Циклофосфан при лечении васкулита

Медицинский эксперт статьи

Лечение системных васкулитов в активном (остром) периоде необходимо осуществлять в условиях специализированного (ревматологического) стационара, при достижении ремиссии - больной должен продолжать лечение амбулаторно, под наблюдением педиатра, ревматолога и при необходимости - узких специалистов.

Эффективное лечение позволяет улучшить прогноз. Для предотвращения тканевого повреждения требуется ранние диагностика и назначение терапии. Выбор методов лечения болезни предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни.

Обычно используют комбинацию противовоспалительных, иммунодепрессивных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов, симптоматических средств. При этом, необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и токсичности лечения.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Патогенетическое лечение системных васкулитов у детей

Лечение назначают с учетом фазы (эволюции) болезни и клинических особенностей. Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Показателями активности являются признаки общевоспалительного синдрома (лейкоцитоз, повышение СОЭ, белков "острой фазы"), гиперкоагуляция, которая максимально выражена при тяжелом течении заболеваний, иммунологические изменения (повышение уровня IgA, IgG, ЦИК и криоглобулинов, АНЦА). После лечения в стационаре острой фазы заболевания больному продолжают лечение амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении.

Основой базисной терапии большинства нозологических форм являются глюкокортикостероидные гормоны.

Для лечения системных васкулитов обычно используют глюкокортикостероиды средней продолжительности действия - преднизолон и метилпредниэолон (МП). Варианты глюкокортикостероидов терапии при системных васкулитах:

Ежедневный утренний прием препарата внутрь в индивидуально подобранной дозе - вначале максимальной (подавляющей) не менее 1 мес (даже в случае более раннего наступления положительного эффекта), затем - поддерживающей в течение нескольких лет, что наиболее эффективно "сохраняет" ремиссию, предупреждает рецидивы.
По показаниям в тяжелых случаях проводят пульс-терапию метипредом путем в/в капельного введения высоких доз препарата в виде монолечения, в сочетании с циклофосфзном или синхронно с плазмаферезом. Дозы глюкокортикостероидов, показания к использованию и методика лечения различаются в зависимости от активности и клинических особенностей заболеваний.

При системных васкулитах, за исключением болезни Кавасаки (при которой клюкокортикостероиды не показаны) эффективны дозы преднизолона - от 0,5 до 1,0 мг/кг. При классическом узелковом полиартериите преднизолон назначают коротким курсом (при злокачественной АГ не назначают совсем), базисным лечением является терапия циклофосфаном. В комплексе с преднизолоном обязательны циклофосфан при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, метотрексат - при неспецифическом аортоартериите. При болезни Шенлейна-Геноха преднизолон используют коротким курсом только в случае развития смешанных вариантов, выраженном аллергическом компоненте или при лечении нефрита на фоне базисной терапии гепарином и антиагрегантами. Последние применяют и при других васкулитах в случае гиперкоагуляции. Используют гепарин в индивидуально подобранной дозе подкожно 4 раза в сут под контролем определения свертывания крови 2 раза в сут. Продолжительность лечения составляет 30-40 дней. При всех нозологических формах е случае тяжелого (кризового) течения дополнительно проводят плазмаферез - 3-5 сеансов ежедневно синхронно с пульс-терапией.

Глюкокортикостероиды при ряде васкулитов, как уже было сказано, не достаточно эффективны, поэтому при необходимости воздействия на иммунологические нарушения в лечении используют цитостатики (иммуносупрессанты) - циклофосфан, азатиоприн и метотрексат. Иммуносупрессивные средства подавляют синтез антител В-лимфоцитами, активность нейтрофилое, уменьшают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии, а метотрексат обладает также антипролиферативной активностью, что особенно важно при развитии пролиферэтивного и гранулематозного процесса свойственного, например, неспецифическому аортоартерииту, гранулематозу Вегенера.

Циклофосфан является основным препаратом при лечении классического узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, микроскопического полиартериита и синдрома Чарга-Стросса, его используют также в четырехкомпоненгной терапии Шенлейн-Геноха нефрита в форме нефритического синдрома. Препарат назначают внутрь 2-3 мг/кг ежедневно или интермиттирующим курсом (внутривенно ежемесячно по 10-15 мг/кг). Метотрексат используют для лечения больных с неспецифическим аортоартериитом, в последние годы - как альтернативу циклофосфану - при гранулематозе Вегенера. Препарат назначают в дозе не менее 10 мг на квадратный метр стандартной поверхности тела раз в нед, длительность лечения не менее 2 лет ремиссии.

К сожалению, противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект глюкокортикостероидов и цитостатиков неотделим от моделирующего и цитотоксического влияния на метаболические процессы. Длительное использование глюкокортикостероидов и цитостатиков влечет за собой развитие тяжелых побочных эффектов. При лечении цитостатиками это - агранулоцитоз, гепато- и нефротоксичность, инфекционные осложнения; при лечении глюкокортикостероидами - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга,остеопороз, задержка линейного роста, инфекционные осложнения. Поэтому с целью безопасности цитостатиков перед их назначением следует исключить наличие у больного персистирующих манифестных инфекций, хронических заболеваний печени и почек; дозу подбирать под контролем лабораторных показателей, совместить прием метотрексата с плаквенилом для смягчения его гепатотоксичности.

Для профилактики и лечения остеопении и остеопороза в настоящее время используют карбонат кальция, миакальцик и альфакальцидол. Инфекционные осложнения развиваются и при лечении глюкокортикостероидами и при лечении цитостатиками. Они не только лимитируют адекватность дозы базисного препарата, но и поддерживают активность болезни, что приводит к удлинению лечения и нарастанию его побочных проявлений.

Эффективным методом коррекции не только активности основного процесса, но и профилактики инфекционных осложнений является использование внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ).

Показанием к их назначению являются: высокая активность патологического процесса системного васкулита в сочетании с инфекцией и инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммунодепрессивной терапии в ремиссии. Для лечения используют стандартные, обогащенные IgM (пентаглобин) и по показаниям - гипериммунные препараты. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 кап в минуту, наблюдать за пациентом в течение инфузии и 1-2 час по ее завершению, контролировать уровень трансаминаз и азотистых шлаков у больных с исходной патологией печени и почек. Курс лечения составляет от 1 до 5 е/в вливаний, курсовая доза стандартных или обогащенных ВВИГ - 200-2000 мг/кг массы тела. По показаниям дополнительно вводят ВВИГ 4-2 раза в год в дозе 200-400 мг/кг. Особое место ВВИГ занимает при синдроме Кавасаки. Только лечение с использованием ВВИГ в сочетании с аспирином достоверно помогает предупредить формирование коронарных аневризм и осложнений.

Диспансерное наблюдение

Дети, страдающие системными васкулитами, должны находиться на диспансерном учете у ревматолога. При необходимости, для осмотра привлекают невропатолога, окулиста, стоматолога, ЛОР-врача, хирурга. Рекомендуются ежемесячные осмотры в течение года после выписки из стационара, в течение второго года - каждые 3 месяца, далее - 1 раз в 6 месяцев. Задачи диспансеризации: оформление инвалидности, разработка индивидуального режима, систематическое клинико-лабораторное обследование, контроль за лечением, предупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции. Профилактические прививки больным с системными васкулитами противопоказаны, Только в периоде ремиссии по эпидемиологическим показаниям могут быть проведены прививки инактивированными вакцинами. Необходима преемственность между педиатрической, подростковой и терапевтической ревматологической службами с выработкой тактики длительного ведения больных с системным васкулитом.

