Цитомегаловирусная инфекция и тромбоциты

В статье проанализированы опубликованные данные по вопросам адекватной диагностики антенатальной и постнатальной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), а также лечению острых ЦМВИ у беременной, плода и новорожденного. Представлены отечественные клинические р

The article gives analysis of the data on the issues of relevance of diagnostics of antenatal and postnatal cytomegaloviral infection (CMVI), as well as treatment of acute CMVI in the pregnant, fetus and newborns. National clinical guidelines on diagnostics and treatment of congenital CMVI developed by the Russian Association of antenatal medicine in 2016, were presented; as well as the first unofficial international guidelines on the issues of diagnostics and treatment of congenital CMVI.

Цитомегаловирус (ЦМВ) — чрезвычайно распространенный вирус, поражающий людей всех возрастов и формирующий пожизненную персистенцию в организме инфицированного человека. Считается, что в большинстве случаев персистенция начинается в ранние годы жизни и протекает латентно, не оказывая выраженного патологического влияния на состояние здоровья инфицированного. С другой стороны, доказано, что персистенция вируса может сопровождаться хроническим воспалением, формировать разнообразные многочисленные иммунные дисфункции и определять развитие вторичных иммунных, аутоиммунных и дегенеративных нарушений. Различного рода иммунокомпрометации могут приводить к рецидивам размножения вируса и многообразным клиническим проявлениям с поражением любых органов и систем в любом возрасте.

Особое значение имеют врожденные инфекции детей, которые отличаются высоким риском развития тяжелых генерализованных форм и инвалидизирующих исходов заболевания, таких как потеря слуха, зрения, умственная отсталость, микроцефалия, судорожный синдром и пр. Такие пожизненные проблемы со здоровьем развиваются примерно у каждого пятого ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), что определяет потребность в своевременном пренатальном выявлении беременных и плодов с высоким риском развития врожденной ЦМВИ и ранней диагностике и лечении инфекций у новорожденных.

Теоретические дискуссии по вопросам адекватной диагностики антенатальной и постнатальной ЦМВИ, а также лечению острых ЦМВИ у беременной, плода и новорожденного продолжаются с 1990-х гг., но отсутствие единых руководящих принципов затрудняет практическую работу врачей. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины в 2016 г. выработаны отечественные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденной ЦМВИ. Созданная в рамках 5-й Международной конференции по ЦМВИ (Брисбен, Австралия, 19 апреля 2015) международная группа экспертов на основе консенсусных дискуссий и обзора литературы выработала первые неофициальные международные рекомендации по вопросам диагностики и лечения врожденной ЦМВИ, которые опубликованы в Lancet Infect Dis в марте 2017. Все эти рекомендации будут нуждаться в постоянном обновлении по мере поступления дополнительных данных.

ЦМВ — двухцепочечный ДНК-вирус, член семейства герпес-вирусов (β-герпесвирус человека). Синтез вирусного генома ДНК происходит в ядре клетки-хозяина. Исследования последних лет подтверждают гипотезу о том, что штаммы ЦМВ могут варьировать в их вирулентности, тропизме и патогенном потенциале, который, в свою очередь, вероятно, связан с генетической изменчивостью ключевых для патогенеза генов. Внешняя оболочка вируса содержит множественные гликопротеины, кодируемые вирусом. Гликопротеин B и гликопротеин H, по-видимому, являются основными факторами для формирования гуморального иммунитета — антитела к ним способны нейтрализовать вирус. Эти гликопротеины используют сегодня при разработке анти-ЦМВ-вакцин [3].

Вирус распространяется различными способами: через продукты крови (переливание, трансплантация органов), грудное вскармливание, пролиферацию в местах контактов (кожа, любые слизистые оболочки), перинатально и половым путем. ЦМВИ может протекать в виде первичной инфекции ранее неинфицированных (серонегативных) пациентов, реинфекции или реактивации у инфицированных (серопозитивных) людей; может вызывать острое, латентное и хроническое течение врожденных или приобретенных форм болезни [4].

При острой ЦМВ-инфекции могут поражаться практически все типы клеток человеческого организма — эндотелиальные клетки, эпителиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры, фибробласты, нейронные клетки, гепатоциты, трофобласты, моноциты/макрофаги, дендритные клетки и пр. Все типы клеток поражаются и в мозге: нейроны, астроциты, клетки эпендимы, выстилающие желудочки, макроглия, эндотелий капилляров, оболочек, микроглия, сплетения сосудистой оболочки, дендриты и аксоны — т. е. вирус в мозге не имеет избирательной клеточной цели, что объясняет многообразие клинических форм поражения нервной системы у больных [5].

Считается, что ЦМВ реплицируется в эндотелиальных клетках с низкой скоростью, вызывая преимущественно подострые инфекции, однако истинная скорость репликации вируса в клетках определяется эффективностью цитотоксического Т-клеточного иммунитета и степенью иммуносупрессии хозяина. Так, например, на моделях ЦМВИ у животных продемонстрировано, что отсутствие CD4 Т-клеток сопровождалось более тяжелым и стремительным заболеванием ЦМВИ. Известно также, что ВИЧ-инфицированные новорожденные имеют очень высокую частоту врожденной ЦМВИ с высоким риском смерти, неврологических дефектов и прогрессии ВИЧ-инфекции [6–7].

Особое свойство ЦМВИ — способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов (ИНФ), в первую очередь ИНФ-α. Внедрение ЦМВ приводит к иммунной перестройке в виде снижения реакции лимфоцитов на вирусы в связи с угнетением экспрессии антигена макрофагами, подавлением пролиферативной активности лимфоцитов (что коррелирует с тяжестью болезни), угнетением фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза [7].

Доказано, что и первичные и латентные ЦМВИ сами могут индуцировать хронические воспалительные системные реакции с устойчивой иммунной активацией, запускать и поддерживать аутоиммунные процессы, усиливать аллореактивность Т-клеток после трансплантации и, возможно, участвовать в комплексе причин повышения частоты нейродегенеративных состояний с возрастом человека (Jones R. P. The debility cascade in neurological degenerative disease). Установлено также, что ЦМВ-индуцированные иммунные изменения в пожилом возрасте могут отвечать, например, за замедленную элиминацию вируса гриппа из легких, сниженный поствакцинальный иммунитет на гриппозные вакцины, измененную реакцию организма на терапию интерферонами [8].

Многие годы риск развития врожденных инфекций плода ассоциировали преимущественно с первичной инфекцией матери, однако к настоящему моменту не вызывает сомнения, что большая доля врожденных ЦМВИ (до 75%) встречается в условиях рецидивирующей во время беременности материнской инфекции. Допускаются также и экзогенные реинфекции с новыми штаммами ЦМВ — доказательства основываются на молекулярных данных, подтверждающих получение нового штамма вируса.

Вместе с тем степень риска вертикального инфицирования плода в условиях первичной инфекции матери рассматривают по-прежнему как чрезвычайно высокую — в 30–50% случаев острой первичной инфекции беременной развивается врожденная инфекция ребенка. Показано, что ранее существовавший материнский иммунитет хоть и не гарантирует полной защиты, тем не менее обеспечивает снижение риска врожденной ЦМВИ при следующих беременностях на 69% [9].

Недавними исследованиями установлено, что ЦМВ может поражать амниотическую мембрану, ухудшая цитотрофобласт-индуцированный лимфангиогенез и ремоделирование сосудов в плаценте и задерживая правильное развитие клеток — предшественников трофобласта, одновременно вызывает врожденную провоспалительную иммунную реакцию. Это приводит к гипоксии плода, задержке внутриутробного развития и возможным последующим гипоксическим повреждениям головного мозга. Степень поражения плода определяется сроками антенатального инфицирования и вирусной нагрузкой в размножающихся клетках — чем меньше гестационный возраст, тем более выражена альтерация (разрушение) тканей с формированием пороков развития [10]. Особенно быстро ЦМВ достигает максимума в астроцитарных и глиальных клетках, при этом максимальная экспрессия вируса найдена в глиальных клетках развивающегося мозга мышат (что объясняет микрогирию, микроцефалию и другие пороки ЦМВ-инфицированного мозга детей). По мере увеличения срока гестации в клинической картине инфекционного заболевания плода преобладают симптомы системного воспаления с выраженной пролиферацией и экссудацией. У 1/3 умерших от ЦМВИ новорожденных (из них 60% — недоношенные) при морфологическом исследовании выявляют различные пороки развития. У 43% — признаки генерализованной внутриутробной инфекции с геморрагическими и ишемическими инфарктами (в том числе в головном и спинном мозге) [11].

Способность вируса реплицироваться в любых клетках человеческого организма определяет многообразие клинических форм болезни; ЦМВ может вызывать как генерализованные инфекции, так и поражения отдельных органов: печени, головного мозга, сердца, легких, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта и др.

У беременных острая первичная ЦМВИ протекает чаще бессимптомно (25–50%) или малосимптомно — с неспецифическими проявлениями (обычно лихорадка, астения и головная боль).

Как первичная, так и рецидивирующая ЦМВИ матери может стать причиной антенатальных ультразвуковых признаков поражения плода в результате трансплацентарной инфекции. Самые частые УЗИ-признаки: задержка роста плода, вентрикуломегалия, микроцефалия, перивентрикулярная гиперэхогенность, кальцификаты в мозге, плевральный выпот или асцит, гепатоспленомегалия, гиперэхогенный кишечник и мекониальный илеус и др. Эти УЗИ-аномалии эмбриона прогнозируют тяжелую генерализованную манифестную врожденную ЦМВИ новорожденного с высоким риском формирования инвалидизирующих исходов болезни и смерти. Поэтому первичная острая ЦМВИ во время беременности может являться показанием к ее искусственному прерыванию. Установлено, что около 4% детей с антенатальной ЦМВИ умрут в утробе матери или вскоре после рождения, среди остальных около 60% будут иметь когнитивные дефекты, нейросенсорную потерю слуха и другие неврологические и прочие проблемы [11–12].

Сегодня установлено также, что нейросенсорная тугоухость является прогрессирующим заболеванием и может формироваться в течение 5–6 лет жизни даже у детей, родившихся с бессимптомной ЦМВИ (это связывают с многолетней репликацией ЦМВ в перилимфе), что требует соответствующей длительности наблюдения ребенка.

При инфицировании в поздние сроки гестации ЦМВИ у новорожденного может проявляться и как генерализованная инфекция, и как поражение отдельных органов с нетяжелыми транзиторными симптомами болезни, например, умеренной гепатомегалией, изолированным снижением количества тромбоцитов или повышенным уровнем аланинаминотрансферазы. Возможна и клинически бессимптомная ЦМВИ с изолированной нейросенсорной тугоухостью.

У 10% всех новорожденных в течение первого месяца жизни возникают инфекционные заболевания в результате в основном семейных контактов, в том числе грудного вскармливания. Экскреция ЦМВ с грудным молоком в течение первых недель после родов бывает низкой, достигает максимума к 4–8 неделям, завершается к 9–12 неделям. Считается, что риск трансмиссии вируса коррелирует с вирусной нагрузкой в молоке, передача максимальна при высокой экскреции. У доношенных детей в результате инфицирования ЦМВ через молоко матери формируется, как правило, субклиническое течение инфекции без остаточных явлений; в клинической картине более вероятно развитие энтероколита и транзиторного холестатического гепатита с минимальным цитолизом. Недоношенные дети (вес

И. Я. Извекова 1 , доктор медицинских наук, профессор
М. А. Михайленко
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Цитомегаловирусная инфекция в практике врача: современный алгоритм диагностики и лечения/ И. Я. Извекова, М. А. Михайленко, Е. И. Краснова

Для цитирования: Лечащий врач № 4/2018; Номера страниц в выпуске: 90-95

Теги: новорожденные, беременность, инфекция, персистирование

Среди вирусных инфекций, поражающих больных с нарушениями иммунитета, герпетическим вирусам принадлежит особая роль. С одной стороны, вирусы этой группы часто вызывают тяжелые органные поражения, напрямую угрожающие жизни больного, а с другой — разработанные методы вирусологического мониторинга, профилактической и упреждающей терапии позволяют свести этот риск к минимуму.

Современная классификация подразделяет герпес-вирусы на три группы:
1) а-герпес-вирусы (быстрые): вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов (HSV 1/2), вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZV);
2) b-герпес-вирусы (промежуточные): цитомегаловирус (ЦМВ); человеческие герпес-вирусы 6, 7 и 8-го типа (HHV-6, HHV-7, HHV-8);
3) у-герпес-вирусы (медленные): вирус Эпштейна—Барр.

В статьях на нашем сайте рассмотрены особенности эпидемиологии и клинической картины инфекций, вызываемых лишь несколькими герпес-вирусами, наиболее часто встречающихся у гематоонкологических больных, а также изложены рациональные подходы к диагностике и лечению этих заболеваний.

Цитомегаловирус (ЦМВ) — один из самых частых вирусных спутников человека. В развитых странах 50—80 % населения в возрасте до 50 лет переносят инаппарантную инфекцию и являются серопозитивными по ЦМВ, в то время как в странах с низким или средним социально-экономическим развитием практически 100 % населения к 30 годам являются серопозитивными. Такая же закономерность наблюдается в различных в отношении материальной обеспеченности слоях населения: при высоком материальном достатке и часто соответствующем ему более высоком культурном уровне средний возраст первичной ЦМВ-контаминации, регистрируемой по сероконверсии, значительно выше, чем при среднем и низком достатке.

Причина этого феномена кроется, по всей вероятности, в менее строгих гигиенических правилах и традициях (например, облизывание матерями детских сосок, пользование одной и той же посудой и столовыми приборами и т. д.).

Главными эффекторами антицитомегаловирусного иммунитета являются вирусспецифические цитотоксические лимфоциты, в то время как все типы антител в лучшем случае играют вспомогательную роль. Отсюда очевидно, что наиболее уязвимой группой в отношении развития тяжелой первичной инфекции или клинически значимой реактивации являются больные с врожденным либо приобретенным (в том числе ятрогенным) дефицитом клеточного иммунитета.

Кроме факта наличия клеточного иммунодефицита, важный фактор риска — его длительность. Классической демонстрацией данного положения является различие в частоте реактивации ЦМВ и развития ЦМВ-синдрома и ЦМВ-пневмонии у реципиентов при трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга. При одинаковой исходной степени иммуносупрессии, но несоизмеримо более короткой ее продолжительности ЦМВ-пневмония, которая развивалась у 30—40 % реципиентов после аллогенной трансплантации костного мозга (ТКМ) до разработки упреждающего или профилактического лечения ганцикловиром, является казуистикой (не более 0,5 %) после аутологичной трансплантации.

Группы риска в отношении развития тяжелой ЦМВ-инфекции:
1) перинатально инфицированные новорожденные (особенно недоношенные);
2) дети с тяжелыми комбинированными врожденными иммунодефицитами;
3) больные СПИДом;
4) реципиенты аллогенной трансплантации гемо-поэтических стволовых клеток;
5) реципиенты солидных органов.

Данных, подтверждающих повышенный риск развития ЦМВ-синдрома у пациентов, получающих хроническую стандартную иммуносупрессивную терапию по поводу диффузных заболеваний соединительной ткани, нет. В последние годы появились сообщения, что у больных, леченных флударабином по поводу рецидива злокачественных лимфом и получивших миелоаблативную терапию с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови, риск развития ЦМВ-пневмонии может быть значительно повышен.

В отношении больных, которым проводят стандартную химиотерапию по поводу лейкозов, лимфом или солидных опухолей, статистики, оценивающей частоту развития ЦМВ-ассоциированных клинических синдромов, не существует, хотя описаны как отдельные случаи, так и небольшие серии тяжелых проявлений ЦМВ-инфекции в данных группах.

Справедливо считать, что развитие клинически значимых симптомов ЦМВ-инфекции теоретически возможно у любого больного после цитотоксической иммуносупрессивной терапии, однако большинство таких больных составляют реципиенты аллогенной ТКМ. Наличие современных специфичных и чувствительных методов быстрой диагностики делают абсолютно неприемлемой эмпирическую терапию не только потому, что такое лечение достаточно дорого и токсично, но и потому, что цена ошибки и соответственно неадекватного лечения при постановке диагноза только по клиническим симптомам слишком велика. Так, на основании клинической картины очень трудно отличить ЦМВ-пневмонию от пневмоцистоза или лучевого пневмонита, а затяжной ЦМВ-гепатит — от хронического гепатолиенального кандидоза.

Как отмечалось, подавляющее большинство взрослых больных и значительный процент детей в нашей стране ЦМВ-серопозитивны, поэтому наблюдать в гематологическом стационаре первичную ЦМВ-инфекцию приходится нечасто. Непосредственная передача ЦМВ от одного больного к другому маловероятна, если больные не вступают в контакт более близкий, чем это предписано больничным режимом. В зависимости от серологического статуса, степени и длительности иммуносупрессии проявления ЦМВ-инфекции у гематологических больных могут быть различными.

Комментарии пользователей

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС (ЦМВ)

Цитомегаловирусную инфекцию можно эффективно лечить.

Существуют три основные группы пациентов, для которых актуален контроль за активностью ЦМВ:

Беременные
Лица, страдающие рецидивирующим герпесом
Пациенты с нарушенным иммунным ответом

Цитомегаловирус и беременность – эта проблема беспокоит каждую 4-ую женщину детородного возраста
- Подготовка к беременности женщин, страдающих герпесом и ЦМВ-инфекцией
- Своевременные лечебно-профилактические мероприятия во время беременности и при подготовке к родам – это реальная возможность избежать негативного влияния цитомегаловируса на течение беременности, развития патологии плода и новорожденного .
Цитомегаловирус и генитальный герпес: одна из причин плохо поддающегося терапии рецидивирующего герпеса при любой локализации процесса – смешанная ЦМВ-ВПГ-инфекция, что требует значительной коррекции в проводимом противорецидивном лечении.
Цитомегаловирус и иммунитет
- у лиц с нормальным иммунитетом (иммунокомпетентных) цитомегаловирус обычно находится в латентном (спящем) состоянии, не причиняя человеку вреда. При активации латентной инфекции могут возникать рецидивирующие бронхиты, пневмонии, воспаление периферических лимфатических узлов (лимфоаденопатия), астения: субфебрильная температура тела, ознобы, повышенная утомляемость, недомогание.
- у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфицированные, химиотерапия по поводу злокачественных новообразований, иммуносупрессивная терапия при трансплантации внутренних органов) цитомегаловирус вызывает тяжелые заболевания (поражение глаз, легких, пищеварительной системы и головного мозга), которые могут приводить к смерти.

ПОДРОБНЕЕ ДЛЯ ЛЮБОЗНАТЕЛЬНЫХ

Распространенность и пути заражения ЦМВ.

Цитомегаловирус был открыт- в 1956 г. Возбудитель (Cytomegalovirus hominis – ЦВМ) относится к семейству герпесвирусов (Herpesviridae). Вирус имеет сродство к ткани слюнных желез и при локализованных формах обнаруживается только в этих железах. ЦМВ персистирует в организме (сохраняется) пожизненно. Он широко распространен в популяции. Антитела к цитомегаловирусу выявляют у 10-15% подростков. К возрасту 35 лет эти антитела выявляют уже у 40% людей. ЦМВ не очень заразен. Для заражения обычно требуются длительное, тесное общение или многократные контакты.

Заражение цитомегаловирусом происходит:

в быту: воздушно-капельным путем и контактным – со слюной при поцелуях
половым путем: контактным – со спермой, слизью канала шейки матки
при переливании крови и трансплантации донорских органов
трансплацентарный путь – внутриутробное инфицирование плода
инфицирование ребенка в родах
нфицирование ребенка в послеродовом периоде через грудное молоко от больной матери

Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции

Патология беременности, плода и новорожденного – наиболее серьезные осложнения ЦМВ-инфекции. Максимальный риск развития этой патологии возникает при инфицировании плода во время беременности. Однако, необходимо помнить, что проблемы нередко возникают и у беременных с активацией латентной ЦМВ-инфекции с развитием вирусемии (выход вируса в кровь) с последующим заражением плода. ЦМВ – одна из наиболее частых причин невынашивания беременности.
Внутриутробная ЦМВ-инфекция плода приводит к развитию тяжелых заболеваний и поражений центральной нервной системы (отставание в умственном развитии, тугоухость). В 20-30% случаев ребенок погибает.

Диагностика герпесвирусных (ВПГ и ЦМВ) инфекций

Диагностика герпесвирусных (ВПГ и ЦМВ) инфекций:

Диагноз ВПГ и ЦМВ – инфекции можно ставить (особенно при малосимптомной, атипичной и скрытой формах герпеса) только на основании выявления вируса в биологических жидкостях организма (кровь, моча, слюна, отделяемое половых путей) методом ПЦР или при специальном посеве на культуру клеток.
ПЦР отвечает на вопрос: вирус обнаружен или нет, но не дает ответа об активности вируса.
Посев на культуре клеток не только выявляет вирус, но и дает информацию о его активности (агрессивности). Анализ результатов посева на фоне лечения позволяет делать заключение об эффективности проводимой терапии.
Антитела IgM могут свидетельствовать или о первичной инфекции или об обострении хронической инфекции.
Антитела IgG – говорят только о том, что человек с вирусом встречался, инфицирование произошло. IgG при герпесвирусных инфекциях сохраняются пожизненно (в отличии, например, от хламидиоза). Есть ситуации, в которых IgG имеют диагностическое значение.

Лечение ЦМВ-инфекции должно быть комплексным, включать в себя иммунную и противовирусную терапию. ЦМВ довольно быстро уходит с периферии и перестает выделяться из биологических жидкостей (кровь, слюна, грудное молоко) – наступает латентная фаза инфекции, – качественно проведенная иммунотерапия активирует защитные механизмы организма, которые контролируют в дальнейшем активацию латентной ЦМВ-инфекции.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

ЦМВИ - инфекция, вызываемая возбудителем из группы – β герпес – вирусов, характеризующаяся многообразными клиническими проявлениями - от бессимптомного до генерализованного (септического) течения с тяжёлым поражением ЦНС и других внутренних органов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Цитомегаловирусная инфекция у детей.
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
Р 35.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция;
В 25 Приобретенная цитомегаловирусная инфекция;
В 25.0 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусная пневмония;
В 25.1 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный гепатит;
В 25.2 Врожденная цитомегаловирусная инфекция + цитомегаловирусный панкреатит;
В 25.8 Другие формы цитомегаловирусной инфекции;
В 25.9 Цитомегаловирусная инфекция неуточненная.
В 27.1 Цитомегаловирусный мононуклеоз

Дата разработки протокола: 2013.

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ — аланинаминотрансфераза
AсАT — аспартатаминотрансфераза
ВПС- врожденный порок сердца
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно резонансная томография
МНО – международное нормализованное отношение
НСГ - нейросонография
ПЦР – полимеразная - цепная реакция
ПВ – протромбиновое время
РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ИФА – иммуноферментный анализ;
ЦМВИ (CMV) – цитомегаловирусная инфекция;
ЧБД – часто болеющие дети;
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М

Категория пациентов: дети, больные с цитомегаловирусной инфекцией, в возрасте от 0 до 18 лет, независимо от этапа оказания медицинской помощи (поликлиника, стационар).

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты.

Классификация

Клиническая классификация

По характеру инфицирования:
- Врожденная (внутриутробная)
- Постнатальная (приобретенная)

По течению:
- Острое (до3-х мес)
- Подострое (3-6 мес)
- Затяжное (6-12 мес)
- Хроническое (более 12 мес)

По клинической форме:
1. Локализованная (сиалоаденит, гепатит, энцефалит, нефрит, пневмония, гастроэнтерит, панкреатит, экзантема, тромбоцитопения).
2. Распространенная:
2.1 смешанная (комбинированная)
2.2 генерализованная
2.3. мононуклеозоподопная форма, вызванный ЦМВ

По характеру выявления маркеров ЦМВИ:
1. С репликацией вируса
2. Без репликации вируса

По стадиям и периодам заболевания:
I. Активная стадия:
1.1 стадия манифестации
1.2 стадия рецидива с периодом активации

II. Неактивная стадия:
2.1 стадия реконвалесценции
2.2 стадия ремиссии

Ассоциированные варианты ЦМВИ:
- С врожденными пороками развития
- С бактериальными и грибковыми заболевания
- С другими герпесвирусными инфекциями
- У ВИЧ-инфицированных лиц и с другими иммунодефицитными состояниями.

Исходы ЦМВИ:
1. Выздоровление
2. Трансформация в латентную форму
3. Врожденные аномалии (пороки) сердца, головного мозга, печени, почек, поджелудочной железы
4. Хронические воспалительные процессы в органах и системах (нейтропении, анемии, ЧБД, кардиомиопатии, гепатит и др.).

Диагностика

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

1) Сбор жалоб и анамнеза, в том числе акушерско-гинекологический анамнез матери.
2) Объективное обследование (физикальное, неврологическое и антропометрическое обследование, пальпация, перкуссия, аускультация, общая термометрия, частота пульса и дыхания, оценка мочевыделительной функции).
3) Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).
4) Общий анализ мочи.
5) Микроскопия кала для обнаружения яиц гельминтов.
Исследования для установления этиологии болезни проводятся ИФА и ПЦР
6) ПЦР-диагностика ЦМВИ выявление вируса и его антигенов в крови, слюне моче, цереброспинальной жидкости и др.
7) ИФА – определение иммуноглобулинов класса М и G к цитомегаловирусу

Лабораторная диагностика ЦМВИ

Методы

Периоды
РНИФ
ПЦР
Anti-CMV Ig M
Anti-CMV Ig G низкоавидные
Anti-CMVIg G высокоавдные Острая + + + + - Персистирующая вне активации +
- - - + Персистирующая в стадии активации + + + + - Латентная - - - - +

Принципы лабораторной диагностики ЦМВИ

Дополнительные:
1) Биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, белковые фракции, АлАТ, АсАТ)
2) Тромбоциты, МНО, ПВ – при наличии геморрагического синдрома
3) Исследование цереброспинальной жидкости
4) РНИФ
5) Определение авидности иммуноглобулина G

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- постепенное развитие, длительная волнообразная лихорадка неправильного типа выше 38,5С, слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, частые ОРВИ, бронхиты в том числе и обструктивные, лимфоаденопатии, реже спленомегалия, гепатомегалия, гепатит.

Врожденная ЦМВИ, острая форма.
Характер поражения зависит от сроков инфицирования.
- При инфицировании на ранних сроках (первые 4-6 недель) возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш или формирование системной патологии, сходной с генетическими заболеваниями.

- При инфицировании в первые 3 месяца беременности возможно тератогенное воздействие на плод.

- При инфицировании в более поздние сроки может быть врождённая ЦМВ-инфекция, не сопровождающаяся пороками развития.

- Рождение ребенка с клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ указывает на пренатальный характер инфицирования и практически всегда свидетельствует о перенесенной матерью во время беременности первичной ЦМВ-инфекции.

- анамнез матери:
а) акушерская патология при предыдущей и настоящей беременности: преждевременные роды, выкидыши, угроза прерывания беременности, многоводие, гестоз, фетоплацентарная недостаточность;
б) экстрагенитальная патология: субфебрилитет, лимфоаденопатия, ОРЗ или мононуклеозоподобный синдром, гепатоспленомегалия.

Физикальное обследование
Наиболее типичные симптомокомплексы клинической картины врожденной ЦМВИ:
- тромбоцитопеническая пурпура (76%), сенсоневральная тугоухость 70%, желтуха (67%), гепатоспленомегалия (60%), микроцефалия (53%), гипотрофия (50%), недоношенность (34%), гепатит (20%), энцефалит 20%, хориоретинит 20%.
Их частота будет меняться в зависимости от времени исследования.
При интранатальном инфицировании характер течения заболевания во многом определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного, такими как зрелость, доношенность, перинатальные поражения, степень выраженности функциональных изменений в период адаптации, характер вскармливания, сопутствующие заболевания и т.д.
У недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже к 3-5 недели жизни. Наиболее часто при этом отмечается интерстициальная пневмония, возможно развитие затяжной желтухи, гепатоспленомегалии, анемии и других гематологических расстройств.

Врождённая ЦМВИ, хроническая форма.
Волнообразное течение хронической формы внутриутробной ЦМВИ наблюдается у части, перенесших острую форму заболевания.
При инфицировании в первые месяцы беременности степень выраженности патологических изменений широко варьирует. Часто при этом формируются врождённые пороки развития - косолапость, глухота, деформация нёба, микроцефалия. Поражение печени может протекать в виде хронического гепатита. Изменения в лёгких характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:
- лейкопения, при наслоении бактериальной флоры лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9•109/л);
- увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров;
- положительные результаты иммунофлюоресценции и нарастание титра специфических антител в 4 и более раз в серологических реакциях (в парных сыворотках);
- геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом;
- биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, увеличение транаминаз (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, АлАТ, АсАТ).

Инструментальные исследования
По показаниям: НСГ, КТ или МРТ головного мозга для выявления врожденных пороков развития ЦНС, бронхолегочной и мочевыделительной систем; ЭхоКГ с допплерографией – врожденные пороки развития сердца. Рентгенография органов дыхания.

Показания для консультации специалистов:
1) Консультация кардиолога – при наличии ВПС.
2) Консультация врача-нейрохирурга при пороках развития ЦНС.
3) Консультация невропатолога для оценки неврологического развития.
4) Консультация гематолога при выраженных гематологических изменениях и геморрагическом синдроме.
5) По показаниям консультация генетика.
6) Консультация окулиста – исследование глазного дна.
7) Консультация отоларинголога - исследование центрального слуха.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз цитомегаловирусной инфекции

Читайте также: