение суставов — частый симптом СКВ, характеризующийся умеренной болью и воспалительными изменениями (преимущественно лучезапястных суставов, мелких суставов кисти и коленных), непродолжительной утренней скованностью и отсутствием эрозивных изменений на рентгенограммах. Синовиальная жидкость при СКВ прозрачная, вязкость нормальная, лейкоцитоз отсутствует, в мазке преобладают мононуклеарные клетки. Возможно обнаружение LE-клеток, антиядерных антител и снижение уровня компонентов комплемента, однако данные тесты не имеют диагностического и прогностического значения [23, 11].

Частота перикардита, по данным аутопсийных и эхокардиографических исследований, достигает 60-70%, однако клинически очевидное поражение перикарда встречается примерно у каждого 4-го больного, сопровождаясь, как правило, и другими признаками активности волчаночного процесса. Выпот представляет собой экссудат с высоким содержанием белка и низким содержанием глюкозы, клеточный состав — преимущественно полиморфно-ядерные лейкоциты. Может развиваться геморрагический выпот. По иммунологическим исследованиям обнаруживают АЯА, антитела к двуспиральной ДНК, LE-клетки, низкий уровень СЗ- и С4-компонента комплемента. Клиническую картину острого перикардита у больных СКВ могут имитировать и другие состояния: пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) или инфаркт легких, инфаркт миокарда, аневризма аорты [12].

Миокардит встречается на фоне высокой активности заболевания (в сочетании с поражением других структур ceрдца), артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС), но может быть и следствием высокой кумулятивной дозы ГК или токсического действия циклофосфамида и длительного использования аминохинолиновых препаратов. Миокардит проявляется различными нарушения сердечного ритма, наиболее часто регистрируются синусовая тахикардия или атриовентрикулярные блокады I—II степени. Характерным для СКВ клапанным поражением считается эндокардит Либмана—Сакса с наличием асептических вегетаций на клапанах сердца, папиллярных мышцах или эндокарде. Описаны тяжелые формы эндокардита с лихорадкой, выраженной тахикардией, грубым шумом при аускультации, тромбоэмболическими осложнениями и анемией [33].

Поражение легких - нередкое проявление СКВ, может быть связано с активностью заболевания, сопутствующей патологией и влиянием лекарств. Наиболее частым проявлением со стороны легких является развитие инфекционных осложнений вследствие неблагоприятного иммунного фона и применения иммуносупрессантов, при этом возбудителями могут оказаться как типичные, так и атипичные патогены, включая грибы и микобактерии. Вовлечение плевры в патологический процесс встречается у 41—56% больных СКВ, чаще у мужчин. Плевральная боль может оказаться предвестником обострения СКВ, появляется за несколько недель до другой органной симптоматики сопровождаться лихорадкой, одышкой и кашлем. Болевой плевральный синдром требует дифференциальной диагностики с ТЭЛА (особенно у больных с аФЛ), инфекцией, опухолью. Плевральный выпот небольшой по объему, двусторонний, представляет собой экссудат с содержанием глюкозы >70 мг/дл, лактатдегидрогеназы 7,2. Данные о специфичности определения АЯА в плевральной жидкости у больных СКВ противоречивы [16, 30, 25].

Острый волчаночный пневмонит встречается у 1-9% больных СКВ и по клинической картине практически не отличим от инфекционной пневмонии: лихорадка, кашель, одышка и гипоксемия, в некоторых случаях — кровохарканье, при рентгенологическом обследовании выявляются одно или двухсторонние альвеолярные инфильтраты, преимущественно в нижних отделах. Нередко острый волчаночный пневмонит является первым и единственным симптомом заболевания, ассоциируется с высокими показателями летальности, особенно в отсутствие четкого диагноза и адекватных методов лечения с применением высоких доз ГК, циклофосфамида, плазмафереза и генно-инженерных биологических препоратов (ритуксимаб). [8, 21].

Частота проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно варьирует (от 1 до 30%), так как большинство исследователей связывают эти проявления не с СКВ а с развитием осложнений. Наиболее часто (до 50%) встречаются анорексия, тошнота и рвота, как при обострениях, так и на фоне осложнений болезни, например, и приема лекарств. Ряд симптомов имеет очень важное диагностическое значение: например, язвенный стоматит относится к диагностическим критериям заболевания и встречается главным образом в активной фазе СКВ, а васкулит кишечника ассоциируется с высокими показателями летальности. Следует помнить, что поражение слизистой оболочки, может не сопровождатся жалобами или они минимальны, поэтому тщательный осмотр полости рта для выявления поражения обязателен у всех больных. Поражение слизистой оболочки встречается и на фоне иммуносупрессивной терапии [29].

Поражение печени при СКВ приходится наблюдать нечасто; оно не относится к диагностическим критериям заболевания. Гепатомегалия и повышение уровня печеночных ферментов в большинстве случаев обусловлены либо ожирением, либо лекарственной терапией.

Гематологические нарушения входят в число диагностических критериев СКВ, а также являются маркерами тяжести и прогностическими предикторами болезни. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АГА) и тромбоцитопения встречаются у 7—13 и 16—27% больных соответственно и в большинстве случаев являются тяжелыми проявлениями. Лейкопения (в основном лимфопения) регистрируется в 20-50% случаев при СКВ. Тромбоцитопения развивается главным образом при активном заболевании, сочетание тромбоцитопении и АГА получило название синдрома Эванса.

Определенных знаний требует трактовка острофазовых показателей у больных СКВ. СОЭ — высокочувствительный, но неспецифичный маркер системного воспаления, имеющий ограниченное значение для диагностики СКВ. Сведения о корреляции СОЭ с активностью волчаночного процесса противоречивы.

СРБ — основной острофазовый белок плазмы крови и наиболее чувствительный лабораторный маркер инфекции, воспаления и тканевого повреждения. У больных СКВ четкой корреляции между уровнем СРБ и активностью заболевания не выявлено.

АФС — невоспалительная аутоиммунная патология, характеризующаяся сочетанием рецидивирующих тромбозов, патологией беременности и повышенными уровнями аФЛ. При СКВ частота выявления положительных аФЛ составляет от 10 до 65%, вторичный АФС встречается примерно у каждого 3-го больного. Многие клинические и лабораторные признаки АФС могут имитировать как активные, так и неактивные проявления СКВ [3, 24, 34].

Курация больных СКВ — непростая задача. Данные литературы и собственный опыт указывают на нередкие затруднения при верификации диагноза, особенно при атипичных вариантах болезни. Огромное значение имеют пра- вильная оценка клинических и лабораторных проявлений у каждого больного, выявление обострения основного заболевания и сопутствующей патологии, оценка влияния проводимой терапии, поиск прогностических маркеров. Грамотный подход к мониторингу больных, знание возможных причин развития и особенностей симптоматики СКВ — залог своевременной адекватной терапии, увеличения продолжительности и качества жизни больного, минимизации побочных явлений иммуносупрессивной терапии.

1. Иванова М.М. Системная красная волчанка. В кн.: Диффузные болезни соединительной ткани. М.: Медицина,2004;253-41.

2. Клинические рекомендации по ревматологии. Под ред. акад. Е.Л. Насонова. 2-е зд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;429-81.

3. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004;440 с.

4. Abraham S., Begum S., Isenberg D. Hepatic manifestations of autoimmune rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2004; 63:123-9.

5. Bastian H.M., Roseman J.M., McGwin Jr. G. et al. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups. XII. Risk factors for lupus nephritis after diagnosis. Lupus 2002; 1:152-60.

6. Bertsias G., Salmon J., Boumpas D. Therapeutic opportunites in systemic lupus erythematosus: state of the art and prospects for the new decade. Ann Rheum Dis 2010;69: 1603-11.

7. Calvo-Alen J., Bastian H., Straaton K. et al. Identification of patient subsets among Those presumptively diagnosed with, referred, md/or followed up for systemic lupus erythematosus at the large tertiary care center. Arthr Rheum 1995; 38:1475-84.

8. Carette S., Macher A.M., Nussbaum A. et al. Severe, acute pulmonary disease in patients with systemic lupus erythematosus: Ten years of experience at the National Institutes of Health. Sem Arthr Rheum 1984; 14:52-9.

9. Crowson A.N., Magro C. The cutaneous pathology of lupus erythematosus: a review. J Cutaneous Pathol 2001; 28:1-23.

10. Dvorkina O., Ginzler E.M. Corticosteroid and nonsteroid anti-inflammatory drug use in systemic lupus erythe-

matosus. In: Lahita R. Systemic lupus erythematosus. 5th ed. Elsevier, 2011; 1045-60.

11. Fernandez A., Quintana G., Matteson E.L.et al. Lupus arthropathy: Historical evolution from deforming arthritis to rhupus. Clin Rheumatol 2004; 23:523-6.

12. Giunta A., Picillo U., Maione S. et al. Spectrum of cardiac involvement in systemic

32. lupus erythematosus: Echocardiographic, echo-Doppler observations and immunologic investigations. Acta Cardiol 1993; 48: 183-97.

13. Hanly J.G., Su L., Farewell V. et al. Prospective study of neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus.

J Rheum 2009; 36:1449-59.

14. Hiramatsu N., Kuroiwa T, Ikeuchi H. et al. Revised classification of lupus nephritis is valuable in predicting renal outcome with an indication of the proportion of glomeruli affected by chronic lesions. Rheumatology (Oxford) 2008; 47:702-7.

15. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for: he classification of systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1997; 40:1725.

16. Jain D., Halushka M.K. Cardiac pathology of systemic lupus erythematosus. J Clin Pathol 2009; 62:584-92.

17. Levey A.S., Bosch J., Lewis J.B. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Int Med 1999; 130:461-70.

18. Makary R., Davis C, Shuja S. Medium-and small-vessel vasculitis with large bowel infarction in systemic lupus erythematosus: A case report. Am J Gastroenterol 2009; 9:1859-60.

19. Nguyen H., Niharika K. Intestinal pseudo-obstruction as a presenting manifestation of systemic lupus

erythematosus. South Med J 2004; 97:186-9.

20. Orellana C, Collado A., Hernandez M.V. et al. When does amyloidosis complicate systemic lupus erythematosus?

Lupus 1995; 4:415-7.

21. Pasoto S.G., Borba E.F., Bonfa E. et al. Lupus pleuritis: a relevant factor for pulmonary tuberculosis. Lupus 2010; 19:1585-90.

22. Petri M., Orbai A.-M., Alarcon G. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for systemic lupus erythematosus. Arthr Rheum 2012; 64(8):2677-86.

23. Petri M. Musculoskeletal complications of SLE in the Hopkins Lupus Cohort: Anupdate. Arthr Rheum 1995; 8(3): 137-45.

24. Piette J.-C, Wechsker В., Frances С et al. Systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome:

reflection about the relevance of ARA criteria. J Rheum 1992; 20: 1835-7.

25. Quadrelli S., Alvarez C, Arce S. Pulmonary involvement of systemic lupus erythematosus: Analysis of 90 necropsies. Lupus 2009; 18:1053-60.

26. Rovin B.H., Tang Y., Sun J. et al. Clinical significance of fever in the systemic lupus erythematosus patient receiving steroid therapy. Kidney Int 2005; 68(2):747-59.

27. Runyon B.A., LaBreque D.R., Anuras S. The spectrum of liver disease in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1980; 69:187-94.

28. Siedner M.J., Gelber A.C., Rovin B.H. et al. Diagnostic accuracy study of urine dipstick in relation to 24-hour measurement as a screening tool for proteinuria in lupus nephritis. J Rheumatol 2008; 35:84-90.

29. Sultan S.M., loannou Y, Isenberg D.A. A review of gastrointestinal manifestations of systemic lupus

erythematosus. Rheumatology 1999; 38:917-32.

30. Swigris J.J., Fischer A., Gillis J. et al. Pulmonary and thrombotic manifestations of systemic lupus erythematosus.

Chest 2008; 133:271-80.

31. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F. et al. The 1982 revised criteria for the classification of uremic lupus erythematosus. Arthr Rheum 1982; 25: 1271-7.

32. Tektonidou M.G. Renal involvement in the antiphospholipid syndrome (APS)-APS nephropathy. Clin Rev Allergy Immunol 2009; 36:131-40.

33. Wang D.Y., Yan PC, Yu W.L. et al. Comparison of different diagnostic methods for lupus pleuritis and pericarditis: A prospective 3 year study. J Formos Med Assoc 2000; 99:375-80.

34. Weber M., Hayem G., Meyer O. et al. The Sapporo criteria for antiphospholipid syndrome. Arthr Rheum 2001; 44:1965-6.

35. Weening J.J., D'Agati V.D., Schwartz M.M. et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004; 5:241-50.

36. Werth Y, Keller C, Dutz J. Skin. In: R. Lahita. Systemic lupus erythematosus. 5th ed. Elsevier, 2011; 747-68.