[15], [16], [17], [18], [19]

Системные васкулиты — гетерогенная группа заболеваний, основной морфологический признак которых — воспаление сосудистой стенки, а спектр их клинических проявлений зависит от типа, размера, локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалител

Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. В их развитии одновременно участвуют несколько иммунных, а также и неиммунных, патологических механизмов (P. A. Bacon, 1996; F. C. Breedveld & M. R. Daha,1996). Большое значение отводится активации клеточного иммунитета, характеризующейся в некоторых случаях преобладанием Th1-типа иммунного ответа (ИЛ-2, ИФ-γ), с увеличением выработки провоспалительных цитокинов, инфильтрацией Т-лимфоцитами и макрофагами стенки сосуда, образованием гранулем. Не менее важное звено патогенеза васкулитов связано с нарушениями в гуморальном звене иммунитета, проявляющимися выработкой аутоантител (антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов, эндотелию сосудов, фосфолипидам), образованием иммунных комплексов, включая криоглобулины. В патогенезе васкулитов также важную роль играет активация сосудистого эндотелия, потеря им поверхностных компонентов с антикоагулянтной активностью и высвобождение прокоагулянтных субстанций, увеличение экспрессии на его поверхности молекул адгезии, нарушение нормальных механизмов апоптоза эндотелиальных клеток, а также взаимодействия между ними и лейкоцитами.

Наиболее перспективным направлением в лечении васкулитов считается этиотропная терапия. Однако назначение специфических этиотропных препаратов при этих заболеваниях ограничено из-за отсутствия четких данных относительно этиологии основных их нозологических форм, вследствие чего в большинстве случаев предпочтение отдается патогенетической терапии, которая в настоящее время носит весьма активный характер (Е. Л. Насонов и соавт., 1998). Ее агрессивность определяется не столько нозологической формой васкулита, сколько быстротой прогрессирования деструктивных изменений в сосудистой стенке, наличием висцеритов, прежде всего поражением почек и активностью иммунного воспаления (J. S. Cameron, 1996).

В настоящее время для лечения васкулитов используют разнообразные лекарственные средства. При этом глюкокортикостероиды (ГКС), оказывающие мощное воздействие на иммунную систему, являются одними из основных препаратов. Возможные механизмы их иммуномодулирующей и противовоспалительной активности при васкулитах представлены ниже.

Известно, что ГКС применяются в терапии васкулитов уже более 50 лет. Так, после использования P. S. Hench и соавт. в 1949 году кортизона для лечения ревматоидного артрита, A. H. Baggenstoss и соавт. (1950) рассказали о его применении при узелковом полиартериите.

ГКС широко используются для лечения практически всех форм васкулитов. Существует несколько схем их назначения: монотерапия, альтеринирующий прием, комбинация этих препаратов с другими лекарственными средствами и введение высоких (мегадоз) ГКС — пульс-терапия.

История пульс-терапии начинается с 70-х годов XX века, когда появились данные о возможности подавления синдрома отторжения после пересадки почки путем внутривенного введения больным больших доз 6-метилпреднизолона. Этот методический подход к лечению и получил название пульс-терапии, под которой обычно подразумевают быстрое, в течение 30–60 минут, внутривенное введение больших доз ГКС (около 1 г) один раз в день на протяжении трех суток.

Первое сообщение о пульс-терапии при ревматических болезнях обычно приписывают Е. S. Cathcart и соавт., которые в 1976 году использовали этот метод терапии при волчаночном нефрите. Однако еще в 1971 году G. H. Neild и H. A. Lee опубликовали сообщение о применении пульс-терапии 6-метилпреднизолоном для лечения больного узелковым полиартериитом.

В настоящее время при системных васкулитах подавление активности заболевания предусматривает более раннее назначение пульс-терапии 6-метилпреднизолоном. Полагают, что при этих заболеваниях одним из ее преимуществ является возможность более быстрого перевода больного на поддерживающую дозу ГКС. В ряде случаев повторные процедуры пульс-терапии 6-метилпреднизолоном (один раз в месяц) служат альтернативой назначения цитостатиков.

При системных васкулитах пульс-терапия 6-метилпреднизолоном особенно показана на ранних этапах развития воспалительных изменений в сосудистой стенке, до возникновения необратимых ишемических, некротических изменений в органах и тканях (этап индукции ремиссии). Этот метод лечения также применяется и на втором этапе ведения (поддержание ремиссии) больных васкулитами. В этот период обычно проводятся мероприятия, направленные на достижение клинической и лабораторной ремиссии заболевания и быстрое купирование его обострений. И в этих случаях роль пульс-терапии в ведении больных системными васкулитами трудно переоценить. Показания к проведению пульс-терапии 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах даны в таблице 1.

Известно, что у большинства больных артериитом Такаясу наблюдается положительный эффект при монотерапии ГКС. Однако часть пациентов стероидорезистентна. В этих случаях, как правило, проводят комбинированную пульс-терапию 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном (Е. Н. Семенкова,1988; P. A. Bacon,1996). Применение пульс-терапии при этом васкулите позволяет быстро подавить иммунное воспаление (А. В. Покровский и соавт.,1990; А. А. Баранов и соавт.,1996).

Комбинированная пульс-терапия также показана при облитерирующем тромбангиите, особенно при быстро прогрессирующем течении заболевания, до развития полной облитерации магистральных артерий нижних или верхних конечностей.

До сих пор дискутируется вопрос относительно длительности пульс-терапии при системных васкулитах. Обычно при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, узелковом полиартериите, СКВ и ревматоидном васкулите ее проводят ежемесячно в течение 9–24 месяцев без перерыва (С. К. Соловьев, В. А. Насонова, 1997; D. G. I. Scott & P. A. Bacon, 1984; R. A. Luqmani et al., 1996). В отечественной литературе первый опыт использования пульс-терапии циклофосфаном и 6-метилпреднизолоном при артериите Такаясу представили А. В. Покровский и соавт. (1990). Авторы назначали однократный курс пульс-терапии обычно для предоперационной подготовки больных. Однако, по нашим данным, при этом заболевании предпочтительнее повторять такие курсы один раз в месяц на протяжении 7–12 месяцев (А.А.Баранов и соавт.,1996). Мы также предпочитаем проводить повторные курсы пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и циклофосфаном ежемесячно в течение шести–девяти месяцев и при облитерирующем тромбангиите (А. А. Баранов и соавт., 1996).

В ряде случаев введение преднизолона и циклофосфана комбинируют с процедурами плазмафереза. Полагают, что такая тактика предпочтительнее для ведения больных с эссенциальным криоглобулинемическим васкулитом при наличии у них прогрессирующего поражения почек и полинейропатии (D. Geltner,1988). Она также используется при фульминантном течении васкулита, сопровождающемся нарушением функции жизненно важных органов (C. M. Lockwood, 1996; C. Savage et al., 1997). Сочетанное лечение ГКС и малообъемным плазмаферезом проводят и при артериите Такаясу (T. Zhdanova et al.,1995).

С. К. Соловьев и В. А. Насонова (1997) сформулировали принципы применения синхронной интенсивной терапии с последовательным назначением экстракорпоральных процедур — плазмафереза или гемосорбции — и ударных доз 6-метилпреднизолона и циклофосфана для лечения СКВ. Аналогичная схема используется и педиатрами при острых и молниеносных формах узелкового полиартериита (Г. А. Лыскина и соавт., 1994). Однако для других форм васкулитов пульс-синхронизация еще не разработана.

В целом при системных васкулитах пульс-терапию 6-метилпреднизолоном назначают в следующих ситуациях:

при индукции ремиссии васкулита;
для подавления обострений васкулита;
в качестве поддерживающей терапии (во время ремиссии заболевания).

Преимущественное назначение при некротизирующих васкулитах, реже при артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, облитерирующем тромбангиите и др.
Сочетание пульс-терапии 6-метилпреднизолоном с цитотоксиками (циклофосфан).
В ряде случаев показано сочетание курсов пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с постоянным приемом преднизолона, метотрексата, сандиммуна и др.
Синхронизация пульс-терапии 6-метилпреднизолоном и цитотостатиками с процедурами плазмафереза или введение внутривенного иммуноглобулина.

