Что значит реконвалесцент парвовирусной инфекции

Парвовирус В19 широко распространен в популяции, ассоциируется с рядом заболеваний, у беременных — с развитием спонтанных абортов, неиммунной водянки, внутриутробной гибели плода. Рассмотрены пути передачи инфекции, клинические проявления, методы диагност

Parvovirus В19 is widely spread in population and it is associated with a number of diseases. With pregnant women it is associated with development of spontaneous abortion, nonimmune hydrops fetalis, pre-natal fetal death. The ways of contagion, clinical manifestations, methods of diagnostics and therapy aimed on prevention of intrauterine infection are analyzed in the article.

Геном парвовируса В19 кодирует: два капсидных протеина VP1 и VP2; неструктурный протеин NS-1; малые неструктурные протеины 11-Da, 9-Da и 7,5-kDa. Протеин NS-1 является трансактиватором вирусного Р6 промотора экспрессии WAF1/CIP1 гена, продукт которого р21WAF ингибирует циклин-Cdk комплексы, блокируя клеточный цикл в G1-фазу, также NS-1 нарушает функцию E2 F-семейства транскрипциональных факторов, блокируя клеточный цикл в G2/M-фазы, что обеспечивает репликацию вирусной ДНК [5–7]. Протеин VP2 обладает способностью к самосборке вирусного капсида в отсутствии вирусной ДНК, с образованием частиц, сходных по антигенным и иммуногенным свойствам с вирионом [8]. Протеин VP1 содержит подобную фосфолипазе А2 область (VP1 u), отвечающую за инвазию вируса в ядро инфицированной клетки [9]. 11-Da протеин играет важную роль в репликации вирусной ДНК и апоптозе инфицированных клеток [10].

Клеточным рецептором для парвовируса В19 является Р-антиген, расположенный на клетках трофобласта, костного мозга, печени, почек, легких, синовиальной оболочки, эпителии, эндотелии, миоцитах, лимфоидной ткани [11, 12]. Люди, у которых отсутствует Р-антиген (1 на 200 000 человек), не восприимчивы к парвовирусной инфекции [13]. Жизненный цикл парвовируса B19 состоит из следующих этапов: связывание с Р-антигеном; интернализация — проникновение внутрь клетки с помощью a5b1-интегринов; переход в ядро клетки, репликация ДНК; транскрипция, сборка капсида; упаковка генома в капсид, лизис клетки-хозяина и выход вирионов [14]. Основные компоненты клеточного и гуморального иммунного ответа на парвовирус В19 представлены на рис. 2 [15].

Основной путь передачи парвовирусной инфекции В19 — воздушно-капельный, также возможны трансплацентарный, трансфузионный, трансплантационный пути заражения [21–23]. Характерна зимне-весенняя сезонность, с максимальным подъемом заболеваемости в весенние месяцы. Эпидемические подъемы заболеваемости парвовирусной инфекцией наблюдаются каждые 3–6 лет. Инкубационный период в среднем составляет от 4 до 14 дней (максимальный до 21 дня), вирусемия развивается приблизительно через 7 дней после инокуляции вируса и продолжается в течение 4–7 суток [24]. Патофизиологические компоненты парвовирусной инфекции В19 представлены на рис. 4.

Парвовирус В19 ассоциируется с разнообразными заболеваниями, развитие которых сопряжено с особенностями иммунологического и гематологического статуса человека (таблица).

Синдром полиартропатии наблюдается у 75% взрослых с инфекционной эритемой, чаще у женщин средних лет. В процесс вовлекаются пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные суставы. Обычно наблюдается симметричное поражение суставов. Синдром полиартропатии клинически напоминает ревматоидный артрит, может персистировать в течение 3 месяцев, повторяться несколько раз в течение года [29].

Транзиторный апластический криз развивается при парвовирусной инфекции В19 у пациентов с наследственным микросфероцитозом, серповидно-клеточной и железодефицитной анемией, талассемией. Характеризуется не только парциальной гипоплазией эритроидного ростка, но и развитием тромбоцитопении, нейтропении и даже панцитопении [30, 31].

Неврологическая манифестация парвовирусной инфекции В19 сопровождается развитием: энцефалита, менингоэнцефалита, судорожного синдрома, периферических невропатий, синдрома запястного канала [32].

Парвовирус В19 может вызывать острый гепатит, фульминантную печеночную недостаточностью, хронический гепатит, гепатит-ассоциированную апластическую анемию, гепатит с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом [33]. При биопсии печени выявляется гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестаз, апоптоз и некроз гепатоцитов [34, 35].

Энтеровирусы и аденовирусы до недавнего времени считались основными причинами вирусных кардитов, однако с внедрением метода полимеразной цепной реакции с гибридизационно-флюоресцентной детекцией, при проведении эндомиокардиальной биопсии все чаще стали регистрироваться парвовирус В19 и вирус герпеса 6-го типа [36]. Многочисленные копии вирусного генома парвовируса В19 определяются в эндотелии интрамиокардиальных артериол, капилляров и посткапилярных венул, инициируя синтез фактора некроза опухоли альфа (ФНО-a), интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, интерферона гамма (ИФН-g), рецепторов ИЛ-2 [37]. Прямое цитопатическое действие парвовируса, апоптоз, активация врожденного и адаптивного иммунного ответа приводят к эндотелиальной дисфункции с последующим вентрикулярным ремоделированием и развитием дилатационной кардиомиопатии [38–40].

Неиммунная водянка плода может развиваться при поражении парвовирусом В19 плода с гестационным возрастом 13–20 недель. Сопровождается анемией, гипоксией, гепатитом (непосредственное повреждение гепатоцитов вирусом и опосредованное — за счет отложения гемосидерина), кардитом, с формированием печеночной и сердечной недостаточности. При проведении ультразвукового исследования плода выявляется: кардиомегалия, отек грудной клетки, асцит, выпот жидкости в плевральные полости и перикард, отек плаценты [41]. При своевременной диагностике и проведении гемотрансфузии плоду внутриутробно, благоприятный исход возможен в 83% случаев [42].

В первые месяцы жизни ребенка врожденная парвовирусная инфекция манифестирует развитием анемии Даймонда–Блекфена, гидроцефалии, полимикрогирии, кардита, гепатита [43, 44].

Гематологические изменения чаще носят преходящий характер в виде анемии, ретикулоцитопении или полного отсутствия ретикулоцитов, нейтропении, эозинофилии, моноцитоза, тромбоцитопении. Возможно повышение печеночных трансаминаз (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы), С-реактивного белка, скорости оседания эритроцитов.

Методы диагностики парвовирусной инфекции В19:

В случае, если у беременной женщины регистрируются симптомы парвовирусной инфекции В19 (инфекционная эритема, артропатии) или она была в контакте с больным данной инфекцией, рекомендовано проведение ПЦР и/или ИФА сыворотки крови. При выявлении IgM к парвовирусу или положительном результате ПЦР необходимо УЗИ плода каждые 2 недели. При наличии УЗ-признаков неиммунной водянки плода показано проведение кордоцентеза или амниоцентеза (ПЦР крови плода или амниотической жидкости на парвовирус В19) [45]. При положительных данных на парвовирус B19 и ультразвуковых признаках поражения плода ставится вопрос о прерывании беременности.

В настоящее время специфической этиотропной терапии парвовирусной инфекции не существует. В зависимости от клинической формы парвовирусной инфекции В19 проводится посиндромная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероидные препараты, трансфузия эритромассы и т. д.). При поражении нервной системы, кардите, гепатите — внутривенный человеческий иммуноглобулин. Наиболее эффективны препараты иммуноглобулина, полученные от большого числа доноров: Октагам, Интраглобин, Пентаглобин.

Эффективной профилактики парвовирусной инфекции в настоящее время не существует. Ведется разработка безопасной и иммуногенной вакцины против парвовирусной инфекции В19 [46].

Основные меры профилактики направлены на предотвращение внутриутробного инфицирования плода: введение скрининга до планируемой беременности и во время беременности на наличие IgG к парвовирусу В19; информирование серонегативной беременной женщины о существовании парвовирусной инфекции В19, а также о необходимости ограничения контакта с детьми, особенно с типичными проявлениями парвовирусной инфекции [47].

В заключение необходимо отметить, что в нашей стране не ведется статистика заболеваемости парвовирусной инфекцией В19, а также нет точных данных о случаях врожденной парвовирусной инфекции. Наш опыт свидетельствует, что в ряде случаев, при клинических проявлениях врожденной инфекции, парвовирус B19 может ассоциироваться в частности с герпесвирусами, что существенно затрудняет как диагностику, так и лечение данных пациентов. Учитывая это, следует признать рациональным включение обследования на парвовирус В19 новорожденных детей при подозрении на врожденную инфекцию.

Литература

Ю. Б. Белан 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. В. Старикович, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Парвовирус B19 (B19V) является одноцепочечным ДНК-содержащим вирусов семейства Parvoviridae и рода Erythrovirus. Хотя парвовирусы обычно вызывают заболевания у животных, в 1975 в образцах крови доноров, при проверке на вирус гепатита был обнаружен парвовирус (один из образцов сыворотки доноров был закодирован B19).
Присутствие антител к этому вирусу в сыворотке крови было обнаружено у половины взрослого населения. Была доказана связь парвовируса и инфекционной эритемы –эту болезнь назвали Пятой болезнью, по порядковому номеру из 6 наиболее распространенных детских экзантем.
Обнаружено 3 генотипа вируса.

Инкубационный период составляет 4-14 дней, были отмечены случаи удлинения инкубационного периода до 21 дня.

Сыпь и другие характерные признаки заболевания обычно возникают спустя 2-3 недели после первичного инфицирования.

Сыпь при инфекционной эритеме на руках

Пациент максимально заразен за несколько дней до появления сыпи.

Для парвовируса характерен тропизм к клеткам эритроидного ростка кроветворения, который подавляется во время размножения вируса. Крайне редко вирус поражает лейкоциты-в особенности нейтрофилы. Также возможно поражение клеток эмбрионального ряда во время беременности- в частности, клеток миокарда. Существуют люди, генетически невосприимчивые к этому вирусу.

Приблизительно 25 % зараженных людей перенесут инфекцию бессимптомно, в то время как у 50% будут отмечаться гриппоподобные симптомы-миалгия, слабость, лихорадка. Оставшиеся 25% зараженных людей будут иметь классические симптомы парвовирусной инфекции B19 включая сыпь, артралгию и/или отеки.

Распространенность

Парвовирус распространен повсеместно. Антитела к парвовирусу обнаружены у 5-10% маленьких детей (в возрасте 2-5 лет), увеличиваясь до 50% к возрасту 15 лет и до 60% к возрасту 30 лет. Небольшой процент взрослых заражается инфекцией каждый год, поэтому у 90% взрослых людей есть антитела к этому вирусу. Ежегодно, антитела к парвовирусу появляются у 1.5% беременных женщин .

Вспышки парвовирусной инфекции максимальны в конце зимы-начале весны. Количество случаев во время вспышек в школах достигает 60%, нередки случаи инфицирования в семье. До 20% работников, ухаживающих за детьми, также переносят заболевание.

Смертность от вирусной инфекции чрезвычайно низкая.

Пол

Мужчины и женщины болеют в равной степени, женщины более подвержены полиартралгической форме заболевания.

Клинические варианты парвовирусной инфекции:

• Инфекционная эритема
  Типичные симптомы парвовирусной инфекции состоят из лихорадки (15-30%), недомогания, головной боли, миалгии, насморка и тошноты, как правило, через 5-7 дней от момента инфицирования. Эти симптомы соответствуют начальной виремии и проходят через 2-3 дня. Больной заразен за 24-48 часов до появления первых симптомов.
  Частота встречаемости симптомов парвовирусной инфекции у детей
  Приблизительно 1 неделю спустя, появляется ярко-красная макулярная экзантема, преимущественно на щеках, периоральная область остается бледной. Диффузное макулопапулезное высыпание может перейти в кружевное, сетчатое, локализующееся преимущественно в дистальных отделах конечностей.

• Полиартропатия
  Отмечается у взрослых женщин в остром периоде инфекции. Проявляется в виде острого симметричного артирита мелких суставов рук и ног, длительность 1-3 недели, иногда до нескольких месяцев. Очень часто эту форму парвовирусной инфекции путают с ревматоидным артритом, но парвовирус не вызывает дегенеративных изменений в суставах.
• Апластический криз
  У пациентов с гемоглобинопатиями и гемолитическими анемиями парвовирус может резко снижать образование ретикулоцитов, вплоть до возникновения апластических кризов, которые проявляются резкой слабостью , тахикардией, бледностью кожи.Парвовирус также является причиной апластического криза у 80% больных серповидно-клеточной анемией.
• Хроническая анемия
  Пациенты с иммунодефицитом могут заражаться хронической парвовирусной инфекцией, которая приводит к развитию хронической анемии.
  Парвовирус также может быть связан с другими гематологическими отклонениями: тромбоцитопения, лейкопения у иммунологически компетентных лиц, случаи тромбоцитопенической пурпуры, болезни Шенлейн-Геноха.
• Миокардит, энцефалит, васкулит, гломерулонефрит-редко.

Водянка плода может возникать, когда женщина, не имеющая иммунитета к парвовирусу, заражается в первые 20 недель беременности. Парвовирусная инфекция-наиболее частая причина неиммунной водянки плода, что может привести к внутриутробной гибели в 2-6% случаев.
Около 50% процентов женщин детородного возраста невосприимчивы к этой инфекции.
Самый критический возраст для инфекции-13-16 недель гестации.
Классическая пятая болезнь,апластический криз и PPGSS практически всегда вызываются только парвовирусом B19. Этот, широко распространенный во всем мире вирус ,поражает исключительно людей. Передается вертикально (в родах), через секрецию верхних дыхательных путей, при переливании препаратов крови и чрезкожно.
Диагностика
Большинство пациентов с парвовирусной инфекцией не требуют лабораторного обследования, так как болезнь протекает легко и симптомы исчезают за 5-7 дней.
Серологически антитела класса IgM обнаруживаются с 3-го дня болезни, IgG-после выздоровления и восстановления эритропоэза.
Если беременная женщина была подвергнута инфицированию парвовирусом,проводят серологические исследования,в результатах которых возможны следующие варианты:

1.Положительные результаты IgG и отрицательные результаты IgM указывают на перенесенную инфекцию в прошлом ( риска для плода нет).
2.Положительный IgG и IgM указывают на инфекцию в течение прошлых 7-120 дней (возможный риск для плода).
3.Отрицательные результаты IgG и положительные результаты IgM указывают острую инфекцию (более высокий риск для плода).
4.Отрицательный IgG и результаты IgM указывают, что мать не переносит инфекцию и признаков заражения нет. В этом случае анализы повторяют через 3 недели. Последующее обнаружение IgM указывает на острую инфекцию.
Лечение
Симптоматическое. Дети, как правило, нуждаются только в жаропонижающих-ибупрофен или ацетаминофен. Если сыпь сопровождается сильным зудом-пероральный прием антигистаминных препаратов.

Парвовирусная инфекции или синдром пощечины — вирусная болезнь, после которой, как правило, большинство детей выздоравливает без всяких осложнений. Называется еще инфекционной эритемой. Источник заражения вирус В19. Чаще встречается у детей в возрасте от 5 до 15 лет. Большинство случаев регистрируется в конце зимы начале весны.

Что такое парвовирусная инфекция

Инфекционная эритема – это детское инфекционное заболевание. Бывает иногда у взрослых. Особенно опасно для женщин в период беременности.

У детей старшего возраста проходит более мягко по сравнению с младшим возрастом. Иногда протекает без выраженных симптомов.

Распространяется воздушно-капельным путем при кашле или чихании. Заражение может произойти:

• Через кровь, например, при переливании или через плаценту (в случае инфекции у будущей мамы);
• При прикосновении к загрязненной поверхности или предмету, а затем с грязными руками попасть в нос или рот.

Источником заражения является больной ребенок или человек с бессимптомной инфекцией. Наибольшая вероятность инфицирования окружающих бывает до проявления первых симптомов. После появления сыпи больной не опасен. Иммунитет к инфекции вырабатывается на всю жизнь.

Для большинства зараженных заболевание не представляет угрозы и проходит через одну-три недели без осложнений.

Признаки и симптомы

Симптомы синдрома пощечины щеки обычно развиваются через 4-14 дней после заражения. Иногда инкубационный период может занять до 21 дня.

Некоторые дети не замечают никаких ранних симптомов. У большинства в течение нескольких дней будут наблюдаться следующие симптомы:

• Слегка высокая температура (лихорадка) около 38C;
• Насморк;
• Боль в горле;
• Головная боль;
• Расстройство желудка;
• Симптомы простуды, такие как заложенность носа, насморк;
• Общее плохое самочувствие.

Иногда может вызывать отек желез, покраснение глаз. У взрослых и детей старшего возраста часто сопровождаются болью в суставах и тугоподвижностью, которая может продолжаться в течение нескольких недель или даже месяцев после того, как другие симптомы прошли.

Когда симптомы проходят, появляется ярко-красная сыпь. Обычно начинается на лице. Затем появляются красные пятна (светлее) на туловище, руках и ногах. Через несколько дней сыпь приобретает вид кружевной сетки. Места высыпания зудят и чешутся.

Иногда может создаться впечатление, что болезнь ухудшается, прежде, чем перестанут появляться новые пятна сыпи. Этот период длится от одной до трех недель.

Когда обращаться за медицинской помощью

Как правило, болезнь диагностируется по характерной сыпи на лице. Если у кого-то высыпаний нет, но есть другие симптомы, врач может назначить анализы крови, чтобы определить, связано ли недомогание с парвовирусной инфекцией.

При подозрении на синдром пощечины нужно немедленно обратится к врачу если:

• Беременны. Особенно на ранних сроках. Болезнь может привести к выкидышу, рождению мертвого ребенка;
• Имеется заболевание крови, такое как серповидноклеточная анемия или талассемия;
• Ослабленная иммунная система. Инфекция может вызвать тяжелую анемию, которую, возможно, придется лечить в больнице;
• Есть симптомы тяжелой анемии, такие как очень бледная кожа, одышка, усталость, обмороки.

В этих случаях обязательно необходимо сдать анализ для определения наличия иммунитета к болезни.

Как лечится

В большинстве случаев лечение не требуется. От температуры может помочь парацетамол или ибупрофен. В остальном просто необходим нормальный отдых, употребление жидкости в достаточном объеме.

Опасность представляет для тех, у кого ослаблена иммунная система, беременных, больных анемией.

Так как заболевание вызвано вирусом, антибиотики не применяют. Они убивают бактерии, а не вирусы.

Чтобы облегчить зуд, врач может выписать антигистаминные препараты. Для маленьких детей – увлажняющий крем.

При болях в суставах, головной боли – обезболивающие средства. Ни в коем случае нельзя принимать аспирин детям до 16 лет.

После появления сыпи ребенок становится уже не заразным и ему можно общаться со своими сверстниками, посещать школу. Дискомфорт может вызывать только наличие сыпи на коже.

Парвовирусная инфекция у беременных

Больший риск существует для плода. Особенно от 9 до 20 недель. К тому же сама женщина может не испытывать никаких симптомов.

К заражению может привести контакт с зараженным. Поэтому сразу после такого контакта женщина должна обратиться к своему акушеру и пройти все процедуры, которые назначит врач.

Помимо повышения вероятности выкидыша на десять процентов, в небольшом числе случаев вирус передается через плаценту и может привести к анемии, отеку плода. Такой риск составляет около 5 процентов.

Врач может назначить анализы крови. При положительном результате назначается УЗИ плода, чтобы исключить другие осложнения.

Чем опасна парвовирусная инфекция для беременных

Осложнения у детей и взрослых

Осложнения в основном бывают у людей с:

• Ослабленным иммунитетом;
• Больных СПИДом;
• Пациентов с анемией.

Вирус, который вызывает инфекцию, может временно замедлять или останавливать выработку организмом эритроцитов, которые участвуют в переносе кислорода. Что в свою очередь может привести к тяжелой анемии, которую нужно будет лечить в стационаре.

Осложнения могут возникнуть в виде артрита мелких суставов рук, лодыжек, коленей. К счастью, они проходят через несколько недель или месяцев без последствий перейти в хроническую форму.

У пациентов, страдающих иммунодефицитом, есть риск менингита.

Профилактика и меры предосторожности

К сожалению, предотвратить возникновение парвовируса В19 очень трудно, т.к. на начальном этапе, когда он наиболее заразен, больной может не чувствовать никаких симптомов.

Нет также вакцины для защиты. Снизить риск могут простые средства гигиены.

Беременным женщинам следует избегать мест, где может произойти заражение.

Парвовирусная инфекция или пятая болезнь что это такое

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Лушнова Ирина Витальевна

Человеческий парвовирус В19 вызывает разнообразные клинические синдромы. Наиболее часто это инфекционная эритема , внутриутробная инфекция с водянкой плода , аплазия клеток красной крови у больных с хронической гемолитической анемией и лиц с иммунодефицитными состояниями. У детей с нормальным иммунитетом инфекция протекает благоприятно, поэтому специфическая терапия обычно не требуется. Для лечения больных с иммунодефицитными состояниями используется человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Лушнова Ирина Витальевна

в помощь практическому врачу

Кафедра инфекционных заболеваний у детей им. м. Г. данилевича, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Резюме. Человеческий парвовирус В19 вызывает разнообразные клинические синдромы. Наиболее часто это инфекционная эритема, внутриутробная инфекция с водянкой плода, аплазия клеток красной крови у больных с хронической гемолитической анемией и лиц с иммунодефицитными состояниями. У детей с нормальным иммунитетом инфекция протекает благоприятно, поэтому специфическая терапия обычно не требуется. Для лечения больных с иммунодефицитными состояниями используется человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения.

Ключевые слова: парвовирус В19; инфекционная эритема; водянка плода; апластический криз.

ПАРВОВИРУСНАЯ В19 ИНФЕКЦИЯ

Парвовирусная В19 инфекция — инфекционное заболевание, преимущественно детского возраста, характеризующееся различными клиническими проявлениями.

Возбудитель был случайно открыт в 1975 году в Англии Cossart е! а1., которые нашли вирусные частицы при исследовании донорской крови. В дальнейшем было показано, что эти частицы относятся к парво-вирусам и так как их обнаружили в 19 образце панели В, то и назвали впоследствии парвовирусом В19. В 1981 году было показано, что пар-вовирус В19 вызывает апластические кризы у больных с серповидно-клеточной анемией. В 1983 году установили, что он является возбудителем инфекционной эритемы у детей. В 1984 году обнаружили, что заражение беременных женщин этим вирусом приводит к внутриутробной инфекции. В 1985 году была установлена связь вируса с некоторыми формами острого артрита. В последние годы рассматривается его роль в возникновении острого вирусного гепатита, васкулита, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, болезни Кавасаки, системной красной волчанки, гломерулонефрита, миокардита, энцефалита. Парвовирус В19 также может вызывать гемофагоцитарный синдром.

Парвовирус В19 (от лат. рагшт — маленький) является ДНК-содержащим вирусом диаметром 18-24, оболочки не имеет. Его геном состоит из 5596 нуклеотидов. Структурные протеины УР1 Ь УР2 кодируются правой стороной генома и формируют вирусный капсид. Исследования с использованием моноклональных антител показали наличие различных штаммов парвовируса В19. В 1995 г человеческий парвовирус В19 был классифицирован как Эритровирус в связи с его тропизмом к предшественникам эритроцитов. Этот вирус патогенен только для человека. Отсутствие липидной оболочки делает парвовирус одним из наиболее устойчивых во внешней среде. Он хорошо выдерживает замораживание, нагревание до 60 °С в течение 1 часа и воздействие различных дезинфицирующих растворов

Парвовирусная В19 инфекция является широко распространенным заболеванием. В возрасте 15 лет приблизительно у 50 % населения можно обнаружить специфические антитела в сыворотке крови. В странах с умеренным климатом спорадические случаи заболевания в виде инфекционной эритемы регистрируются в течение всего года, однако возможны вспышки поздней зимой и весной. Вспышки нередко носят затяжной характер, продолжаясь в организованных коллективах в течение нескольких месяцев. Каждые 3-4 года отмечается подъем заболеваемости инфекционной эритемой.

Заболевание передается преимущественно воздушно-капельным путем. Возможна передача вируса при переливании крови и ее компонентов, при пересадке органов и костного мозга, трансплацентарно. Описаны случаи внутрибольничного заражения. Больной наиболее заразен в период до появления сыпи. После перенесенного заболевания сохраняется пожизненный иммунитет.

Патогенез парвовирусной В19 инфекции до конца не изучен. Исследования на добровольцах показали, что вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки. Место первичного размножения вируса неизвестно. Через 6 суток после интраназального введения вируса развивается виремия, которая продолжается около 1 недели. В этот период вирус выделяется с секретами верхних дыхательных путей.

Затем возбудитель проникает в кровь, костный мозг и поражает клетки-предшественники эритроид-ного ряда с их лизисом и аплазией. Избирательное поражение вирусом именно этих клеток обусловлено наличием у них рецептора (Р-антигена) к вирусу и транскрибирующих факторов, облегчающих репликацию возбудителя. У людей с нормальным иммунитетом отмечается небольшое, клинически малозаметное снижение продукции эритроцитов. У больных с гемолитической анемией возникает апластический криз, который является результатом внезапного нарушения (остановки) эритропоэза. Для больных с врожденным или приобретенным иммунодефицитом характерно развитие хронической инфекции из-за неспособности иммунной системы к выработке достаточного количества нейтрализующих антител. Для этой группы больных характерны постоянная виремия и обнаружение вирусной ДНК в костно-мозговых клетках.

Инфицирование парвовирусом В19 может привести к развитию острого гепатита. Механизм поражения ге-патоцитов парвовирусом недостаточно изучен. Согласно одной гипотезе, парвовирус В19 оказывает прямое повреждающее действие на гепатоциты, так как на ге-патоцитах, также как на эритроидных клетках имеются рецепторы к данному вирусу (Р-антиген). Вторая гипотеза основана на предположении об иммуноопосредо-ванном воздействии на гепатоциты. Заражению могут быть подвержены и другие ткани, такие как миокард и эндотелиальные клетки. Лица, у которых генетически обусловлено отсутствует Р-антиген на клетках не болеют парвовирусной В19 инфекцией. Предполагают, что появление сыпи и артрита при парвовирусной инфекции обусловлено иммунными комплексами.

При врожденной парвовирусной В19 инфекции поражение парвовирусом незрелых предшественников эритропоэза в костном мозге приводит к тяжелой анемии и гипоксии плода. При инфицировании плода возможны значительные повреждения как клеток сердечной мышцы с развитием сердечной недостаточности так и клеток печени, сопровождающееся гипоальбуминемией. Все это приводит к развитию неиммунной водянки плода и его гибели.

Наиболее частой клинической формой парвови-русной В19 инфекции является инфекционная эритема, описанная еще в 18 веке врачом Robert Willan задолго до обнаружения парвовируса В19. В 1899

Инкубационный период составляет 4-14 суток, но может увеличиваться до 20 дней. Продромальный период в большинстве случаев отсутствует или проявляется повышением температуры тела до субфебрильных значений, головной болью, катаральными явлениями в виде насморка, тошнотой, рвотой. Продолжительность продромального периода составляет от 2 до 5 дней.

У части больных (в 10 % случаев) на фоне сыпи или после ее исчезновения отмечается поражение суставов по типу артралгий и реже — полиартритов. Характерно симметричное поражение преимущественно коленных, голеностопных, межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Болевой синдром зависит от тяжести заболевания и может быть слабым и сильным, затрудняющим самостоятельное передвижение. Суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь. Течение полиартрита доброкачественное.

Период реконвалесценции сопровождается исчезновением симптомов заболевания, нормализацией лабораторных показателей.

В анализе крови выявляется легкая анемия, низкое содержание ретикулоцитов. В ряде случаев отмечается нейтропения и тромбоцитопения, ускоренное СОЭ.

Парвовирусная В19 инфекция может сопровождаться геморрагической сыпью, многоформной эритемой или зудом стоп.

Артралгическая форма парвовирусной В19 инфекции характеризуется изолированным симметричным поражением суставов. Больного беспокоят боли при движении, имеется сглаженность сустав-

ных контуров, припухлость в области суставов. Рентгенологически изменений суставов не выявляется. Суставной синдром обычно купируется в течение месяца, однако у 1/3 детей поражение суставов сохраняется в течение нескольких месяцев, преимущественно у девочек старшего возраста и у больных с HLA-DR4 и В27. Причиной длительной артропа-тии является, по всей видимости, персистенция вируса в организме человека. Однако, несмотря на то что воспалительный процесс в суставах имеет стойкий характер, он обычно не вызывает деструктивные изменения костно-хрящевой ткани.

При иммунологическом исследовании больных с артритом определяется снижение уровня комплемента и наличие различных аутоантител (антинуклеарных, антилимфоцитарных, ревматоидный фактор и т. д.).

Гепатитная форма встречается редко. Протекает в виде острого гепатита, проявляющегося умеренным увеличением печени, слабо выраженными симптомами интоксикации, малой выраженностью желтухи или ее отсутствием, умеренным повышением активности Алат и АсАт, с их нормализацией в течение 3 недель.

Врожденная парвовирусная В19 инфекция. Кли-ничекие проявления парвовирусной В19 инфекции у беременных женщин не имеют отличительных признаков. Наиболее часто встречаются инфекционная эритема и артропатии, однако заболевание может протекать и в бессимптомной форме. Риск инфицирования плода составляет 25-30 %. Плод особенно подвержен воздействию вируса между 20 и 28 неделями внутриутробного развития. Результатом этой инфекции могут быть смерть или неиммунная водянка плода. Гибель плода отмечается в 3-8 % случаев и обычно наступает через 4-6 недель после инфицирования матери парвовирусом В19. Фатальный исход наиболее вероятен при заражении плода в первые 2 триместра беременности. Водянка плода может быть выявлена при его ультразвуковом обследовании. Парвовирусная В19 инфекция не является причиной для прерывания беременности, так как вирус не оказывает тератогенного действия.

Специфические осложнения при парвовирусной В19 инфекции возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми . У детей с гемолитической анемией (талассемией, серповидноклеточной анемией и т. д.) или других состояниях, сопровождающих-

ся повышенным разрушением или пониженной продукцией эритроцитов воникает апластический криз.

Клинически апластический криз проявляется выраженной бледностью больного, слабостью, спутанностью сознания, одышкой, тахикардией. В анализе крови определяется значительное снижение уровня гемоглобина по сравнению с исходными данными, выраженная ретикулоцитопения, небольшая лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения. Исследование костного мозга выявляет заметное уменьшение числа предшественников эритроцитов. Обнаруживают гигантских размеров аномальные предшественники эритроидного ряда (гигантобла-сты). Гигантобласты являются ранними эритроид-ными клетками с ядерными включениями или множественной нуклеарной или цитоплазматической вакуолизацией и являются характерным проявлением цитопатического действия парвовируса В19.

Апластический криз продолжается в среднем 7-12 дней, является опасным для жизни и иногда приводит к летальному исходу (2,2 % случаев), если тяжелейшая анемия не компенсируется гемотранс-фузиями. По мере выздоровления восстанавливается ретикулоцитоз, эритропоэз в костном мозге и через 3-4 недели состав крови возвращается к исходному уровню, характерному для данного больного.

Возможны неврологические осложнения: энцефалит, менингит. Со стороны органов дыхания иногда наблюдается интерстициальная пневмония. Встречаются также такие осложнения, как гломе-рулонефрит, миокардит, васкулит.

Особенности парвовирусной В19 инфекции у детей с иммунодефициитами. У больных с нарушенным иммунитетом как наследственного, так и приобретенного характера (СПИД, иммуносупрес-сивная терапия кортикостероидами, цитостатика-ми и т. д.) парвовирусная В19 инфекция принимает затяжное или хроническое течение.

Клинически она проявляется в основном изменениями костного мозга в виде гипоплазии красного ростка с наличием гигантобластов. В периферической крови определяется выраженная анемия, нередко тромбоцитопения и/или лейкопения с ней-тропенией. ^М-антитела выявляются необычно долго. Продукция IgG-антител слабо выражена, или они полностью отсутствуют.

Из-за неспособности дать должный иммунный ответ на парвовирусную инфекцию заболевание у детей с нарушенным иммунитетом протекает без повышения температуры тела, сыпи и артралгий, то есть тех симптомов, которые как предполагают обусловлены образованием иммунных комплексов.

Диагностика инфекционной эритемы основывается на таких характерных клинических при-

в Помощь практическому врачу

Из лабораторных методов используют ИФА для определения в сыворотке крови специфических антител класса IgM, IgG. Через 10-12 дней после инфицирования парвовирусом В19 в организме человека вырабатываются специфические IgM, циркулирующие в крови в течение 1-3 месяцев. IgG появляются через 2-3 дня после IgM и определяются в течение всей жизни человека.

ДНК парвовируса В19 может быть обнаружена в крови, выделениях из дыхательных путей, костном мозге, селезёнке, амниотической жидкости с помощью ПЦР и ДНК-гибридизации. При гистологическом исследовании обнаруживаются характерные внутриядерных включения в эритроидных клетках плаценты или плод, что является подтверждением внутриутробной парвовирусной инфекции.Важное значение для выявления водянки плода имеет УЗИ.

Парвовирусную В19 инфекцию необходимо дифференцировать с корью, краснухой, энтерови-русной инфекцией, псевдотуберкулезом, аллергическими реакциями.

В остром периоде заболевания показаны постельный режим, полноценное питание. Медикаментозное лечение — симптоматическое. При температуре выше 38 °С назначают парацетамол, при наличии артрита — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, вольтарен и т. д.). Детям с апластическим кризом показаны повторные гемотрансфузии эритромассы, введение внутривенного иммуноглобулина.

Диспансерное наблюдение не проводится. В настоящее время за рубежом разрабатывается вакцина против парвовирусной В19 инфекции для профилактики апластических кризов у больных с серповидно-клеточной анемией или другой гемолитической анемией.

1. AnandA, GrayE. S., Brown T., ClewleyJ. P., Cohen B. J. Human parvovirus infection in pregnancy and hydrops feta Lis // N. EngL. J. Med. - 1987. - VoL. 316. - P. 183-186.

2. Anderson M. J., Jones S. E., Fisher-Hock S. P. et aL. Human parvovirus, the cause of erythema infectiosum (fifth disease) // Lancet. - 1983. - VoL. 1. - P. 1378.

3. Brown K. E, Anderson S. M., Young N. S. Erythrocyte P antigen: cellular receptor for B19 parvovirus // Science. - 1993. - Vol. 262. - P. 114-117.

4. Cohen B. Parvovirus B19: an expanding spectrum of disease // Br. Med. J. - 1995. - Vol. 311. - P. 1549-1552.

5. Cohen B. J., Beard S., Knowles W. A. et al. Chronic anemia due to parvovirus B19 infection ina bone marrow transplant patient after platelet transfusion // Transfusion. - 1997. - Vol. 37. - P. 947-952.

6. Cossart Y. E, Field A. M., Cant B, Widdow D. Par-vovirus-like particles in human sera // Lancet. -1975. - Vol. 1. - P. 72-73.

7. Heegaard E. D, Brown K. E. Human parvovirus B19 // Clin Microbiol Rev. - 2002. - Vol. 15. - P. 485-505.

6. Kerr J. R. Pathogenesis of Parvovirus B19 Infection: Host Gene Variability, and Possible Means and Effects of Virus Persistence // J. Vet. Med. - 2005. - Vol. 52. - P.335-339.

7. Kerr J. R. Parvovirus B19 infection // Eur. J. Clin. Microbiol. Infed. Dis. - 1996. - Vol. 15. - P. 10-29.

8. Kerr J. R, Boyd N. Autoantibodies following parvovirus B 19 infection // J. Infect. - 1996. - Vol. 32. - P. 41-47.

9. Kerr J. R, Cartron J. P., Curran M. D. et al. A study of the role of parvovirus B19 in rheumatoid arthritis // Br. J. Rheumatol. - 1995. - Vol. 34. - P. 809-813.

10. Kerr J. R., Curran M. D, Moore J. E. et al. Persistent parvovirus B 19 Infection // Lancet. - 1995. - Vol. 345. - P. 1118.

11. Pattison J. R., Jones S. E, Hodgson J. et al. Parvovirus infections and hypoplastic crisis in sickle-cell anaemia // Lancet. - 1981. - Vol. 1. - P. 664-665

12. Young N. S., Brown K. E. Parvovirus B19 // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 586-597.

PARVOVIRUS B 19 INFECTION

♦ Resume: Parvovirus B19 is a small single-stranded DNA virus and a potent inhibitor of erythropoiesis, due to its cytotoxicity to eryth-roid progenitor cells. Human parvovirus B19 is responsible for a variety of clinical syndromes. Most commonly, it includes erythema infectiosum, intrauterine infections with hydrops, and pure red cell aplasia in patients with chronic hemolytic anemia or in immunocompromised individuals. Because infection in healthy children is self-limited, no specific therapy is warranted. Intravenous immune globulin has been used to treat immunocompromised patients.

♦ Key words: parvovirus B19; erythema infectiosum; hydrops fetalis; aplastic crisis.