Цитомегаловирусная инфекция при трансплантации

Все авторы участвовали в рассмотрении и обсуждении предмета. Главным автором был Азеведо Л.С. Pierrotti LC и Yasuda MAS рассмотрели рукопись.

Цитомегаловирусная инфекция является частым осложнением после трансплантации. Эта инфекция возникает из-за передачи из трансплантированного органа из-за реактивации скрытой инфекции или после первичной инфекции у серонегативных пациентов и может быть определена следующим образом: латентная инфекция, активная инфекция, вирусный синдром или инвазивное заболевание. Это состояние происходит в основном между 30 и 90 днями после трансплантации. При трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, в частности, инфекция обычно возникает в течение первых 30 дней после трансплантации и в присутствии заболевания трансплантата против хозяина. Основными факторами риска являются то, что реципиент является серонегативным цитомегаловирусом, а донор является серопозитивным, а также когда используются истощающие лимфоциты антитела.

Существует два метода диагностики цитомегаловирусной инфекции: анализ антигеномии рр65 и полимеразная цепная реакция. Серология не имеет значения для диагностики активной болезни, тогда как гистология пораженной ткани и анализ бронхоальвеолярного лаважа полезны при диагностике инвазивного заболевания.

Цитомегаловирусную болезнь можно предотвратить профилактикой (введение противовирусных препаратов всем или в подгруппу пациентов с повышенным риском репликации вируса) или путем превентивной терапии (ранняя диагностика вирусной репликации до развития заболевания и назначение противовирусных препаратов лечение, чтобы предотвратить появление клинического заболевания). Используемый препарат является внутривенным или оральным ганцикловиром; оральный валганцикловир; или, реже, валацикловир. Профилактика должна продолжаться от 90 до 180 дней. Лечение всегда указывается при цитомегаловирусной болезни, а стандартом на основе золота является внутривенный ганцикловир. Лечение следует назначать на 2 — 3 недели и его следует продолжать в течение еще 7 дней после первого отрицательного результата для виремии.

Цитомегаловирус (ЦМВ) является вездесущим вирусом герпеса, который поражает до 60-100% людей в зрелом возрасте и является одним из основных агентов, участвующих в инфекционных осложнениях после трансплантации. CMV, подобно другим вирусам герпеса, создает скрытую инфекцию после первичной инфекции. В иммунокомпетентном хозяине начальная инфекция обычно протекает бессимптомно, но может присутствовать как неопределенный фебрильный, гриппоподобный или мононуклеоз-подобный синдром. В редких случаях инфекция представляет собой системный синдром, затрагивающий многие органы. Кроме того, иммунокомпетентные взрослые могут позднее проявить клинический синдром в результате реактивации скрытого вируса или из-за новой инфекции другим вирусным штаммом. Заболевание, вызванное посттрансплантационной ЦМВ (ПТ-ЦМВ), происходит из-за передачи из трансплантированного органа из-за реактивации скрытой инфекции или после первичной инфекции у пациентов с серонегативными трансплантатами 1-5.

ЦМВ-инфекцию и болезнь можно определить следующим образом:

латентная инфекция — после первоначального иммунного ответа вирус сохраняется в скрытом состоянии, главным образом в клетках миелоидной линии, и использует различные механизмы для уклонения от иммунной системы и для выживания.

активная инфекция — наличие вирусной репликации, диагностированной путем выращивания вируса in vitro; путем обнаружения внутрицитоплазматических и внутриядерных включений, которые являются характеристиками вируса; путем идентификации вируса посредством окрашивания тканей биопсийным материалом; или путем обнаружения доказательств вирусной репликации, обнаруженной антигенетическим анализом или молекулярными методами.

болезнь — свидетельство заражения симптомами, приписываемыми ей.

вирусный синдром — наличие признаков и симптомов заболевания и подтверждение репликации вируса в периферической крови (обнаружено с помощью антигенетического анализа или молекулярных методов).

инвазивное заболевание — наличие специфических симптомов в органе-мишени и гистологические данные, демонстрирующие цитопатический эффект вируса в ткани. В этих случаях могут быть или не быть свидетельства вирусной репликации в периферической крови.

Наиболее распространенной клинической картиной в пересаженном хозяине является вирусный синдром, характеризующийся лихорадкой и недомоганием, а также лейкопенией, тромбоцитопенией и повышенными ферментами печени. Эти знаки появляются с 3 по 4 неделю, с пиком с 6 по 16 неделю, и становятся редкими после 6-го месяца. Симптомы верхнего пищеварительного тракта и, главным образом, боль, являются общими. Диарея, иногда содержащая кровь, является более необычной и указывает на участие толстой кишки. Дыхательные симптомы указывают на более тяжелое заболевание и могут потребовать приема в отделение интенсивной терапии. Кроме того, клинический гепатит, менингоэнцефалит, панкреатит и миокардит встречаются редко. В отличие от того, что обнаружено у ВИЧ-инфицированных пациентов, хориоретинит очень редок у пересаженных пациентов.

Возникновение заболевания, вызванного ЦМВ у трансплантированных пациентов без профилактики, варьируется в зависимости от типа трансплантации, серологического соответствия между донором и реципиентом, используемых иммунодепрессантов (у пациентов с ингибиторами mTOR наблюдается очень низкая частота ЦМВ) и интерференция дополнительных факторы риска болезни. Заболеваемость выше у пациентов, перенесших трансплантацию легкого или сердца и легких (частота 50-75%), и у пациентов, перенесших трансплантацию поджелудочной железы или почек поджелудочной железы (около 50%). Заболеваемость ЦМВ составляет от 9 до 23% после трансплантации сердца, от 22 до 29% после трансплантации печени и от 8 до 32% после трансплантации почки 7. Более того, 30% пациентов, подвергшихся аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (HSCT), и приблизительно 5% пациентов, подвергшихся аутологичному HSCT, развивают заболевание ЦМВ.

При трансплантации твердых органов (SOT) наибольший фактор риска заболевания ЦМВ представляет собой серологическое рассогласование между донором и реципиентом (получатель серонегативный ЦМВ и донор серопозитивный) (ЦМВ D + / R-). Кроме того, трансплантация CMV D + / R + и трансплантация CMV D- / R + считаются промежуточным риском развития болезни, а трансплантация CMV D- / R-трансплантата считается низким риском ( 2000 копии / мл цельной крови 35,36. Эволюция вирусной нагрузки во времени может быть более важной для прогнозирования развития болезни, чем любые абсолютные значения вирусной нагрузки. Предел обнаружения варьируется в зависимости от различных тестов на вирусную нагрузку, и более низкий предел обнаружения более 1000 копий / мл (с использованием цельной крови или плазмы) может быть недостаточным для выявления заболевания, поскольку некоторые тяжелобольные пациенты могут проявлять очень низкие вирусные нагрузки. Однако очень чувствительный тест (ограничение обнаружения 100 дней после трансплантации) произошло у 24% пациентов, проходящих профилактику, по сравнению с 0% пациентов, подвергающихся превентивному лечению. В другом исследовании Kliem et al. 66 обнаружили значительное снижение заболеваемости ЦМВ за 12 месяцев (17% в группе профилактики и 50% в группе с преимущественным лечением). Пациенты по профилактике развивали инвазивные инфекции позже (135 против 39 дней после трансплантации). В краткосрочной перспективе не было существенной разницы в почечной функции. Тем не менее, частота потери трансплантата на 4-й год после трансплантации была выше у пациентов с упреждающим лечением (78% против 92%). Witzke et al. 68 выявили соответствующие показатели виремии 38,7% против 11% и инвазивные показатели ЦМВ-заболеваний 19,2% против 4,4% в группах превентивного и профилактического лечения. Spinner et al. 69 не обнаружили долгосрочных (4 лет) различий в отношении острого отторжения, потери почек или смерти у пациентов при профилактике или при упреждающем лечении. Reischig et al. 36 была обнаружена сходная частота заболевания ЦМВ с преимущественным лечением и профилактикой (6% против 9%), а появление виремии произошло при 37 по сравнению с 187 днями после трансплантации. Острый отказ был более частым в группе упреждающих (36% против 15%). В двух исследованиях сравнительные затраты были оценены и были одинаковыми в двух схемах, учитывая стоимость противовирусных препаратов и мониторинг с помощью ПЦР 35,58. Примечательно, что затраты на антигенетическое тестирование ниже, чем у RT-PCR.

Существует также гибридная стратегия, используемая некоторыми центрами трансплантации в случаях D + / R: профилактика с последующим превентивным лечением, чтобы предотвратить появление позднего инвазивного заболевания 28.

Использование противовирусных препаратов должно основываться на стандартизированных дозах с соответствующими алгоритмами коррекции уровня почечной функции (таблицы 2 и 3).

Согласно действующим правилам 28,70, варианты профилактики включают внутривенный ганцикловир, оральный валганцикловир и высокие дозы орального валацикловира у реципиентов почечной трансплантации. Был использован оральный ганцикловир, хотя в нескольких исследованиях были получены менее оптимальные результаты.

Хотя валганцикловир является лучшим препаратом для профилактики, потому что он эффективен и доступен в устной форме, его высокая стоимость ограничивает его использование, и он часто недоступен. Таким образом, внутривенный ганцикловир можно рассматривать, поскольку он дешевле и широко доступен, несмотря на необходимость внутривенного использования. Этот препарат использовался даже в виде трехкратного еженедельного приема 71. Валацикловир, хотя и менее эффективен, также доступен в устной форме и может быть альтернативой никакому лекарству вообще 72, 73.

Что касается профилактики заболевания ЦМВ, лечение пероральным CMX001 в дозе 100 мг два раза в неделю уменьшало частоту случаев ЦМВ у реципиентов HSCT, а диарея была распространенным побочным эффектом в дозе 200 мг, назначаемой дважды в неделю 74.

Лечение всегда проявляется при вирусном синдроме, в присутствии заболевания ЦМВ (свидетельство ЦМВ-инфекции с признаками и симптомами заболевания), а также при повреждении тканей и органов при гистологических и иммуногистохимических изменениях. Во время эпиднадзора за превентивным лечением антивирусные препараты следует начинать, как только наличие реплицирующего вируса обнаруживается либо антигенетией, либо RT-PCR-тестированием.

Стандартным лекарственным средством для лечения является внутривенный ганцикловир. Существует ограниченное доказательство того, что оральный валганцикловир также эффективен 75. Поэтому внутривенный ганцикловир является выбором для тяжелой инфекции, но для легкой и умеренной инфекции можно использовать лечение валганцикловиром. Ацикловир и валацикловир не указаны для лечения. Сопутствующее применение микофенолята, азатиоприна, ингибиторов mTOR или сульфаметоксазол-триметоприма может способствовать лейкопении. Следует также избегать модификаций установленных терапевтических режимов, за исключением случаев отмеченной лейкопении. В таких случаях указывается filgrastim.

Рекомендуемая продолжительность лечения определяется недельным мониторингом вирусных нагрузок ЦМВ; лечение должно быть непрерывным до тех пор, пока вирусная эрадикация не будет достигнута в течение одного или двух анализов через минимум две недели. Использование иммунных анализов может иметь потенциальную клиническую полезность для определения длины лечения и выявления пациентов с отрицательными результатами анализа в конце лечения, которые могут воспользоваться вторичной профилактикой 24,28,59.

Факторы риска, которые указывают на необходимость длительного лечения, включают высокую виремию в начале лечения и рецидив ЦМВ. Факторы риска для резистентности включают длительное противовирусное лекарственное воздействие при продолжающейся активной репликации вируса, высокий уровень иммуносупрессивной терапии и неадекватные противовирусные дозы 28. Сопротивление лекарственным средствам следует подозревать в сохранении или увеличении вирусной нагрузки в присутствии профилактики ЦМВ как постоянная репликация вируса и / или клиническая прогрессия после двух-трех недель лечения 28,73.

Фоскарнет является альтернативным вариантом для резистентных к ганцикловиру ЦМВ, хотя частые побочные эффекты и главным образом нефротоксичность ограничивают его использование 44,76.

По завершении лечения острой инфекции консенсус не был достигнут в отношении использования вторичной профилактики. Однако некоторые авторы рекомендуют этот подход для пациентов с высоким риском 28.

Реактивация ЦМВ может возникать у 30% пациентов с ГСКТ и у 70% пациентов с высоким риском, таких как у пациентов с положительной серологией, которые получали трансплантат от отрицательного донора 77. В общей сложности 30% пациентов, подвергающихся аллогенной трансплантации, и приблизительно У 5% пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию, развивается заболевание ЦМВ. В HSCT реактивация обычно происходит в течение первых 30 дней после трансплантации и у тех, кто развивает РТПХ. ЦМВ можно реактивировать на протяжении всего периода применения иммуносупрессивного препарата 78,79. Смертность у пациентов с пневмонией или распространенным заболеванием может достигать 90%. Реактивация ЦМВ может также представлять собой задержку приживления. Превентивное лечение уменьшает заболеваемость и смертность этого агента в этой популяции пациентов. Ljungman et al. 79 показали, что заболеваемость ЦМВ-болезнью у пациентов, получавших преимущественное лечение, составила 1,8% через 100 дней после трансплантации и 6,3% через год после трансплантации.

ЦМВ-отрицательные пациенты с ЦМВ-негативными донорами должны получать только продукты с обедненной лейкоцитами крови или переливания от ЦМВ-негативных доноров. Превентивное лечение показано как при аутологичной, так и при аллогенной трансплантации. Лечение начинается при кондиционировании и сдаётся на 100-й день после трансплантации. Также проводятся два недельных обследования (антигенэмия или RT-ПЦР-тестирование). У педиатрических пациентов с аутологичной трансплантацией лечение начинается после приживления и назначается до 60-го дня после трансплантации, с недельными обследованиями (антигенэмия или RT-ПЦР-тестирование). При аллогенных трансплантациях лечение начинается на 10-й день после трансплантации и продолжается до 100-го дня. Лечение также предоставляется пациентам, которые развивают РТПХ. Сравнение между испытанием на вирусную нагрузку и тестом на антигенэмиссию для рекомендации по упреждающему лечению у получавших ХСКТ показало, что использование тестирования на вирусную нагрузку значительно сократило число пациентов, которым требуется преимущественное лечение, без увеличения ЦМВ-заболевания. Сопоставимые данные недоступны для SOT.

Заболеваемость ЦМВ-инфекцией и заболеванием выше у реципиентов трансплантации легких, чем у других реципиентов SOT с частотой от 54% до 92% у пациентов без профилактики ЦМВ 80. В дополнение к прямой заболеваемости и смертности ЦМВ-инфекция ассоциируется с эпизодами острого клеточного отторжения, а также с хронической дисфункцией аллотрансплантата, которая является основным ограничивающим фактором для долгосрочного успеха трансплантации легкого 81. Хотя ни одно исследование не сравнило профилактику и превентивную терапию при трансплантации легких, высокая частота этих осложнений после операции, трансплантация делает использование профилактики ЦМВ существенным в реципиентах трансплантации легких.

В 2005 году консультативный комитет экспертов ЦМВ учредил следующие рекомендации для центров трансплантации легких 82:

Все получатели трансплантации легких должны пройти профилактику ЦМВ, как показано ниже:

1-Профилактику следует проводить с помощью валганцикловира 900 мг / сут (доза, скорректированная на скорость клубочковой фильтрации) в течение не менее 100 дней;

2-Длительная профилактика (более 180 дней) может быть рассмотрена всеми центрами с учетом снижения заболеваемости / заболевания и косвенных последствий ЦМВ;

3-Профилактика должна сочетать противовирусные препараты и CMV-иммуноглобулин, который эффективен для профилактики ЦМВ-инфекции / заболевания и должен рассматриваться для групп высокого риска (D + / R-пациентов и пациентов, использующих ATG);

4 — В течение первых 6 месяцев после трансплантации, включая период профилактики, мониторинг виремии ЦМВ должен проводиться каждые 2 недели (путем тестирования антигенетий RT-PCR или pp65) в соответствии с местными протоколами, и через 6 месяцев мониторинг должен выполняются ежемесячно до конца первого года после трансплантации.

Не сообщалось о потенциальном конфликте интересов.

Определения: синдром ЦМВ и болезнь, поражающая различные органы 19-22.

Доказательства активного ЦМВ в крови: положительность антигенэмии или ОТ-ПЦР-тестирование.

Противовирусные лекарственные дозы, рекомендованные для профилактики в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации, которая оценивается на основе клиренса креатинина.

1 таблетка = 500 мг

1 таблетка = 450 мг

некоторые авторы рекомендуют 450 мг / день 2

рекомендуется использовать внутривенный ганцикловир

Примечание: валацикловир и валганцикловир следует давать во время еды

Противовирусные лекарственные дозы, рекомендованные для лечения в соответствии со скоростью клубочковой фильтрации, которая оценивается на основе клиренса креатинина.

1 таблетка = 450 мг

рекомендуется использовать внутривенный ганцикловир

Примечание: валацикловир и валганцикловир следует давать во время еды

Цитомегалия – это инфекционное заболевание вирусного генеза, передающееся половым, трансплацентарным, бытовым, гемотрансфузионным путем. Симптоматически протекает в форме упорной простуды. Отмечается слабость, недомогание, головные и суставные боли, насморк, увеличение и воспаление слюнных желез, обильное слюноотделение. Часто протекает бессимптомно. Опасна цитомегалия беременных: она может вызывать самопроизвольный выкидыш, врожденные пороки развития, внутриутробную гибель плода, врожденную цитомегалию. Диагностика осуществляется лабораторными методами (ИФА, ПЦР). Лечение включает противовирусную и симптоматическую терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Другие названия цитомегалии, встречающиеся в медицинских источниках, - цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), инклюзионная цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, болезнь с включениями. Цитомегалия является широко распространенной инфекцией, и многие люди, являясь носителями цитомегаловируса, даже не подозревают об этом. Наличие антител к цитомегаловирусу выявляется у 10—15% населения в подростковом возрасте и у 50% взрослых людей. По некоторым источникам, носительство цитомегаловируса определяется у 80% женщин детородного периода. В первую очередь это относится к бессимптомному и малосимптомному течению цитомегаловирусной инфекции.

Причины

• воздушно-капельным: при чихании, кашле, разговоре, поцелуях и т.д.;
• половым путем: при сексуальных контактах через сперму, влагалищную и шеечную слизь;
• гемотрансфузионным: при переливании крови, лейкоцитарной массы, иногда - при пересадке органов и тканей;
• трансплацентарным: во время беременности от матери плоду.

Нередко цитомегаловирус находится в организме многие годы и может ни разу не проявить себя и не нанести вреда человеку. Проявление скрытой инфекции происходит, как правило, при ослаблении иммунитета. Угрожающую по своим последствиям опасность цитомегаловирус представляет у лиц со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию костного мозга или внутренних органов, принимающих иммунодепрессанты), при врожденной форме цитомегалии, у беременных.

Патогенез

Попадая в кровь, цитомегаловирус вызывает выраженную иммунную реакцию, проявляющуюся в выработке защитных белковых антител – иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) и противовирусной клеточной реакцией - образованием лимфоцитов CD 4 и CD 8. Угнетение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции приводит к активному развитию цитомегаловируса и вызываемой им инфекции.

Даже при бессимптомном течении инфекции носитель цитомегаловируса является потенциально заразным для неинфицированных лиц. Исключение составляет внутриутробный путь передачи цитомегаловируса от беременной женщины плоду, который происходит в основном при активном течении процесса, и лишь в 5% случаев вызывает врожденную цитомегалию, в остальных же носит бессимптомный характер.

Симптомы цитомегалии

В 95% случаев внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом не вызывает развития заболевания, а протекает бессимптомно. Врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегалию. Врожденная цитомегалия может проявляться у новорожденных в различных формах:

• петехиальная сыпь – мелкие кожные кровоизлияния - встречается у 60-80% новорожденных;
• недоношенность и задержка внутриутробного развития плода - встречается у 30% новорожденных;
• желтуха;
• хориоретинит – острый воспалительный процесс в сетчатке глаза, часто вызывающий снижение и полную потерю зрения.

Летальность при внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом достигает 20-30%. Из выживших детей большая часть имеет отставание в умственном развитии или инвалидность по слуху и зрению.

При инфицировании цитомегаловирусом в процессе родов (при прохождении плода по родовым путям) или в послеродовом периоде (при бытовом контакте с инфицированной матерью или грудном вскармливании) в большинстве случаев развивается бессимптомное течение цитомегаловирусной инфекции. Однако у недоношенных младенцев цитомегаловирус может вызывать затяжную пневмонию, к которой часто присоединяется сопутствующая бактериальная инфекция. Часто при поражении цитомегаловирусом у детей отмечается замедление в физическом развитии, увеличение лимфоузлов, гепатит, сыпь.

У лиц, вышедших из периода новорожденности и имеющих нормальный иммунитет, цитомегаловирус может вызывать развитие мононуклеозоподобного синдрома. Течение мононуклеазоподобного синдрома по клинике не отличается от инфекционного мононуклеоза, вызываемого другой разновидностью герпесвируса – вирусом Эбштейна-Барр. Течение мононуклеозоподобного синдрома напоминает упорную простудную инфекцию. При этом отмечается:

• длительная (до 1 месяца и более) лихорадка с высокой температурой тела и ознобами;
• ломота в суставах и мышцах, головная боль;
• выраженные слабость, недомогание, утомляемость;
• боли в горле;
• увеличение лимфоузлов и слюнных желез;
• кожные высыпания, напоминающие сыпь при краснухе (обычно встречается при лечении ампициллином).

В отдельных случаях мононуклеозоподобный синдром сопровождается развитием гепатита – желтухой и повышением в крови печеночных ферментов. Еще реже (до 6% случаев) осложнением мононуклеозоподобного синдрома служит пневмония. Однако у лиц с нормальной иммунной реактивностью она протекает без клинических проявлений, выявляясь лишь при проведении рентгенографии легких.

Длительность течения мононуклеозоподобного синдрома составляет от 9 до 60 дней. Затем обычно наступает полное выздоровление, хотя на протяжении нескольких месяцев могут сохраняться остаточные явления в виде недомогания, слабости, увеличенных лимфоузлов. В редких случаях активизация цитомегаловируса вызывает рецидивы инфекции с лихорадкой, потливостью, приливами и недомоганием.

Ослабление иммунитета наблюдается у лиц, страдающих синдромом врожденного и приобретенного (СПИД) иммунодефицита, а также у пациентов, перенесших пересадку внутренних органов и тканей: сердца, легкого, почки, печени, костного мозга. После пересадки органов пациенты вынуждены постоянно принимать иммунодепрессанты, ведущие к выраженному подавлению иммунных реакций, что вызывает активность цитомегаловируса в организме.

У пациентов, перенесших трансплантацию органов, цитомегаловирус вызывает поражение донорских тканей и органов (гепатит – при пересадке печени, пневмонию при пересадке легкого и т. д.). После трансплантации костного мозга у 15-20% пациентов цитомегаловирус может привести к развитию пневмонии с высокой летальностью (84-88%). Наибольшую опасность представляет ситуация, когда инфицированный цитомегаловирусом донорский материал пересажен неинфицированному реципиенту.

Цитомегаловирус поражает практически всех ВИЧ-инфицированных. В начале заболевания отмечаются недомогание, суставные и мышечные боли, лихорадка, ночная потливость. В дальнейшем к этим признакам могут присоединяться поражения цитомегаловирусом легких (пневмония), печени (гепатит), мозга (энцефалит), сетчатки глаза (ретинит), язвенные поражения и желудочно-кишечные кровотечения.

У мужчин цитомегаловирусом могут поражаться яички, простата, у женщин – шейка матки, внутренний слой матки, влагалище, яичники. Осложнениями цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных могут стать внутренние кровотечения из пораженных органов, потеря зрения. Множественное поражение органов цитомегаловирусом может привести к их дисфункции и гибели пациента.

Диагностика

С целью диагностики цитомегаловирусной инфекции проводится лабораторное обследование. Постановка диагноза цитомегаловирусной инфекции основана на выделении цитомегаловируса в клиническом материале или при четырехкратном повышении титра антител.

• ИФА-диагностика. Включает определение в крови специфических антител к цитомегаловирусу - иммуноглобулинов М и G. Наличие иммуноглобулинов М может свидетельствовать о первичном заражении цитомегаловирусом либо о реактивации хронической ЦМВИ. Определение высоких титров IgМ у беременных может угрожать инфицированию плода. Повышение IgМ выявляется в крови спустя 4-7 недель после заражения цитомегаловирусом и наблюдается на протяжении 16-20 недель. Повышение иммуноглобулинов G развивается в период затухания активности цитомегаловирусной инфекции. Их наличие в крови говорит о присутствии цитомегаловируса в организме, но не отражает активности инфекционного процесса.
• ПЦР-диагностика. Для определения ДНК цитомегаловируса в клетках крови и слизистых (в материалах соскобов из уретры и цервикального канала, в мокроте, слюне и т. д.) используется метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции). Особенно информативно проведение количественной ПЦР, дающей представление об активности цитомегаловируса и вызываемого им инфекционного процесса.

В зависимости от того, какой орган поражен цитомегаловирусной инфекцией, пациент нуждается в консультации гинеколога, андролога, гастроэнтеролога или других специалистов. Дополнительно по показаниям проводится УЗИ органов брюшной полости, кольпоскопия, гастроскопия, МРТ головного мозга и другие обследования.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Неосложненные формы мононуклеазоподобного синдрома не требует специфической терапии. Обычно проводятся мероприятия, идентичные лечению обычного простудного заболевания. Для снятия симптомов интоксикации, вызываемой цитомегаловирусом, рекомендуется пить достаточное количество жидкости.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у лиц, входящих в группу риска, проводится противовирусным препаратом ганцикловиром. В случаях тяжелого течения цитомегалии ганцикловир вводится внутривенно, т. к. таблетированные формы препарата обладают лишь профилактическим эффектом в отношении цитомегаловируса. Поскольку ганцикловир обладает выраженными побочными эффектами (вызывает угнетение кроветворения - анемию, нейтропению, тромбоцитопению, кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры и ознобы и др.), его применение ограничено у беременных, детей и у людей, страдающих почечной недостаточностью (только по жизненным показаниям), он не используется у пациентов без нарушения иммунитета.

Для лечения цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных наиболее эффективен препарат фоскарнет, также обладающий рядом побочных эффектов. Фоскарнет может вызывать нарушение электролитного обмена (снижение в плазме крови магния и калия), изъязвление половых органов, нарушение мочеиспускания, тошноту, поражение почек. Данные побочные реакции требуют осторожного применения и своевременной корректировки дозы препарата.

Прогноз

Особую опасность цитомегаловирус представляет при беременности, так как может провоцировать выкидыш, мертворождение или вызывать тяжелые врожденные уродства у ребенка. Поэтому цитомегаловирус, наряду с герпесом, токсоплазмозом и краснухой, относится к числу тех инфекций, обследоваться на которые женщины должны профилактически, еще на этапе планирования беременности.

Профилактика

Особенно остро вопрос профилактики цитомегаловирусной инфекции стоит у лиц, входящих в группу риска. Наиболее подвержены инфицированию цитомегаловирусом и развитию заболевания ВИЧ-инфицированные (особенно больные СПИДом), пациенты после трансплантации органов и лица с иммунодефицитом иного генеза.

Неспецифические методы профилактики (например, соблюдение личной гигиены) неэффективны в отношении цитомегаловируса, так как заражение им возможно даже воздушно-капельным путем. Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции проводится ганцикловиром, ацикловиром, фоскарнетом среди пациентов, входящих в группы риска. Также для исключения возможности инфицирования цитомегаловирусом реципиентов при пересадке органов и тканей необходим тщательный подбор доноров и контроль донорского материала на наличие цитомегаловирусной инфекции.

По статистике цитомегаловирусом (ЦМВ) поражено 80% населения. В развивающихся странах этот процент выше, чем в развитых. По мнению врачей, к 40-летию практически каждый человек становится носителем данного вируса.

Чаще всего заболевание, вызванное цитомегаловирусом, протекает бессимптомно и не требует лечения. Развивается оно лишь в том случае, если иммунная система человека ослаблена.

Причиной всеобщей распространенности вируса становятся способы его передачи. Полностью защититься от ЦМВ невозможно. Однако для здоровых людей он не представляет никакой угрозы.

О способах заражения необходимо знать заинтересованной группе лиц — онкобольным и людям с иммунодефицитами, у которых цитомегаловирусная инфекция может привести к тяжелому течению заболевания и осложнениям.

Что собой представляет ЦМВ

Цитомегаловирус является одним из представителей семейства герпесвирусов. Он способен поражать только людей и переноситься при контакте через жидкостные среды организма от больного человека к здоровому. Риск инфицирования увеличивается при более тесном и продолжительном взаимодействии с зараженной жидкостью, в качестве которой могут выступать кровь, сперма, вагинальный секрет, слюна, слезы, моча, материнское молоко. Инфицированию цитомегаловирусом подвержены как взрослые, так и дети.

Предрасполагающие к заражению факторы

Учитывая массовую распространенность вируса среди всех слоев населения, можно смело утверждать, что избежать контакта с ЦМВ не удастся никому. Другое дело, в каком возрасте произойдет эта встреча и в каком состоянии будет находиться наша иммунная система.

Высока вероятность заразиться вирусом в грудничковый период, когда дети тесно контактируют с матерями-вирусоносителями.

Следующий возраст, чувствительный к ЦМВ, приходится на 5-6 лет, когда дети начинают активно посещать дошкольные учреждения, кружки, секции, занятия. Дети обычно заражаются бытовым или воздушно-капельным путем.

Лица 16 — 30 лет так же имеют высокий риск столкнуться с ЦМВ через кровь и при сексуальных контактах. Эта вероятность увеличивается при частой смене партнеров, гомосексуальных связях, нетрадиционных половых актах.

Женщины во время беременности считаются более уязвимыми к ЦМВ.

Подгруппы риска

Наиболее часто заражению подвержены:

• Лица, ведущие беспорядочную интимную жизнь. Как и многие инфекции, передающиеся половым путем, цитомегаловирус легко распространяется с помощью спермы и влагалищного секрета.
• Лица, употребляющие наркотические препараты путем внутривенного введения. Обычно наркоманы шприцы используют несколько раз, что увеличивает риск передачи инфекции с кровью на игле.

Существующие пути инфицирования

В отличие от других герпесвирусов активность цитомегаловируса относительно не высокая. Заразиться им можно, как правило, при тесном контактировании с носителем инфекции. Важно знать, что во внешней среде вирус не жизнеспособен. Поэтому опасность для окружающих представляют вирусоносители и больные в активной фазе.

Пути передачи инфекции:

Воздушно-капельный путь. Цитомегаловирус передается по воздуху через слюну и мокроту при длительном нахождении рядом с больным человеком, когда он чихает или кашляет.

1. Бытовым путем заражение возможно, но маловероятно. Обычно оно возникает при совместном использовании с больным человеком предметов личной гигиены, общей посуды.
2. Контактный путь – достаточно распространенный способ передачи инфекции. К нему относится кормление ребенка грудью, поцелуи, соприкосновение с открытыми ранами зараженного.
3. Половой путь передачи цитомегаловируса также условно можно отнести к контактному способу заражения. Инфицированной биологической средой выступает сперма и влагалищная жидкость. В таком случае риск заражения достаточно высокий.
4. Гематогенный путь — через кровь вирус попадает от зараженного человека. Данный вид заражения распространен среди наркоманов, поскольку они пользуются одним шприцом.
5. Также вирус может попасть при переливании крови от донора, при трансплантации органов и тканей. Заражение при случайном контакте с кровью возможно у хирургов, гинекологов, стоматологов, процедурных медсестер.
6. Трансплацентарный путь передачи инфекции несет особую опасность для еще нерожденных детей у больных матерей. Внутриутробное инфицирование ведет к развитию врожденной цитомегаловирусной инфекции, которая проявляется пороками развития сердечной, нервной, пищеварительной и опорно-двигательной системах.

Если будущая мама является вирусоносителем и при этом нет признаков заболевания, то угроза для плода отсутствует. Наибольшую опасность представляет заражение матери во время беременности или при обострении хронической формы заболевания.

Если заражение плода происходит в первом триместре беременности, то развиваются тяжелые пороки развития плода вплоть до выкидыша. На последних сроках беременности плод более устойчив к вирусу и отклонения в органах и системах если и формируются, то выражены в легкой степени.

Следует отметить, что ребенок от матери может заразиться в момент рождения, причем независимо от способа родоразрешения. Вирус в организм ребенка попадает при прохождении по родовым путям матери во время естественного родоразрешения, либо через кровь и околоплодную жидкость во время кесарева сечения. Симптомы инфицирования в таком случае проявляются через несколько месяцев.

Есть еще один способ заражения от матери к ребенку — через грудное молоко. Поэтому при активации цитомегаловируса в организме кормящей от грудного вскармливания придется отказаться.

Признаки и симптомы болезни

При попадании цитомегаловируса в организм человека происходит его внедрение в клетки, где начинается активное размножение. Через определенное количество времени вирионы выходят из пораженной клетки и повреждают здоровые. Постепенно ЦМВ разносится по всему организму с током крови и лимфы. Данный этап заражения протекает бессимптомно и носит название инкубационного периода. В среднем он составляет от 5 до 20 дней. Если в этот период организм ослаблен или снижен иммунитет, то после этого периода появляются симптомы заболевания:

• слабость,
• недомогание,
• повышение температуры тела,
• головная боль,
• симптомы со стороны пищеварительной системы,
• сыпь на коже по всему телу,
• боль в горле,
• увеличение периферических лимфоузлов.

Данный симптомокомплекс носит название мононуклеозоподобного синдрома, поскольку подобные признаки проявляются при мононуклеозе и часто эти заболевания путают между собой.

Изнуряющие симптомы могут беспокоить в течение двух-трех недель. Лимфатические узлы остаются увеличенными еще несколько месяцев.

Если же у человека хороший иммунитет, то вирус не представляет для организма никакой опасности — клетки иммунной системы вырабатывают необходимое количество антител против вируса и формируется стойкий пожизненный иммунитет. Этим объясняется то, что подавляющее большинство взрослого населения не имеет признаков цитомегаловирусной инфекции, поскольку впервые столкнулись с ним в детском возрасте и сформировали к нему защиту.

Диагностика цитомегаловирусной инфекции

Современные методы диагностики заболевания, вызванного цитомегаловирусом, включают:

1. ПЦР — метод полимеразной цепной реакции. Позволяет определить наличие антигена вируса в биологическом материале исследуемого. Метод очень чувствительный и специфичный для выявления цитомегаловирусной инфекции.
2. Иммуноферментный анализ — позволяет определить наличие антител (иммуноглобулинов) к вирусу. Выявленный иммуноглобулин G свидетельствует о носительстве или хроническом течении заболевания. Иммуноглобулин M говорит об остром течении инфекции.

Лечение

Бессимптомное течение заболевания лечения не требует. При выраженных клинических проявлениях цитомегаловирусной инфекции необходима специальная противовирусная терапия (Фоскарнет, Ганцикловир, Валганцикловир). Параллельно возможен прием иммуномодулирующих препаратов (Интерферон, Цитотект). Самолечение недопустимо и должно проводиться под наблюдением врача-инфекциониста.

Перечисленные группы препаратов нежелательно принимать во время беременности, так как они оказывают различное негативное влияние на плод. Поэтому к планированию беременности стоит отнестись серьезно, и предварительно обследоваться на заболевания, передающиеся половым путем, в том числе на цитомегаловирус.

Профилактика

Специфических методов профилактики от ЦМВ не разработано.

Здоровые люди не нуждаются ни в лечении, ни в профилактике заболевания.

Лицам со сниженным иммунитетом желательно избегать массового скопления народа, стрессов, переохлаждений, не посещать общественные места в период эпидемий гриппа и прочих вирусных заболеваний. Также необходимо внимательно относиться к своему здоровью, выбору половых партнеров, своевременно лечить очаги хронической инфекции.