Исходя из нашего опыта, основанного на данных, полученных при наблюдении за более чем 50 больными с различными формами системных васкулитов, побочные явления пульс-терапии 6-метилпреднизолоном обычно ограничиваются тахикардией, гиперемией лица, нарушением сна, причем эти нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, наблюдаются в 20–30% случаев. Большинство из них появляется во время инфузии препарата или несколько часов спустя и крайне редко — на вторые или третьи сутки; как правило, эти побочные эффекты проходят самостоятельно или после однократного применения седативных препаратов или бета-блокаторов.

Значительно реже (3–5%) наблюдаются брадикардия и гипотония, которые также проходят самостоятельно. Однако при ухудшении состояния рекомендуется немедленно начать терапию кардиотониками, а в тяжелых случаях применять дексаметазон (от 16 до 40 мг внутривенно).

В литературе приводятся случаи развития у больных СКВ таких тяжелых осложнений пульс-терапии, как анафилаксия, желудочковые аритмии, а также внезапной смерти в результате острых метаболических нарушений в миокарде. В связи с этим не рекомендуется проведение пульс-терапии при ИБС с нарушением ритма, тяжелой сердечной недостаточности и неконтролируемой артериальной гипертензии. С целью уменьшения риска развития острых электролитных нарушений в миокарде запрещается сочетать пульс-терапию с внутривенным введением лазикса.

Как отмечалось выше, необходимо осторожно назначать пульс-терапию у лиц пожилого и старческого возраста, а при наличии показаний для данного метода лечения по возможности уменьшать дозу препарата (мини-пульс-терапия).

Интерметирующая пульс-терапия 6-метилпреднизолоном рассматривается как наиболее эффективный метод лечения большинства нозологических форм системных васкулитов, причем его эффективность во многом зависит от своевременной диагностики этих заболеваний. Пульс-терапию 6-метилпреднизолоном при системных васкулитах необходимо начинать на ранних стадиях заболевания, до развития необратимых изменений в сосудистой стенке и внутренних органах. Обычно ее проводят в комбинации с иммуносупрессантами цитотоксического действия типа циклофосфана.

Н. П. Шилкина, А. А. Баранов
Ярославская государственная медицинская академия

Гематологические осложнения: подавление костномозгового кроветворения с развитием агранулоцитоза, анемии, тромбоцитопении с кровотечениями. Иммуносупрессивный эффект ЦФ в первую очередь проявляется снижением уровня лейкоцитов в периферической крови. Рекомендуемый уровень лейкоцитов в общем анализе крови на фоне лечения ЦФ — от 3,5 до 5 тыс/мкл. Агранулоцитоз – снижение лейкоцитов крови менее 3 тыс/мкл, нейтрофилов менее 1,5-1 тыс/мкл. Для уменьшения риска развития агранулоцитоза на все время терапии ЦФ назначают поддерживающую дозу преднизолона по 20-25 мг/сутки, защищающую костный мозг. Контроль уровня лейкоцитов в крови должен быть каждые 10 дней все время лечения ЦФ; а во время подбора дозы – 2 раза в неделю. При снижении лейкоцитов менее 3 тыс/мкл ЦФ отменяют до восстановления уровня лейкоцитов.

При первичных ГН легкая анемия может появиться в ходе лечения ЦФ, через 6 месяцев после прекращения лечения гемоглобин нормализуется.

Гепатотоксичность: токсический гепатит с повышением трансаминаз, редко – с умеренным повышением билирубина. Тяжелые гепатиты нехарактерны.

Гонадотоксичность: аменорея и ранний климакс у женщин, тератогенный эффект; бесплодие (аспермия) у мужчин. Токсический эффект на гонады проявляется при суммарной дозе ЦФ более 8 г.

Диспептический эффект: тошнота, рвота; понос. Для профилактики или лечения можно использовать антагонисты серотониновых рецепторов: церукал или метоклопрамид по 10 мг х 1-3 раза в день внутрь или в/м, ондансетрон (латран, зофран) в/в или в/м, трописетрон (новобан) по 5 мг внутрь.

Кардиотоксический эффект: миокардиодистрофия, аритмии;

Токсический эффект на легкие: у некоторых больных на фоне приема больших доз ЦФ развивается фиброз легких.

Вторичный иммунодефицит и инфекционные осложнения – огромная проблема цитостатической терапии.

Грибковые инфекции – бич больных, получающих большие дозы ЦФ. Возможно развитие глубоких микозов, которые лечатся годами и безуспешно. Для их профилактики рекомендуют раз в 2 недели исследовать мазок из ротоглотки на грибки, женщинам – осмотр гинеколога раз в месяц, исследование мазка на кандидоз. Профилактическое назначение противогрибковых препаратов не рекомендуется. При положительных посевах добавляют низорал, флюконазол; обработку слизистых оболочек бурой с глицерином, полоскания с нистатином.

Вирусные инфекции легко присоединяются на фоне лечения ЦФ: увеличивается частота ОРВИ. Для профилактики можно рекомендовать мази в нос (оксолиновую, виферон); индукторы интерферона. Детям не рекомендуется вводить ЦФ, если они не болели ветряной оспой и не привиты от кори, поскольку летальность от этих инфекций на фоне ЦФ-терапии достигает 80%. Иммуносупрессивный эффект ЦФ приводит к активизации медленно текущих и хронических вирусных инфекции: цитомегаловирусной, Эпштейна-Барр, герпетической, гепатитов В и С. Перед проведением терапии ЦФ рекомендуется исследование на наличие этих инфекций и их активность ПЦР-методом. Активная вирусная инфекция является противопоказанием к цитостатической терапии.

Бактериальные инфекции тяжело протекают на фоне лейкопении, индуцированной ЦФ. Возможна генерализация инфекции, развитие сепсиса.

Нежелательно сочетание ЦФ с аллопуринолом, который замедляет выведение цитостатика из организма.

Контроль безопасности лечения циклофосфаном:

— контроль общего анализа крови каждые 10 дней (лейкоциты не должны быть менее 3,5 тыс/мкл);

— осмотр нефролога ежемесячно,

— контроль уровня трансаминаз, креатинина, мочевины, глюкозы, общего белка крови, суточной протеинурии — ежемесячно.

— ФЛГ, УЗИ почек, органов брюшной полости, ФГДС, осмотр гинеколога – ежегодно (по показаниям – и другие исследования для исключения онкопатологии).

Хлорбутин (лейкеран)– алкилирующий цитостатик, несколько более гонадотоксичный, чем циклофосфан; используется реже. Применяется только перорально в дозе 0,1-0,2 мг/кг в сутки в течение 10-12 недель, по показаниям — дольше. Относительно безопасная суммарная доза доза – 10 граммов.

Азатиоприн – цитостатик из группы антиметаболитов, производное 6-меркаптопурина. Неселективный цитостатик, подавляющий деление и Т-, и В-лимфоцитов. Применяется в дозе 1-2, при васкулитах — до 3 мг/кг в сутки перорально в течение 1-2-4 лет.

Побочные эффекты: лейкопения, анемия, тромбоцитопения; токсический гепатит; дерматит, стоматит, желудочно-кишечные расстройства; повышение риска развития лимфомы, рака кожи (нельзя загорать).

Супрессия костного мозга с лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией развивается нередко, поэтому в период подбора дозы контроль общего анализа крови должен быть 2 раза в неделю, а затем – 1 раз в 10 дней все время приема азатиоприна. При этом лейкоциты в периферической крови должны быть 4-5 тыс/мкл. Для снижения риска развития тяжелой цитопении назначается преднизолон в дозе 15-20 мг/сутки.

У больных с почечной недостаточностью не рекомендуется назначать азатиоприн вместе с аллопуринолом, блокирующим его инактивацию.

По сравнению с ЦФ азатиоприн реже вызывает тяжелые осложнения, но и менее активно действует на почечное воспаление. Назначается чаще не для индукции, а для поддержания ремиссии НС.

Контроль безопасности лечения азатиоприном:

— контроль общего анализа крови каждые 10 дней (лейкоциты не должны быть менее 4-5 тыс/мкл);

— осмотр нефролога ежемесячно,

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

а) Общий подход к лечению васкулита. При планировании режима терапии для пациента с васкулитом необходимо учитывать, как тяжесть текущих проявлений, так и вероятность прогрессирования и рецидивов болезни. Подход к терапии все чаще встречающихся случаев васкулита основан на результатах сравнительно крупных рандомизированных и контролируемых исследований.

Однако во многих ситуациях клиницисты все еще полагаются либо на экстраполяцию результатов клинических испытаний для других заболеваний, либо на выводы небольших серий исследований, либо на свой собственный опыт.

Для васкулитов с предположительно длительным течением и/или тяжелыми проявлениями общий подход предусматривает планирование двух этапов терапии, а именно индукцию ремиссии и затем поддержание состояния ремиссии. Для индукции ремиссии обычно необходимо применение высоких доз глюкокортикоидов с постоянным понижением дозы в комбинации с коротким курсом (3-6 месяцев) быстродействующего и мощного иммуносупрессивного препарата.

д) Список литературы:
1. Merkel PA: Drug-induced vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 27(4):849—862, 2001
2. Carlson JA, Ng ВТ, Chen KR: Cutaneous vasculitis update: Diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am J Dermatopathol 27(6):504-528, 2005
3. WGET Research Group: Limited versus severe Wegener’s granulomatosis: Baseline data on patients in the Wegener’s granulomatosis etanercept trial. Arthritis Rheum 48( 8):2299-2309, 2003
4. Guillevin L et al: Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore) 78( l):26-37, 1999
5. Guillevin L et al: Microscopic polyangiitis: Clinical and laboratory findings in eighty-five patients. Arthritis Rheum 42(3):421-430, 1999
6. Mukhtyar C et al: EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 68(3):310—317, 2009

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2019

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение системных васкулитов в активном (остром) периоде необходимо осуществлять в условиях специализированного (ревматологического) стационара, при достижении ремиссии — больной должен продолжать лечение амбулаторно, под наблюдением педиатра, ревматолога и при необходимости — узких специалистов.

Основой базисной терапии большинства нозологических форм являются глюкокортикостероидные гормоны.

Для лечения системных васкулитов обычно используют глюкокортикостероиды средней продолжительности действия — преднизолон и метилпредниэолон (МП). Варианты глюкокортикостероидов терапии при системных васкулитах:

При системных васкулитах, за исключением болезни Кавасаки (при которой клюкокортикостероиды не показаны) эффективны дозы преднизолона — от 0,5 до 1,0 мг/кг. При классическом узелковом полиартериите преднизолон назначают коротким курсом (при злокачественной АГ не назначают совсем), базисным лечением является терапия циклофосфаном. В комплексе с преднизолоном обязательны циклофосфан при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, метотрексат — при неспецифическом аортоартериите. При болезни Шенлейна-Геноха преднизолон используют коротким курсом только в случае развития смешанных вариантов, выраженном аллергическом компоненте или при лечении нефрита на фоне базисной терапии гепарином и антиагрегантами. Последние применяют и при других васкулитах в случае гиперкоагуляции. Используют гепарин в индивидуально подобранной дозе подкожно 4 раза в сут под контролем определения свертывания крови 2 раза в сут. Продолжительность лечения составляет 30-40 дней. При всех нозологических формах е случае тяжелого (кризового) течения дополнительно проводят плазмаферез — 3-5 сеансов ежедневно синхронно с пульс-терапией.

Глюкокортикостероиды при ряде васкулитов, как уже было сказано, не достаточно эффективны, поэтому при необходимости воздействия на иммунологические нарушения в лечении используют цитостатики (иммуносупрессанты) — циклофосфан, азатиоприн и метотрексат. Иммуносупрессивные средства подавляют синтез антител В-лимфоцитами, активность нейтрофилое, уменьшают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии, а метотрексат обладает также антипролиферативной активностью, что особенно важно при развитии пролиферэтивного и гранулематозного процесса свойственного, например, неспецифическому аортоартерииту, гранулематозу Вегенера.

Циклофосфан является основным препаратом при лечении классического узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, микроскопического полиартериита и синдрома Чарга-Стросса, его используют также в четырехкомпоненгной терапии Шенлейн-Геноха нефрита в форме нефритического синдрома. Препарат назначают внутрь 2-3 мг/кг ежедневно или интермиттирующим курсом (внутривенно ежемесячно по 10-15 мг/кг). Метотрексат используют для лечения больных с неспецифическим аортоартериитом, в последние годы — как альтернативу циклофосфану — при гранулематозе Вегенера. Препарат назначают в дозе не менее 10 мг на квадратный метр стандартной поверхности тела раз в нед, длительность лечения не менее 2 лет ремиссии.

К сожалению, противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект глюкокортикостероидов и цитостатиков неотделим от моделирующего и цитотоксического влияния на метаболические процессы. Длительное использование глюкокортикостероидов и цитостатиков влечет за собой развитие тяжелых побочных эффектов. При лечении цитостатиками это — агранулоцитоз, гепато- и нефротоксичность, инфекционные осложнения; при лечении глюкокортикостероидами — медикаментозный синдром Иценко-Кушинга,остеопороз, задержка линейного роста, инфекционные осложнения. Поэтому с целью безопасности цитостатиков перед их назначением следует исключить наличие у больного персистирующих манифестных инфекций, хронических заболеваний печени и почек; дозу подбирать под контролем лабораторных показателей, совместить прием метотрексата с плаквенилом для смягчения его гепатотоксичности.

Показанием к их назначению являются: высокая активность патологического процесса системного васкулита в сочетании с инфекцией и инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммунодепрессивной терапии в ремиссии. Для лечения используют стандартные, обогащенные IgM (пентаглобин) и по показаниям — гипериммунные препараты. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 кап в минуту, наблюдать за пациентом в течение инфузии и 1-2 час по ее завершению, контролировать уровень трансаминаз и азотистых шлаков у больных с исходной патологией печени и почек. Курс лечения составляет от 1 до 5 е/в вливаний, курсовая доза стандартных или обогащенных ВВИГ — 200-2000 мг/кг массы тела. По показаниям дополнительно вводят ВВИГ 4-2 раза в год в дозе 200-400 мг/кг. Особое место ВВИГ занимает при синдроме Кавасаки. Только лечение с использованием ВВИГ в сочетании с аспирином достоверно помогает предупредить формирование коронарных аневризм и осложнений.

Дети, страдающие системными васкулитами, должны находиться на диспансерном учете у ревматолога. При необходимости, для осмотра привлекают невропатолога, окулиста, стоматолога, ЛОР-врача, хирурга. Рекомендуются ежемесячные осмотры в течение года после выписки из стационара, в течение второго года — каждые 3 месяца, далее — 1 раз в 6 месяцев. Задачи диспансеризации: оформление инвалидности, разработка индивидуального режима, систематическое клинико-лабораторное обследование, контроль за лечением, предупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции. Профилактические прививки больным с системными васкулитами противопоказаны, Только в периоде ремиссии по эпидемиологическим показаниям могут быть проведены прививки инактивированными вакцинами. Необходима преемственность между педиатрической, подростковой и терапевтической ревматологической службами с выработкой тактики длительного ведения больных с системным васкулитом.

Читайте также: