Декубитальная язва крестцовой области

Краткое описание

Пролежень (гангрена декубитальная) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением. Локализация — выступающие участки костей: локти, ягодицы, пятки, лодыжки, крестец, позвоночник. Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных: у 66% пожилых с переломами бедра, у 33% пациентов отделений интенсивной терапии, у 60% пациентов с тетраплегией; у больных, находящихся на постельном режиме, лечащихся на дому, — от 2,6 до 24%.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• L89 Декубитальная язва

Преобладающий возраст — пожилой (60–70% пациентов).
Классификация • Экзогенный •• Возникает только под влиянием давления •• При отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке) • Эндогенный (невротический) развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.
Этиология • Давление на места наиболее частой локализации, оказанное массой тела или конечностей, в течение 2 ч вызывает необратимую ишемию тканей и некроз • Силы трения при передвижении пациента по простыне • Влажность вследствие недержания мочи или потоотделения увеличивает трение между двумя поверхностями.
Факторы риска • Неподвижность (например, тетраплегия) • Недоедание и низкая масса тела • Гипоальбуминемия • Недержание кала • Недержание мочи • Переломы костей (особенно бедренной) • Дефицит витамина C • Низкое диастолическое АД • Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порога болевой чувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета • Инфекционные болезни • Анемия • Заболевания периферических сосудов • СД • Злокачественные новообразования • Деменция • Мозговые сосудистые заболевания (инсульт) • Сухая кожа (сниженная влажность и холодность) • Отёки.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина
• Стадия I: эритема без побледнения, поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
• Стадия II: •• Нарушение целостности кожи, ограниченное дермой •• Экскориации •• Наличие пузырей с отделяемым •• Эритема выражена более ярко, повышение температуры поражённой области •• Отёк.
• Стадия III: формирование язвы с отделяемым (язва распространяется не глубже дермы), заживление под струпом.
• Стадия IV: •• Язвы распространяются на мышцу или кость •• Некроз прилегающих тканей (видимое повреждение не отражает истинной площади некроза) •• Грануляции и эпителизация по краям раны.
Лабораторные исследования • Посев отделяемого раны • ОАК при наличии лихорадки • При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы • Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи.
Дифференциальная диагностика • Лимфостаз или ишемические язвы • Васкулиты • Злокачественные новообразования • Лучевое повреждение • Гангренозная пиодермия.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Диета высококалорийная с высоким содержанием белков, добавление в рацион сульфата цинка, витаминов А и С, железа.
Физическая активность — пассивные движения в максимально достижимом для пациента диапазоне или активные упражнения, если они возможны.
Тактика ведения • Хирургическая обработка при наличии некроза •• Тугие перевязки •• Гидротерапия •• Протеолитические ферменты •• Лазерная обработка раны • Специализированные кровати с матрацами: •• Наполненными воздухом •• Наполненными водой •• Из овчины • Переворачивание каждые 2 ч • Контроль за недержанием кала и/или мочи • Стадия I: •• Оценка состояния кожи каждые 8–12 ч •• Уменьшение давления •• Влажные барьерные мази •• Прозрачные биоокклюзионные перевязки •• Соблюдение чистоты и сухости всех областей кожи •• При некротических ранах — вихревые ванны • Стадия II: •• Мыло, содержащее 0,9% р - р натрия хлорида и перекись водорода •• Местное применение антибиотиков •• Промывание мылом с солевым р - ром •• Сухие тампоны •• Защитная барьерная плёнка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень •• Перевязки с гидроколлоидом • Стадия III: •• Орошение раны р - ром перекиси водорода или 0,9% р - ром натрия хлорида •• Удаление некротизированных масс сухой марлей и гелями для аутолитической хирургической обработки язвы •• Промывание язвы •• Влажные повязки с высушиванием марлей •• Защитная барьерная пленка •• Защита кожи — обтурирующая повязка с гидроколлоидом •• Поглощающие перевязки (с поглотителями экссудата) • Стадия IV: •• Удаление струпа •• Орошение язвы р - ром перекиси водорода или 0,9% р - ром натрия хлорида •• Влажные повязки с высушиванием марлей •• Защитная барьерная пленка на неповреждённую кожу, окружающую пролежень и воспалённый участок кожи •• Тампонирование марлей, увлажнённой в солевом р - ре •• Радикальное хирургическое лечение глубоких и сложных пролежней: ••• Наложение мышечно - кожных лоскутов ••• Трансплантация кожи.

Лекарственная терапия • Поддерживающая терапия: аскорбиновая кислота по 500 мг 2 р/сут • Противогрибковые: миконазол, клотримазол • Антибактериальные средства: сульфадиазин серебра, сульфадиазин натрия, клиндамицин, гентамицин, хлорамфеникол • Ферментативные очищающие средства: коллагеназа, трипсин, плазмин дезоксирибонуклеаза, папаин, ируксол • Полиуретановые пленки • Абсорбирующие гидроколлоидные перевязки.
Профилактика • Ранняя идентификация индивидуумов из группы риска • Оценка состояния кожи у пациентов группы риска • Устранение факторов риска • Квалифицированный уход •• Облегчение давления на кожу: тщательное разглаживание простыней, частое перестилание постели (постельное бельё необходимо держать сухим), покрывала на матрацы, подушки, специальные матрацы и кровати, частое изменение положения тела пациента, обработка кожи камфорным спиртом •• Лечение недержания — использование прокладок, поглощающих избыток влаги •• Очищение кожи сразу после повреждения • Дополнительное введение белков и калорий, коррекция диеты с помощью витамина C и цинка.
Осложнения • Гангрена • Панникулит • Остеомиелит • Сепсис
Течение и прогноз • Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней • При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются • Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы.

МКБ-10. L89 Декубитальная язва

Рубрика МКБ-10: L89.9

Содержание

• 1 Определение и общие сведения
• 2 Этиология и патогенез
• 3 Клинические проявления
• 4 Декубитальная язва и область давления, неуточненные: Диагностика
• 5 Дифференциальный диагноз
• 6 Декубитальная язва и область давления, неуточненные: Лечение
• 7 Профилактика
• 8 Прочее
• 9 Источники (ссылки)
• 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
• 11 Действующие вещества

Синонимы: декубитальная язва, decubitus

Пролежень - хроническая язва мягких тканей, возникающая у больных с нарушением чувствительности (обычно находящихся в неподвижном состоянии) вследствие сдавления, трения или смещения кожи либо в результате сочетания этих факторов.

Эпидемиология

Частота возникновения пролежней у госпитализированных больных составляет от 2,7 до 29%, достигая 40-60% у пациентов, перенёсших позвоночно-спинномозговую травму. В медико-профилактических учреждениях по уходу в Англии пролежни образуются у 15-20% пациентов. Организация качественного ухода, которым занимаются специально обученные сиделки, позволяет снизить частоту этого осложнения до 8%.

Наиболее часто пролежни встречают у длительно обездвиженных больных, находящихся в вынужденном положении после перенесённой травмы, с онкологической и неврологической патологией, у лиц пожилого и старческого возраста с тяжёлыми терапевтическими заболеваниями, а также у пациентов, длительно находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Основными факторами, приводящими к развитию пролежней, служат силы давления, смещения и трения, повышенная влажность. К факторам риска относят ограниченную двигательную активность больного, недостаточное питание или ожирение, недержание мочи и кала, дефекты ухода, сопутствующие заболевания, такие, как сахарный диабет, параличи и онкологические заболевания. Значимый фактор риска - принадлежность к мужскому полу и возраст больного. У больных старше 70 лет риск возникновения пролежней резко возрастает. Из социальных факторов следует отметить нехватку обслуживающего персонала.

Язвы, образующиеся в результате пролежней, - это участки некроза тканей, которые возникают у ослабленных лиц в результате компрессии собственным телом мягких тканей, непосредственно прилегающих к костям и костным выступам. Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей. Экспериментально и клинически установлено, что давление в 70 мм рт.ст., оказываемое на ткани постоянно в течение двух и более часов, приводит к необратимым изменениям в тканях. Вместе с тем при периодическом действии давления даже большей силы поражение тканей бывает минимальным.

Совокупное действие сил давления и смещения вызывает нарушения кровотока с развитием необратимой ишемии тканей и последующим некрозом. Наиболее чувствительны к ишемии мышечные ткани. В мышцах, расположенных над костными выступами, прежде всего развиваются патологические изменения, и только затем они распространяются по направлению к коже. Присоединение инфекции усугубляет тяжесть ишемического поражения тканей и способствует быстрому прогрессированию зоны некроза. Образовавшаяся кожная язва в большинстве случаев есть своего рода вершина айсберга, тогда как 70% всего некроза расположено под кожей.

Классификация

Существует несколько классификаций пролежней, но в настоящее время наибольшее распространение получила принятая в 1992 г. классификация Agency for Health Care Policy and Research (США), в которой наиболее чётко отражена динамика местных изменений в области пролежневой язвы:

• I степень - эритема, не распространяющаяся на здоровые участки кожи; повреждение, предшествующее язвообразованию;

• II степень - частичное уменьшение толщины кожи, связанное с повреждением эпидермиса или дермы; поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера;

• III степень - полная потеря толщины кожи вследствие повреждения или некроза тканей, располагающихся под ней, но не глубже фасции;

•IV степень - полная потеря толщины кожи с некрозом или разрушением мышц, костей и других опорных структур (сухожилия, связки, капсулы суставов).

Классификация пролежней по размерам:

• свищевая форма - небольшой дефект кожи со значительной глубже расположенной полостью; часто сопровождается остеомиелитом подлежащей кости; • небольшой пролежень - диаметр менее 5 см;

• средний пролежень - диаметр от 5 до 10 см;

• большой пролежень - диаметр от 10 до 15 см;

• гигантский пролежень - диаметр более 15 см.

По механизму возникновения различают пролежни экзогенные, эндогенные и смешанные. Экзогенные пролежни развиваются в результате длительного и интенсивного воздействия внешних механических факторов, приводящих к ишемии и некрозу тканей (например, пролежень в результате сдавления тканей гипсовой повязкой или пролежень крестца у больного, длительно находящегося в неподвижном положении). Устранение причин, вызвавших пролежень, обычно способствует развитию репаративных процессов и его заживлению. Эндогенные пролежни развиваются из-за нарушения жизнедеятельности организма, сопровождающегося нейротрофическими изменениями тканей в результате заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы (например, у больных со спинальной травмой и инсультом). Заживление таких пролежней возможно при улучшении общего состояния организма и трофики тканей. Смешанные пролежни развиваются у больных, ослабленных и истощённых тяжёлой болезнью, алиментарной кахексией. Невозможность самостоятельного изменения положения тела в результате длительной компрессии тканей приводит к ишемическому поражению кожи в области костных выступов и образованию пролежней.

Различают также наружные и внутренние пролежни. Наружные пролежни развиваются в области кожных покровов. Внутренние пролежни возникают на различных участках слизистых оболочек, подвергающихся длительной компрессии инородными телами (дренажи, катетеры, протезы и стенты) и эндогенными образованиями (конкремент жёлчного пузыря).

Лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путём (хирургическое удаление некрозов и пластическое закрытие дефекта мягких тканей). Вне зависимости от способа лечения большое значение имеет правильно организованный уход: частая смена положения больного, применение противопролежневых матрацов или кроватей, предотвращение травматизации грануляционной ткани пролежневой раны, полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

При выборе стратегии лечения следует чётко формулировать цель и решаемые задачи. На этапе первичной реакции целью служит защита кожных покровов; на этапе некроза - сокращение продолжительности этого этапа путём удаления некротических тканей, поддерживающих воспалительный процесс и интоксикацию; на этапе образования грануляций - создание условий, способствующих более быстрому развитию грануляционной ткани; на этапе эпителизации - ускорение дифференцировки молодой соединительной ткани и продукции эпителиальной ткани.

Большинство пролежневых язв инфицированы, однако рутинное применение антибиотиков не рекомендуют. Показанием к назначению антибактериальной терапии служат пролежни любой стадии, сопровождающиеся синдромом системной воспалительной реакции и развитием гнойно-септических осложнений. Учитывая полимикробный характер инфекции, вызванной аэробно-анаэробными ассоциациями, эмпирически назначают препараты широкого спектра действия. Обычно используют защищённые β-лактамные антибиотики - амоксициллин + клавулановая кислота, тикарциллин + клавулановая кислота, цефоперазон + сульбактам, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) или цефалоспорины III-IV поколения в сочетании с клиндамицином или метронидазолом, карбапенемы - имипенем + циластатин, меропенем и другие схемы. После получения данных чувствительности микрофлоры переходят на схемы направленной антибактериальной терапии. Подобная практика в большинстве случаев комплексного лечения позволяет добиться излечения местных и общих воспалительных явлений, демаркации некротизированных тканей или предупредить их развитие. Применение антибактериальных препаратов без учёта чувствительности микрофлоры не снижает количество осложнений, а только приводит к изменению состава микроорганизмов, селекции устойчивых к антибиотикам штаммов.

Местная терапия пролежней - достаточно сложная проблема, так как не всегда удаётся полностью исключить причины, приводящие к их развитию; к тому же пациенты с пролежнями зачастую ослаблены длительной тяжёлой болезнью, сопровождающейся анемией и истощением. Все фазы раневого процесса при наличии пролежня резко растянуты во времени и могут составлять многие месяцы и даже годы. Местные изменения неоднородны, нередко одновременно наблюдают участки как некротической, так и грануляционной ткани.

Результат лечения во многом зависит от адекватного местного воздействия, которое служит одним из важнейших компонентов комплексной терапии больных с пролежнями. Для лечения пролежней в настоящее время применяют весь арсенал перевязочных средств, которые используют, согласуя с показаниями к применению того или иного перевязочного средства, с учётом стадии и особенностей течения раневого процесса.

В комплексе с противопролежневыми мероприятиями и местной терапией широко используют физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющую терапию, полноценное энтеральное и парентеральное питание.

Хирургическое лечение

Пролежни III-IV степеней характеризуются развитием некротического поражения кожи на всю глубину с вовлечением в деструктивный процесс подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, а в более тяжёлых случаях и костей. Спонтанное очищение пролежней от некрозов происходит в течение длительного времени. Пассивное ведение гнойной раны чревато развитием различных осложнений, прогрессированием гнойно-некротических изменений, развитием сепсиса, который становится одной из основных причин смерти больных. В связи с этим у больных с подобными пролежнями лечение следует начинать с полноценной хирургической обработки гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей, широким рассечением и дренированием карманов и гнойных затёков.

Хирургическое лечение пролежневых язв определяется стадией и размерами пролежня, наличием гнойно-септических осложнений. В случае развития пролежня по типу влажного прогрессирующего некроза хирургическую обработку проводят по неотложным показаниям, что позволяет предупредить распространение гнилостной деструкции на окружающие ткани, снизить уровень интоксикации и добиться более быстрого отграничения некроза. В остальных случаях некрэктомии должно предшествовать проведение противовоспалительной терапии (антибактериальная и местная терапия, физиотерапевтическое лечение), которая позволяет добиться демаркации зоны некроза и купировать воспалительные явления в окружающих тканях. В противном случае неправильно и не вовремя проведённое хирургическое вмешательство может лишь увеличить площадь язвы и спровоцировать прогрессирование некроза.

Дальнейшее лечение, направленное на очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбцию отделяемого и сохранение в ране влажной среды, связывают с адекватной местной терапией. При формировании вторичных некрозов проводят повторные хирургические обработки до полного очищения пролежневой язвы от некротических тканей. Значительную помощь в лечении пролежневых язв, находящихся в I фазе раневого процесса, оказывают различные методы дополнительной обработки раны (ультразвуковая кавитация, лазерная абляция некрозов, применение пульсирующей струи антисептиков и вакуум-аспирация).

Хирургический метод в ряде случаев остаётся наиболее радикальным, а иногда и единственно возможным способом лечения пролежней.

Кожную пластику при лечении пролежней следует применять тогда, когда нет общих и местных противопоказаний к операции и прогнозируется более быстрое заживление раневого дефекта и меньшее количество осложнений по сравнению со спонтанным заживлением раны.

Показания к кожно-пластическим вмешательствам:

• обширные размеры пролежневой язвы, не позволяющие ожидать её спонтанного заживления;

• отсутствие положительной динамики (сокращение размеров на 30%) в заживлении пролежневой язвы при проведении адекватной консервативной терапии в течение 6 мес и более;

• необходимость срочного проведения оперативных вмешательств, требующих санации очагов инфекции (ортопедические операции, вмешательства на сердце и сосудах);

• необходимость восполнения кожного дефекта васкуляризованными тканями для профилактики развития рецидива пролежня (применимо для спинальных и других малоподвижных и обездвиженных больных).

Основное направление решения проблемы пролежней - их планомерная профилактика у больных группы риска. Она должна включать в себя раннюю активизацию больных после оперативных вмешательств и тяжёлых болезней, регулярное изменение положения тела больного, находящегося в неподвижном положении, постоянную смену промокшего постельного белья, применение противопролежневых матрацев и других приспособлений для разгрузки наиболее поражаемых областей, использование массажа и лечебной физкультуры. Профилактические противопролежневые мероприятия приносят значительные экономические выгоды.

Прогноз и исходы лечения пролежней тесно связаны с основным заболеванием, на фоне которого развилась декубитальная язва. У лежачих больных с тяжёлой соматической патологией или психическими заболеваниями появление пролежней становится неблагоприятным для жизни признаком. У реанимационных больных, находящихся на ИВЛ (искусственная вентиляция лёгких), формирование пролежневых язв адекватно отражает неблагоприятное течение основного заболевания с прогрессированием полиорганной недостаточности и служит плохим прогностическим признаком.

Прогноз закрытия язвы при наружных экзогенных пролежнях обычно благоприятный, так как после прекращения компрессии тканей и назначения соответствующей терапии удаётся сравнительно быстро добиться излечения. Прогноз при эндогенных и смешанных пролежнях обычно серьёзный, так как состояние больного в значительной степени отягощено основным заболеванием. Развитие инвазивной инфекции уменьшает шансы на благоприятный исход. Спонтанное заживление пролежневых язв происходит редко, а в случае их самостоятельного или хирургического закрытия велик риск рецидива язв или формирования новых, так как сохраняются факторы риска развития пролежней.

Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.

Пролежень (гангрена декубитальная) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением.

Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных:
•у 66% пожилых с переломами бедра
•у 33% пациентов отделений интенсивной терапии
•у 60% пациентов с тетраплегией
•у2,6 - 24% лечащихся на дому и находящихся на постельном режиме

Преобладающий возраст — пожилой (60–70% пациентов).

МКБ-10. L89 Декубитальная язва

Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при лежании пациента. В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга.

Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.

Локализация пролежней зависит от положения больного.
•В положении лежа на спине наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40–60 мм рт.ст.).
•В положении лежа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и груди.
•В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст.
•В некоторых случаях при вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других областях.

Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней.

Этиология

На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются:
•непрерывное давление
•силы смещения
•трение
•влажность

Большую роль в развитии язв также играют:
•ограниченная двигательная активность больных
•недостаточное питание и уход
•недержание мочи и кала
•сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение

Из социальных факторов риска следует отметить:
•принадлежность к мужскому полу
•возраст больных старше 70 лет
•нехватка обслуживающего персонала

Патогенез

Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей.

Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные попытки количественной оценки сдавливающего действия внешних факторов (индекс давления по Meijer и др.). В результате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление 70 мм рт.ст. в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких–либо последствий. Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа. Изменения в ответ на давление развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения. При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи.

Факторы риска
• Неподвижность (например, тетраплегия)
• Недоедание и низкая масса тела
• Гипоальбуминемия
• Недержание кала
• Недержание мочи
• Переломы костей (особенно бедренной)
• Дефицит витамина C
• Низкое диастолическое АД
• Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порогаболевойчувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета
• Инфекционные болезни
• Анемия
• Заболевания периферических сосудов
• Сахарный диабет
• Злокачественные новообразования
• Деменция
• Мозговые сосудистые заболевания (инсульт)
• Сухая кожа (сниженная влажность и холодность)
• Отёки

Лабораторные исследования

• Посев отделяемого раны
• ОАК при наличии лихорадки
• При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы
• Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи

Дифференциальная диагностика

• Лимфостаз или ишемические язвы
• Васкулиты
• Злокачественные новообразования
• Лучевое повреждение
• Гангренозная пиодермия

Классификация пролежневых язв и оценка риска их образования

В настоящее время известно множество классификаций пролежневых язв как отдельных авторов, так и принятых на больших медицинских форумах. Рациональной с точки зрения клинического применения является такая классификация, в которой совместимы критерии эпидемиологических исследований, клинической оценки и оценки эффективности методов лечения больного.

Пролежневые язвы могут образовываться под дествием:
•Экзогенных факторов - пролежень возникает только под влиянием давления, при отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке)
•Эндогенных факторов – пролежень развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.

В отечественной литературе и медицинской практике длительное время широко применялась классификация, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган. Она включает 5 стадий:
1.поверхностный пролежень
2.глубокий пролежень
3.глубокий пролежень с боковыми карманами
4.глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей
5.пролежень рубца

Данная классификация хотя и соответствует этапам клинического течения, однако она не отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики в лечении пролежневых язв. В мировой практике широко применялась классификация Shea J.D. (1975). Кроме того, с целью унификации научного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Международным Комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация. Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Далее пролежневые язвы рассматриваются в соответствии с классификацией AHCPR.

Профилактика и лечение пролежневых язв

Наиболее актуальным в проблеме пролежней является повышение эффективности и совершенствование методов профилактики образования пролежневых язв.

Профилактика и консервативное лечение

I стадия характерезуется тем, что на неповрежденной коже возникает эритема (эритема без побледнения), поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии:
•не нуждаются в хирургическом лечении
•наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса
•необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней
•главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов
•помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно–электролитного баланса)
•ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления - переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из–за загруженности медицинского персонала.
•в связи с тем, что переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа часто бывает затруднительным из–за загруженности медицинского персонала в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов); прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу

Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи (туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами). После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.

II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями.
•с точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной
•при этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение
•участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки
•для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы:
– прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки
– вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки
– полупроницаемые пенопластовые повязки
•следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв
•за язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя.
•в случае появления каких–либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки

III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции.

Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями.

Задачей лечения является:
•удаление некроза хирургическим путем
•очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза
•абсорбция отделяемого
•предохранение заживающей раны от высыхания

Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию. Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения.

Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия.

Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаленияс использованием местных антисептиков и других препаратов.

Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:
•некролитические препараты - коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин
•дегидратирующие – гиперосмолярные препараты
•средства, улучшающие микроциркуляцию - пирикарбат, трибенозид
•противовоспалительные средства - дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон
•стимуляторы репаративных процессов - метилурацил, винилин, мазь каланхоэ и др.

Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы.

Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления.

Аргосульфан крем – антибактериальный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, купирует боль и жжение, сокращает время лечения. Входящий в состав крема сульфаниламид – сульфатиазол обладает широким спектром антибактериального бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат применяют открытым методом или с наложением окклюзионных повязок. После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2–3 мм 2–3 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи. В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема промыть рану антисептиком. Максимальная суточная доза – 25 мг. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.
Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидозолового геля.
При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии.
Для язв с минимальным отделяемым применяются гидрогелевые повязки, которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3–5 дней.

IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул.
•задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы
•полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определенить границы омертвения тканей)
•особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто–нервных пучков и суставных сумок
•помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия (для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков)
с целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постояннымтоком, грязевые аппликации и электроакупунктуру
•если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения
•если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы

Течение и прогноз

• Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней
• При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются
• Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы