Дерматомиозит этиология патогенез клиника диагностика

Дерматомиозит (ДМ) – диффузное прогрессирующее заболевание соединительной ткани с преимущественным пораженем поперечно-полосатой мускулатуры и кожи (если патологический процесс протекает без кожного синдрома – это полимиозит).

Заболеваемость: 0,5 случаев на 100.000; женщины болеют в 2,5 раза чаще мужин; пик заболеваемости до 15 лет или после 50 лет.

Этиология дерматомиозита не установлена, предполагается участие следующих факторов:

а) наследственная прерасположенность (часто ассоциирован с маркерами HLA B8, DR3, DRw52, DR3, DR4, характерно развитие ДМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных)

б) инфекционные агенты (вирусные – особенно группы ЕСНО и Коксаки, бактериальные, паразитарные и др.)

в) использование вакцин, сывороток, лекарственных средств

г) гиперинсоляция, переохлаждения, перегревание и др. физические факторы

д) опухоли (опухолевый ДМ возникает в 20-30% всех случаев заболевания)

1. Инфекционные агенты, ЛС, физические факторы ® токсическое воздействие на мышечную ткань и эндотелий повреждение миоцитов, эндотелиоцитов ® высвобождение аутоантигенов ® синтез миозит-специфических аутоантител

2. Генетическая предрасположенность ® нарушение клеточного звена иммунитета с преобладанием активности цитотоксических Т-лимфоцитов над Т-супрессорами ® иммунологическая гиперреактивность ® синтез миозитспецифических аутоантител

3. Синтез миозитспецифических аутоАТ приводит к формированию циркулирующих иммунных комплексов, их отложению в органах-мишениях (кожа, мышцы, эндотелий) с формированием иммунокомплексного воспаления.

а) по этиологии: первичный (идиопатический) и вторичный (паранеопластический)

1) острое – генерализованное поражение мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, дисфагия, эритема, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2-6 мес от начала заболевания; при массивной ГКС терапии возможен переход к подострому и хроническому течению

2) подострое – медленное, постепенное нарастание симптомов; развернутая клиническая картина наблюдается через 1-2 года от начала заболевания

3) хроническое – циклическое течение с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной

сыпью; поражение мышц чаще локальное

в) по периодам заболевания: продромальный, манифестный с кожным, мышечным, общим синдромами, дистрофический (кахектический, терминальный)

г) по степени активности: I (СОЭ до 20 мм/ч), II (СОЭ 21-40 мм рт.ст.), III (СОЭ > 40 мм рт.ст.)

Клиническая картина ДМ:

1) обычно постепенное начало заболевания с жалобами на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног, реже – острое начало с резкими болями и слабостью в мышцах, лихорадкой, кожными сыпями, полиартралгией.

2) поражение мышц – ведущий признак болезни; характерна резко выраженная слабость проксимальных отделов мышц верхних и нижних конечностей и мышц шеи: больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт, в очень тяжелых случаях больные не могут приподнять голову с

подушки и удержать ее (голова падает на грудь), не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже легкие предметы; при вовлечении мышц глотки, пищевода, гортани нарушается речь, появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, поперхивание; объективно: болезненность, отечность мышц, при длительном течении процесса – мышечная атрофия

3) поражение кожи – может проявляться в виде:

- признак Готтрона (красно-фиолетовая шелушащаяся атрофичная эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами)

- покраснения и шелушения кожи ладоней

- околоногтевой эритемы, исчерченности и ломкости ногтей

- пойкилодерматомиозита (чередования очагов пигментации и депигментации со множеством телеангиэктазий, истончением кожи, ее сухостью и гиперкератозом)

- атрофией кожи с участками депигментации (при длительном течении заболевания)

4) поражение слизистых: конъюнктивит, стоматит, гиперемия, отек в области неба, задней стенки глотки

5) суставной синдром – малохарактерен, при наличии обратимо поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, реже локтевые, плечевые, коленные, голеностопные суставы; характерны болезненность, отек, гиперемия кожи, ограничение подвижности суставов без деформации

6) кальциноз – характерен для ювенильного дерматомиозита; кальцификаты располагаются подкожно или внутрикожно и внутрифасциально вблизи пораженных мышц и в пораженных мышцах (преимущественно в области плечевого и тазового пояса); подкожное отложение кальцинатов может вызвать изъязвление кожи и выход соединений кальция в виде крошковатых масс

7) поражение сердца в виде миокардита, миокардиофиброза (тахикардия, умеренное расширение границ сердца, приглушение тонов, аритмии, артериальная гипотензия, на ЭКГ – АВ блокада различных степеней, изменения зубца Т, смещение интервала ST книзу от изолинии)

8) поражение легких в виде интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита, гиповентиляции

(поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирации при нарушениях глотания

9) поражение желудочнокишечного тракта: снижение аппетита, дисфагия, боли в животе (из-за нарушений функции мышц глотки, пищевода, васкулитов ЖКТ), увеличение печени и нарушение ее функциональной способности

10) поражение эндокринной системы в виде снижения функции половых желез, надпочечников

Критерии диагностики ДМ (Tahimoto et al., 1995):

1. Поражения кожи:

а) гелиотропная сыпь (красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках)

б) признак Готтрона (красно-фиолетовая шелушащаяся атрофичная эритема или пятна на разгибательной поверхности кистей над суставами)

в) эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами

2. Слабость проксимальных групп мышц (верхних или нижних конечностей и туловища)

3. Повышенный уровень сывороточной КФК и/или альдолазы; ↑АСТ, АЛТ, миоглобина

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии

5. Патологические изменения электромиограммы (короткие многофазные потенциалы, фибрилляции и псевдомиотические разряды)

6. Обнаружение АТ Jo-1 (АТ к гистидил-тРНК синтетазе)

7. Недеструктивный артрит или артралгии

8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 о С, ↑СРБ или СОЭ ≥20)

9. Гистологические изменения (воспалительные инфильтраты в скелетных мышцах с дегенерацией или некрозом мышечных фибрилл; активный фагоцитоз или признаки активной регенерации)

При наличии хотя бы 1 кожного изменения и как минимум 4-х критериев (из пп. 2-9) ДМ достоверен.

1) Лабораторные данные:

а) OAK: признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже лейкопения,

эозинофилия, увеличенное СОЭ (соответственно активности процесса)

б) БАК: повышение содержания a₂- и γ-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности КФК, трансаминаз (особенно АсАТ), ЛДГ, альдолазы

в) иммунограмма: снижение титра комплемента, ревматоидный фактор в небольшом титре, в небольшом количестве могут быть LE-клетки, АТ к ДНК, снижение количества Т-лимфоцитов и их Т-супрессорной функции, повышение содержания IgM и IgG и снижение - IgA; высокие титры миозитспецифических АТ

2. Инструментальные исследования:

а) биопсия с гистологическим исследование биоптатов кожно-мышечного лоскута (берется до назначения ГКС!): тяжелый миозит, потеря поперечной исчерченности, фрагментация и вакуолизация мышц, круглоклеточная инфильтрация, их атрофия и фиброз; в коже - атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменения коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.

б) электромиограмма: короткие волны с полифазовыми изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.

в) ЭКГ: дифузные изменения, нарушения ритма и проводимости

г) рентгенологическое исследование мягких тканей с помощью мягкого излучения с целью изучения их структуры (в острой стадии мышцы выглядят более прозрачными, отмечаются просветления, при хроническом ДМ - кальцификаты в мягких тканях)

д) другие исследования в зависимости от пораженных органов

NB! Всегда необходимо исключать наличие вторичного (опухолевого) ДМ.

Прогноз: выживаемость через 5 лет после постановки диагноза - 90% и более.

1. При вторичном (паранеопластическом) ДМ – радикальное оперативное лечение.

2. При первичном ДМ – патогенетическая терапия:

а) ГКС короткого действия: преднизолон 1-2 мг/кг/сут внутрь, метилпреднизолон; при ювенильном ДМ, при быстром прогрессировании дисфагии с риском аспираций, развитии системных поражений - пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг/сут в/в капельно 3 дня подряд

б) цитостатики: метотрексат 7,5-25 мг/нед, циклоспорин А 2,5-3,5 мг/кг/сут, азатиоприн 2-3 мг/кг/сут, циклофосфамид 2 мг/кг/сут (препарат выбора при интерстициальном легочном фиброзе) внутрь

в) аминохинолиновые препараты: гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь

г) внутривенное введение иммуноглобулинов в течение 3-4 мес

д) плазмаферез и лимфоцитоферез у больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ДМ

3. Препараты, повышающие метаболические процессы в мышечной ткани (анаболические стероиды, витамин Е, милдронат и др.) - после купирования воспаления

4. Лечение кальциноза (Na-ЭДТА в/в, колхицин 0,65 мг 2-3 раза/сут внутрь, трилон Б местно)

5. В неактивную фазу – ЛФК, массаж, ФТЛ (парафин, электрофорез с гиалуронидазой и др.), бальнеолечение, санаторно-курортное лечение.

Этиология

Этиология болезни недостаточно выяснена. Обсуждается роль инфекции (вирусной, токсоплазмоза), генетических факторов и иммунная теория дерматомиозита (полимиозит). Как известно, при ряде вирусных заболеваний (грипп, краснуха и др.) предполагается прямое или опосредованное воздействие вирусов на мышечную ткань, что проявляется клинически (чаще миалгии) и морфологически. При дерматомиозите (ДМ) речь идет о возможности длительной персистенции возбудителя.

Прямых доказательств вирусной этиологии ДМ нет, но косвенная аргументация довольно обширна. Можно думать по крайней мере о трех возможных путях воздействия вируса: 1) прямое повреждение мышечной ткани, 2) через иммунный ответ к вирусным антигенам, экспрессированным на поверхности мышечных волокон, и 3) антигенная мимикрия, обусловливающая наличие перекрестных антител (аутоантител) с последующим образованием иммунных комплексов и т. д.

Наиболее распространено представление, что хроническая вирусная инфекция персистирует в мышцах и вызывает вторичный иммунный ответ с развитием картины полимиозита (ПМ). Аргументацией в пользу этой гипотезы является электронномикроскопическое обнаружение вирусоподобных частиц (миксовирусоподобных и пикорнавирусоподобных) в мышцах (в ядрах и цитоплазме) больных ДМ. Однако подобные частицы выявляют иногда при исследовании нормальных мышц и при других заболеваниях, а главное — их обнаружение может и не иметь этиологического значения при дерматомиозите (ПМ).

Другим доказательством служит обнаружение и исследование в эксперименте вирусов, обладающих миотоксическим свойством. Однако у больных ДМ (ПМ) такие вирусы не идентифицированы, за исключением отдельных наблюдений, например выделения из фекалий вируса Коксаки А у мальчика 14 лет с хроническим ДМ, эховируса у двух братьев с острым полимиозитом. Из мышц взрослых больных дерматомиозитом вирус не выделен, хотя у отдельных новорожденных с миопатиями был изолирован вирус и электронномикроскопически найдены вирусоподобные частицы.

Повышение титра антител к вирусу Коксаки В отмечено в контролируемом исследовании при детском ДМ, что расценивается также как косвенный аргумент в пользу этиологической роли вирусной инфекции.

В настоящее время успешно используется в экспериментальных исследованиях модель ПМ у мышей, вызванная вирусом Коксаки. Доказан тропизм вируса Коксаки В к мышечной ткани. В отношении отдельных пикорнавирусов в эксперименте на мышах показана связь миозита с характерным для него антигеном Jo-1.

В ряде работ обсуждается также возможная этиологическая роль токсоплазмоза, в частности, комплементфиксирующие антитела к Toxoplasmagondii обнаруживают значительно чаще у больных ПМ, чем в контроле. Причем больные с высокими титрами имеют обычно небольшую давность заболевания (до 2 лет) и часто специфические антитоксоплазменные IgM-антитела, уровень которых снижается при лечении кортикостероидами. Однако остается вопрос — контаминация ли это с токсоплазменной инфекцией, стимулирующей развитие полимиозита, или ее прямое участие в патогенезе болезни. Обобщая данные по инфекционному фактору, нельзя исключить его возможную адъювантную роль наряду с упомянутыми выше путями возможного участия вируса в развертывании иммунных реакций и патологического процесса в целом.

Генетические факторы, несомненно, играют роль в развитии ДМ, подобно их участию в генезе других системных заболеваний соединительной ткани, т. е. в рамках мультифакториальной теории наследования. При этом предусматривается наличие предрасположенности к заболеванию, которая реализуется лишь в комплексе с различными экзо- и эндогенными факторами (средовыми, инфекционными, иммунными, эндокринными и др.). Для дерматомиозита такими инициирующими болезнь факторами могут оказаться, например, Коксаки 2 и другие группы вирусов во взаимодействии с вызванными ими или предсуществующими иммунными (аутоиммунными) сдвигами.

Хотя молекулярная основа предетерминированности к болезни не установлена, имеется ряд косвенных доказательств в пользу участия генетических факторов в развитии ее. Это — наличие, хотя и нечастое, семейных случаев ДМ, в том числе у близнецов, обнаружение других ревматических заболеваний у родственников больных ДМ (в каждой седьмой семье, по данным Л. А. Исаевой и М. А. Жвания, 1978), различных аллергических и аутоиммунных синдромов, лабораторных сдвигов — повышение уровня иммуноглобулинов, антинуклеарных антител, ревматоидного фактора (РФ) в семьях больных дерматомиозитом. Так, Е. М. Тареев наблюдал семью, где сочетались случаи острого ДМ, дискоидной красной волчанки и конституциональной гипергаммаглобулинемии, а А. П. Соловьева — двух сестер, у одной из которых был ДМ, у другой — ревматоидный артрит.

Мы наблюдали в двух семьях сочетание дерматомиозита и склеродермии. При обследовании 45 ближайших родственников 33 больных ДМ у 13 были выявлены другие аутоиммунные заболевания, причем в этих семьях и у больных средний уровень IgG сыворотки был снижен, а С3-компонент комплемента увеличен. Однако имеется наблюдение семейной пары, где у жены был тяжелый ДМ с летальным исходом через 5 лет от начала заболевания, а у мужа — миалгия, уплотнение мышц и увеличение сывороточной креатинфосфокиназы, что вновь возвращает к гипотезе участия инфекционного фактора в развитии болезни.

Специальных иммуногенетических исследований с изучением взаимосвязи антигенов гистосовместимости (HLA) с дерматомиозитом мало или они проведены на небольшом материале. Тем не менее следует отметить выявленную ассоциацию ДМ (ПМ) с В8-, В14- и DR3-антигенами в европейской популяции и ассоциацию с В7 и DRW-6 у негров. Несколько позже F. С. Arnett и соавт. (1981) отметили ассоциацию между анти Jo-1 (характерные для ДМ антител) и HLA-DR3. Все анти Jo-1-положительные больные дерматомиозитом были также DR3- или DRW-6 положительны. Отмечена отрицательная связь с антигеном HLA-DRW-4, который свойствен больным серопозитивным ревматоидным фактором.

Связь с антигеном В8 хорошо известна для различных иммунных (аутоиммунных) состояний и подтверждает участие иммунных факторов в развитии ДМ. Возможно, именно наличие определенных гаплотипов объясняет особенности клинических форм ДМ, сочетаний с другими заболеваниями соединительной ткани (например, более частого со склеродермией и редкого с ревматоидным артритом), выраженность иммунного компонента и т. д. Ассоциация с HLA-В8 и DR3 наиболее выражена при ювенильном дерматомиозите и рассматривается в настоящее время как генетический маркер заболеваний.

Патогенез

Иммунная теория патогенеза ДМ является ведущей и тесно переплетается с генетической и вирусной (инфекционной), доказывается выраженными нарушениями клеточного и гуморального иммунитета, активно участвующими в развитии патологического процесса. При ДМ выявляется широкий спектр антиядерных антител, циркулирующие и фиксирванные иммунные комплексы, повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, обнаружен дисбаланс популяций Т и В-лимфоцитов крови, цитотоксический эффект лимфоцитов в отношении мышечной ткани и др.

Несомненна важная роль клеточного иммунитета в развитии ДМ (полимиозит), что аргументируется следующими данным: 1) лимфоидные инфильтраты в мышцах состоят преимущественно из иммунных лимфоцитов Т-хелперного фенотипа; 2) при экспозиции с мышечным антигеном лимфоциты больных дерматомиозитом (ПМ) трансформируются и увеличивают продукцию макрофагингибирующего фактора (МИФ); 3) лимфоциты при ДМ (ПМ) выявляют высокое цитотоксическое действие к мышечным клеткам по сравнению с контрольными лимфоцитами; 4) они высвобождают лимфотоксин, который может нарушать мышечный метаболизм, и особый фактор, который ингибирует ионы кальция, связанные с саркоплазматическим ретикулумом и контрактильной способностью мышц; 5) лимфоциты животных с экспериментальным ДМ оказывают цитотоксическое действие на скелетные мышцы.

Следует подчеркнуть, что не все эти реакции специфичны лишь для дерматомиозита; они могут наблюдаться также при вирусных миозитах и некоторых миопатиях, что, однако, не исключает их патогенетического значения. Исследованиями последних лет показано, что периферические мононуклеары при ДМ оказывают повреждающее действие на фибробласты кожи в культуре ткани. Это позволяет предполагать участие клеточных реакций в поражении соединительной ткани при ДМ и патогенезе болезни.

На изменения иммунного ответа при дерматомиозите указывает наличие антиядерных антител (определяемых методом иммунофлюоресценции), преципитирующих антиядерных антител, антимышечных, антимиозиновых, антимиоглобиновых и антицитоскелетных антител, циркулирующих и фиксированных в сосудах иммунных комплексов. В последние годы интерес к этим исследованиям возрос, появились более детальные характеристики выделенных антител, однако и в настоящее время патогенетическая роль их, возможность антител опосредовать аутоиммунный процесс остаются не доказанными. Некоторые из названных выше антител выявляют также в сыворотке крови больных с другими заболеваниями мышц, что позволяет рассматривать их скорее как следствие, а не причину поражения мышц.

Ранее считали, что для ДМ нехарактерно образование антиядерных антител, по крайней мере по сравнению с cистемной красной волчанкойа (СКВ), при которой их присутствие расценивается как диагностический признак заболевания. В настоящее время при использовании более чувствительных субстратов, таких как НEр-2 клетки, антиядерные антитела выявляют с большой частотой как при системной склеродермии (ССД), так и при ДМ. В частности, иммунофлюоресцентный метод позволяет выявить при использовании НEр-2 наличие антинуклеарных антител при СКВ и ССД приблизительно в 100%, а при дерматомиозите (полимиозит) в 78%. Обнаружена гетерогенность антител. Наиболее специфическими антителами, согласно исследованиям последних лет, являются антитела к РМ-1, Ku-, Jo-1 и Mi-2-антигенам.

При исследовании 77 больных ДМ в сочетании с ССД обнаружены также РНП-антитела (29%), SSA-антитела (14%), SSB-антитела (5%), Scl-70-антитела (10%), ДНК-антитела (6%) и Sm-антитела (10%), однако ассоциация РМ-1-антител с другими антителами наблюдалась редко. У больных с наличием Sm-антител наблюдались также признаки СКВ. Таким образом, наличие РМ-1-антител подтверждает существование и характеризует иммунологические особенности перекрестной формы дерматомиозита со склеродермией, которую мы можем выделить и на основании клинических данных.

Анти-Кu-антитела описаны Т. A. Mimori и соавт. в 1981 г. и также наблюдаются в основном у больных, имеющих признаки ДМ (ПМ) и системной склеродермии: следовательно, нередко обнаруживаются в ассоциации с анти-РМ-1-антителами. Однако Кu-система дифференцируется от РМ-1-антител по иммунодиффузии и другим физическим и химическим свойствам.

Анти-Jo-l-антитела, направленные к ядерному растворимому антигену, рассматриваются как специфические для ДМ. M. С. Hochberg и соавт. (1984) обнаружили анти-Jo-l у 23% больных дерматомиозитом (ПМ) и ни в одном случае cистемной красной волчанкой и ССД. Наиболее часто эти антитела выявляют при полимиозите (в 47%), в том числе при overlap-синдроме. По данным M. В. Mathews и R. M. Bernstein (1983), Jo-1антитела направлены к гистидил-РНК-трансферсинтетазе и могут, следовательно, представлять иммунный ответ к вирусным агентам, связанным с этим ферментом. Отмечено, что у анти-Jo-l-положительных больных чаще встречается интерстициальное поражение легких и имеется ассоциация с DR-3 и DRW-6-антигенами, характерными для ДМ взрослых.

Можно говорить о наличии подгруппы больных ДМ (ПМ), HLA-, DR3- и Jo-1-положительных, у которых нередко имеется интерстициальное поражение легких. Mi-2-антитела представляют первый вид преципитирующих антител, описанных как специфические для дерматомиозита. Они встречаются примерно у 25% больных ДМ (реже — при отсутствии кожных изменений); при других заболеваниях соединительной ткани не выявлены.

Таким образом, анти-Mi2 более характерны для ДМ, а анти Jo-1, напротив, для ПМ, в то время как анти-РМ-1 характеризуют преимущественно сочетание или перекрест дерматомиозита (полимиозит) с ССД.

Иммунные комплексы были обнаружены в сосудистой стенке у детей при ДМ с васкулитами, что позволяет предполагать их патогенетическую значимость. Вместе с тем циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) являются одним из характерных лабораторных тестов активности патологического процесса, коррелируют с другими показателями активности и наличием иммунных нарушений. Ретроспективный анализ показал, что ЦИК-положительные больные ДМ (ПМ) нуждались в более высоких дозах преднизолона (в среднем в 2 раза), чем ЦИК-отрицательные. Это указывает на диагностическую (в определении активности) и в какой-то степени прогностическую значимость ЦИК при дерматомиозите (ПМ). Уровень циркулирующих иммунных комплексов может быть использован и для контроля эффективности лечения: при применении адекватных доз кортикостероидов он снижается у большинства больных.

При сравнительном исследовании ЦИК в двух группах: первая с идиопатическим ДМ (полимиозит) и вторая — ДМ в сочетании с другими диффузными болезнями соединительной ткани, выявлено, что во второй группе процент обнаружения циркулирующих иммунных комплексов и связывания с Clq несколько выше, чем в первой. В обеих группах увеличение ЦИК коррелировало с более высокими лабораторными показателями активности процесса, но во второй группе чаще обнаруживались положительные аутоиммунные тесты: LE-клетки у 10% больных первой группы и у 38% — во второй, антинуклеарный фактор у 40 и 69%, РФ — у 40 и 85% соответственно.

Патогенетическая роль циркулирующих иммунных комплексов обсуждается в связи с их взаимодействием с Fc-рецепторами лимфоцитов, обусловливающим увеличение биосинтеза иммуноглобулинов (и вновь последующее увеличение ЦИК, т.е. порочный круг), и высвобождением лимфокинов, участвующих в развитии воспаления и повреждения мышц.

Отложение иммунных комплексов в тканях (мышцах, коже, сосудах и др.) ведет к развитию иммунокомплексного воспаления.

Все это свидетельствует о несомненном участии и ведущей роли иммунных нарушений в локальном и общем патогенезе дерматомиозита (ПМ). По данным Е. M. Тареева и А. П. Соловьевой (1985), примерно у половины больных началу заболевания предшествовали инсоляция, охлаждение, эмоциональный стресс, вакцинация, введение противостолбнячной сыворотки, сенсибилизация эпоксидными смолами, фоторастворителями, лекарствами (пенициллином, сульфаниламидами, аминазином, инсулином, витаминами B₁, В₆, B₁₂) и др. Такая связь с предшествующими, предрасполагающими или провоцирующими болезнь факторами выявляется чаще при остром начале ДМ.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Этиология дерматомиозита не установлена, предполагается участие следующих факторов:

б) инфекционные агенты (вирусные – особенно группы ЕСНО и Коксаки, бактериальные, паразитарные и др.)

в) использование вакцин, сывороток, лекарственных средств

г) гиперинсоляция, переохлаждения, перегревание и др. физические факторы

д) опухоли (опухолевый ДМ возникает в 20-30% всех случаев заболевания)

1. Инфекционные агенты, ЛС, физические факторы  токсическое воздействие на мышечную ткань и эндотелий повреждение миоцитов, эндотелиоцитов  высвобождение аутоантигенов  синтез миозит-специфических аутоантител

2. Генетическая предрасположенность  нарушение клеточного звена иммунитета с преобладанием активности цитотоксических Т-лимфоцитов над Т-супрессорами  иммунологическая гиперреактивность  синтез миозитспецифических аутоантител

а) по этиологии: первичный (идиопатический) и вторичный (паранеопластический)

3) хроническое – циклическое течение с умеренной мышечной слабостью, миалгиями, эритематозной

сыпью; поражение мышц чаще локальное

г) по степени активности: I (СОЭ до 20 мм/ч), II (СОЭ 21-40 мм рт.ст.), III (СОЭ > 40 мм рт.ст.)

Клиническая картина ДМ:

3) поражение кожи – может проявляться в виде:

- покраснения и шелушения кожи ладоней

- околоногтевой эритемы, исчерченности и ломкости ногтей

- атрофией кожи с участками депигментации (при длительном течении заболевания)

4) поражение слизистых: конъюнктивит, стоматит, гиперемия, отек в области неба, задней стенки глотки

8) поражение легких в виде интерстициальной пневмонии, фиброзирующего альвеолита, гиповентиляции

(поражение межреберных мышц, мышц диафрагмы), аспирации при нарушениях глотания

10) поражение эндокринной системы в виде снижения функции половых желез, надпочечников

Критерии диагностики ДМ (Tahimoto et al., 1995):

1. Поражения кожи:

а) гелиотропная сыпь (красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках)

в) эритема на разгибательной поверхности конечностей над локтевыми и коленными суставами

2. Слабость проксимальных групп мышц (верхних или нижних конечностей и туловища)

3. Повышенный уровень сывороточной КФК и/или альдолазы; ↑АСТ, АЛТ, миоглобина

4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии

6. Обнаружение АТ Jo-1 (АТ к гистидил-тРНК синтетазе)

7. Недеструктивный артрит или артралгии

8. Признаки системного воспаления (лихорадка более 37 о С, ↑СРБ или СОЭ ≥20)

При наличии хотя бы 1 кожного изменения и как минимум 4-х критериев (из пп. 2-9) ДМ достоверен.

1) Лабораторные данные:

а) OAK: признаки умеренной анемии, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже лейкопения,

эозинофилия, увеличенное СОЭ (соответственно активности процесса)

б) БАК: повышение содержания ₂- и γ-глобулинов, серомукоида, фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, миоглобина, гаптоглобина, креатина, активности КФК, трансаминаз (особенно АсАТ), ЛДГ, альдолазы

2. Инструментальные исследования:

б) электромиограмма: короткие волны с полифазовыми изменениями, фибриллярные осцилляции в состоянии покоя.

в) ЭКГ: дифузные изменения, нарушения ритма и проводимости

д) другие исследования в зависимости от пораженных органов

NB! Всегда необходимо исключать наличие вторичного (опухолевого) ДМ.

Прогноз: выживаемость через 5 лет после постановки диагноза - 90% и более.

1. При вторичном (паранеопластическом) ДМ – радикальное оперативное лечение.

2. При первичном ДМ – патогенетическая терапия:

в) аминохинолиновые препараты: гидроксихлорохин 200 мг/сут внутрь

г) внутривенное введение иммуноглобулинов в течение 3-4 мес

д) плазмаферез и лимфоцитоферез у больных с тяжелым, резистентным к другим методам лечения ДМ

4. Лечение кальциноза (Na-ЭДТА в/в, колхицин 0,65 мг 2-3 раза/сут внутрь, трилон Б местно)

Читайте также: